Urgența
prespitalicească din România, deși cu state vechi în structura sistemului
sanitar și destul de activă în spațiul public, reclamă tot mai des condițiile
nu tocmai bune pentru desfășurarea activităților specifice. Printre acestea: un
deficit masiv de personal medical, legislație inadecvată, lipsa interesului
autorităților, precum și faptul că această specializare nu este promovată în
cadrul universităților și școlilor postliceale. Pentru conștientizarea acestor
aspecte, pe perioada a doi ani, Asociația Serviciilor de Ambulanță din România
(ASAR) a dezvoltat un proiect – Urgent Med Equity –, cu finanțare europeană.
Luna
trecută, ASAR și Societatea de Salvare București (SSB) au organizat, la Poiana
Brașov, conferința anuală de medicină de urgență în prespital, ajunsă la a 17-a ediție. Conferința a reunit peste
300 de participanți de la serviciile de ambulanță, medici din medicina de
urgență, de familie și diverse alte specializări, din secțiile UPU și spitale,
medici rezidenți, asistenți medicali, voluntari din cadrul serviciilor de
ambulanță. Anul acesta, manifestarea a integrat și conferința de final a
proiectului Urgent Med Equity.
Un
simptom ce nu trebuie neglijat
În
conformitate cu legea drepturilor pacientului, acesta are dreptul la cea mai
bună asistență medicală posibilă în acel moment. Trecând peste această enunțare
seacă, este clar pentru orice urgentist că trebuie să dea dovadă de foarte
multă empatie față de pacientul din fața lui. Primul lucru pe care îl spun
majoritatea pacienților, este „mă doare...“. Totdeauna îi doare ceva. Este un
simptom foarte important, care nu poate fi trecut cu vederea. Din fericire,
este primul lucru și cel mai ușor de tratat în zilele noastre, cu efecte
imediate și benefice asupra pacientului atât fizice, cât și psihice.
Asociația
internațională pentru studiul durerii definește acest simptom ca fiind o
experiență dezagreabilă senzorială și emoțională asociată unei leziuni tisulare
reale, potențiale sau descrise în termeni ce se referă la astfel de leziuni.
Recunoașterea și tratarea durerii ar trebui să fie o prioritate în tratarea
pacientului, atenționează dr. Mihaela Toza, medic în cadrul Societății de
Ambulanță București-Ilfov (SABIF): „De multe ori ne confruntăm cu lipsa unui
diagnostic de certitudine atât în serviciile de ambulanță, cât și în spital,
însă acest lucru nu ar trebui să întârzie managementul corect al durerii.
Acesta ar trebui să înceapă din prespital, să continue și să fie monitorizat în
camera de gardă și să se termine cu asigurarea unei analgezii corespunzătoare“.
În
evaluarea clinică a durerii, spune doctorița, trebuie ținut cont de debutul și
durata acesteia. În măsurarea intensității durerii, cel mai la îndemână scor
este scorul numeric simplu, în care pacientul va descrie durerea, acordându-i o
notă de la zero la zece, în care zero este fără durere și zece este durerea
maxim imaginată.
De
asemenea, este necesar să se ia în calcul caracterul durerii, simptomele ce o
însoțesc, factorii ce o provoacă și o ameliorează, medicația curentă, alergiile
medicamentoase cunoscute, istoricul medical al durerii, investigațiile și
tratamentul urmat, antecedentele personale patologice, hepatice, renale,
cardiovasculare. Este bine ca semnele vitale și scorul durerii să fie evaluate
înainte, dar și după medicație.
Principiile
de bază în terapia durerii, explică Mihaela Toza, sunt: terapia durerii să se facă în trepte, în funcție de
intensitatea și tipul de durere, cu utilizarea secvențială a analgezicelor;
analgezia pentru durerea moderată și severă să înceapă în 20 de minute de la
prezentarea pacientului, eficiența tratamentului să fie evaluată după 30 de
minute, iar reevaluarea să se facă la cel mult o oră de la administrarea lui.
În urma reevaluării, dacă analgezia este inadecvată, se recomandă o doză mai puternică
– administrarea unui analgezic de potență superioară sau administrarea de
adjuvante analgezice.
În
durerea ușoară este indicată administrarea medicației orale, iar în cea
moderată și severă cea intramusculară sau intravenoasă. În durerea ușoară, cu scorul
numeric între 1 și 3, conform scalei OMS, sunt recomandate antiinflamatoarele
nesteroidiene – paracetamolul, metamizolul. În durerea moderată, cu scorul
numeric de la 4 la 6, sunt recomandate opioidele slabe, nonopioide și medicația
cu analgezice, iar în durerea severă, cu scorul numeric între 7 și 10, se
recomandă opioidele puternice în combinație cu analgezice.
