Pentru câteva zile, la începutul lunii noiembrie, Timişoara a
fost gazdă a celei de-a IV-a întâlniri
de toamnă a Societăţii Europene de Anesteziologie (ESA) şi a Cursului Naţional
de Ghiduri şi Protocoale în Anestezie, Terapie intensivă şi Medicină de urgenţă.
– Avem deja o tradiţie,
ne-a declarat prof. dr. Dorel Săndesc,
preşedintele Societăţii Române de Anestezie şi Terapie Intensivă. În fiecare
toamnă, de 11 ani consecutiv, se organizează la Timişoara Cursul Naţional de
Ghiduri şi Protocoale în Anestezie, Terapie intensivă şi 
Medicină de urgenţă.
– De ce şi Medicină de urgenţă?
– Este o întâlnire a două specialităţi surori, foarte
apropiate prin specificul activităţii, cu deschidere spre colaborare şi cu
nevoia stringentă de a aprofunda această colaborare. În ambele manifestări au
fost incluse prezentări care dezvoltă chiar o asemenea temă, unele dintre ele
sunt susţinute de medici tineri, aflaţi la început de drum, care-şi pun
probleme, caută rezolvări. Asta înseamnă speranţă. Tinerii sunt drumul nostru
de mâine.
– Dacă înţeleg bine, ceea ce aţi făcut cu
programul naţional de finanţare a secţiilor ATI, cuplat cu programul de asistenţă
medicală de urgenţă, avea în substrat şi experienţa colaborării secţiilor ATI
cu UPU şi deopotrivă a acestor „cursuri de toamnă“, ajunse acum la a 11-a ediţie.
– Exact. E nevoie ca acţiunile noastre să coincidă în toate
planurile; ceea ce facem să se regăsească în ceea ce solicităm, altfel nu avem
nicio şansă. Şi congresul ESA se desfăşoară acum la Timişoara. Prima ediţie a
fost la Budapesta, a urmat Cracovia şi Praga, iar staff-ul ESA a ales pentru
acest an capitala Banatului. Noi am candidat pentru organizarea acestui congres
de toamnă, iar acceptarea noastră, a SRATI şi a Timişoarei, este o recunoaştere.
De altfel, fără sprijinul ESA şi scrisorile trimise către Guvernul României, ar
mai fi trecut mult timp până la punerea în practică a programului naţional
pentru ATI. Când se primeşte la nivel înalt o asemenea scrisoare, se ştie că nu
poate fi ignorată. Am ieşit dintr-un cerc vicios care ne ţinea pe o linie
de supravieţuire de la o zi la alta şi
am trecut pe un lanţ de determinări pozitive. Şi noi suntem motivaţi şi pacienţii
văd şi simt că există mai multă grijă pentru ei. Ne bucurăm că prin seriozitate
şi prin perseverenţă am izbutit să polarizăm şi medici din celelalte specialităţi
şi programul pe care noi îl depunem acum nu mai este doar un program ATI, este
un program integrat. Că nu faci nimic dacă asiguri doar ATI şi celelalte
specialităţi/compartimente sunt neglijate. Un bolnav investigat, tratat,
recuperat presupune o abordare complexă. Nu poţi să-i repari un traumatism
toracic de nota 20 şi să le laşi pe celelalte în plata Domnului.
– Ce consecinţe vor avea pe termen lung aceste
iniţiative?
– Dacă Guvernul va fi deschis la propunerile noastre, ale
societăţilor medicale, România ar putea deveni realmente un exemplu în domeniul
sănătăţii. Acolo unde se ştie că am fost pe ultimul loc, se va şti că s-a făcut
o schimbare majoră, iar Guvernul şi cei care ne conduc vor avea altă deschidere
în afară, vor fi priviţi altfel. De ce nu, peste un timp, ne vom trezi că vor
veni pacienţi din ţări europene la noi: la Bucureşti, la Timişoara, la Cluj, la
Iaşi. Nu mai mergem noi, cei care pot, să ne operăm la Viena sau la Paris, vor
veni europenii să se opereze la noi şi odată răsturnat acest raport, acea idee
că „numai acolo, în Vest, se poate face medicină de performanţă şi la noi nu“,
ne vom trezi că vom avea o altă poziţie şi o altă imagine. Eu sunt optimist şi
când spun că sunt optimist mă bazez pe colaborarea internaţională, pe imaginea
câştigată deja, pe rezultatele obţinute de noi, cei din ţară.
