Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  Evenimente  »  Diverse

Toamna anesteziştilor

Viața Medicală
Iftimie NESFÂNTU joi, 12 decembrie 2013

Pentru câteva zile,  la începutul lunii noiembrie, Timişoara a fost gazdă a  celei de-a IV-a întâlniri de toamnă a Societăţii Europene de Anesteziologie (ESA) şi a Cursului Naţional de Ghiduri şi Protocoale în Anestezie, Terapie intensivă şi Medicină de urgenţă.

 

– Avem deja o tradiţie, ne-a declarat prof. dr. Dorel Săndesc, preşedintele Societăţii Române de Anestezie şi Terapie Intensivă. În fiecare toamnă, de 11 ani consecutiv, se organizează la Timişoara Cursul Naţional de Ghiduri şi Protocoale în Anestezie, Terapie intensivă şi Prof. dr. Dorel Săndesc, preşedintele Societăţii Române de Anestezie şi Terapie IntensivăMedicină de urgenţă.
De ce şi Medicină de urgenţă?
Este o întâlnire a două specialităţi surori, foarte apropiate prin specificul activităţii, cu deschidere spre colaborare şi cu nevoia stringentă de a aprofunda această colaborare. În ambele manifestări au fost incluse prezentări care dezvoltă chiar o asemenea temă, unele dintre ele sunt susţinute de medici tineri, aflaţi la început de drum, care-şi pun probleme, caută rezolvări. Asta înseamnă speranţă. Tinerii sunt drumul nostru de mâine.
Dacă înţeleg bine, ceea ce aţi făcut cu programul naţional de finanţare a secţiilor ATI, cuplat cu programul de asistenţă medicală de urgenţă, avea în substrat şi experienţa colaborării secţiilor ATI cu UPU şi deopotrivă a acestor „cursuri de toamnă“, ajunse acum la a 11-a ediţie.
Exact. E nevoie ca acţiunile noastre să coincidă în toate planurile; ceea ce facem să se regăsească în ceea ce solicităm, altfel nu avem nicio şansă. Şi congresul ESA se desfăşoară acum la Timişoara. Prima ediţie a fost la Budapesta, a urmat Cracovia şi Praga, iar staff-ul ESA a ales pentru acest an capitala Banatului. Noi am candidat pentru organizarea acestui congres de toamnă, iar acceptarea noastră, a SRATI şi a Timişoarei, este o recunoaştere. De altfel, fără sprijinul ESA şi scrisorile trimise către Guvernul României, ar mai fi trecut mult timp până la punerea în practică a programului naţional pentru ATI. Când se primeşte la nivel înalt o asemenea scrisoare, se ştie că nu poate fi ignorată. Am ieşit dintr-un cerc vicios care ne ţinea pe o linie de  supravieţuire de la o zi la alta şi am trecut pe un lanţ de determinări pozitive. Şi noi suntem motivaţi şi pacienţii văd şi simt că există mai multă grijă pentru ei. Ne bucurăm că prin seriozitate şi prin perseverenţă am izbutit să polarizăm şi medici din celelalte specialităţi şi programul pe care noi îl depunem acum nu mai este doar un program ATI, este un program integrat. Că nu faci nimic dacă asiguri doar ATI şi celelalte specialităţi/compartimente sunt neglijate. Un bolnav investigat, tratat, recuperat presupune o abordare complexă. Nu poţi să-i repari un traumatism toracic de nota 20 şi să le laşi pe celelalte în plata Domnului.
Ce consecinţe vor avea pe termen lung aceste iniţiative?
Dacă Guvernul va fi deschis la propunerile noastre, ale societăţilor medicale, România ar putea deveni realmente un exemplu în domeniul sănătăţii. Acolo unde se ştie că am fost pe ultimul loc, se va şti că s-a făcut o schimbare majoră, iar Guvernul şi cei care ne conduc vor avea altă deschidere în afară, vor fi priviţi altfel. De ce nu, peste un timp, ne vom trezi că vor veni pacienţi din ţări europene la noi: la Bucureşti, la Timişoara, la Cluj, la Iaşi. Nu mai mergem noi, cei care pot, să ne operăm la Viena sau la Paris, vor veni europenii să se opereze la noi şi odată răsturnat acest raport, acea idee că „numai acolo, în Vest, se poate face medicină de performanţă şi la noi nu“, ne vom trezi că vom avea o altă poziţie şi o altă imagine. Eu sunt optimist şi când spun că sunt optimist mă bazez pe colaborarea internaţională, pe imaginea câştigată deja, pe rezultatele obţinute de noi, cei din ţară.

