Acasă » Evenimente » Diverse
Temele clinice i-au pus la lucru pe cardiologi
Dr. Larisa IONESCU-CĂLINEŞTI
joi, 11 iunie 2015
Începutul lunii mai a reunit
cardiologii la Sibiu, la Conferinţa naţională a grupurilor de lucru ale Societăţii
Române de Cardiologie (SRC). Anul acesta, organizarea a aparţinut grupurilor de
aritmii, cardiologie pediatrică, ecocardiografie, hipertensiune arterială şi,
respectiv, insuficienţă cardiacă. Debutând cu un curs de electrocardiografie
pentru asistentele din unităţile coronariene, organizat de grupul de lucru de
aritmii, electrofiziologie şi dispozitive implantabile şi grupul de lucru de
cardiologie de urgenţă, conferinţa a fost urmată de Simpozionul internaţional
de cardiomiopatie hipertrofică. Sesiunile au cuprins conferinţe, cazuri clinice
comentate, dar şi întâlniri ale grupurilor de lucru non-organizatoare.
Conferinţele din cadrul grupului
de aritmii au prezentat noutăţi în stimularea cardiacă: evoluţia sistemelor de
pacing de la primul stimulator la purtător în 1958 până la cele mai noi sisteme
de pacing leadless implantabile, tratamentul cu dispozitive al insuficienţei
cardiace, explantarea sondelor dispozitivelor cardiace implantabile. Numărul în
creştere al stimulatoarelor
implantate anual (250.000 în Europa) necesită un
număr mare de specialişti şi o monitorizare permanentă a pacienţilor. S-au
urmărit creşterea duratei de funcţionare a bateriilor, autoprogramabilitatea,
memoria, obţinerea de dispozitive sigure la efectuarea IRM. În prezent există
studii clinice cu sistemele de pacing leadless total implantabile, dar este
nevoie de siguranţă în practică, complicaţiile embolice limitând utilizarea
acestor tipuri de dispozitive. Pe lângă efectul de pacing, implanturile pot
avea senzori ce înregistrează endocavitar semnalele fonoacustice şi impedanţa
transtoracică, putând servi la monitorizarea insuficienţei cardiace. Odată cu
înmulţirea numărului de implanturi, creşte şi necesitatea extragerii
transvenoase de stimulatoare, procedură complexă, cu indicaţii ferme şi grevată
de riscuri pentru pacient, inclusiv de deces. Manevra se realizează de
personalul antrenat şi cu experienţă. Principala indicaţie este infecţia; în
2003, creşterea numărului de implanturi cu 49% a dus la creşterea spitalizării
pentru infecţii.
implantate anual (250.000 în Europa) necesită un
număr mare de specialişti şi o monitorizare permanentă a pacienţilor. S-au
urmărit creşterea duratei de funcţionare a bateriilor, autoprogramabilitatea,
memoria, obţinerea de dispozitive sigure la efectuarea IRM. În prezent există
studii clinice cu sistemele de pacing leadless total implantabile, dar este
nevoie de siguranţă în practică, complicaţiile embolice limitând utilizarea
acestor tipuri de dispozitive. Pe lângă efectul de pacing, implanturile pot
avea senzori ce înregistrează endocavitar semnalele fonoacustice şi impedanţa
transtoracică, putând servi la monitorizarea insuficienţei cardiace. Odată cu
înmulţirea numărului de implanturi, creşte şi necesitatea extragerii
transvenoase de stimulatoare, procedură complexă, cu indicaţii ferme şi grevată
de riscuri pentru pacient, inclusiv de deces. Manevra se realizează de
personalul antrenat şi cu experienţă. Principala indicaţie este infecţia; în
2003, creşterea numărului de implanturi cu 49% a dus la creşterea spitalizării
pentru infecţii. Sesiunile grupului de lucru de
hipertensiune au dezbătut afectarea de organe-ţintă (creier, cord, rinichi),
metode de diagnostic şi actualităţi în terapia HTA. De remarcat importanţa
determinării profilului tensional al pacientului prin măsurări la domiciliu şi
impactul prognostic al variabilităţii TA ca predictor de evenimente
cardiovasculare independent, alături de pattern-ul de tip non-dipper şi de
încărcătura presională (procentul de valori peste 140/90 mm Hg), parametri ce
pot fi evaluaţi prin măsurarea automată a TA ambulatorii pe 24 de ore (ABPM).