Alegerea
tratamentului se face și în funcție de tipul durerii. În durerea somatică și
viscerală, medicația opioidă este mai eficientă decât în cea neuropatică, unde
se recomandă și folosirea medicației adjuvante, cum ar fi corticosteroizii,
antidepresivele și anticonvulsivantele, miorelaxantele. De asemenea, în bolile
neoplazice și osteoporoză, în metastaze osoase sunt indicați bifosfonații, iar
în durerea colicativă, antispasticele.
Ca
recomandări generale, dr. Mihaela Toza spune că trebuie evitate
antiinflamatoarele nesteroidiene în hipertensiunea necontrolată terapeutic,
insuficiența cardiacă avansată, insuficiența renală, infarctul miocardic. Iar
la pacienții cu risc cardiovascular, tratamentul de primă intenție ar trebui să
rămână paracetamolul, iar pentru durerile de intensitate mai mare, asocierea
acestuia cu un opioid slab, gen tramadol, dihidrocodeină. Antiinflamatoarele
nesteroidiene vor fi evitate pe cât posibil la pacienții cu tratament
anticoagulant. De asemenea, se recomandă asocierea cu inhibitori de pompă de
protoni și blocanți ai receptorilor H2, în special la cei cu antecedente de
gastropatie și ulcer. În cazul opioidelor, având în vedere efectele lor
adverse, este important să se facă și managementul reacțiilor averse.
Urgența
în sindromul aortic acut
Destul
de des întâlnite de urgentiști în teren, foarte grave de fiecare dată, sunt și
cazurile cu sindrom aortic acut (SAA), cea mai mare urgență medico-chirurgicală
și puntea de legătură dintre chirurgii cardiovasculari și urgentiști. Acești
pacienți, într-o proporție de 2% se pierd în primele două ore, iar 50% din ei
se pierd în primele 48 de ore, spune prof. dr. Victor Costache, președintele
Comisiei de chirurgie cardiovasculară din cadrul Ministerului Sănătății.
Deși
cel mai des auzim de disecțiile de aortă, trebuie cunoscut faptul că SAA
prezintă mai multe forme: disecții de aortă (leziunile cele mai complexe ale
SAA, caracterizate prin existența unei reintrări și a unei porți de ieșire la
nivelul aortei); hematom intramural (este produs de ruptura unor vase de sânge
din adventiția aortei, cu localizare inițială la nivelul peretelui aortic, dar
netratat corespunzător, cu evoluție spre disecție aortica); ulcer intramural
(apare ca o placă de ateroscleroză, în general la nivelul crosei, cu evoluție
rapidă spre hematom, în contextul unui puseu hipertensiv sau a unei disecții de
aortă); ruptură posttraumatică de istm aortic (ruptura posttraumatică de aortă
apare în 90% din cazuri la nivelul istmului).
Cum
pot fi transferați acești pacienți și ce se poate face pentru ei în prespital?
Mai întâi, spune profesorul Costache, este important să se facă diferența
dintre SAA posibile și cele probabile sau sigure. Când sindromul este posibil,
trebuie făcută imediat o investigație la cel mai apropiat computer tomograf
(CT), iar atunci când este probabil sau sigur, pacientul trebuie adresat către
un centru de etiologie cardiovasculară și, în funcție de statusul său
hemodinamic, la CT sau direct în sala de operație. Înainte de a intra în sala
de operație, „cheia este stabilizarea tensiunii“. Este important să se întârzie
folosirea vasodilatatoarelor pentru stabilizarea de tip blocant de calciu și să
se opteze pentru betablocant injectabil.
Ecografie
pe ambulanță
Urgentiștii
din Cluj sunt pe cale de a introduce aparatele miniaturizate de ecografie în prespital. Dr. Adela Golea,
medic șef UPU-SMURD Cluj, intenționează să facă acest lucru, pornind de la
nivelul studenților: „Așa cum folosim stetoscopul ca să descoperim anumite
lucruri fiziopatologice, la fel vrem să introducem aparatele miniaturizate de
ecografie ca să descoperim anumite modificări morfopatologice sau de tip
fiziologic în examenul clinic“. Aceasta, pentru că „de obicei clinica nu este
atât de clară ca să ne facă să mergem de la simptom la sindrom“ și de foarte
multe ori, ecografia „ne schimbă deciziile sau ne face să vedem o altă cauză pe
care trebuie să o tratăm, cauză care de multe ori condiționează evoluția
nefavorabilă a pacientului în primele momente“.