O nouă
viziune în anestezie şi terapie intensivă
Cum un interviu cheamă
un altul, următoarea întrebare, tot la începutul congresului, am adresat-o prof. dr. Eberhard Kochs, preşedintele
ESA.
– Care a fost motivul principal de a alege
Timişoara ca loc pentru această întâlnire de toamnă a ESA?
– Este un oraş cu tradiţie europeană, a fost fondat încă
din secolul al XIII-lea. Este capitala judeţului Timiş şi, în reprezentările
colective, capitala de suflet a Banatului. Un centru cultural, ştiinţific,
economic şi medical important, unul dintre cele mai mari şi reprezentative oraşe
româneşti. Dacă vrem să acordăm importanţă
întâlnirilor de toamnă ESA, e nevoie să alegem cu atenţie şi locul. Oraşul,
ambianţa, atmosfera dau greutate lucrărilor ştiinţifice şi leagă altfel şi
medicii.– Care au fost temele prioritare în
structurarea programului acestui congres?
– Actualizări în anestezie şi terapie intensivă, noile
ghiduri şi recomandări, recent publicate de ESA, managementul durerii,
anestezia locală, perspectivele clinice în hemodinamică şi colaborarea între
specialităţi medicale apropiate au fost pe primul loc.
– De ce acestea, între atât de multe alte probleme?
– Pentru că sunt pe primul loc în practica ATI. Rezolvarea
situaţiilor critice depind cu prioritate de aceste zone. Şi veţi înţelege de ce
sunt importante discutând cu autori care vor expune asemenea teme, intervievându-i.
Cum să potrivim nepotrivirile
– Dnă prof.
dr. Natalia Hagău, lucrarea dumneavoastră privind siguranţa agenţilor
sedativi folosiţi în terapia intensivă aduce în plan subliminal ideea că aceşti
agenţi nu sunt chiar atât de siguri. Cum stau de fapt lucrurile?
– Întrebarea dumneavoastră fiind care anume?
– De ce aţi simţit că e necesar să aduceţi în
dezbatere în cadrul întâlnirii ESA o asemenea temă?
– În trecut, consideram cu toţii că barbituricele sunt
foarte bune. Ei bine, practica ne-a învăţat că lucrurile nu stau tocmai aşa.
Barbituricele nu fac mai mult decât alţi agenţi sedativi pe care noi îi utilizăm
în terapia intensivă şi este necesară o aducere la zi. Eu am prezentat date
comparative privind folosirea agenţilor de sedare pentru pacienţii cu
traumatisme craniene severe. Una este un traumatism al gambei, al toracelui şi
cu totul alta este un traumatism cranian, când fluxul sanguin, metabolismul
cerebral şi autoreglarea sunt afectate. Alterarea presiunii arteriale medii
produce schimbări în presiunea de perfuzie cerebrală şi este importantă în
resuscitarea cerebrală. Agenţii sedativi pot diminua anumiţi parametri prin
procese de reglare cunoscute şi aceste modificări le regăsim în parametrii
monitorizaţi curent de noi.
– Concret, câteva concluzii?
– Agenţi sedativi precum propofol şi midazolam, ultimul
fiind din grupa imidazobenzodiazepinelor, au efecte neutre asupra indicatorilor
monitorizaţi, etomidatul şi pentobarbitalul sunt asemănătoare prin efectele
produse, ketamina poate să crească presiunea arterială medie, clonidina,
dexmedetomidina şi antipsihoticele au efecte încă necunoscute asupra
hemodinamicii cerebrale.
– De ce v-aţi raportat la bolnavii cu traumă
cerebrală acută severă?
– Noi avem în secţiile noastre frecvent astfel de pacienţi şi
obligatoriu trebuie să le aplicăm un sedativ ca să-i menţinem pe ventilaţie
mecanică ori dacă sunt agitaţi. Şi e important să ştim care dintre agenţii noştri
au efecte benefice şi care sunt cei cu efecte mai puţin benefice pentru
organism. Este destul de greu să formulăm o concluzie general valabilă; nu
există niciun agent perfect, nu există nimic în viaţă care să fie perfect.
