Sub egida Societății europene de anestezie (ESA), la Chișinău a avut loc, în perioada 27–29 septembrie, o manifestare științifică internațională în domeniul anesteziei și terapiei intensive. Este vorba de Cursul internațional de ghiduri și protocoale în anestezie, terapie intensivă și medicină de urgență (EAST Anesthesia), organizat în paralel cu al cincilea Congres național al Societății de Anesteziologie și Reanimatologie din Republica Moldova (SARRM) și cu ediția a 28-a a Congresului European Society for Computing and Technology in Anesthesia and Intensive Care (ESCTAIC).
Decizia organizării acestei reuniuni la Chișinău, Republica Moldova, după ce ani la rând a avut loc la Timișoara, are la bază numeroase argumente, iar pentru mulți dintre participanți, aceasta a fost ocazia ideală de a vizita Chișinăul, „orașul din piatră albă”, de a descoperi locurile și împrejurimile de o frumusețe aparte. Practic, întâlnirea de la Chișinău devine un eveniment special atât în contextul colaborării între Societatea Română de Anestezie și Terapie Intensivă (SRATI) și SARRM, cât și în perspectiva dezvoltării acestei specialități la nivel regional.
Sepsisul – cauză prevenibilă de deces intraspitalicesc
Sepsisul, răspunsul inflamator sistemic al organismului la un proces infecțios dovedit sau suspectat, a fost abordat de dr. Janos Fazekas (Ungaria), în prima parte a manifestării. El a adus în discuție dinamica procalcitoninei în sepsis.
Procalcitonina s-a impus încă de la începutul anilor 1990 ca biomarker specific infecțiilor bacteriene. Mai multe studii clinice au demonstrat o corelație între utilizarea procalcitoninei ca marker de diagnostic al sepsisului bacterian și scăderea consumului de antibiotice, fără o creștere secundară a mortalității. Totuși, utilizarea procalcitoninei are o serie de limite legate de sensibilitate și specificitate, aceasta putând avea valori crescute în unele afecțiuni noninfecțioase sau să rămână la valori scăzute în anumite infecții bacteriene. Utilitatea acestui biomarker a fost expusă într-o serie de cazuri clinice care au demonstrat faptul că procalcitonina nu poate înlocui evaluarea clinică și testele bacteriologice în fața unui pacient cu suspiciune de boală infecțioasă.
Discuția a fost continuată de dr. Armin Kalenka (Germania), care a prezentat parametrii ventilatori în cazul pacienților cu sepsis. Acesta recomandă utilizarea unui PEEP crescut și a unui volum tidal scăzut la pacienții adulți cu sindrom de detresă respiratorie acută moderat/sever indus de sepsis, la care nu indică ventilația oscilatorie cu frecvență înaltă (HFOV). În lipsa bronhospasmului, la această categorie de pacienți nu se recomandă utilizarea beta-2 agoniștilor. Accentul a fost pus pe faptul că nu există un tratament standardizat care să dea cele mai bune rezultate pentru toți pacienții și că ar trebui să folosim cea mai bună terapie pentru fiecare pacient în parte, având o abordare pragmatică, individualizată.
Altă preocupare majoră în cazul pacienților cu sepsis este hemodiafiltrarea continuă, adusă în discuție de prof. dr. Ioana Marina Grințescu (București). Cea mai nouă metodă de terapie de protezare renală este hemofiltrarea continuă veno-venoasă (continuous veno-venous hemofiltration). Această metodă conferă unele avantaje față de metodele tradiționale aplicabile la pacientul critic, permițând modificarea volumului și a compoziției lichidului extracelular. În funcție de parametrii setați, se pot obține diferite grade de epurare pe parcursul unui ciclu de filtrare. Principiul constă în plasarea unui filtru permeabil pentru apă și electroliți și impermeabil pentru proteinele plasmatice și elementele sanguine, într-un circuit extracorporal. Sângele care perfuzează filtrul produce un ultrafiltrat plasmatic care este înlocuit încontinuu în pacient printr-o soluție electrolitică de aceeași compozitie cu plasma. Aceasta poate fi ajustată individual, astfel încât să se potrivească fiecărui pacient în parte. La unii pacienți, o porțiune din volumul ultrafiltratului este înlocuită cu soluții de nutriție parenterală sau elemente sanguine. Dacă pacientul este încărcat lichidian, ultrafiltratul nu este înlocuit, rezultând astfel o balanță hidrică negativă controlabilă.
