Congresul Europaediatrics
coagulează an de an rezultatele activității Asociației pediatrice europene și a
Uniunii societăților pediatrice naționale din Europa. Anul acesta, a avut loc
cea de-a opta ediție a acestei manifestări științifice de amploare, organizată
în premieră în România, la București, laolaltă cu al 13-lea Congres Național al
Societății Române de Pediatrie. Participanții au fost aproximativ 2.000, atât
din țară, cât și din străinătate, lucrările plenare desfășurându-se simultan în
cinci săli diferite din incinta Palatului Parlamentului.
Peste 150 de lectori –
personalități marcante în pediatria internațională și românească – au oferit
informații actualizate din domeniul sănătății copilului și cele mai bune
practici bazate pe dovezi. Prima zi a fost dedicată workshopurilor, care au
abordat teme de la imagistică, neurologie și terapie intensivă pediatrică până
la managementul alergiilor și testarea funcției pulmonare la copii. Restul
zilelor (reuniunea a avut loc în perioada 7–10 iunie) au fost dedicate
prezentărilor științifice, sesiunilor de tip dezbateri, simpozioanelor,
panelurilor de discuții, prezentărilor de caz și sesiunilor de postere.
25 de ani de chirurgie endoscopică
Endoscopia digestivă este o procedură minim
invazivă, valoroasă atât ca instrument de diagnostic sau supraveghere a
cazurilor cu risc înalt de malignizare, cât și pentru efectuarea biopsiilor.
Această metodă se practică în controlul hemoragiilor, dilatația stenozelor digestive,
polipectomie și extragerea corpilor străini. Prof. dr. Marin Burlea –
președintele Societății Române de Pediatrie (SRP) și al congresului, a făcut o
incursiune în istoria endoscopiei digestive în lume și în România.
La adulți, endoscopia digestivă a început
să fie practicată în anii ʼ70. După 1980, începe să se practice endoscopia
terapeutică intervențională pediatrică. La Iași, prima intervenție de acest tip
a fost făcută în 1992, centrul având în prezent o experiență de 25 de ani în
acest domeniu. Profesorul Burlea a detaliat și procedurile de dilatație a
stenozei esofagiene și polipectomia – două din intervențiile cele mai frecvente
în cazuistica secției de gastroenterologie a Spitalului Clinic de Urgență
pentru Copii „Sfânta Maria” Iași. Succesul acestor intervenții ține de
eforturile coroborate ale unei echipe multidisciplinare de profesioniști bine
pregătiți, care ar trebui să includă: endoscopist, gastroenterolog, anestezist,
medic chirurg, radiolog, asistenți și tehnicieni.
Maldigestia și intoleranța la lactoză
Intoleranța la lactoză este un sindrom
clinic gastrointestinal determinat de activitatea scăzută a lactazei, ce duce
la inabilitatea de digestie a lactozei. Se manifestă prin distensie și durere
abdominală, flatulență, greață și diaree. Datelor clinice li s-au adăugat în
timp o serie de manifestări sistemice, sugestive pentru sensibilitatea la
lactoză: cefalee, amețeală, oboseală excesivă, tulburări de tip cardiac, dureri
musculare și articulare, alergii. În prezent, din cauza prevalenței și
simptomatologiei asociate, intoleranța la lactoză este considerată cea mai
frecventă reacție adversă alimentară nemediată imun. Literatura de specialitate
din ultimii ani a acordat o importanță deosebită legăturii presupuse dintre
consumul de produse lactate și diferite afecțiuni maligne, dar și cu
obezitatea, diabetul, bolile cerebro- și cardiovasculare, bolile imune, bolile
osoase, bolile inflamatorii intestinale și sindromul de intestin iritabil. În
urma acestei mediatizări puternice, multe persoane au instituit restricții
voluntare pentru alimentele și produsele lactate, fără a primi recomandarea
unui specialist în acest sens. Despre acest subiect a vorbit pe larg dr.
