Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  Evenimente  »  Diverse

Sănătatea și contractul social

Viața Medicală
Monica GEORGESCU vineri, 13 octombrie 2017
     Pe pagina de gardă a „Leviathanului” lui Thomas Hobbes, din 1651, apare un portret al regelui Carol I al Angliei. La o privire mai atentă, se poate observa un detaliu aparte: imaginea suveranului este concepută ca un puzzle, fiind compusă din imagini miniaturale ale altor persoane – supușii săi. Trupul regelui este compus din suma corpurilor supușilor ce constituie regatul (statul). Pentru ca regele să fie sănătos, integru, toți supușii săi trebuie să se bucure de aceleași privilegii, inclusiv legate de serviciile de sănătate.
     Conceptul de sănătate publică poate fi deci abordat inclusiv în sens moral, de răspundere socială a liderului. Dacă acest contract social nu este respectat, atunci se pot întâmpla accidente violente. Supușii reacționează brutal, pentru a remodela contractul social – regele Carol I a fost decapitat. Astfel, în Anglia secolului XVII apare ideea sănătății publice ca expresie a unui serviciu instituțional pe care o societate organizată este obligată să-l ofere cetățenilor săi. Și tot în acest moment devine evident faptul că există permanent un joc între datoria individului în societate și obligațiile instituțiilor societății, ale unui monarh față de cetățenii săi, inclusiv în domeniul serviciilor sanitare.
     Așa se nasc istoria mentalităților culturale și abordările cu privire la boală și destinul colectiv. Tot așa se ajunge la tema corpului politic – The Body Politic –, care a fost prezentată în cadrul congresului Asociației europene pentru istoria medicinii și sănătății (EAHMH) din perspective diferite, în state și în perioade diferite de timp.

 

Sănătatea corpului politic

 

     Într-o lucrare devenită clasică, publicată în 1957, „Cele două corpuri ale regelui”, Ernst H. Kantorowicz discută problematica regelui ce posedă simultan două corpuri: unul natural, muritor, și altul politic, instituțional, nemuritor. Făcând apel la opere liturgice, imagini și texte, autorul explorează modul în care teologii, istoricii și juriștii Evului Mediu înțelegeau funcția și persoana regelui, precum și ideea de regat. Studiul său se oprește asupra crezurilor politice legate de simbolurile statului suveran și ale perpetuității sale, așa cum au fost acestea înțelese într-o epocă în care au slujit ca vehicul pentru consolidarea comunităților moderne timpurii. Kantorowicz demonstrează cum anumite axiome ale teologiei politice, care aveau să rămână valabile până în secolul XX, au început să se dezvolte în Evul Mediu târziu, descriind o transformare profundă a conceptului de autoritate politică în perioada medievală.
     Prof. dr. Octavian Buda, președintele EAHMH, vicepreședintele Societății Române de Istoria Medicinei și șeful catedrei de istoria medicinei în cadrul UMF „Carol Davila”, a explicat modul în care anumite principii de analiză din câmpul gândirii politice și teologice sunt extrapolate în sfera progresului instituțiilor medicale, analizând impactului acestei schimbări asupra mentalității individuale în Europa.
     Istoria medicinei ține în primul rând de înțelegerea realităților unei societăți, fiind legată în aceeași măsura de oameni și de realizările acestora, dar și de instituții, politici și mentalități. O paradigmă care a căpătat amploare în ultimii ani este ideea de istorie socială a medicinei. Un subiect de interes este legat de cum apar instituțiile medicale în istorie și cum depind ele de politică, de războaie, de finanțe și de circuitul informațiilor științifice.
     Astfel, tema conferinței bienale a EAHMH – Corpul politic – a fost utilizată ca fundament pentru studierea interacțiunii dintre politică, societate, teologie, istorie și legislație. Cei 150 de participanți din Europa, Statele Unite ale Americii și Canada au fost interesați să afle cum anume performează instituțiile publice sanitare europene, în situația în care sănătatea este un atribut atât al corpului monarhic, cât și al corpului social, a explicat în continuare prof. dr. Octavian Buda.
     Trebuie menționat că este pentru prima dată când această manifestare științifică internațională este găzduită de o țară din Europa de Est. Asociația europeană pentru istoria medicinei și sănătății (EAHMH) este o structură academică internațională, formată în 1989 cu scopul de a promova cercetarea și schimbul internațional de opinii științifice cu privire la aspectele legate de istoria medicinei în Europa. Asociația are membri în întreaga lume (istorici, demografi, antropologi, medici și specialiști în istoria medicinei) și patronează una dintre cele mai importante reviste de istoria medicinei din lume – „Medical History”.
     Temele principale ale congresului, găzduit în premieră de România, au vizat ideea de sănătate și cetățenie, reformele sanitare în țările sud-europene, femeia și sănătatea – inclusiv aspecte legate de politicile pronataliste și relația lor cu Războiul Rece, biopolitica preventivă – infecții, pandemii, problematica vaccinării –, avortul și problemele morale, relația dintre psihiatrie și societate. Dintre acestea, s-au remarcat prezentările celor patru lectori special invitați la eveniment. Asociația europeană pentru istoria medicinei și sănătății și-a făcut un obicei în a-și structura congresele în jurul unor prezentări speciale, care pun în valoare ideea de multidisciplinaritate a domeniului.
     Anul acesta, cei patru keynote speakers au fost: Mircea Dumitru, rectorul Universității din București, Harry Oosterhuis de la Universitatea din Maastricht, Olanda, Roberta Bivins de la Universitatea Warwick din Marea Britanie și Constantin Goschler de la Universitatea din Bochum, Germania.

