Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  Evenimente  »  Diverse

Selecția pacienților pentru terapiile endovasculare, ocluzii în tandem și hemoragii intracraniene

Viața Medicală
Monica GEORGESCU marţi, 12 decembrie 2017

Accidentul vascular cerebral (AVC) constituie una din principalele cauze de mortalitate, dar și de dizabilitate, la nivel global. Deși mortalitatea cauzată de această patologie a scăzut în ultimii ani, trei sferturi dintre pacienții care suferă un AVC rămân cu un deficit neurologic important. Studiile ultimilor ani au dezvăluit informații importante despre mecanismele bolii, punând în același timp premisele unor terapii inovative, mai eficiente.
Perioada actuală se caracterizează prin numeroase schimbări de paradigmă, de la posibilitățile de tratament în acut până la revizuirea unor noțiuni ce țin de fereastra terapeutică intervențională. Acesta este contextul în care a avut loc cea a douăzecea ediție a Conferinței naționale de stroke, organizate în perioada 18–20 octombrie, la București, de Institutul Național de Neurologie și Boli Neurovasculare, Asociația Națională Română de Stroke (AVC), Academia Română și Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila” București. Manifestarea științifică a fost acreditată de Organizația europeană de stroke (ESO), fiind deschisă tuturor medicilor interesați de patologia cerebrovasculară.

 

 

Viitorul neurologiei prin prisma trecutului

 

     De la școala lui Gheorghe Marinescu până în prezent, neurologia ca specialitate și-a menținut importanța în cadrul medicinei românești în ciuda vicisitudinilor politice, economice și sociale. În ultimii ani mai ales, progresele în domeniul neurologiei au fost mari și rapide. Globalizarea, dezvoltarea tehnologică, dezvoltarea cunoașterii neurobiologice și conceptul medicinei personalizate au condus la progrese remarcabile în ceea ce privește înțelegerea acestei patologii, dar și la progrese importante în terapie.
     Acad. Constantin Popa, președintele Asociației Naționale Române de Stroke (AVC) și al conferinței, a vorbit despre istoricul neurologiei românești, despre progresele semnificative înregistrate, dar și despre punctele nevralgice pe care medicina românească și cea internațională nu au reușit încă să le rezolve în acest domeniu. Printre acestea, programul de prevenție în stroke, inițiat în 1995 de către Organizația mondială a sănătății (OMS), la care a participat și România, viza o scădere a numărului de cazuri de AVC cu 25%. Acest program nu și-a atins scopul decât în anumite zone, în prezent abordarea globală a factorilor de risc devenind aproape imposibilă.
     Pe de altă parte, extinderea în ultimii ani a intervențiilor din sfera vaselor cervicale la nivelul vaselor intracerebrale prin intervenții neuroendovasculare oferă posibilitatea rezolvării clinice a multor cazuri de AVC acut ischemic. Intervențiile neuroendovasculare ar trebui să fie folosite în complementaritate cu terapia fibrinolitică în unități dedicate de stroke, pentru a oferi o șansă cât mai bună de recuperare unui număr cât mai mare de pacienți. Din acest punct de vedere, consideră acad. Constantin Popa, dependența de factorii economici și decidenții politici nu ar trebui să inhibe entuziasmul și pasiunea pentru acest domeniu în continuă expansiune, speranța specialistului fiind că eforturile susținute vor putea conduce la reducerea mortalității, morbidității și a invalidității cauzate de AVC.

 

Selecția pacienților pentru terapia endovasculară

 

