De
nouă ani, fără întrerupere, în fiecare vară, spitalul din Moineşti îşi deschide
porţile pentru deja tradiţionala manifestare Zilele
medicale ale Spitalului Municipal de Urgenţă Moineşti. În acest an,
una dintre cele mai interesante sesiuni a fost cea dedicată „Eticii şi
deontologiei în practica medicală”.
Această sesiune a fost moderată de conf. dr.
Beatrice Ioan şi a debutat oarecum
abrupt. Raluca Simion, avocat, specializată în malpraxis medical a
prezentat un caz recent, din iunie 2014, când Curtea de Apel Bucureşti a dat o
sentinţă în favoarea unei paciente, care, pe partea unor daune materiale şi
morale, a câştigat şi ultimul cent cerut la proces. Cazul este singular, însă
important este că s-a obţinut un precedent judiciar: „acordarea de despăgubiri
morale şi materiale pentru un prejudiciu viitor“. Este vorba de o fetiţă de 11
ani care, în urma unui tratament ortopedic aplicat în 2007, din cauza unor
deficienţe de tehnică şi a proastei supravegheri a medicului ortoped pediatru,
a rămas cu pareză sciatică: „Merge extrem de greu, deja un picior este mai
scurt decât celălalt, poartă numere diferite la pantofi şi implicaţiile emoţionale
sunt abia la început“. Preşedintele instanţei a decis să i se acorde toate despăgubirile
solicitate, deşi acestea au fost dovedite în mică măsură cu chitanţe şi
facturi, şi a considerat că prejudiciul material, chiar dacă este viitor, poate
fi cuantificat.
– Medicul implicat ar fi putut să câştige procesul? În ce condiţii?
– Dacă medicul respectiv ar fi beneficiat de
altă apărare, mai incisivă şi mai bine documentată, cred eu, nu s-ar fi ajuns
la o asemenea decizie. Eu văd şi medici şi pacienţi. În acest dosar am apărat
pacientul, dar am constatat că dacă un medic ajunge în faţa instanţei din cauza
unei comunicări deficitare cu pacientul, el ajunge în această ipostază şi din
cauza proastei comunicări cu avocatul şi a unei informări iniţiale deficitare.
– Ar
fi fost posibil să nu se ajungă în instanţă?
– Foarte importantă este informarea
prealabilă: compilarea corectă a foilor de observaţie, a formularelor de consimţământ
informat, şi încheierea unei asigurări facultative, consistente şi cu nişte
clauze care să protejeze într-adevăr medicul.
– Ce greşeli aţi identificat gestionând acest
caz?
– Formularul de consimţământ informat
lipsea, o lipsă sancţionată întotdeauna de colegiu şi sancţionată consistent de
instanţă. Este adevărat, la momentul 2007 abia apăruse legea şi lucrurile nu se
ştiau foarte bine, dar şi acum constat aceleaşi deficienţe în întocmirea unui
act de consimţământ informat.
– Cum ar fi?
– Pacientul este informat, i se spune care
sunt riscurile intervenţiei la care va fi supus şi aşa mai departe, dar fără
acel consimţământ el, pacientul, nu-şi asumă niciun risc. Şi atunci, firesc,
medicul respectiv nu este sub nicio formă protejat. Din februarie anul acesta,
a intrat în vigoare Noul Cod Penal, unde consimţământul victimei a devenit o
cauză justificativă: „este justificată fapta prevăzută de legea penală în
momentul în care aceasta este săvârşită cu consimţământul părţii vătămate, 
dacă
aceasta putea dispune în mod liber de valoarea socială lezată“.
–
Asta înseamnă că dacă pacientul îşi asumă riscul şi această asumare poate fi
dovedită, medicul este protejat?
– Exact.
– Şi
alte „scăpări“ sau „neglijenţe“?
– Probleme sunt şi cu foaia de observaţie. Chiar dacă medicul are sau nu
vreun entuziasm deosebit când o completează, orice scrie în foaie îl poate
salva sau incrimina. Apoi, asigurarea. În cazul prezentat la masa rotundă,
asiguratorul medicului tocmai intrase în faliment. Mulţi medici preferă să plătească
o poliţă mică la un asigurator oarecare, dar, dacă sunt chemaţi în instanţă,
această poliţă nu-i protejează deloc. Mai mult, asigurările se achită pe sumele
minime obligatorii de asigurare însă, consider eu, ar trebui încheiate şi
asigurări facultative.
– În
mass-media se face mult zgomot pe tema medierii. Discuţiile de la masa rotundă
au reliefat că, în practică, asiguratorii nu se implică în favoarea medicilor
asiguraţi.
– În dosarul prezentat a fost vorba de o sumă
de 200.000 de euro, medicul fiind asigurat pentru 62.000 de euro, restul urmând
să plătească spitalul. Legea spune că „unitatea medicală poate să răspundă în
solidar cu personalul medical angajat“. Şi-atunci ne întrebăm: cine este
vinovat că s-a încheiat asigurarea respectivă doar ca să se îndeplinească o
formalitate? Ca medici practicieni, o poliţă de asigurare facultativă poate să
le fie de un real folos.
Chirurgii,
pe primele locuri în topul sancţionaţilor
A reţinut atenţia şi o prezentare a conf. dr. Beatrice Gabriela Ioan, UMF „Grigore T. Popa“ Iaşi, cu
tema: „Răspunderea disciplinară a medicului în România“. Medic legist primar la
Institutul de Medicină Legală Iaşi, membră a Biroului Executiv al Comitetului
de Bioetică al Consiliului Europei şi a Comisiei superioare de disciplină
(CSD) a Colegiului Medicilor din România
(preşedintele acestei comisii în perioada 2006–2011), membră a Comisiei de
Bioetică a CMR, a comisiilor de etică a cercetării de la UMF Iaşi, Institutul
Regional de Oncologie Iaşi şi Antibiotice S.A. Iaşi, autoarea a realizat o
sinteză a cazurilor dezbătute în CSD.