 

Știința, între subiectivitate și obiectivitate

 

     „Într-o lume a «post-adevărului» și a «realității alternative», în care adevărul obiectiv este decăzut din drepturi, într-o perioadă dominată de iresponsabilitate epistemică și de o frică irațională de cunoaștere, a spune adevărul este un act revoluționar”. Despre mariajul problematic dintre știință, adevăr și democrație a vorbit Mircea Dumitru – istoric al științei, filosof și rector al Universității din București. Prezentarea sa a oferit o perspectivă umanistă asupra felului în care medicina s-a dezvoltat, oferind o notă de deschidere interdisciplinară congresului.
     Cum putem încadra în mod conceptual relația dintre știință, adevăr și democrație? Ce rol joacă știința și experții într-o societate democratică? Sunt valorile științifice compatibile cu normele democrației? Nu în ultimul rând, cât de periculoasă este neîncrederea societății în autoritatea științifică? Acestea sunt doar câteva din întrebările pentru care profesorul Mircea Dumitru a încercat să ofere un răspuns.
     Trăim într-o perioadă marcată de o eroziune continuă a scienteismului, de o credință și o înțelegere foarte superficială asupra dinamicii și progreselor științei. Din acest motiv, autoritatea oamenilor de știință – a experților – este adesea pusă sub semnul îndoielii. La fel de superficială este și înțelegerea mecanismelor și proceselor democratice.
     Lectorul a afirmat ideea că, deși omul de știință ar trebui să fie respectat pentru expertiza sa, dialogul, procesul de educare și de obținere a consimțământului informat este foarte important. Un exemplu pertinent în acest caz este problema vaccinării. Multe dintre informațiile diseminate pe acest subiect nu au fundamente științifice solide, însă publicul poate adera la aceste mesaje. Este rolul expertului să informeze, să educe și chiar să convingă publicul cu argumente solide, dar folosind un discurs adaptat și lipsit de aroganță, de superioritate. Pentru că trăim într-o societate democratică, în care autoritatea expertului și chiar ideea de adevăr pot fi subminate de informații „alternative”, care se propagă rapid. Acesta este doar unul dintre exemplele în care știința și democrația se pot afla într-o relație aparent conflictuală.
     În continuare, profesorul Mircea Dumitru a vorbit despre două paradigme contradictorii, cu viziuni foarte diferite asupra demersului științific și al obiectivității acestuia. Pe de-o parte, există ideea că demersul științific ar trebui, în mod ideal, să se desfășoare într-o neutralitate axiologică perfectă – o viziune relativizantă asupra științei. În aceasta paradigmă, știința ar trebui să se angajeze în cercetări cu o obiectivitate perfectă, nealterată, rezistând oricărei tentații de a distorsiona rezultatele prezentate. Pe de altă parte, trebuie să fim conștienți că demersul științific este unul inerent uman, că munca de cercetare se desfășoară în societate pornind de la niște nevoi, norme, valori și concepții și, prin urmare, concluziile științifice sunt întotdeauna filtrate prin viziuni și credințe politice și religioase. Însă dacă acceptăm acest adevăr nu înseamnă automat că știința este o formă de ideologie mascată – așa cum cred deconstructiviștii și post-pozitiviștii. Trebuie să găsim o cale de a unifica cele două lumi – cea a științei și cea a subiectivității, a emoțiilor și a valorilor umane.
     Cum se poate echilibra deci relația dintre știință, adevăr și democrație? Trebuie să acceptăm faptul că știința este angajată social, că există atât un angajament valoric, cât și o doză de obiectivitate în demersul științific, fără ca acesta să ajungă un instrument politic de propagandă. Filozofii moderni ai științei au integrat lecția sociologiei în discursurile lor. Profesorul Dumitru i-a dat ca exemplu pe Philip Kitcher și Hilary Putnam. Astfel, trebuie să înțelegem și să acceptăm că oamenii de știință sunt ființe subiective, animate de valori și idealuri – chiar și politice. Însă rezultatul aplicării metodei științifice transcende subiectivismul, ajungând la adevăruri obiective.