Există o asociaţie semnificativă între valorile TA şi leziunile substanţei albe
cerebrale, declinul cognitiv şi demenţa la vârstnic fiind corelate cu valorile
ridicate ale TA la vârstă medie. Riscul de boală renală terminală creşte odată
cu creşterea valorilor tensionale. În terapeutica antihipertensivă tratamentul
trebuie individualizat şi momentul administrării medicaţiei este important,
putând fi determinat în urma măsurătorilor la domiciliu sau ABPM.
În cadrul sesiunii comune SRC–SRCCV
(Societatea Română de Chirurgie Cardiovasculară), s-au prezentat abordări
moderne în insuficienţa cardiacă (IC). Deşi IC este considerată clasic o boală
ireversibilă cu prognostic vital mai prost decât al cancerului, terapiile
moderne pot determina revers-remodelare ventriculară, termen introdus în urmă
cu 20 de ani, acţionând asupra histologiei şi performanţei ventriculare.
Astfel, terapii medicamentoase (blocada SRAA, beta-blocada, donori de NO,
hidralazina), resincronizarea, modalităţi mecanice celulare, genice, tratarea
apneei în somn, efortul fizic controlat au dovedit efect de remodelare inversă.
Unele medicamente acţionează împotriva fibrozei miocardice (spironolactona,
eplerenona, IECA, sartanii, sildenafilul), altele nu (inhibitorii TNFα, antagoniştii
de endotelină, blocantele de calciu, statinele). Revers-remodelarea survine la
o treime din pacienţi şi constituie un factor de prognostic bun – aceştia au
supravieţuire la doi ani şi pe termen lung mai bună faţă de ceilalţi. Evaluarea
rezervei contractile la pacientul insuficient de cauză ischemică este
importantă pentru prognosticul pacienţilor; în prezenţa ei, se pot aplica
intervenţii chirurgicale; în lipsa ei, singura intervenţie este transplantul
cardiac. La fiecare internare a unui pacient cu insuficienţă cardiacă se
tratează, de fapt, congestia, nu rezerva cardiomiocitară. Deoarece rezerva
contractilă este limitată de rezerva de flux coronarian, ea trebuie evaluată
prin metode multimodale: SPECT, IRM, testul de stres la dobutamină. În tratamentul
insuficienţei mitrale (IM) funcţionale, tratamentul medical corect la dozele
recomandate este crucial: IECA, beta-blocante, spironolactonă, reducerea TA
între 110 şi 120 mm Hg, la care se adaugă, după caz, resincronizarea, ablaţia
pentru fibrilaţia atrială. În condiţii de selectare corectă a pacienţilor,
terapia chirurgicală a IM funcţionale este net superioară inserţiei MitraClip.
Determinarea aterosclerozei
subclinice prin diferite metode imagistice – ecografie carotidiană, rigiditate
aortică etc. – îmbunătăţeşte predicţia riscului cardiovascular. La
hipertensivi, ateroscleroza subclinică este evaluată cu indici de ABPM.
Aprecierea corectă a rigidităţii arteriale prin măsurarea vitezei undei
pulsatile PWV se face la valori normalizate ale TA: conceptul de rigiditate
izobarică. Un test fiabil la îndemâna oricărui cabinet este indicele gleznă-braţ
(ABI), care trebuie făcut la toţi pacienţii hipertensivi. S-au dezvoltat noi
metode imagistice pentru vizualizarea plăcii de aterom: tomografia prin coerenţă
optică – histologie virtuală OCT, IRM, tomografia prin emisie de pozitroni PET,
PET-CT, PET-IRM, near-infrared spectroscopy (NIRS), time-resolved fluorescence
spectroscopy (TRFS). Se derulează studii de fază III cu inhibitori de PCSK9 –
evolocumab, alirocumab, anticorpi monoclonali cu rol în regresia plăcii de
aterom şi reducerea hipercolesterolemiei aterogene.