– Poate că însăşi esenţa vieţii ţine de
potrivirea unor imperfecţiuni.
– Să ştiţi că aşa este, iar nouă, în clinică, ne rămâne
doar să cunoaştem şi să potrivim cât mai în folosul pacientului astfel de
imperfecţiuni. Şi trebuie să alegem în funcţie de situaţia clinică a unui
pacient la un anumit moment ceea ce i se potriveşte, ceea ce merge mai bine şi
ne ajută să-l putem ajuta pe bolnav.
Situaţiile critice dau
adevărata măsură a unei terapii
– Ce am prezentat eu?
Practic, este o aducere la zi a infecţiilor cauzate de Candida în terapia intensivă, ne spune prof. dr. Dan Tulbure. Şi nu e numai Candida, sunt şi alte specii fungice precum Aspergillus, Pneumocystis jiroveci, Cryptococcus, Zigomycetes,
Fusarium, Scedosporium. Sunt infecţii periculoase, cu o mortalitate mare,
iar practica ne-a învăţat că e nevoie de o foarte bună cunoaştere ca să putem
stăpâni un asemenea fenomen. Pretutindeni se fac eforturi de a găsi soluţii.
– Şi cum se pot obţine rezultate mai
bune?
– Tratamentul trebuie început cât mai devreme şi desigur să
fie folosit antibioticul adecvat. Este soluţia cea mai bună pentru salvarea cât
mai multor bolnavi. Sigur, vorbim de un deziderat, nu este atins nicăieri în
lume şi nici la noi, tocmai din cauza dificultăţilor de a evidenţia speciile de
fungi şi datorită rezistenţei la antibiotice.
– Este cumva o scuză acest „nicăieri în lume
nu sunt rezultate mulţumitoare“?
– Nu neapărat. Este mai degrabă o recunoaştere a unor
probleme şi nevoia de participare colectivă la rezolvarea lor. Nu numai noi
avem aceste probleme, le au şi alţii, în alte ţări. Important este să acceptăm
că sunt, nu să le băgăm sub preş ca nefiind importante. Este vorba şi de a recunoaşte
propriile greşeli. Vedeţi, tocmai „zelul“ nostru, al medicilor şi nu numai, în
utilizarea intensivă şi inadecvată a
antibioticelor şi în medicina umană şi în agricultură şi în zootehnie este cea
care a provocat răspunsul germenilor şi a făcut antibioticele inofensive. Prin
dejecţii s-au contaminat pânza freatică şi solul, răspândirea microbilor
rezistenţi la antibiotice producându-se cu o rapiditate extraordinară. Se adaugă
persoane şi animale care pot purta microbi fără să facă boala. Spitalul este un
sistem deschis, pentru fungii din mediul intraspitalicesc este o provocare
continuă la adaptare, la creşterea rezistenţei. Cercetătorii care se ocupă de
antibiotice nu pot să ţină pasul cu rapiditatea adaptării microbilor. Şi peste
tot se caută altfel de abordări.
– Cum ar fi?
– Identificarea agentului optim ce urmează să fie
administrat, doză, ritmul administrării. Vorbim de un regim personalizat de
dozare (personalizat prin raportare la microbii activi) şi controlul surselor
acelor microbi.
– De ce v-aţi luat ca reper tocmai bolnavii
aflaţi în stare critică?
– Aţi văzut că şi în celelalte lucrări prezentate – precum
a dnei prof. dr. Natalia Hagău – vorbitorii s-au axat pe efectele unor abordări
terapeutice asupra pacienţilor critici. Şi avem multe astfel de cazuri: pacienţii
cu sistemul imun compromis, cu tumori, cei care primesc medicamente
imunosupresoare în vederea transplantului. Situaţiile critice şi foarte critice
sunt cele ce dau adevărata măsură a unei terapii. În cele banale, aproape că nu
e nevoie de intervenţia noastră.
De ce
vasodilatatoarele funcţionează şi catecolaminele nu
Prof. dr. Dan Longrois, Spitalul Universitar Paris Nord, a
fost şi de această dată o prezenţă activă la dezbaterile din sală şi în
interviurile solicitate de jurnaliştii români şi străini prezenţi la
manifestare.