     În 2015, s-a produs o schimbare importantă de paradigmă în terapia de revascularizare. Rezultatele studiului MR CLEAN au demonstrat că tratamentul endovascular este superior trombolizei venoase în cazul pacienților care se prezintă cu ocluzie de vas mare. În prezent, este foarte important ca pacienții să fie evaluați și selectați cât mai rapid pentru terapia de revascularizare adecvată, care să le ofere cele mai bune șanse de recuperare. Despre modalitățile actuale de evaluare și selecție a pacienților pentru terapia endovasculară a vorbit dr. Dana Iancu (Canada).
     În prezent, în tratamentul AVC acut, accentul se mută pe particularitățile patofiziologice ale pacienților. Din acest punct de vedere, testarea imagistică capătă o importanță deosebită, deoarece poate oferi informații prețioase legate de viabilitatea creierului – vascularizația și perfuzia cerebrală. Nu există dovezi științifice care să ateste superioritatea CT sau IRM, ceea ce contează este ca testarea imagistică să fie făcută cât mai rapid, deoarece dictonul „timpul este creier” se aplică în continuare, deși conceptul clasic de fereastră terapeutică începe să se deschidă și să fie subscris aspectului patofiziologic individual. Pacientul pierde aproximativ două milioane de neuroni în fiecare minut care trece de la ocluzie la reperfuzie. Vizualizarea rapidă a parenchimului cerebral, a vaselor și a zonei de penumbră este importantă, fiind necesară și o evaluare a prezenței și a gradului de extindere a leziunilor ischemice precoce.
     Scorul ASPECTS (Alberta stroke program early CT score) este utilizat pentru a evalua dacă un pacient cu AVC ischemic acut în teritoriul anterior este un bun candidat pentru procedurile endovasculare. Este un scor cantitativ topografic care folosește rezultatele obținute în urma imagisticii CT care analizează zece zone cerebrale de interes. Un scor ASPECTS 10 indică absența leziunilor ischemice, în timp ce un scor mai mic de 7 este un predictor negativ al funcționalității pe termen lung, a explicat dr. Dana Iancu.

 

Timp vs. țesut

 

     În cazul intervențiilor endovasculare, fereastra terapeutică de șase ore de la debutul AVC se aplică tuturor pacienților în acest moment. Dar prof. dr. Tudor Jovin – neurolog de origine română stabilit în SUA, directorul Centrului medical de terapie endovasculară al Universității din Pittsburgh, Pennsylvania, membru al boardului Academiei americane de neurologie și invitat special al conferinței naționale de stroke – a prezentat rezultate ale studiului DAWN, al cărui investigator principal a fost. Acesta este primul studiu clinic care a demonstrat eficiența trombectomiilor endovasculare la pacienții cu ocluzie de vas mare într-o fereastră terapeutică mult extinsă, mergând până la 24 de ore de la debutul simptomelor. „Am identificat o clasă de pacienți cu evoluție lentă. În cazul acestora, infarctul crește foarte încet după ocluzia vasului, pentru că pacientul are o circulație colaterală bună, care susține viabilitatea creierului”, a explicat acesta.
     „Elementul-cheie este prezența mismatch-ului – o disproporție între volumul infarctului și volumul teritoriului amenințat, care va infarcta, dacă nu este realizată reperfuzia, dar este încă viabil”, a explicat profesorul Jovin. Dacă există o nepotrivire semnificativă între volumul țesutului mort și cel al țesutului la risc, beneficiul reperfuziei este mare. Dacă nepotrivirea aceasta este mică, beneficiul reperfuziei este redus. Pacienții candidați pentru reperfuzie dincolo de fereastra terapeutică clasică pot fi identificați imagistic: volumul infarctului poate fi măsurat prin perfuzie CT sau IRM. Țesutul la risc se poate determina clinic, prin severitatea deficitului – identificat prin scorul NIHSS – sau prin studii de perfuzie. Autorul studiului DAWN susține că aproximativ o treime din pacienții cu ocluzie de vas mare ar putea fi candidați pentru reperfuzie într-o fereastră terapeutică extinsă până la 24 de ore dacă s-ar aplica criteriile imagistice folosite în studiu. Rezultatele finale ale studiului DAWN au fost publicate, după conferința de la București, în New England Journal of Medicine (NEJM).

 

Ocluziile în tandem

 