Antibioticele – o problemă de sănătate publică
În cadrul sesiunii „Antibiotic Stewardship”, prof. dr. Dorel Săndesc (Timișoara) a vorbit despre situația actuală în ceea ce privește utilizarea antibioticelor la nivel mondial și rezistența din ce în ce mai crescută a microorganismelor. Printre cei mai incriminați agenți patogeni în cadrul infecțiilor la pacienții cu arsuri specii au fost enumerate speciile Staphylococcus aureus meticilino-rezistent, Enterecoccus Vancomycin-rezistent, Pseudomonas, Acinetobacter, Non-albicans Candida spp și Aspergillus.
Rezistența la antibiotice reprezintă capacitatea naturală sau dobândită a unui microorganism de a rezista efectelor unuia sau mai multor antibiotice. Deși această noțiune este folosită și referitor la rezistența naturală – capacitatea intrinsecă a unor bacterii de a rezista la anumite antibiotice –, de o mai mare importanță clinică și științifică este rezistența dobândită. Utilizarea antibioticelor pe scară largă în Statele Unite prezintă următoarea situație: 70% din antibiotice sunt utilizate în scopuri nonterapeutice la animale, 15% – în medicina veterinară, 6% – fără indicație medicală și doar 9% din antibiotice sunt folosite în scop terapeutic. În plus, se subliniază că 30% din pacienții internați într-o instituție medicală primesc tratament cu antibiotice, din care mai mult de 30% sunt administrate inadecvat; aproximativ 30% din costurile alocate tratamentului medicamentos sunt asociate antibioticelor și până la 30% din aceste costuri ar putea fi economisite prin utilizarea adecvată a acestora.
Rezistența la antibiotice poate să apară prin selecție naturală sau prin mutații (sub efectul factorilor de mediu mutageni sau prin erori necorectate în procesul de replicare a ADN). Odată apărută rezistența la antibiotice, gena care codifică acest caracter se poate răspândi la alte celule, prin transfer de plasmide. O bacterie poate purta simultan mai multe gene de rezistență la antibiotice, fiind numită în acest caz „multirezistentă”. Astfel, microorganismele pot fi clasificate în MDR (multidrog resistant) – cele rezistente la cel puțin un antibiotic din trei clase diferite, XDR (extensively drog resistant) – rezistente la toate clasele, mai puțin două, de antibiotice, și PDR (pan drog resistent) – adică rezistente la toate clasele antimicrobiene.
Utilizarea corectă a antibioticelor și efectele prescrierilor nejustificate, abuzul de antibiotice, politicile de prescriere și gradul de respectare a acestora, dificultățile în managementul infecțiilor cu bacili Gram-negativ și necesitatea campaniilor de informare privind acest subiect au fost principalele teme de dezbatere din cadrul sesiunii.
Fragilitatea – sindrom sau stare?
O altă preocupare – noțiunea de fragilitate a vârstnicului – a fost adusă în discuție de prof. dr. Ioana Grigoraș (Iași). Cunoașterea modalităților de manifestare a bolilor la vârstnici constituie un aspect important pentru practica medicală. Fragilitatea se referă la pacienții vârstnici predispuși la decompensări frecvente, care apar la solicitări minime sau chiar în absența acestora, având ca rezultat incapacitatea de a menține homeostazia sau de a o recăpăta. Această noțiune trebuie deosebită de cea de instabilitate, care reprezintă riscul sau chiar pierderea anumitor funcții.