Victoria Hurduc.
Lactoza este principalul carbohidrat din
laptele de mamă și din produsele lactate, fiind implicat în mod deosebit în
promovarea imunității înnăscute prin activitatea sa bifidogenă și prin
favorizarea sintezei de peptide antimicrobiene. Însă frecvența cazurilor de
intoleranță la lactoză a crescut după occidentalizarea dietelor la nivel
mondial. Datele recente indică o creștere dramatică a producției de lactoză sub
formă de pulbere. Aceasta este folosită în industria farmaceutică și cea
alimentară ca agent de umezire, de îndulcire, agent antiaglomerant sau de umplere.
Creșterea semnificativă a cazurilor de intoleranță la lactoză din ultimii ani
poate fi pusă pe seama lactozei „ascunse” în numeroase alimente și băuturi.
Lactoza este hidrolizată de lactază – o
enzimă a cărei sinteză nu crește direct proporțional cu consumul de produse
lactate. La majoritatea populației, activitatea lactazei scade din momentul
nașterii, stabilizându-se în jurul vârstei de 5–10 ani la un nivel ce
reprezintă mai puțin de 10% din nivelul înregistrat înainte de înțărcare.
Lactoza neabsorbită este fermentată de bacteriile producătoare de acid lactic
de la nivelul colonului, unde este eliberată. Aici determină o creștere a
osmolarității care duce la distensie abdominală și diaree.
Aproximativ 30% din populația globului
manifestă o persistență a lactazei în perioada adultă, păstrând capacitatea de
a digera lactoza. Majoritatea însă – aproximativ 70% – sunt
lactazo-nonpersistenți, suferind un declin programat genetic în sinteza
lactazei. Persistența și nonpersistența lactazei sunt considerate fenotipuri
umane normale, nu boli.
Maldigestia lactozei este definită ca
inabilitatea de a digera lactoza datorită unor afecțiuni primare sau secundare
care conduc la eliberarea unor cantități mari de lactoză nehidrolizată în
colon. Intoleranța la lactoză reprezintă simptomatologia gastrointestinală care
rezultă în urma maldigestiei lactozei. Nu toți cei caracterizați cu maldigestie
sunt și intoleranți la lactoză. Pe de altă parte, sensibilitatea la lactoză
este caracterizată prin simptome cu trăsături sistemice, precum depresia,
cefaleea, oboseala, durerile musculare și articulare, cu sau fără simptome de
intoleranță la lactoză. Datele epidemiologice au indicat o prevalență
autoraportată a intoleranței la lactoză la 10 până la 25% din populația
globului. Nu există însă dovezi medicale pentru majoritatea acestor cazuri.
Consumul sistematic de produse lactate îmbunătățește simptomatologia
pacienților cu intoleranță la lactoză. Acest fenomen se bazează pe adaptarea
microbiană la consumul regulat de produse lactate la subiecții cu
nonpersistența lactazei.
Infecția cu Helicobacter pylori la copii
Infecția cu Helicobacter pylori este
una dintre cele mai comune infecții, fiind asociată în general cu vârsta
pediatrică și cu condițiile sociale și sanitare precare. La nivel mondial, se
consideră că peste un miliard de persoane sunt infectate, explică prof. dr.
Smaranda Diaconescu. Organizația mondială a sănătății (OMS) include Helicobacterîn categoria carcinogenilor de tip I, la adulți recomandându-se testarea și
tratarea, mai ales în zonele cu risc înalt. De asemenea, infecția cu această
bacterie joacă un rol important în patologia gastritei și a ulcerului – în
special a celui duodenal. La copil în schimb, ghidurile ESPGHAN nu recomandă
strategia de testare și tratare.