– Câte cazuri au ajuns la CSD?
– În opt ani am avut peste 1.400 de cazuri
analizate.
– Şi
câte dintre ele s-au finalizat cu sancţiuni?
– În aproximativ 19% din cazuri s-au aplicat
sancţiuni, multe însă destul de uşoare. Atât eu, cât şi colegii mei vedem ca
rol principal al acestei comisii educarea medicilor şi nu neapărat vânarea greşelilor.
Cele mai multe reclamaţii sunt false, vin de la pacienţi învăţaţi să reclame,
sunt percepţii greşite asupra actului medical etc.
–
Din ce specialităţi sunt cei mai mulţi medici sancţionaţi?
– Pe primele locuri sunt chirurgii, medicii
de obstetrică-ginecologie şi, surprinzător, medicii de familie, după care vin
cei din
UPU şi ATI.
–
Care sunt principalele cauze care generează cele mai multe din plângerile sancţionate
de CSD?
– Pe de-o parte, cauzele ţin de sistem – număr
insuficient de cadre medicale, acoperirea gărzilor din unele specialităţi cu
medici din alte specialităţi, deficienţe în organizarea unor servicii (UPU,
ATI, Chirurgie) prin disiparea responsabilităţii –, pe de altă parte, sunt
deficienţe în managementul cazurilor.
–
Cum ar fi?
– Lipsesc frecvent consulturile
interdisciplinare, piesele extirpate chirurgical nu sunt trimise întotdeauna la
examenul de anatomie patologică (intră în discuţie şi deficitul de
anatomopatologi). În general, vorbim de privarea pacientului de şanse (prin
nerecunoaştere, neglijare etc.). Sunt apoi şi aspecte care ţin de orgoliul
profesional sau de izolarea unor spitale mici faţă de clinicile universitare: nu
se trimit cazurile problemă la eşalonul superior, o anume reticenţă faţă de
dorinţa pacientului/familiei acestuia la o a doua opinie, atitudini necolegiale
(neglijarea pacienţilor unor confraţi), depăşirea limitelor de competenţă, de
exemplu medici de familie care eliberează adeverinţe ce atestă existenţa sau
lipsa discernământului unui pacient. Sunt şi deficienţe în obţinerea consimţământului
informat – tocmai dezbătute la masa rotundă din cadrul simpozionului – şi, nu
în ultimul rând, problemele de comunicare medic–pacient şi medic–aparţinător.
Obezitate
rezolvată chirurgical
Dar, şi în acest an, prioritar a fost
programul operator, mai multe intervenţii complicate fiind efectuate de unii
dintre cei mai buni chirurgi din ţară. Prof.
dr. Niculae Iordache, de la Spitalul Clinic de Urgenţă „Sf. Ioan“ din
Bucureşti, cadru didactic la Catedra de Chirurgie generală a Facultăţii de
Medicină din cadrul UMF „Carol Davila“ Bucureşti, spune că a realizat două
intervenţii la două cazuri de obezitate supermorbidă (indicele de masă
corporală peste 50), la care a montat pe cale endoscopică baloane
intragastrice.
–
Este suficient să micşorezi stomacul pentru ca pacientul să renunţe la obişnuinţa
de a mânca mai mult decât trebuie?
– Nu. Dar crescând volumul ocupat de baloane
se pun în acţiune nişte presoceptori care trimit creierului semnale ce dau în
final senzaţia de saţietate. Practic, omul se va sătura la o cantitate mult mai
mică de alimente consumate.
–
Cât timp rezistă în stomac aceste baloane?
–
Fiind dintr-un material siliconic, biocompatibil, ele rezistă în jur de şase
luni (atât este garantat de producător), fiind supuse acţiunii corozive a
sucului gastric. Şi-apoi trebuie scoase. Eliminarea se face endoscopic.
–
După aceea, omul nu se îngraşă iar?
– Se poate îngrăşa, însă aici există şi o
„cheie a succesului“: pacientul are timp în cele şase luni să-şi modifice
treptat comportamentul alimentar, ca după aceea să îi fie mult mai uşor să se ţină
de el.
– Aţi
mai avut o operaţie.
– Da. A fost o intervenţie laparoscopică
pentru un caz de acalazie. Adică o stenoză benignă la nivelul esofagului
inferior, care nu mai permite alimentelor să treacă de esofag. Din această cauză,
esofagul se dilată, pacienţii slăbesc, şi apar o mulţime de alte disfuncţionalităţi.
– Şi
în ce constă rezolvarea unor astfel de cazuri?
– Se taie musculatura esofagiană, păstrând
submucoasa pe loc, ca să se desfiinţeze zona de stenoză, fără însă să se
deschidă esofagul (practic, că s-ar produce o fistulă digestivă care ar
contamina cavitatea peritoneală). Desfiinţând zona de musculatură în întregime,
se depăşeşte stenoza şi apoi, din cele două margini secţionate până la nivelul
mucoasei, se face o ligatură gastrică în jurul esofagului.
–
Sunt puţini chirurgi care abordează aceste cazuri. Care este explicaţia?
– Operaţia are o istorie veche în chirurgia
clasică. Sunt însă şi mici „secrete“, care ţin de experienţă. Înveţi operând alături
de maeştri.