 

Selecția valorică a pacienților

 

     „Unul dintre drepturile fundamentale ale omului, indiferent de rasă, religie, doctrină politică, condiție economică sau socială presupune accesul la cele mai înalte standarde accesibile în sănătate”, titra în 1945 Constituția Organizației mondiale a sănătății (OMS). „Orice om are dreptul la un nivel de trai care să asigure sănătatea și bunăstarea lui și familiei sale [...], aceasta incluzând serviciile de sănătate”, se proclama în articolul 25 din Declarația Universală a Drepturilor Omului în 1948. În prezent însă, acest drept ar putea să nu mai fie garantat integral de stat.
     Costurile generate cu sănătatea sunt în permanentă creștere pe fondul îmbătrânirii generalizate a populației, dezvoltării de tratamente tot mai sofisticate și, nu în ultimul rând, supraviețuirii mai bune a pacienților cu boli cronice. Nu numai costurile cresc, ci și așteptările pacienților referitor la serviciile de sănătate primite. În acest context, mai poate fi garantat dreptul cetățeanului la servicii de sănătate complet finanțate de stat? Cât din venitul nostru suntem dispuși să alocăm sănătății? Care e prețul pe care suntem dispuși să-l plătim pentru a salva sau a prelungi o viață? La ce servicii medicale și la ce pacienții am fi dispuși să tăiem subvenționarea dacă resursele nu ar fi suficiente? Despre schimbarea politicilor de sănătate de la individualism la neoliberalism a vorbit Harry Oosterhuis, profesor de istorie la Universitatea din Maastricht, Olanda.
     Ideea de cetățenie este un concept complex, cu valențe sociale, culturale și istorice. Acest concept a fost folosit atât cu sens descriptiv, cât și normativ, oscilând între angajament public și autodeterminism individual. Conceptul are și o dimensiune practică – se referă la modul în care cetățenii ar trebui să se comporte și să contribuie ca membri ai comunității. Relația dintre cetățean și dreptul acestuia la sănătate este relevantă în toate sistemele politice, de la cele liberale la cele totalitare.
     Conform principiilor liberalismului, indivizii sunt liberi să decidă ce fac cu ce e al lor, fără a datora societății nimic, atâta timp cât nu afectează nimănui viața, sănătatea, libertatea sau posesiunile. Așa declara John Locke în Two Treatises of Government. În cadrul acestei doctrine, a fi sănătos fizic și psihic este o condiție pentru a îndeplini statutul de cetățean. Lectorul atrage însă atenția că această paradigmă lăsa loc pentru discriminări pe bază de rasă, sex sau sănătate mintală.
     În secolul XIX, în Europa are loc reforma sanitară. Se introduc în acest moment normele de igienă publică. În același timp, are loc socializarea și democratizarea sistemelor de sănătate și se pun la cale intervenții de sănătate publică: educație, consiliere, asistență socială și materială – toate menite să motiveze și să încurajeze cetățenii să-și însușească deprinderi de igienă, sănătate și stil de viață.  Astfel, statul începe să își asume responsabilitatea pentru starea de sănătate și de bine a cetățenilor săi. Apare medicina preventivă și ideea sănătății ca indice al bunăstării. Această nouă viziune asupra sănătății publice presupune o individualizare a responsabilității pentru starea de sănătate. Se sugerează că sănătatea sau boala pot fi sub controlul indivizilor, atâta timp cât aceștia sunt educați, competenți și motivați. Se revine astfel la conceptul de individualism.
     În prezent, se observă o scădere a încrederii în sistemul și politicile de sănătate. Cei care nu demonstrează voința de a fi sănătoși sunt stigmatizați. Paradoxal, pe măsură ce prevalența obezității crește, în prezent a fi obez sau chiar a nu fi într-o formă fizică bună a devenit o stigmă, această stare fiind asociată cu lipsa asumării responsabilității pentru propria stare de sănătate.
     Pe de altă parte, pe măsură ce tratamentele medicale devin mai complexe și mai scumpe, se impun o serie de alegeri a căror moralitate ajunge să fie pusă în discuție. Personalul medical e forțat să opereze o selecție valorică a pacienților ce vor beneficia de tratamentele moderne, costisitoare, limitate numeric și financiar. Pe cine aleg? Cine va avea acces la ce tratament? Ofer șansa la un transplant de plămân unui fumător sau unui nefumător? Astfel, sistemul ajunge să submineze ideea de solidaritate socială în favoarea individualismului.