Metodele de diagnostic pot fi invazive și
noninvazive, iar conform celor mai recente ghiduri, diagnosticul inițial
trebuie stabilit printr-o metodă invazivă. Mai mult, ghidul ESPGHAN recomandă
în prezent efectuarea a șase biopsii în loc de patru. Standardul pentru
diagnostic este dat de o cultură pozitivă sau gastrită evidențiată histologic
utilizând sistemul de clasificare „Sidney”, plus cel puțin încă un test pozitiv
– de obicei PCR (polymerase chain reaction) sau FISH (fluorescence in
situ hybridization).
În ce privește tratamentul, datorită
ratelor mici de eradicare a infecției, se recomandă testarea susceptibilității
la antibiotice înainte de inițierea acestuia. Din păcate, în România acest
lucru nu se face. În funcție de rezultatele testării, se poate recomanda schema
clasică de tratament: inhibitori de pompă protonică, metronidazol și
amoxicilină între 10 și 14 zile, sau terapie secvențială. Dacă tulpina de Helicobacter
este rezistentă la metronidazol, se administrează claritromicină 10–14 zile sau
scheme pe bază de bismut. Dacă rezistența este necunoscută – așa cum se
întâmplă frecvent în țara noastră – dr. Smaranda Diaconescu spune că ar trebui
să se administreze inhibitori de pompă protonică, amoxicilină și metronidazol –
14 zile – cu doză mare de amoxicilină, sau scheme bazate pe bismut. Referitor
la terapia secvențială, studiile au indicat că aceasta este superioară schemei
clasice de șapte zile, având eficacitate comparată cu terapiile lungi, de 10–14
zile. De asemenea, studiile au indicat că probioticele administrate concomitent
cu terapia triplă ar crește rata de eradicare, în special în cazul tulpinilor
de Lactobacylus. Însă ultimele studii, inclusiv consensul de la Toronto
pentru adulți (sfârșitul anului 2016), au infirmat utilitatea acestora. Cât
privește testarea pentru verificarea eradicării infecției, este important ca
aceasta să se facă la două săptămâni după încheierea tratamentului cu
inhibitori de pompă protonică și la cel puțin patru săptămâni după terminarea
tratamentului antibiotic, a conchis vorbitoarea.
Alăptarea și provocările obezității
Două din sesiunile keynote ale zilei
de 9 iunie (a treia zi de congres) au abordat teme precum importanța
alăptatului pentru sănătatea mamei și a copilului și provocările obezității infantile.
Prof. dr. Nigel Campbell Rollins (Elveția) este membru al Departamentului
pentru sănătatea mamei, nou-născutului, copilului și adolescentului din cadrul
OMS. Acesta a vorbit despre importanța alăptării în contextul societății
moderne și despre influența nocivă a industriei care promovează formulele de
lapte în detrimentul alăptării. El consideră că femeile ar trebui încurajate să
alăpteze cât mai mult timp, iar medicii, asistenții și profesioniștii din
industria sănătății ar trebui să aibă un rol decisiv în susținerea și
informarea acestora în legătură cu beneficiile alăptării pentru sănătatea lor
și a copiilor lor.
Industria formulelor de lapte pentru sugari
a avut în anul 2014 o cifră de afaceri de 45 de miliarde de dolari și se
estimează că aceasta va ajunge la 70 de miliarde în 2019. Mesajul transmis de
aceste companii este că formula de lapte este la fel de bună ca laptele matern.
Însă prof. dr. Nigel Campbell atrage atenția că doar șapte studii din totalul
celor făcute pe această temă au demonstrat respectiva teză, iar patru din ele
au fost plătite de industria producătoare. De fapt, ghidurile OMS recomandă ca
formulele de lapte să nu fie promovate până la vârsta de trei ani, intrând sub
incidența codului de marketing. Strategiile de marketing includ oferirea de
mostre și promovarea trecerii la formula de lapte ca o decizie de stil de viață
cu implicații directe asupra confortului mamei și copilului. Toate aceste
strategii au ca efect direct scurtarea perioadei de alăptare. Mamele aleg să
treacă mai repede la formule de lapte, pentru că li se repetă faptul că sunt la
fel de bune ca laptele matern, fiind fortificate cu vitamine și minerale care
determină o creștere sănătoasă.
În acest context, responsabilitatea
medicilor este de a acționa în interesul mamei și al copilului, de a nu se lăsa
influențați de industrie și de a adopta o modalitate de abordare etică, bazată
pe dovezi științifice și fără conflicte de interes. Îmbunătățirea pe plan
global a practicilor de alăptare ar putea salva anual viața a 820.000 de copii,
dar și a 20.000 de mame, conchide vorbitorul. Fiecare an de alăptare scade
riscul de cancer de sân cu 6%, la fel și riscul de cancer ovarian.
Toți medicii pediatri se confruntă cu
problema obezității la copii. Prof. dr. Martin Wabitsch (Germania) explică de
ce prevalența obezității pediatrice a crescut dramatic în ultimii ani. Este
vorba de un dezechilibru energetic produs de surplusul de calorii consumate –
care provine în special din consumul de băuturi dulci și gustări – la care se
adaugă scăderea drastică a nivelului de activitate fizică. Consecințele
obezității pe plan global includ o creștere a prevalenței bolilor cardiace
(principala cauză de mortalitate în anul 2012), a diabetului și bolilor
musculoscheletale (în special osteoartrita) și a unor tipuri de cancer. Dincolo
de riscul crescut de a dezvolta aceste boli, copiii obezi se confruntă cu
probleme de respirație, hipertensiune, rezistentă la insulină, markeri
prematuri ai bolii cardiace, risc crescut de fracturi și probleme psihologice.
Profesorul Wabitsch vorbește, de asemenea,
despre predispoziția genetică pentru obezitate. Astfel, greutatea mamei în
sarcină influențează în mod direct rezistența la insulină a copilului. În
opinia vorbitorului, schimbările în stilul de viață, dieta și exercițiile nu
par să aibă efect pe termen lung, greutatea fiind recâștigată imediat după
încetarea programului sau a intervenției. Intervențiile care pot funcționa
pentru a reduce permanent greutatea includ diferite tipuri de chirurgie bariatrică.
Despre prevenirea obezității la copii a
vorbit prof. dr. Piotr Socha (Polonia). Acesta consideră că, în prezent, dieta
copiilor include prea multe proteine. Consumul de băuturi îndulcite este
considerat frecvent culpabil de creșterea prevalenței obezității infantile,
însă profesorul Socha atrage atenția că nu există studii randomizate în acest
sens. De asemenea, alăptarea mai scurtă de patru luni și diversificarea făcută
înainte de vârsta de șase luni poate contribui la creșterea de șase ori a riscului
de obezitate în anii următori. În cadrul aceleiași discuții, prof. dr. Luis
Moreno Aznar (Spania) a prezentat rezultatele studiului HELENA (Healthy
Lifestyle in Europe by Nutrition in Adolescents), care a analizat
obiceiurile legate de alimentație și stil de viață ale adolescenților din
Europa.
Cele mai noi ghiduri nutriționale la copii
și adolescenți recomandă patru-cinci mese pe zi în loc de cele trei cu care
ne-am obișnuit. Se propune astfel o nouă definiție a snackingului (gustări care
cresc aportul caloric zilnic). Astfel, consumul dezorganizat de produse
alimentare între mese, fără ore fixe, este considerat nesănătos, în special
dacă este vorba despre dulciuri. Însă consumul unei gustări între micul dejun
și prânz sau între prânz și cină poate fi sănătos și este chiar recomandat,
atât timp cât produsele oferite sunt selectate pentru a oferi un aport
nutrițional adecvat. Copiii ar trebui să mănânce de patru sau chiar de cinci
ori pe zi, iar micul dejun și mesele în familie sunt foarte importante pentru a
stabili obiceiuri alimentare sănătoase și a preveni obezitatea, a conchis
profesorul Aznar.