Fragilitatea este un concept complex care nu se referă doar la simpla îmbătrânire, comorbiditate, vulnerabilitate și nu vizează doar condiția fizică a individului. Trebuie integrate astfel toate aspectele ce caracterizează o persoană, de la statusul psihic, biologic, cognitiv, psihologic, la mediul social și profesional, printr-o abordare holistică. Declinul funcțional al acestor pacienți trebuie depistat precoce, fiind accentuat de malnutriție, de lipsa de implicare într-o viață activă. Fragilitatea preoperatorie este asociată cu o morbiditate și o mortalitate semnificative. Dezvoltarea acestei noțiuni a dus la o mai bună predictibilitate a posibilelor evenimente postoperatorii, conducând astfel la un management mai eficient, la o selecție bazată pe individ a pacienților și la o conduită perioperatorie eficace.
Dr. Serghei Șandru (Moldova) a abordat un alt aspect important în ceea ce privește îngrijirea pacienților vârstnici, și anume nutriția acestora. Cauzele malnutriției vârstnicului sunt multiple. Studiile au dovedit că nutriția adecvată duce la scăderea perioadelor de spitalizare, a complicațiilor și chiar a mortalității. Necesarul nutrițional se calculează în funcție de necesarul energetic de repaus, de consumul energetic legat de boală și de starea de nutriție a pacientului.
Actualități în terapia durerii
Noutăți în ceea ce privește vertebroplastia și durerea postvertebroplastie au fost aduse în discuție de dr. Ovidiu Palea (București), specialist în terapia durerii. Hernia de disc este o afecțiune prin care o parte din discul intervertebral se fragmentează și ajunge să comprime rădăcinile nervoase sau măduva spinării aflate în canalul spinal din vecinătatea sa. Cel mai frecvent apare în regiunea lombosacrată, care este supusă unui stres mecanic major.
Cauza durerii din hernia de disc este în cele mai frecvente cazuri inflamația nervului. La nivel mondial, interesul pentru intervențiile endoscopice crește spectaculos, datorită rezultatelor pe termen lung, superioare în comparație cu operațiile clasice. Cu toate acestea, în România, aceste metode de tratament sunt foarte rare, deoarece presupun o altă abordare tehnică, implică multă anatomie radiologică și au o curbă lungă de învățare, așa cum subliniază dr. Ovidiu Palea. Medicul efectuează intervenții unice în țară, printre care discectomia endoscopică, cu indicații în hernii voluminoase și cu fragmente expulzate desprinse din disc.
Discectomia endoscopică este o metodă inovativă de tratament ce are numeroase beneficii pentru pacienți, de la anestezie minimă, durată redusă a intervenției, ce nu necesită internare, risc minim de infecție, de destabilizare postoperatorie sau de fibroză, cu o recuperare rapidă postintervenție și costuri reduse. O altă procedură minim invazivă efectuată în scopul reducerii sau eliminării durerilor cauzate de fracturarea corpului vertebral este vertebroplastia. Prin această procedură, cimentul cu vâscozitate redusă este injectat direct în corpul vertebral prăbușit sub o presiune înaltă. Scopul este de a stabiliza fractura, de a întări corpul vertebral și de a diminua durerile asociate, cauzate de mobilitatea patologică a fragmentelor osoase. Un alt beneficiu al vertebroplastiei este prevenirea prăbușirii ulterioare a vertebrelor și a deformităților suplimentare.
O manifestare de asemenea anvergură ce a reunit zeci de profesioniști din diferite domenii medicale a reușit să acopere o gamă vastă de subiecte de interes actual atât în România, cât și la nivel internațional. Participanții au avut parte de un eveniment cu totul deosebit, trei zile încărcate, având la dispoziție prezentări variate cu caracter instructiv și de aducere la zi a cunostințelor. Toate acestea s-au desfășurat într-un mediu prielnic acumulării de noi cunoștințe, asigurat atât de profesionalismul și atitudinea deschisă a lectorilor implicați, cât și de frumusețea locului și a peisajelor din inima Basarabiei, parcă rupte din basm.