Nu
este nevoie de un training foarte laborios, spune medicul clujean: „Nu este
vorba de competență în ecografie de șase luni, ci doar de o examinare punctuală
pentru a ne răspunde la niște întrebări clinice“. Nu este o practică izolată,
adaugă aceasta, ea vine în urma unor dovezi care există la nivel european și
peste ocean, la nivelul armatei americane, pentru că „ei au practicat prima
dată această integrare a examinării clinice în prespital și este chiar indicată
de ultimele ghiduri la pacientul pediatric în prespital în zonele izolate și
chiar în zonele de dezastru“.
Pericol
pentru mamă și făt
Eclampsia
reprezintă un pericol ce poate plana asupra a două vieți, mamă și făt, în
special asupra tinerelor mame. O putem compara cu un „fulger pe cer senin“,
spune asistenta medicală Tomița Jianu
(SABIF), pentru că „asemenea fenomenelor meteo, greu previzibile, apariția unor
semne/simptome de preeclampsie/eclampsie în plină sănătate la o gravidă pot fi
comparate cu acest fulger de nicăieri“.
Eclampsia
reprezintă o importantă cauză de morbiditate și mortalitate neonatală și
maternă, cu un prognostic grav, rezervat, în special fetal, cu o rată de deces
intrauterin de până la 50% în timpul crizei, corelat cu un prognostic matern la
fel de grav – mortalitate de 15%. Incidența ei nu este foarte mare, 5–10% din
totalul sarcinilor, 20% din aceste cazuri întâlnindu-se la nulipare. Din
totalul pacientelor care dezvoltă HTA gestațională, aproape jumătate vor
dezvolta semne/simptome de preeclampsie și 3,9% din acestea ajung la eclampsie.
Din
punct de vedere etiologic, trebuie luate în calcul antecedentele
heredocolaterale, hipertensiunea cronică, primiparitatea, vârstele extreme ale
mamei (mai mică de 20 de ani sau mai mare de 36 de ani), bolile metabolice
(malnutriția, diabetul, obezitatea). Simptomele sunt spectaculoase. Apar
convulsiile, HTA, tahicardia, tahipneea, edeme ale membrelor, tulburări de
vedere.
Tabloul
clinic se prezintă prin semne generale, prodroame respiratorii,
cardiovasculare, neurologice, modificarea bătăilor cardiace fetale. Semnele
neurologice, la rândul lor, pot fi împărțite în patru faze. Prima fază este cea
de invazie, care durează de la 30 de secunde la un minut, timp în care fruntea
se învinețește, apar convulsii mici la nivelul feței și a pleoapelor, a
membrelor superioare (sunt în poziție de hiperpronație), proiectarea limbii în
exterior prin interdeschiderea gurii, globii oculari sunt orientați spre sus și
exterior, iar capul execută mișcări de lateralitate.
A
doua fază, marcată prin convulsii tonice, durează de la 30 până la 50 de
secunde, convulsiile cuprinzând întregul corp: capul este în hiperextensie,
coloana într-o extensie extremă (opistotonus), poate apărea trismusul și există
riscul de lezare a limbii, tensiunea poate să crească până la 230–270 mm/Hg. A
treia fază, cea de convulsii clonice, durează trei-patru minute, în care tot
corpul este cuprins de convulsii, inspirul este profund și zgomotos, iar
expirul lent. Apar mișcările involuntare
sau necontrolate (mișcările capului și ale membrelor se pot asemăna cu
mișcările unui toboșar). Spre sfârșitul perioadei, musculatura se destinde,
convulsiile devin din ce în ce mai lente, până dispar.
A
patra fază este coma – coma profundă sau superficială. Ea poate dura de la
câteva ore până la una-două zile, iar prognosticul pentru gravidă și făt este
dat de starea gravidei. Dacă pe perioada comei, gravida este liniștită,
prognosticul este mai bun. Dacă, dimpotrivă, este agitată, „nu ne gândim la
ceva bine“. Moartea poate surveni prin hemoragie cerebrală.
Ce
se poate face în aceste situații? Tomița Jianu spune că „în primul rând trebuie
să ne asigurăm că noi și pacienta suntem în siguranță. Punem gravida într-o
poziție care să o ferească de traume, în semidecubit lateral stâng, facem
evaluarea ABCDE, iar când ajungem într-o cameră de gardă, respectiv, spital,
trebuie făcută evacuarea sarcinii pe cale naturală sau cezariană cât mai
repede“. Tratamentul standard urmărește tratarea hipertensiunii, a
convulsiilor, împiedicarea reapariției convulsiilor, tratamentul edemului
cerebral, al insuficienței renale acute, insuficienței hepatice acute. Trebuie
făcute consulturi de specialitate și tratamentul complicațiilor.