Imunomodularea în infecțiile respiratorii acute
Un copil normal de vârstă mică (sub cinci
ani) dezvoltă anual între patru și opt episoade de infecție respiratorie acută,
din cauza maturării incomplete a sistemului său imun. Însă unii părinți nu
înțeleg acest proces ca fiind normal, solicitând investigații imunologice. Cel
mai adesea, ele nu sunt necesare. Prof. dr. Mircea Nanulescu a trecut în
revistă principalele intervenții farmacologice și nonfarmacologice prin care se
încearcă reducerea numărului de infecții respiratorii acute la copii.
Conform datelor epidemiologice, copiii
obezi, frecvent sedentari, au o susceptibilitate crescută de a dezvolta infecții
respiratorii acute, din cauza unor modificări imunologice dovedite, precum
reducerea sintezei citokinelor antiinflamatorii sau reducerea funcționalității
unor celule imunocompetente. S-a demonstrat că efortul fizic de intensitate
medie are un efect favorabil asupra imunității, reducând de trei ori riscul de
infecții respiratorii comparativ cu sedentarismul. Somnul de calitate are și el
efecte benefice asupra imunității, în timp ce expunerea la fum de țigară este
un factor declanșator sau exacerbant pentru astmul bronșic, crescând de
asemenea riscul de contractare a infecțiilor respiratorii, inclusiv pneumonie.
Un studiu OMS a arătat că 50% din copiii cu vârste între 13 și 14 ani din
Europa sunt expuși la fumul de țigară.
Suplimentele alimentare sunt folosite
frecvent pentru a îmbunătăți imunitatea copiilor – statisticile arată că unul
din zece copii primește suplimente naturiste. Echinaceea este în mare vogă,
însă nu există argumente științifice că ar funcționa pentru a reduce frecvența
infecțiilor respiratorii, afirmă profesorul Nanulescu. Tradițional, se
folosește și vitamina C, recomandată și de medici pentru a preveni sau ajuta în
tratarea infecțiilor respiratorii acute. O metaanaliză publicată în 2007 a
evaluat efectul acesteia în prevenirea sau scurtarea perioadei de evoluție a
bolii. Au fost analizate 29 de studii însumând peste 11.000 de participanți,
însă nu s-au constatat efecte benefice în acest sens.
În ultima vreme, se discută frecvent și
despre efectele non-scheletice ale vitaminei D, precum și despre suplimentarea
cu zinc pentru profilaxia și tratamentul infecțiilor respiratorii, acesta fiind
recomandat și de OMS în zonele unde există deficit. Studiile indică faptul că
acestea acționează pentru prevenirea infecțiilor respiratorii acute, însă
aceste studii vizează în special zonele unde există un deficit. Lizatele
bacteriene sunt relativ frecvent folosite, ele acționând prin stimularea
imunității înnăscute. O metaanaliză care include douăsprezece studii a
demonstrat eficiența acestora, însă imunologii sunt îngrijorați legat de aceste
preparate, invocând potențialul lor de a declanșa sau agrava unele boli
autoimune. Prof. dr. Mircea Nanulescu consideră că este important ca familia să
fie informată asupra patternului normal al infecțiilor respiratorii la copii.
Imunomodulatoarele pot fi recomandate în cazurile în care copilul a făcut mai
mult de opt infecții respiratorii acute în decursul unui an.
La finalul sesiunii a avut loc lansarea
Compendiului de pediatrie pentru studenți, o lucrare amplă, în două volume (în
total 600 de pagini), coordonată de prof. dr. Doina Anca Pleșca, gazdă și
coorganizatoare a congresului. Autoarea i-a dedicat lucrarea medicului Valeriu
Popescu „cel mai mare profesor de pediatrie pe care noi l-am avut vreodată”,
afirmând că își dorește ca aceasta să reprezinte punctul de plecare pentru
primul tratat românesc de pediatrie.