 

O nouă viziune în anestezie şi terapie intensivă

 

Cum un interviu cheamă un altul, următoarea întrebare, tot la începutul congresului, am adresat-o prof. dr. Eberhard Kochs, preşedintele ESA.
Care a fost motivul principal de a alege Timişoara ca loc pentru această întâlnire de toamnă a ESA?
Prof. dr. Eberhard Kochs, preşedintele ESAEste un oraş cu tradiţie europeană, a fost fondat încă din secolul al XIII-lea. Este capitala judeţului Timiş şi, în reprezentările colective, capitala de suflet a Banatului. Un centru cultural, ştiinţific, economic şi medical important, unul dintre cele mai mari şi reprezentative oraşe româneşti.  Dacă vrem să acordăm importanţă întâlnirilor de toamnă ESA, e nevoie să alegem cu atenţie şi locul. Oraşul, ambianţa, atmosfera dau greutate lucrărilor ştiinţifice şi leagă altfel şi medicii.
Care au fost temele prioritare în structurarea programului acestui congres?
Actualizări în anestezie şi terapie intensivă, noile ghiduri şi recomandări, recent publicate de ESA, managementul durerii, anestezia locală, perspectivele clinice în hemodinamică şi colaborarea între specialităţi medicale apropiate au fost pe primul loc.
De ce acestea, între atât de multe alte probleme?
Pentru că sunt pe primul loc în practica ATI. Rezolvarea situaţiilor critice depind cu prioritate de aceste zone. Şi veţi înţelege de ce sunt importante discutând cu autori care vor expune asemenea teme, intervievându-i.

 

Cum să potrivim nepotrivirile

 

Dnă prof. dr. Natalia Hagău, lucrarea dumneavoastră privind siguranţa agenţilor sedativi folosiţi în terapia intensivă aduce în plan subliminal ideea că aceşti agenţi nu sunt chiar atât de siguri. Cum stau de fapt lucrurile?
Întrebarea dumneavoastră fiind care anume?
De ce aţi simţit că e necesar să aduceţi în dezbatere în cadrul întâlnirii ESA o asemenea temă?
În trecut, consideram cu toţii că barbituricele sunt foarte bune. Ei bine, practica ne-a învăţat că lucrurile nu stau tocmai aşa. Barbituricele nu fac mai mult decât alţi agenţi sedativi pe care noi îi utilizăm în terapia intensivă şi este necesară o aducere la zi. Eu am prezentat date comparative privind folosirea agenţilor de sedare pentru pacienţii cu traumatisme craniene severe. Una este un traumatism al gambei, al toracelui şi cu totul alta este un traumatism cranian, când fluxul sanguin, metabolismul cerebral şi autoreglarea sunt afectate. Alterarea presiunii arteriale medii produce schimbări în presiunea de perfuzie cerebrală şi este importantă în resuscitarea cerebrală. Agenţii sedativi pot diminua anumiţi parametri prin procese de reglare cunoscute şi aceste modificări le regăsim în parametrii monitorizaţi curent de noi.
Concret, câteva concluzii?
Agenţi sedativi precum propofol şi midazolam, ultimul fiind din grupa imidazobenzodiazepinelor, au efecte neutre asupra indicatorilor monitorizaţi, etomidatul şi pentobarbitalul sunt asemănătoare prin efectele produse, ketamina poate să crească presiunea arterială medie, clonidina, dexmedetomidina şi antipsihoticele au efecte încă necunoscute asupra hemodinamicii cerebrale.
De ce v-aţi raportat la bolnavii cu traumă cerebrală acută severă?
Noi avem în secţiile noastre frecvent astfel de pacienţi şi obligatoriu trebuie să le aplicăm un sedativ ca să-i menţinem pe ventilaţie mecanică ori dacă sunt agitaţi. Şi e important să ştim care dintre agenţii noştri au efecte benefice şi care sunt cei cu efecte mai puţin benefice pentru organism. Este destul de greu să formulăm o concluzie general valabilă; nu există niciun agent perfect, nu există nimic în viaţă care să fie perfect.
Poate că însăşi esenţa vieţii ţine de potrivirea unor imperfecţiuni.
Să ştiţi că aşa este, iar nouă, în clinică, ne rămâne doar să cunoaştem şi să potrivim cât mai în folosul pacientului astfel de imperfecţiuni. Şi trebuie să alegem în funcţie de situaţia clinică a unui pacient la un anumit moment ceea ce i se potriveşte, ceea ce merge mai bine şi ne ajută să-l putem ajuta pe bolnav.