Supravegherea epidemiologică a
factorilor de risc nu este suficientă pentru a realiza o prevenţie eficientă:
cunoştinţele acumulate trebuie aplicate în practică. La nivel european, s-a
recunoscut necesitatea elaborării de ghiduri de prevenţie specifice fiecărei naţiuni
în parte, date fiind particularităţile etnice şi culturale. Astfel, s-a dovedit
că diagrama SCORE apreciază diferit riscul cardiovascular: în Rusia modelul a
subestimat numărul de evenimente cardiovasculare, iar în Cehia şi Polonia a
supraestimat. Există o preocupare permanentă pentru estimarea cât mai fidelă a
riscului cardiovascular total; dintr-o multitudine de markeri, ABI – care
detectează ateroscleroza subclinică – este uşor de determinat şi de implementat
în
practică. Exerciţiul fizic, eliminarea fumatului şi alimentaţia sănătoasă
rămân ţintele principale ale modificării stilului de viaţă. Pe lângă factorii
de risc tradiţionali, se iau în considerare factori psihologici (anxietatea şi
depresia) şi factori de mediu. Studii de cohortă au dovedit că poluarea aerului
şi zgomotul de trafic autostradal sunt în relaţie directă cu indici de
ateroscleroză subclinică şi cu riscul de moarte subită şi afectare coronariană
fatală. Deşi studii ca IBIS-4 arată că doze mari de statine scad volumul plăcii
de aterom, importanţa în prevenţie a reducerii drastice a LDLc cu statine a
fost supraestimată. Creşterea HDLc nu s-a dovedit utilă în prevenţie. În ceea
ce priveşte hipertensiunea ca factor de risc cardiovascular, studiul intervenţional
Symplicity HTN-3 nu a arătat o reducere semnificativă a TAs la pacienţi cu HTA
rezistentă trataţi prin denervare renală. Ca perspective de viitor, există o
tendinţă de adâncire a diferenţelor de mortalitate cardiovasculară între ţările
europene. Nu întâmplător, în Europa se investeşte mult mai mult în studii
clinice decât în prevenţie.
practică. Exerciţiul fizic, eliminarea fumatului şi alimentaţia sănătoasă
rămân ţintele principale ale modificării stilului de viaţă. Pe lângă factorii
de risc tradiţionali, se iau în considerare factori psihologici (anxietatea şi
depresia) şi factori de mediu. Studii de cohortă au dovedit că poluarea aerului
şi zgomotul de trafic autostradal sunt în relaţie directă cu indici de
ateroscleroză subclinică şi cu riscul de moarte subită şi afectare coronariană
fatală. Deşi studii ca IBIS-4 arată că doze mari de statine scad volumul plăcii
de aterom, importanţa în prevenţie a reducerii drastice a LDLc cu statine a
fost supraestimată. Creşterea HDLc nu s-a dovedit utilă în prevenţie. În ceea
ce priveşte hipertensiunea ca factor de risc cardiovascular, studiul intervenţional
Symplicity HTN-3 nu a arătat o reducere semnificativă a TAs la pacienţi cu HTA
rezistentă trataţi prin denervare renală. Ca perspective de viitor, există o
tendinţă de adâncire a diferenţelor de mortalitate cardiovasculară între ţările
europene. Nu întâmplător, în Europa se investeşte mult mai mult în studii
clinice decât în prevenţie. Pe lângă permanenta perfecţionare
a ecocardiografiei, aplicarea metodelor imagistice în cardiologie permite
adesea înlocuirea investigaţiilor invazive şi exhaustive, fiecare tehnică
aducând elemente importante de diagnostic şi prognostic. Imagistica multimodală
este centrată pe pacient şi presupune aplicarea tehnicilor de IRM şi CT
cardiac, angio-CT coronarian alături de ecocardiografie transtoracică şi
transesofagiană, TDI etc., în funcţie de patologia explorată.