 

Imaginile statului medicalizat

 

     Sistemul național de sănătate din Marea Britanie (NHS), înființat în anul 1948, este apreciat și folosit ca model de foarte multe țări. Prin intermediul acestuia, sunt oferite servicii medicale gratuite tuturor persoanelor cu statut de rezident permanent, sistemul fiind alimentat din taxarea generalizată a populației. În luna martie a anului curent, NHS avea 1,2 milioane de angajați. Printre aceștia se numără atât profesioniștii din domeniul medical, instituții și agenții din domeniul sănătății în contract cu statul, cât și din domeniul privat, plus entități comerciale – furnizori de alimente, medicamente și produse sanitare –, instituții media și organizații non-profit.
     Despre reprezentările vizuale ale statului medicalizat a vorbit Roberta Bivins, de la Universitatea Warwick din Marea Britanie. În prezentarea sa, a încercat să identifice cine creează și cine editează imaginile vizuale ale statului medicalizat (medical state), dar și ce spune această imagine despre rolul statului în sănătate.
     Reprezentările vizuale ale statului medicalizat apar în mass-media, în materiale promoționale și informative, dar și în artele vizuale. Acestea sunt relevante pentru a identifica continuități de mentalități și elemente de percepție ale acestuia care persistă sau, din contră, care au fost fugitive, specifice unei anumite perioade sau unui anumit context.
     La fel de important este, în opinia vorbitoarei, să identificăm cum se portretizează statul medicalizat singur. Imaginile vizuale ale NHS reprezintă grafic și succint ce poate oferi sistemul național de sănătate cetățenilor din Marea Britanie.

 

Reforma medicală în Germania

 

     Despre relația dintre stat, societate și profesia medicală a vorbit Constantin Goschler, profesor de istorie la Universitatea din Bochum, Germania. Prezentarea sa s-a axat în special pe contribuțiile pe care Rudolf Virchow și Robert Koch le-au avut în contextul inițierii politicilor de sănătate publică în Germania.
     La mijlocul secolului XIX, în 1848, în provincia Silezia a avut loc o epidemie de tifos care a ucis 16.000 de persoane. Deși epidemii soldate cu un număr mare de victime mai avuseseră loc, a fost prima dată când pandemia a fost urmată de un scandal mediatic. Lectorul atrage atenția asupra importanței acestui fapt: scandalul se produce doar dacă media sau publicul asociază evenimentele cu o încălcare de norme. În Germania, epidemia de tifos din 1948 marchează unul dintre primele momente când o epidemie nu mai este văzută ca un dat divin, ci vina statului, care ar fi trebuit să facă eforturi pentru a asigura sănătatea cetățenilor săi.
     Unul dintre promotorii activi ai acestei idei a fost Rudolf Virchow – medic, biolog, antropolog, patolog, scriitor, istoric și om politic german, recunoscut pentru contribuțiile sale semnificative în domeniul sănătății publice. În vârstă de doar 27 de ani la momentul producerii epidemiei de tifos, Virchow a observat starea precară a victimelor și lipsa de ajutor din partea statului. Raportul său de 190 de pagini asupra epidemiei stă la baza politicilor de sănătate publică din Germania. Întors la Berlin, Virchow a pus bazele săptămânalului Die medicinische reform (Reforma medicală), un instrument activ de luptă pentru drepturile sociale ale cetățenilor. Unul dintre citatele sale celebre afirmă că „medicina este o știință socială, iar politica nu este altceva decât medicină la o scară mai largă”. Un an mai târziu, în 1949, lui Rudolf Virchow i se oferă prima catedră de anatomie patologică din Germania, la Universitatea din Würzburg. Cinci ani mai târziu, va deveni titularul primei catedre de anatomie patologica și fiziologie a Universității din Berlin și directorul noului Institut de Patologie.
     Robert Koch a fost un ilustru medic și microbiolog, recunoscut pentru rolul său în identificarea bacteriilor care cauzează tuberculoza (bacilul Koch), holera și antraxul. Cele patru postulate ale sale, elaborate înainte de descoperirea conceptelor moderne de etiopatogenie microbiană, au stabilit relații cauzale între microbi și bolile pe care le provoacă. Robert Koch a fost medic pe front în războiul franco-prusac, iar ulterior, între 1880 și 1885, a deținut poziția de consultant guvernamental în Departamentul imperial al sănătății. În 1905, a primit Premiul Nobel pentru Medicină, pentru cercetările sale în etiopatogenia tuberculozei.
     Ceea ce prezentarea lui Constantin Goschler a reușit să demonstreze este că, în Germania, demersul de construcție a națiunilor a fost strâns legat de conceptul de sănătate publică. Se observă cu acest prilej o schimbare de paradigmă și a rolurilor dintre stat, societate și medicină. Astfel, politicile de sănătate devin instrumente în demersul de construcție a națiunilor.

 


 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC