Diabetul, una din cele mai răspândite
patologii ale secolului 21, afectează peste 420 de milioane de
pacienți din întreaga lume, arată un raport OMS din luna aprilie a
acestui an. Multe din cazurile de diabet sunt diagnosticate tardiv,
după ce boala și-a lăsat deja amprenta pe țesuturile vulnerabile
la un nivel ridicat de glicemie, pentru că, de multe ori, o glicemie
ridicată trece neobservată de pacient. Tardiv este diagnosticată
și neuropatia diabetică, și ea trecând deseori neobservată de
pacienți sau de medicii care nu acordă suficientă atenție unor
semne și simptome aparent minore. Dacă nu este descoperită,
neuropatia poate să apară chiar în stadiul de prediabet, după cum
au susținut specialiștii la Congresul de Neuropatie Diabetică și
Picior Diabetic, desfășurat în zilele de 7 și 8 septembrie la
București. Ediția de anul acesta, a patra, a reunit specialiști
naționali și internaționali în diabet și neuropatie, dar și în
podiatrie, ramură medicală încă insuficient dezvoltată în țara
noastră. Congresul a fost urmat, în perioada 9–12 septembrie, de
Întâlnirea anuală a grupului de lucru pentru studiul neuropatiei
diabetice din cadrul Asociației europene pentru studiul diabetului,
unde s-au prezentat mai multe cazuri clinice privind implicațiile și
complicațiile neuropatiei diabetice.
Rolul
examinării membrelor inferioare
În prima zi a congresului, conf. dr.
Ioan Andrei Vereșiu a prezentat rezultatele unui studiu follow-up în
ceea ce privește calitatea vieții pacienților cu neuropatie
diabetică. Pacienții au fost evaluați cu ajutorul instrumentelor
de screening și evaluare a neuropatiei Michigan și Toronto. Pe
parcursul a patru ani de urmărire, calitatea vieții a scăzut
simțitor la pacienții cu neuropatie, iar jumătate din cei care au
suferit amputații ale membrelor în timpul studiului nu fuseseră
înregistrați ca având neuropatie, arată conf. dr. Ioan Andrei
Vereșiu. El atrage atenția asupra subdiagnosticării neuropatiei,
ceea ce face riscul de apariție a acesteia și în stadiul de
prediabet.
Conf. dr. Ioan Andrei Vereșiu
Incidența piciorului diabetic este
în continuă creștere, în ciuda eforturilor care se fac în
tratamentul diabetului de tip 2, a arătat prof. dr. Andrew Boulton
(Marea Britanie). Și acesta consideră că ar trebui acordată o
atenție mai mare pacienților cu tulburări de sensibilitate la
nivelul membrelor și aflați la risc de a dezvolta ulcerații. Chiar
dacă și-au pierdut sensibilitatea, motiv pentru care anamneza, în
cazul lor, nu relevă că ar putea avea vreun fel de afectare a
membrelor inferioare, acești pacienți pot fi recunoscuți ușor
dacă prezintă boală vasculară periferică, deformări ale
piciorului și au istoric de ulcerații.
Astfel, în
controlul clinic anual al pacienților cu diabet trebuie incluse
examinarea atentă a membrelor inferioare și teste simple, precum
Ipswich, Vibratip sau Neuropad. În cazul constituirii ulcerațiilor,
reducerea presiunii în zonele afectate (offloading)
este o măsură care a dat rezultate bune în multe studii, arată
profesorul englez. De aceea, încălțămintea specială care asigură
reducerea presiunii la nivelul ulcerațiilor poate fi un real ajutor
pentru pacient. În cazul ulcerațiilor care nu răspund la
tratamentul standard, terapia cu presiune negativă (NPWT) poate
grăbi vindecarea. În orice caz, piciorul diabetic trebuie mai întâi
diagnosticat iar abordarea afecțiunii trebuie să fie una
multidisciplinară, atrage atenția profesorul Boulton.
Importanța
echipelor multidisciplinare
Dr. Kristien van Acker (Belgia),
președinta Grupului de lucru internațional al piciorului diabetic a
vorbit despre rolul grupului în promovarea îngrijirii piciorului
diabetic în lume și provocările pe care le întâlnesc
specialiștii din acest domeniu. Fondat în 1996, Grupul de lucru
internațional al piciorului diabetic a devenit parte din Federația
internațională de diabet și a publicat pentru prima oară ghiduri
practice în îngrijirea piciorului diabetic.