– Eu am prezentat o
lucrare intitulată „Suport hemodinamic la pacienţii din reanimare“, referindu-mă
la identificarea pacienţilor care au nevoie de suport hemodinamic şi aducând
informaţii recente.
– Ce fel de pacienţi intră în această
categorie?
– Sunt pacienţii hipotensivi, însă nu numai ei. Strategiile
clasice care fac apel la catecolamine nu îmbunătăţesc prognosticul lor, în timp
ce vasodilatatoarele par să aibă un efect benefic de supravieţuire. Am arătat
două demersuri diferite, unul bazat pe diagnosticarea congestiei hemodinamice,
bineînţeles cu accent pe semnificaţia fiziopatologică şi, al doilea, am
dezvoltat o serie de argumente pentru un model hemodinamic clasic, explicând de
ce vasodilatatoarele funcţionează şi catecolaminele nu.
Dr. Dan Sebastian Dîrzu, din Cluj-Napoca, a
prezentat o lucrare inedită despre
managementul pacientului cu şoc septic în UPU.
– Este vorba despre
pacienţii care ajung în UPU cu infecţii severe, atât de severe încât îi
transformă în pacienţi critici, urmând să fie internaţi într-o unitate de
terapie intensivă. Mă refer la ceea ce se face în primele ore de tratament al
acestor bolnavi. Se vorbeşte frecvent despre „terapia bazată pe scopuri precise
în primele ore de tratament“ şi, la noi, orele acestea se petrec de regulă în
UPU. Sunt momente când medicul din terapie intensivă nu ajunge întotdeauna în
contact cu acest bolnav în acest interval de timp atât de important şi e rolul
medicului din UPU să se descurce.
– Şi când totuşi ajunge la pacient, ce face
medicul din terapie intensivă?
– Problema nu este ce face medicul din ATI sau cel din UPU.
Important este să fie abordat corect bolnavul şi scos din situaţia critică.
Este o problemă şi de interferenţă între serviciile spitaliceşti şi de
gestionare corectă a unor astfel de situaţii.
– Şi concluziile lucrării?
– Greu de formulat concluzii. Eu am avut la dispoziţie doar
o jumătate de oră şi am încercat să prezint comportamente, situaţii şi abordări
eficiente sau nu.
– Daţi un exemplu de problemă într-un astfel
de caz.
– Un exemplu? Să poţi recunoaşte pacientul aflat realmente într-o
situaţie critică. Cazurile nu sunt la fel, nu au aceleaşi manifestări. Cum şi când
faci antibioterapie? Ce antibiotic alegi? Cum îl administrezi? Cum faci ventilaţia
mecanică? Ce fel de lichide dai? Ce vasoconstrictor foloseşti? Sunt multe,
multe detalii, în funcţie de aspectele concrete ale cazului. Nu vin eu să fac
ordine într-un domeniu. Sunt protocoale, 
răspunderea este împărţită, eu vin
doar cu nuanţări pentru o situaţie sau alta, în zona ce trece dincolo de
protocoale. Este vorba de creativitatea medicului.
– Dacă aţi regiza un film documentar pe această
temă, cum l-aţi gândi pentru ca mesajul transmis colegilor să fie limpede şi în
acelaşi timp fiecare dintre cei care-l vizionează să asimileze partea utilă?
– M-aş opri la filmarea unui caz, pas cu pas. Colegul meu,
dr. Sebastian Trancă, are, tot astăzi, o prezentare despre un pacient care a
ajuns în comă la noi după o muşcătură de viperă, descoperită întâmplător în secţia
ATI – am văzut urmele muşcăturii. Cu toate eforturile medicilor, respectând întru
totul protocoalele, pacientul a decedat. Filmând un astfel de caz, de la A la Z
şi apoi prezentându-l, am vedea, cred, cu toţii, ce avem de corectat în
atitudinea noastră, ce mai avem de învăţat. Sigur, ar fi un film pentru medici,
pentru cei care ştiu deja o serie de lucruri, nu se poate cuprinde totul în
imagini.
Un demers de interes
pentru toţi anesteziştii
Prof. dr. Daniela Filipescu, medic anestezist la
Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. dr. C. C. Iliescu“ din Bucureşti, a
expus în plen ghidurile ESA pentru tratamentul sângerărilor perioperatorii,
ghiduri finalizate anul acesta.