     În continuare, prof. dr. Tudor Jovin a vorbit despre abordul endovascular al AVC acut dat de trombozele arterei carotide interne cu ocluzii în tandem. Ocluziile în tandem au o istorie naturală nefavorabilă, nu răspund bine la tromboliza venoasă cu rtPA, dar răspund bine la terapia endovasculară. Profesorul Jovin a prezentat cazul unui pacient de 77 de ani, care s-a prezentat cu afazie, deviație de privire, scor NIHSS 14, scor ASPECTS 9. Pe angio-CT s-au evidențiat ocluzii de artere carotidă stângă și cerebrală medie. Pacientul s-a prezentat la un spital aflat la peste 300 de kilometri de cel mai apropiat centru de stroke. Prima întrebare pe care profesorul Jovin a adresat-o participanților la conferință a fost dacă aceștia ar administra în acest caz fibrinoliză, în situația în care răspunsul trombolizei venoase la ocluziile în tandem (și la ocluziile de carotidă în general) nu este unul favorabil. Însă, având în vedere faptul că pacientul nu se află în centrul dedicat de stroke, fibrinoliza poate fi încercată, în ciuda prognosticului în general nefavorabil al acestei abordări. Profesorul Jovin recunoaște că, în cazul acestui pacient, s-a administrat fibrinoliză prin telemedicină, ulterior pacientul fiind transferat cu elicopterul la spitalul universitar din Pittsburgh, la centrul de terapie endovasculară. Pacientul a ajuns la centru la 90 de minute după administrarea fibrinolizei și la patru ore și jumătate de la debutul AVC, cu examenul clinic neschimbat (scor NIHSS 14).
     În acest caz, a explicat lectorul, se poate încerca trombectomia mecanică – pacientul se află în fereastra terapeutică. Următoarea întrebare este dacă ar mai trebui efectuate testări imagistice în acest caz, pornind de la premisa că pacienții sunt în general candidați buni pentru trombectomie. Care este raportul cost/beneficiu în acest caz, în care orice testare imagistică suplimentară „costă” timp, având consecințe nefaste pentru prognosticul pacientului, neputând influența decizia de tratament. La acel moment totuși, s-au efectuat testări imagistice, care au evidențiat un mismatch evident între volumul teritoriului hiperperfuzat, la risc (258 ml, măsurat cu ajutorul software-ului automat RAPID) și volumul infarctului (30 ml). De asemenea evidentă era și disproporția dintre volumul infarctului și severitatea deficitului măsurată prin scorul NIHSS. Se confirmă astfel faptul că pacientul este un candidat excelent pentru reperfuzia prin trombectomie mecanică.

 

Protocoale și răspunsuri

 

  Un alt aspect interesant care ține de imagistică se referă la întrebarea dacă, prin angio-CT, se poate determina dacă artera carotidă este ocluzată extracranian sau intracranian. Răspunsul, în opinia profesorului Jovin, este că nu se poate face această distincție imagistic. Acesta a demonstrat că, în 30% din cazurile în care carotida nu poate fi vizualizată de la origine până la bifurcație, segmentul extracranian este de fapt deschis, ocluzia fiind doar distală. Acesta este un alt aspect al diagnosticului de ocluzie în tandem atunci când apelăm la metode imagistice neinvazive. Asta deoarece fluxul sanguin este întârziat în carotidă, chiar și atunci când vasul este deschis proximal. Din acest motiv, substanța de contrast nu ajunge în timpul în care se filmează angio-CT.
O altă întrebare care se ridică frecvent este dacă pacientul ar trebui să fie intubat sau nu în timpul procedurii. Profesorul Jovin spune că, în centrul pe care îl conduce, protocolul este ca pacientul să nu fie intubat. În ceea ce privește secvența revascularizării, în cazul ocluziilor în tandem, rata de vascularizare a ocluziei proximale este foarte mare, ajungând până la 98%. În plus, în 23% din cazuri nu a fost nevoie de revascularizarea ocluziei distale. Protocolul centrului din Pittsburgh presupune plasarea unui stent proximal, administrarea inhibitorilor de glicoproteină IIb/IIIa intravenos și, concomitent, aspirină și clopidogrel prin tub nazogastric. În urma acestui pas, pacientul a rămas cu o stenoză reziduală de 80%. S-a încercat angioplastia, cu reocluzie la zece minute după intervenție. Prin urmare, s-a stentat ocluzia, s-a administrat heparină, inhibitori de glicoproteină Iib/IIIa, cu încărcare de aspirină și clopidogrel. Timpul între puncția arterială și revascularizare a fost de 45 de minute. Rezultatul intervenției a fost unul pozitiv, pacientul prezentându-se cu scor 2 pe scala Rankin modificată la 90 de zile.

 

Etiologia hemoragiei cerebrale

 

     Hemoragia intracerebrală (HI) reprezintă cauza a 10–35% din accidentele vasculare cerebrale, fiind caracterizată de o importantă variabilitate etnică și geografică. Mecanismul de producere al HI este reprezentat de întreruperea integrității vasculare și sângerarea secundară la nivelul parenchimului cerebral. Cea mai incriminată cauză este microangiopatia hipertensivă, însă multiple alte mecanisme sunt posibile, precum microangiopatia amiloidotică, malformații vasculare cerebrale (arteriale, arteriovenoase, venoase), tumori cerebrale (primare și secundare), iatrogenie medicamentoasă (agenți antitrombotici), vasculite sau transformarea hemoragică a leziunilor ischemice. Despre aspectele clinico-patogenice și diagnostice ale HI a vorbit conf. dr. Cristina Tiu în cadrul unui curs pe această temă care a avut loc în ultima zi a conferinței.
     În practica clinică actuală, etiologia hemoragiei intracerebrale este stabilită frecvent în funcție de istoricul medical, de prezența factorilor de risc asociați și de detectarea unor modificări structurale. Deși nu este clar cine, când și cum ar trebui investigat suplimentar, studiile au arătat că aproximativ 30% din HI sunt determinate de anevrisme sau malformații arteriovenoase, astfel încât scopul clinicianului trebuie să fie acela de a depista posibile cauze tratabile asociate cu un risc crescut de recurență a hemoragiei.
     În ultimii douăzeci de ani, studiile clinice și pe modele animale au condus la progrese importante în identificarea mecanismelor implicate în deteriorarea neurologică secundară HI. Parenchimul cerebral care împrejmuiește hematomul intraparenchimatos este caracterizat de edem, zone de apoptoză și necroză, dar și de infiltrat inflamator important. Deși pentru multă vreme s-a considerat că leziunile neurologice secundare în cadrul HI sunt strict urmarea efectului de masă și a ischemiei parenchimului adiacent hemoragiei, date recente incriminează căile coagulării, metabolizarea hemoglobinei extracelulare, precum și nivelurile crescute de trombină și de alte molecule proinflamatorii în alterarea statusului neurologic. Aceste căi contribuie la dezvoltarea edemului adiacent și la efectul de masă produs de acesta.

 

Elemente de prognostic

 

     Diagnosticul de HI poate fi confirmat doar prin imagistică cerebrală. Tomografia nativă (fără substanță de contrast) arată imediat sângele extravazat, care apare hiperdens (radiodensitatea unei structuri vizibile pe CT se măsoară în unități Hounsfield – HU), densitatea acestuia fiind de obicei între 44 și 100 de HU. Edemul perilezionar apare atenuat, măsurând între 5 și 33 HU. Foarte important este să măsurăm volumul hemoragiei cerebrale, multe softuri CT oferind în prezent automat acest calcul. Acesta participă, împreună cu alte semne clinice, la alcătuirea unui scor de prognostic. Edemul cerebral adiacent hematomului este un important factor de prognostic și se impune astfel ca un marker surogat în studiile ce analizează leziunile ischemice secundare din cadrul HI. Alți factori de prognostic includ: vârsta, nivelul stării de conștiență la internare, sau prezența sângelui intraventricular.
     De asemenea, este bine de știut că 25% din pacienți au o expansiune a hematomului în primele patru ore de la debut, existând o corelație indirectă între expansiunea hematomului și prognostic. Densitatea eterogenă a hematomului, forma neregulată a acestuia pe imaginea CT, prezența unor arii hipodense în interiorul hematomului, cu margini bine delimitate (black hole sign, blend sign, swirl sign) indică o posibilitate mai mare ca expansiunea hematomului să fie mai mare de 33% față de volumul inițial în orele care urmează.
     După testarea pacientului, acesta va fi internat fie în unitatea de terapie intensivă, fie în unitatea de AVC, urmând a primi măsurile terapeutice adecvate. În același timp însă, trebuie identificată cauza efracției vasculare. Evaluarea pacientului cu hemoragie cerebrală presupune două etape: evaluarea inițială cuprinde CT sau IRM cerebral, analize de laborator (hemoleucogramă completă, creatinină, uree, transaminaze, coagulogramă), EKG și evaluarea riscului pulmonar, angio-CT, angio-RM sau chiar angiografie. Evaluarea ulterioară se poate face până la trei luni de la AVC acut, cu investigații suplimentare: vasculare, secvența eco de gradient pentru microsângerări și sideroză, se repetă imagistica parenchimatoasă și vasculară dacă examinarea inițială a fost neclară din cauza prezenței sângelui, se pot efectua ecografii transtoracice, se poate testa pacientul pentru substanțe interzise, se poate face screening pentru cancer în cazul în care se suspectează o metastază cerebrală etc.
     Există două clasificări ale hemoragiilor din punct de vedere etiologic: SMASH-U și H-ATOMIC. Prima ia în calcul existența unei leziuni structurale, administrarea medicației care ar putea potența sângerarea (anticoagulantele orale), angiopatia amiloidă, alte boli sistemice, hipertensiune sau etiologia de cauză nedeterminată. Clasificarea H-ATOMIC folosește drept criterii hipertensiunea arterială, amiloidoza, prezența tumorilor, tratamentul cu anticoagulante orale, cauzele rare sau criptogenice.