De asemenea, în colaborare cu
Federația internațională de podiatrie, grupul încearcă să
implementeze podiatria ca specialitate, în țările unde ea nu
există. „Podiatrii reprezintă stâlpii de rezistență în
prevenția amputațiilor diabetice și trebuie să încurajăm
această specialitate pentru a reduce numărul amputărilor“, a
afirmat Kristien van Acker. Ea susține, totodată, importanța
purtării unor pantofi special concepuți pentru piciorul diabetic,
care pot preveni reapariția ulcerațiilor. Însă, completează
profesorul David Armstrong (SUA), cu toate măsurile de prevenție
disponibile, neuropatia nu poate fi vindecată. De aceea, spune el,
perspectiva asupra vindecării piciorului diabetic trebuie schimbată.
Complicațiile piciorului diabetic
trebuie abordate din perspectivă multidisciplinară, de aceea
îngrijirea pacienților necesită o echipă care să includă
diabetologi, podiatri, asistente medicale specializate în îngrijirea
piciorului diabetic și chirurgi, care pot fi ortopezi, generali,
vasculari sau chiar podiatri, explică chirurgul podiatru prof. dr.
Frank Bowling (Marea Britanie). Abordul multidisciplinar scade rata
amputațiilor, explică acesta făcând apel la rezultatele unui
studiu potrivit căruia rata amputațiilor a fost de numai 4,7% în
cazul pacienților îngrijiți de echipe multidisciplinare,
comparativ cu 21,7% la pacienții îngrijiți doar de diabetologi. În
același studiu, mortalitatea a fost, de asemenea, semnificativ mai
mică la primul grup de pacienți comparativ cu al doilea, având o
rată de doar 2,5% comparativ cu 9,4%.
Importanța
echipelor multidisciplinare a fost reiterată și de prof. dr. Mark
Tagoe (Marea Britanie), acesta subliniind rolul pe care îl are
chirurgul podiatru în îngrijirea pacienților cu picior diabetic.
Contribuția pe care el o aduce în managementul bolnavului are la
bază rațiunea conservării și reconstrucției piciorului și
gleznei, astfel încât forma și funcția membrului amputat să nu
fie complet pierdute, atunci când este posibil. Profesorul Tagoe a
prezentat și câteva cazuri de amputații majore cu rezultate foarte
bune din punctul de vedere al acestor doi parametri.
Proteze
fixe sau detașabile?
Ortezele pot ajuta vindecarea unei
ulcerații a piciorului diabetic, dar alegerea unui dispozitiv
potrivit poate fi dificilă. Prof. dr. David Armstrong (SUA) a vorbit
despre instrumentele folosite în redistribuirea și scăderea
presiunii la nivelul piciorului afectat de neuropatie diabetică. El
a spus că standardul de aur în diminuarea presiunii la nivelul
piciorului este mulajul de contact total, care asigură un contact de
100% cu piciorul afectat, preluând toate sarcinile mecanice care
acționează asupra lui. Mulajul este personalizat, format după
membrul afectat al fiecărui pacient în parte, reducând în mod
real presiunea de pe suprafața tălpii. Căptușită cu un material
cu memorie în interior, această orteză specială este un real
ajutor pentru confortul și sănătatea pacienților cu picior
diabetic. Protezele detașabile sunt mai puțin eficiente decât
mulajul de contact total, pentru că deseori pacientul este tentat să
le îndepărteze. De aceea, o altă variantă a confecționării unui
dispozitiv pentru piciorul diabetic, în cazul în care nu există
varianta mulajului de contact total, poate fi ghipsarea unei proteze
detașabile, care o face imobilă, explică profesorul Armstrong.
Totuși, el atrage atenția că neuropatia nu se poate vindeca, ci
doar se pot preveni complicațiile.
O afecțiune rară în rândul
populației sănătoase este artropatia Charcot. Ea se întâlnește
deseori la pacienții cu diabet, afectând oasele, cartilajele și
țesuturile moi ale gleznei și piciorului. Semnele și simptomele
includ luxația și congestionarea articulației, resorbția și
fragmentarea osoasă, dar și fuzionarea anormală a fragmentelor
mari de oase, toate acestea contribuind la deformarea vizibilă a
piciorului. Dr. Karin Schara (Slovenia), chirurg ortoped în
Ljubljana, a vorbit despre neuroartropatia Charcot, el subliniat
importanța selecționării cazurilor care necesită intervenție
chirurgicală și a amintit că imobilizarea reduce stresul asupra
articulațiilor piciorului, putând preveni deformarea acestuia.