 

Situaţiile critice dau adevărata măsură a unei terapii

 

– Ce am prezentat eu? Practic, este o aducere la zi a infecţiilor cauzate de Candida în terapia intensivă, ne spune prof. dr. Dan Tulbure. Şi nu e numai Candida, sunt şi alte specii fungice precum Aspergillus, Pneumocystis jiroveci, Cryptococcus, Zigomycetes, Fusarium, Scedosporium. Sunt infecţii periculoase, cu o mortalitate mare, iar practica ne-a învăţat că e nevoie de o foarte bună cunoaştere ca să putem stăpâni un asemenea fenomen. Pretutindeni se fac eforturi de a găsi soluţii.
Şi cum se pot obţine rezultate mai bune?
Tratamentul trebuie început cât mai devreme şi desigur să fie folosit antibioticul adecvat. Este soluţia cea mai bună pentru salvarea cât mai multor bolnavi. Sigur, vorbim de un deziderat, nu este atins nicăieri în lume şi nici la noi, tocmai din cauza dificultăţilor de a evidenţia speciile de fungi şi datorită rezistenţei la antibiotice.
Este cumva o scuză acest „nicăieri în lume nu sunt rezultate mulţumitoare“?
Nu neapărat. Este mai degrabă o recunoaştere a unor probleme şi nevoia de participare colectivă la rezolvarea lor. Nu numai noi avem aceste probleme, le au şi alţii, în alte ţări. Important este să acceptăm că sunt, nu să le băgăm sub preş ca nefiind importante. Este vorba şi de a recunoaşte propriile greşeli. Vedeţi, tocmai „zelul“ nostru, al medicilor şi nu numai, în utilizarea intensivă şi inadecvată  a antibioticelor şi în medicina umană şi în agricultură şi în zootehnie este cea care a provocat răspunsul germenilor şi a făcut antibioticele inofensive. Prin dejecţii s-au contaminat pânza freatică şi solul, răspândirea microbilor rezistenţi la antibiotice producându-se cu o rapiditate extraordinară. Se adaugă persoane şi animale care pot purta microbi fără să facă boala. Spitalul este un sistem deschis, pentru fungii din mediul intraspitalicesc este o provocare continuă la adaptare, la creşterea rezistenţei. Cercetătorii care se ocupă de antibiotice nu pot să ţină pasul cu rapiditatea adaptării microbilor. Şi peste tot se caută altfel de abordări.
Cum ar fi?
Identificarea agentului optim ce urmează să fie administrat, doză, ritmul administrării. Vorbim de un regim personalizat de dozare (personalizat prin raportare la microbii activi) şi controlul surselor acelor microbi.
De ce v-aţi luat ca reper tocmai bolnavii aflaţi în stare critică?
Aţi văzut că şi în celelalte lucrări prezentate – precum a dnei prof. dr. Natalia Hagău – vorbitorii s-au axat pe efectele unor abordări terapeutice asupra pacienţilor critici. Şi avem multe astfel de cazuri: pacienţii cu sistemul imun compromis, cu tumori, cei care primesc medicamente imunosupresoare în vederea transplantului. Situaţiile critice şi foarte critice sunt cele ce dau adevărata măsură a unei terapii. În cele banale, aproape că nu e nevoie de intervenţia noastră.