Responsabilizare
prin competențe
Una
dintre problemele sistemului de urgență în prespital, potrivit dr. Alice Grasu,
manager SABIF, este legată de resursa umană, respectiv, salarizarea în funcție
de competențe. Ea spune că în aceste servicii există trei categorii de
asistenți medicali: cu studii postliceale, studii superioare și cei cu studii
superioare și master. „Ce competențe în plus au unii față de alții, căci la
salariu se simte foarte tare? Mi se pare o mare inechitate să prestezi aceeași
muncă, să ai aceleași competențe, în schimb salariul să fie dublu“, arată șefa
SABIF, adăugând că „ar trebui să încercăm să-i dăm competențe asistentului cu
studii superioare, care să justifice studiile pe care le desfășoară și
salarizarea aferentă“.
În
prezent, în România, nu există nicio diferență bazată pe competențe între cele
trei niveluri, explică dr. Adela Golea, care este și cadru didactic la UMF
„Iuliu Hațieganu“ Cluj-Napoca: „De aceea avem și problema cu privire la
rezidenți, dacă să îi lăsăm sau nu să facă gărzi“. Ea spune că „în Vest”,
rezidentul de anul întâi face gărzi și are responsabilități, pentru că în
curricula lui „spune foarte clar ce are dreptul să facă singur după fiecare
trei sau șase luni, iar dacă nu poate să facă acele lucruri singur, nu trece
mai departe. Fără aceste competențe, practic, nu știi cine are
responsabilitatea“. De aceea, spune ea, va trebui restructurat totul, „cineva
să stea să le pună pe toate cap la cap și atunci să știm fiecare ce facem“.
Pe
site-ul OMS, continuă medicul clujean, pentru partea de traumă și cea de
resuscitare, există o grilă de competențe pe niveluri (...), unde spune foarte
clar ce trebuie să știe laicul, care are numai câteva competențe, dar pe care
trebuie să le știe – să oprească o hemoragie, cum să procedeze în cazul unui
ars, cum să recunoască pacientul comatos și cum să procedeze în cazul lui, să
știe să facă suportul vital bazal și să folosească defibrilatorul, ce trebuie
să facă voluntarul, peste ceea ce poate să facă laicul, după care încep nivelurile
medicale. Iar sistemele medicale trebuie puse pe aceste competențe“.
E
greu cu voluntariatul
Conferința
de la Poiana Brașov a marcat și finalizarea proiectului Urgent Med Equity,
dezvoltat de ASAR. Multe din problemele identificate de-a lungul celor doi ani
în care acesta s-a derulat, s-au concentrat în jurul cooptării de voluntari în
serviciile de ambulanță. Aurelia Babiciu, asistentă medicală în cadrul
serviciului de ambulanță Baia Mare și coordonatoarea voluntarilor de aici,
spune că, neexistând o facultate de medicină în acest oraș, „lucrurile merg
destul de stângaci“. Medicii care vin la acest serviciu de ambulanță sunt din
Cluj sau București, iar cooptarea voluntarilor se face din școlile postliceale
de asistenți medicali. Problema este că majoritatea asistenților care vin ca
voluntari sunt cei care își doresc un post la ambulanță: „Este destul de greu
să faci voluntariat în speranța că vei fi angajat. Să treacă un an, doi, trei
și să nu obții un loc de muncă, chiar dacă este pregătit. Și, de multe ori, îi
pierdem, pentru că abandonează. Nici asistenți nu avem destui“.
Varga
Steliana, asistent medical principal și coordonatoarea voluntarilor de la SAJ
Sălaj, spune că ar trebui ca școlile postliceale de asistenți medicali să le
permită tinerilor efectuarea practicii și la serviciile de urgență: „Din
păcate, Ordinul asistenților de la noi și școala postliceală spun că practica
se face doar în unități sanitare cu paturi“.
Carmen
Mazilu, vicepreședinta Ordinului Asistenților Medicali Generaliști, Moașelor și
Asistenților Medicali din România (OAMGMAMR), spune că organizația pe care o
reprezintă a sesizat problemele constatate în formarea asistentului medical:
„Nu se prea respectă standardul de formare“. E de părere că învățământul în
acest domeniu se desfășoară după o curriculă destul de veche, din 2007,
neadaptată la nivelul actual. Revizuirea standardului de profesie este foarte
importantă,„pentru că nu pregătim asistenți doar pentru spitale – există în
momentul acesta și medicina de familie și medicina de urgență și comunitarele,
iar noi trebuie să aducem formarea și la acest nivel“.
Una
dintre inițiativele rezultate din discuțiile purtate la această conferință se
va materializa printr-o adresă către OAMGMAMR și Ministerul Sănătății, cu
solicitarea de a clarifica problemele expuse mai sus, pentru că „sunt probleme
de interes național“, a conchis dr. Cristian Grasu, președintele ASAR și al
SSB.