Revascularizarea
piciorului diabetic
Neuropatia diabetică acționează,
în primele stadii ale instalării, asupra sistemului vascular, de
aceea în managementul piciorului diabetic trebuie incluși
specialiști în chirurgie vasculară care au o idee clară asupra a
ceea ce mai poate fi salvat dintr-un picior diabetic în urma
amputării. Dr. Twqeer Rashid (Marea Britanie) a prezentat
implicațiile vasculare pe care le are boala diabetică, menționând
că în 90% din cazuri amputațiile au loc în urma ischemiei. În
cele mai multe cazuri, revascularizarea membrului nu constituie o
opțiune, deoarece necesită o tehnică agresivă pe care mulți
specialiști se feresc să o folosească la pacienții cu
comorbidități. Totuși, dacă medicii specializați în chirurgie
vasculară văd cu ochi buni provocarea pe care o constituie
revascularizarea unui membru cu neuropatie, procedura poate avea
succes, ducând la vindecarea ulcerațiilor piciorului diabetic. Cu
toate acestea, vascularizația membrului trebuie investigată corect
la ecografie doppler înainte de luarea unei decizii, iar medicul
care o face trebuie să discearnă cu atenție înregistrările
vizuale, dar și sonore ale ecografului.
Dr. Norina Gâvan (România),
președinta Asociației Române de Podiatrie (ARP), a reiterat
necesitatea de a introduce și dezvolta specializarea podiatriei în
medicina românească. Pacienții cu neuropatie diabetică trebuie
abordați multidisciplinar, dar o echipă multidisciplinară include
podiatrul. În țara noastră această specializare încă nu există,
de aceea ARP face eforturi pentru a o implementa. Dr. Gâvan a
menționat, de asemenea, că abordarea multidsciplinară scade rata
de amputări, fapt menționat și de specialiștii internaționali
prezenți la congres.
Dr. Norina Gâvan și dr. Kristien van Acker
Fluctuațiile glicemiei duc la
complicații micro- dar și macrovasculare, iar un nivel ridicat al
glucozei în sânge nu afectează doar nervii periferici, ci și
retina. Prof. dr. Simona Frontoni (Italia) a explicat modul în care
diabetul poate duce la pierderea ireversibilă a vederii, mai ales în
țările în curs de dezvoltare. Conform statisticilor, numărul
pacienților care vor dezvolta retinopatie diabetică se va dubla în
următorii 30 de ani, arată medicul italian, deoarece retinopatia
este o afecțiune subdiagnosticată, asemenea neuropatiei.
Prof. dr. Simona Frontoni
Deși hiperglicemia este factorul
care duce la degenerarea retinei, rolul hemoglobinei glicate în
această afecțiune nu este cunoscut. Se pare că nici variabilitatea
glicemiei nu contribuie la afectarea retinei în diabet, având mai
degrabă un efect asupra vaselor mari de sânge și a sistemului
cerebrovascular. La pacienții cu diabet și un control glicemic bun,
care nu au complicații microvasculare, a fost observată activarea
celulelor gliale Müller din retină, cu rol neuroprotector la
nivelul retinei. Totuși, acest lucru nu durează foarte mult,
deoarece în timp rolul celulelor Müller se transformă din
neuroprotector în neurodegenerativ, arată prof. dr. Simona
Frontoni.
Neuropatia
cardiacă autonomă și intervalul QT
Complicațiile cardiovasculare ale
neuropatiei autonomice în diabet cresc de cinci ori riscul de deces
al unui diabetic, spune prof. dr. Péter Kempler (Ungaria). Decesul
apare în urma afectării cardiovasculare și cardiorespiratorii,
aritmiilor sau infarctului miocardic cauzat de coronaropatia din
diabet. De multe ori, infarctul este unul silențios și trebuie
suspectat în cazul pacienților diabetici cu edem pulmonar acut sau
cetoacidoză. În cazul unui infarct constituit, tahicardia este un
semn de prognostic negativ, atrage atenția profesorul maghiar, dar
trebuie excluse anemia, hipertiroidismul sau infecțiile.
Prof. dr. Péter Kempler
Pentru a diagnostica neuropatia
cardiacă autonomă (NCA), specialiștii pot folosi
electrocardiograma, care arată prelungirea intervalului QT corectat.
NCA se manifestă în primul rând prin tahicardie, afectând
predominant fibrele parasimpatice. De asemenea, neuropatia fibrelor
parasimpatice are ca efect hiperactivitatea simpatică, manifestată
prin creșterea tensiunii arteriale. Hipertensiunea este deseori
ortostatică, fiind confundată cu crizele de hipoglicemie, arată
profesorul Kempler. El explică și faptul că o problemă des
întâlnită în neuropatia autonomă este pierderea capacității
pacientului de a mai simți stările de hipoglicemie și implicit de
a le corecta. Astfel, pacienții cu neuropatie autonomă sunt mai
predispuși crizelor hipoglicemice.