 

De ce vasodilatatoarele funcţionează şi catecolaminele nu

 

Prof. dr. Dan Longrois, Spitalul Universitar Paris Nord, a fost şi de această dată o prezenţă activă la dezbaterile din sală şi în interviurile solicitate de jurnaliştii români şi străini prezenţi la manifestare.
– Eu am prezentat o lucrare intitulată „Suport hemodinamic la pacienţii din reanimare“, referindu-mă la identificarea pacienţilor care au nevoie de suport hemodinamic şi aducând informaţii recente.
Ce fel de pacienţi intră în această categorie?
Sunt pacienţii hipotensivi, însă nu numai ei. Strategiile clasice care fac apel la catecolamine nu îmbunătăţesc prognosticul lor, în timp ce vasodilatatoarele par să aibă un efect benefic de supravieţuire. Am arătat două demersuri diferite, unul bazat pe diagnosticarea congestiei hemodinamice, bineînţeles cu accent pe semnificaţia fiziopatologică şi, al doilea, am dezvoltat o serie de argumente pentru un model hemodinamic clasic, explicând de ce vasodilatatoarele funcţionează şi catecolaminele nu.

 

Dr. Dan Sebastian Dîrzu, din Cluj-Napoca, a prezentat o lucrare inedită  despre managementul pacientului cu şoc septic în UPU.
– Este vorba despre pacienţii care ajung în UPU cu infecţii severe, atât de severe încât îi transformă în pacienţi critici, urmând să fie internaţi într-o unitate de terapie intensivă. Mă refer la ceea ce se face în primele ore de tratament al acestor bolnavi. Se vorbeşte frecvent despre „terapia bazată pe scopuri precise în primele ore de tratament“ şi, la noi, orele acestea se petrec de regulă în UPU. Sunt momente când medicul din terapie intensivă nu ajunge întotdeauna în contact cu acest bolnav în acest interval de timp atât de important şi e rolul medicului din UPU să se descurce.
Şi când totuşi ajunge la pacient, ce face medicul din terapie intensivă?
Problema nu este ce face medicul din ATI sau cel din UPU. Important este să fie abordat corect bolnavul şi scos din situaţia critică. Este o problemă şi de interferenţă între serviciile spitaliceşti şi de gestionare corectă a unor astfel de situaţii.
Şi concluziile lucrării?
Greu de formulat concluzii. Eu am avut la dispoziţie doar o jumătate de oră şi am încercat să prezint comportamente, situaţii şi abordări eficiente sau nu.
Daţi un exemplu de problemă într-un astfel de caz.
Un exemplu? Să poţi recunoaşte pacientul aflat realmente într-o situaţie critică. Cazurile nu sunt la fel, nu au aceleaşi manifestări. Cum şi când faci antibioterapie? Ce antibiotic alegi? Cum îl administrezi? Cum faci ventilaţia mecanică? Ce fel de lichide dai? Ce vasoconstrictor foloseşti? Sunt multe, multe detalii, în funcţie de aspectele concrete ale cazului. Nu vin eu să fac ordine într-un domeniu. Sunt protocoale, răspunderea este împărţită, eu vin doar cu nuanţări pentru o situaţie sau alta, în zona ce trece dincolo de protocoale. Este vorba de creativitatea medicului.
Dacă aţi regiza un film documentar pe această temă, cum l-aţi gândi pentru ca mesajul transmis colegilor să fie limpede şi în acelaşi timp fiecare dintre cei care-l vizionează să asimileze partea utilă?
M-aş opri la filmarea unui caz, pas cu pas. Colegul meu, dr. Sebastian Trancă, are, tot astăzi, o prezentare despre un pacient care a ajuns în comă la noi după o muşcătură de viperă, descoperită întâmplător în secţia ATI – am văzut urmele muşcăturii. Cu toate eforturile medicilor, respectând întru totul protocoalele, pacientul a decedat. Filmând un astfel de caz, de la A la Z şi apoi prezentându-l, am vedea, cred, cu toţii, ce avem de corectat în atitudinea noastră, ce mai avem de învăţat. Sigur, ar fi un film pentru medici, pentru cei care ştiu deja o serie de lucruri, nu se poate cuprinde totul în imagini.