 

Aspectele terapeutice ale hemoragiei cerebrale

 

     Tratamentul hemoragiei cerebrale hipertensive este frecvent limitat la scăderea valorilor crescute ale tensiunii arteriale, în principiu sub 160 mm Hg, chiar până la 140 mm Hg, la care se adaugă terapia de susținere generală. Despre aspectele terapeutice actuale ale HI a vorbit conf. dr. Sorin Tuță în partea a doua a cursului susținut pe această temă.
     Obiectivele terapiei în hemoragia cerebrală hipertensivă vizează: limitarea expansiunii hematomului prin scăderea HTA, reducerea edemului cerebral, prevenirea și reducerea complicațiilor, evacuarea chirurgicală a hematomului (cu sau fără decompresie craniană).
     Studiul INTERACT2 a dovedit că o scădere a HTA în primele ore s-a corelat cu un prognostic mai bun. Ghidurile ESO recomandă o țintă sistolică sub 140 mm Hg. Medicația antihipertensivă în urgență presupune administrarea de urapidil 10 mg intravenos. Doza se poate repeta la fiecare cinci-zece minute, până la 50 mg în total. Se continuă cu urapidil pe injectomat, în medie 9 mg/oră. O altă opțiune este enalapril intravenos 0,625 mg sau 1,25 mg. Dacă acestea nu sunt disponibile, se poate administra clonidină capsule 0,100 mg (de cel mult șase ori în 24 de ore, la nevoie pe sondă nazogastrică), captopril sau lisinopril sublingual ori furosemid intravenos în caz de insuficiență cardiacă.
     Pacienții cu edem perihematos asimptomatic nu primesc tratament specific. Nu există indicație de administrare a agenților osmotici (manitol sau soluție salină hipertonică) în cazul pacienților cu hemoragie intracerebrală minoră, dar acestea devin prima linie terapeutică în cazul pacienților cu edem cerebral simptomatic și presiune intracraniană crescută.
     Terapiile intervenționale ale hemoragiilor cerebrale se bazează pe evacuarea chirurgicală a hematoamelor lobare cu scor Glasgow 9–12 apropiate de suprafața creierului sau a hematoamelor cerebeloase cu dimensiuni peste trei centimetri (deși seria de studii clinice STICH nu a demonstrat rezultate convingătoare în acest sens). O altă posibilitate ține de evacuarea unor hemoragii intraventriculare semnificative prin neuronavigație și evacuare prin aspirare cu cateter a hematomului în prealabil lichefiat prin administrare locală de rtPA, acest ultim tip de terapie reducând cu 10% mortalitatea cazurilor grave, deși nu a ameliorat prognosticul funcțional al pacienților în seria de studii CLEAR.
     În cadrul conferinței, pe lângă cele prezentate mai sus, în atenția participanților au mai fost aduse teme de interes precum: neuroprotecția prin precondiționare ischemică, beneficiile și riscurile asociate recuperării inițiate imediat după un AVC, trombozele venoase periferice, amiloidoza cerebrală și particularitățile etiopatogenice ale AVC la copii și tineri.

 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.