Deși cursul neuropatiei nu poate fi
oprit, progresia afecțiunii poate fi încetinită. Unul din trei
pacienți diabetici este afectat de polineuropatie distală
simetrică, afecțiune cu simptomatologie supărătoare pentru
pacient, incluzând dureri uneori atroce, ulcerații și amputații.
Prof. dr. Dan Ziegler (Germania), vorbind despre importanța
diagnosticului precoce al neuropatiei diabetice, a spus că
neuropatia diabetică este subdiagnosticată și acest lucru este cu
atât mai grav cu cât ea apare chiar în stadiul de prediabet.
Pentru a crește rata de diagnostic, acesta recomandă utilizarea mai
frecventă a biopsiilor de piele și a microscopiei confocale
corneene.
Tratamentul neuropatiei diabetice
este unul mai degrabă simptomatic, deoarece, cum s-a precizat în
mai multe rânduri la acest congres, neuropatia nu poate fi
vindecată. Singurele măsuri care pot fi luate sunt menținerea unei
glicemii normale și, cu un succes mai mult sau mai puțin modest,
administrarea benfotiaminei, care direcționează produșii avansați
de glicozilare spre calea pentozofosfaților. De asemenea, unele
metaanalize arată că în tratamentul neuropatiei diabetice poate fi
folosit și acidul alfa-lipoic, care reduce stresul oxidativ asupra
celulelor. Pentru neuropatia dureroasă se mai pot folosi
analgezicele cu acțiune centrală, dar de multe ori efectele lor
adverse le contraindică folosirea, mai ales într-un organism deja
tarat, cum este cel afectat de diabet.
Vascularizația
talamică
Este neuropatia diabetică
reversibilă dacă este diagnosticată într-un stadiu precoce? Este
întrebarea la care a încercat să răspundă prof. dr. Rodica
Pop-Bușui (SUA), specialistă în medicină internă, endocrinologie
și diabet. Până la 50% din neuropatiile periferice diabetice pot
fi asimptomatice, de aceea screeningul este foarte important. Dacă
neuropatia este găsită încă din stadiile inițiale, progresia ei
poate fi mult încetinită, iar dacă este descoperită în stadii
tardive, nu mai pot fi combătute cu ușurință complicațiile sale.
Modificarea stilului de viață are un rol aproape la fel de
important precum controlul strict al glicemiei în prevenirea
complicațiilor micro- și macrovasculare ale neuropatiei. Un
tratament fiziopatologic care are ca țintă injuria nervoasă încă
nu a fost descoperit, de aceea prevenția reprezintă piatra de
temelie în abordarea neuropatiei diabetice.
Prof. dr. Rodica Pop-Bușui
Cei mai mulți pacienți dezvoltă
neuropatie nedureroasă, simptomatologia dureroasă a neuropatiei
manifestându-se la un sfert din pacienții diabetici, arată prof.
dr. Solomon Tesfaye (Marea Britanie). Durerea este un factor
determinant al scăderii calității vieții pacientului diabetic,
iar mulți din acești pacienți trec prin episoade frecvente de
depresie, anxietate și stres, având și perioade de insomnii.
Neuropatia poate fi reversibilă dacă este descoperită și tratată
în stadiul de prediabet, explică medicul englez. De asemenea,
acidul alfa-lipoic poate constitui un tratament patogenic al
neuropatiei.
Prof. dr Solomon Tesfaye
Dr. Dinesh Selvarajah (Marea
Britanie) a vorbit despre implicarea măduvei spinării și a
formațiunilor centrale în patologia neuropatiei diabetice. El a
arătat că la pacienții cu neuropatie diabetică a fost observată
disfuncția talamică, iar la cei cu neuropatie dureroasă –
creșterea vascularizației talamice cu perturbarea stării de repaus
a conexiunilor nervoase la IRM funcțional. Descoperirea unor
biomarkeri în neuropatia dureroasă este ceea ce crede dr.
Selvarajah că va revoluționa perspectivele și tratamentul acestei
afecțiuni.