– Prin ce este important managementul sângerărilor?
– Sângerările duc la complicaţii în multe intervenţii
chirurgicale mari, asociate cu transfuzie care, la rândul ei, este asociată
unor complicaţii infecţioase şi împreună generează morbiditate şi mortalitate
crescută. Este important, mai ales acum când numărul donatorilor este în scădere.
Se întâmplă nu numai la noi în ţară, ci peste tot în lume. Găsirea unor metode
de a conserva rezervele de sânge/de a reduce sângerarea este un demers de
interes pentru toţi anesteziştii. Acest ghid este un material stufos, poate
prea stufos, însă şi literatura pe acest segment este stufoasă. Noi am căutat să
sistematizăm această literatură şi pe baza ei să facem o serie de recomandări,
aplicând formule sugerate de cei cu experienţă.
– În ce etapă se află acum aceste ghiduri?
– Sunt deja publicate în Jurnalul European de Anestezie
– iunie 2013, sunt accesibile pe site-ul ESA, există chiar şi o aplicaţie pe
telefon, unde găseşti toate cele 300 şi ceva de recomandări, uneori doar un
rezumat al literaturii de specialitate pe acea problemă/situaţie, astfel încât
să ştii până unde s-a mers, ce se cunoaşte.
– Cum s-a ales grupul de lucru care să
redacteze ghidurile?
– A fost ales de ESA. Procedura e transparentă: ESA adună
informaţii de la membrii societăţilor interesate şi găseşte astfel problemele
de interes major. Se adresează subcomitetelor respective, se găsesc experţi, se
formează un grup de lucru, care analizează literatura şi redactează recomandările
necesare. Se declară – prin procedură de lucru – eventuale conflicte de interese,
dacă ai fost consultant al unei firme de medicamente de exemplu. E nevoie să
spui, pentru a se elimina orice suspiciune. Este bine să fii transparent de la început,
credibilitatea este mai bună. Draftul acestui ghid a fost postat pe site-ul ESA
timp de patru săptămâni, astfel încât orice membru să poată semnala eventuale
neconcordanţe, să adauge sugestii. Şi, într-adevăr, am primit numeroase
propuneri. Fiecare dintre noi a scris câte un capitol al ghidului. Pe baza
comentariilor primite de la societăţile membre, ne-am reîntâlnit, am schimbat
modul de redactare al ghidului tocmai pentru că am primit aceste comentarii. O
asemenea procedură transparentă creşte credibilitatea ghidului, oamenii îl
consultă şi vor fi interesaţi să-l îmbunătăţească astfel încât toţi – şi în
ultimă instanţă pacienţii – să avem de câştigat.
– Dumneavoastră în ce poziţie aţi fost în
acest grup?
– Mi-a revenit capitolul de management al pacienţilor cu
boli congenitale. Ca şi ceilalţi, am luat parte la toate discuţiile de asamblare.
Fiecare, după ce ne-am redactat capitolele, le-am dat şi colegilor din echipă să
le vadă, să facă propriile lor comentarii. În final, toată lumea a fost
implicată. Este o lucrare colectivă, care reuneşte eforturile şi experienţa
individuală. A mai fost o şedinţă de consens finală, unde am rezolvat o mulţime
de discrepanţe, când s-a ajuns chiar şi la vot pentru o anumită gradare a
recomandărilor.
Uneori, o reuniune medicală – congres, conferinţă,
workshop – este mult mai mult decât suma informaţiilor din lucrările
prezentate. Aspectele ştiinţifice, tehnice, aducerile la zi se pot obţine şi
din publicaţii de specialitate ori din corespondenţa directă cu un autor sau
altul. De unde vine însă diferenţa de valoare? Unele manifestări, puţine e
drept, rămân memorabile. Sentimentul de apartenenţă la o anumită breaslă,
comunitate se defineşte abia în astfel de situaţii. Locul, contextul, momentele
de socializare, ştiinţa şi arta de a stabili în detaliu subtilităţile unui
program ştiinţific, anumiţi invitaţi şi rolul jucat de ei, toate au un rost.
Este de reţinut că staff-ul ESA a stabilit, în urma acestei reuniuni de toamnă,
prima organizată în România, că de acum înainte toate ediţiile se vor desfăşura
de fiecare dată la Timişoara.