 

Un demers de interes pentru toţi anesteziştii

 

Prof. dr. Daniela Filipescu, medic anestezist la Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. dr. C. C. Iliescu“ din Bucureşti, a expus în plen ghidurile ESA pentru tratamentul sângerărilor perioperatorii, ghiduri finalizate anul acesta.
Prin ce este important managementul sângerărilor?
Sângerările duc la complicaţii în multe intervenţii chirurgicale mari, asociate cu transfuzie care, la rândul ei, este asociată unor complicaţii infecţioase şi împreună generează morbiditate şi mortalitate crescută. Este important, mai ales acum când numărul donatorilor este în scădere. Se întâmplă nu numai la noi în ţară, ci peste tot în lume. Găsirea unor metode de a conserva rezervele de sânge/de a reduce sângerarea este un demers de interes pentru toţi anesteziştii. Acest ghid este un material stufos, poate prea stufos, însă şi literatura pe acest segment este stufoasă. Noi am căutat să sistematizăm această literatură şi pe baza ei să facem o serie de recomandări, aplicând formule sugerate de cei cu experienţă.
În ce etapă se află acum aceste ghiduri?
Sunt deja publicate în Jurnalul European de Anestezie – iunie 2013, sunt accesibile pe site-ul ESA, există chiar şi o aplicaţie pe telefon, unde găseşti toate cele 300 şi ceva de recomandări, uneori doar un rezumat al literaturii de specialitate pe acea problemă/situaţie, astfel încât să ştii până unde s-a mers, ce se cunoaşte.
Cum s-a ales grupul de lucru care să redacteze ghidurile?
A fost ales de ESA. Procedura e transparentă: ESA adună informaţii de la membrii societăţilor interesate şi găseşte astfel problemele de interes major. Se adresează subcomitetelor respective, se găsesc experţi, se formează un grup de lucru, care analizează literatura şi redactează recomandările necesare. Se declară – prin procedură de lucru – eventuale conflicte de interese, dacă ai fost consultant al unei firme de medicamente de exemplu. E nevoie să spui, pentru a se elimina orice suspiciune. Este bine să fii transparent de la început, credibilitatea este mai bună. Draftul acestui ghid a fost postat pe site-ul ESA timp de patru săptămâni, astfel încât orice membru să poată semnala eventuale neconcordanţe, să adauge sugestii. Şi, într-adevăr, am primit numeroase propuneri. Fiecare dintre noi a scris câte un capitol al ghidului. Pe baza comentariilor primite de la societăţile membre, ne-am reîntâlnit, am schimbat modul de redactare al ghidului tocmai pentru că am primit aceste comentarii. O asemenea procedură transparentă creşte credibilitatea ghidului, oamenii îl consultă şi vor fi interesaţi să-l îmbunătăţească astfel încât toţi – şi în ultimă instanţă pacienţii – să avem de câştigat.
Dumneavoastră în ce poziţie aţi fost în acest grup?
Mi-a revenit capitolul de management al pacienţilor cu boli congenitale. Ca şi ceilalţi, am luat parte la toate discuţiile de asamblare. Fiecare, după ce ne-am redactat capitolele, le-am dat şi colegilor din echipă să le vadă, să facă propriile lor comentarii. În final, toată lumea a fost implicată. Este o lucrare colectivă, care reuneşte eforturile şi experienţa individuală. A mai fost o şedinţă de consens finală, unde am rezolvat o mulţime de discrepanţe, când s-a ajuns chiar şi la vot pentru o anumită gradare a recomandărilor.
Uneori, o reuniune medicală – congres, conferinţă, workshop – este mult mai mult decât suma informaţiilor din lucrările prezentate. Aspectele ştiinţifice, tehnice, aducerile la zi se pot obţine şi din publicaţii de specialitate ori din corespondenţa directă cu un autor sau altul. De unde vine însă diferenţa de valoare? Unele manifestări, puţine e drept, rămân memorabile. Sentimentul de apartenenţă la o anumită breaslă, comunitate se defineşte abia în astfel de situaţii. Locul, contextul, momentele de socializare, ştiinţa şi arta de a stabili în detaliu subtilităţile unui program ştiinţific, anumiţi invitaţi şi rolul jucat de ei, toate au un rost. Este de reţinut că staff-ul ESA a stabilit, în urma acestei reuniuni de toamnă, prima organizată în România, că de acum înainte toate ediţiile se vor desfăşura de fiecare dată la Timişoara.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.