Magneziul
și vitaminele D și B
Ziua a doua a congresului a continuat
cu Simpozionul internațional de biofactori în bolile metabolice,
avându-i ca moderatori pe prof. dr. Hans-Georg Classen (Germania) și
pe dr. Tudor Lupescu (România). Primul a vorbit despre rolul
biofactorilor în reglarea metabolismului, pornind de la exemplul
transketolazei, enzimă responsabilă de metabolizarea glucozei pe
calea pentozo-5-fosfaților. Aceasta necesită, pentru o bună
funcționare, tiamină pirofosfat și magneziu, care acționează
drept cofactori enzimatici.
Deficiența de magneziu nu se
manifestă numai printr-o activitate redusă a acestei enzime, dar
este asociată și cu hipocalcemia și hipovitaminoza D, a arătat
profesorul german. De asemenea, crizele de tetanie sunt un indiciu
pentru începerea tratamentului cu magneziu. Și enzima care
hidroxilează vitamina D este dependentă de nivelul seric de
magneziu, iar parathormonul se secretă în cantități scăzute
atunci când acest element este deficitar în organism. Se pare că
magneziul ar avea un rol și în menținerea tensiunii arteriale la
valori normale, susține profesorul Classen.
Dr. Alin Știrban (Germania) a ținut
o prelegere privind tiamina și complicațiile diabetului. El a
menționat teoria lui Brownlee, conform căreia cauza complicațiilor
diabetice este intracelulară. Nivelul crescut de glucoză
intracelular duce la acumularea produșilor avansați de glicozilare
în celulă. Aceștia străbat membrana mitocondrială și încep să
producă radicali liberi de oxigen. Administrată în aceste
condiții, tiamina activează calea pentozo-5-fosfaților, reducând
produșii de glicozilare și implicit radicalii liberi care se
formează în urma lor. Pentru că biodisponibilitatea tiaminei nu
este foarte mare, în tratamentul neuropatiei diabetice aceasta se
administrează sub forma benfotiaminei, împreună cu acidul
alfa-lipoic, crescând conductibilitatea și sensibilitatea la
nivelul nervilor periferici.
Prof. dr.
Gabriel Prada (România) a vorbit despre efectele benefice pe care le
are administrarea vitaminei B12 la vârstnici, cobalamina fiind
deficitară la această categorie populațională. Deficiența
vitaminei duce la încetinirea reacțiilor de metilare cu rol în
funcționarea neuronală normală. De asemenea, profesorul geriatru a
amintit și rolul vitaminei D, a cărei deficiență este întâlnită,
mai ales la vârstnici, în afecțiunile osoase, bolile
cardiovasculare, precum și în diabetul zaharat de tip 2, cancere
sau accidente vasculare cerebrale.
Glicemia
și microcirculația cutanată
În următoarele trei zile, în
cadrul întâlnirii anuale a grupului de lucru pentru studiul
neuropatiei diabetice, s-au prezentat mai multe cazuri și situații
clinice, printre care: rolul disfuncției sudomotorii în măsurarea
neuropatiei fibrelor mici în diabetul tip 1, rolul microscopiei
confocale corneene în identificarea polineuropatiei în diabetul tip
1 și 2, perturbările de metabolism energetic asociate neuropatiei
cardiace autonome la pacienții cu diabet tip 1. Un studiu interesant
a arătat că încetinirea respirației duce la scăderea nivelului
de specii reactive de oxigen și îmbunătățește funcțiile
vasculară și autonomică în diabetul tip 2, prin creșterea
saturației în oxigen. Acest efect este apare doar la pacienții cu
stres oxidativ preexistent, cum sunt cei diabetici.
Dr. Amel Rezki (Franța) a prezentat
un studiu prin care arăta că fluxul sangvin la nivel cutanat este
mai scăzut la pacienții cu diabet tip 2 decât la cei cu toleranță
scăzută la glucoză. Variabilitatea glicemiei este de fapt cea care
afectează microcirculația cutanată, mai degrabă decât
hiperglicemia pe termen lung, arată medicul francez. Apoi, dr. Mibah
Oleolo (Marea Britanie) a arătat că neuropatia cardiacă autonomă
este asociată cu un risc crescut de moarte subită cardiacă
datorată unor aritmii maligne. Indexul de variabilitate a
intervalului QT este, în acest sens, o măsură fidelă a riscului
de aritmii care pot duce la deces. Anomaliile de ritm apar chiar în
neuropatia cardiacă autonomă subclinică, în faza de debut,
subliniază acesta.
Alte prezentări au analizat rolul
chirurgiei bariatrice în neuropatia cardiacă autonomă și scăderea
markerilor inflamatori la pacienții cu diabet tip 2 sau
administrarea resinferatoxinei în tratamentul neuropatiei diabetice.
Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!
Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.
