Număr record de participanţi la cea
de-a 40-a ediţie a congresului Societăţii Române de Anestezie şi Terapie
Intensivă (SRATI), desfăşurat în perioada 14–18 mai 2014 la Sinaia: peste
1.300. Ca noutate, în acest an a fost organizat primul simpozion comun cu
societatea de ATI din Republica Moldova, intitulat „România dodoloaţă“. Au
fost, de asemenea, organizate întâlnirile bilaterale, devenite deja tradiţionale:
al optulea congres româno-francez de ATI, al şaselea simpozion româno-israelian
de actualităţi în ATI şi al 13-lea congres al asistenţilor de ATI.
Momentul central al ediţiei din acest an a
congresului, potrivit profesorului Dorel Săndesc, preşedintele SRATI, l-a
reprezentat fuziunea dintre SRATI şi Societatea de
Anesteziologie-Reanimatologie din Republica Moldova (SARRM). Ceremonia de
deschidere a prilejuit şi proiectarea video a mesajului ministrului român al sănătăţii,
dr. Nicolae Bănicioiu, care a anunţat că Ministerul Sănătăţii (MS) a achiziţionat
şi pus la dispoziţia guvernului Republicii Moldova cinci autosanitare pentru
serviciul protecţiei civile şi răspunsul în situaţii excepţionale.
Diploma europeană
Specialitatea ATI, în România, este
reglementată prin Ord. m. s. nr. 1.500/2009, care stabileşte toate aspectele
funcţionării unei secţii de ATI după standarde moderne: defineşte ce trebuie făcut,
în câte categorii se împart secţiile, care este competenţa acestor secţii,
dotarea şi arhitectura lor, personalul etc. Sigur, aceasta nu asigură în mod
automat şi implementarea, „cum se întâmplă atât de des în România, dar creează
referinţa pe baza căreia să putem promova obiectivele noastre“, precizează
prof. dr. Dorel Săndesc. Una din problemele dramatice şi în acest domeniu este
cea a personalului: „ATI este una din specialităţile cele mai afectate de migraţia
forţei de muncă pentru că este foarte căutată peste tot“, adaugă preşedintele
SRATI. De aceea, spune acesta, Europa de Vest ar trebui să compenseze într-un
fel acest „cadou venit din partea ţărilor europene mai sărace“, alocând fonduri
structurale masive, explicite şi directe sectorului medical, pentru că „vorbim
de un sector în care oricând, într-un timp foarte scurt, se pot produce
proiecte care să acceseze aceşti bani şi care vor schimba radical situaţia din
sistemul medical“.
Prof. dr. Natalia Hagău, şefa secţiei ATI a
Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Cluj-Napoca spune că această lipsă de
personal creează probleme şi prin faptul că generează automat, potrivit legii,
închiderea unor saloane, care nu pot fi acoperite cu personal. Problema,
opinează aceasta, este că dacă s-ar închide acele saloane, vor fi refuzate
multe din cazurile venite de la UPU, care la un moment dat ar putea bloca
activitatea acolo. „În ciuda a ceea ce se vorbeşte, noi n-am mai văzut posturi
deblocate de foarte multă vreme. Degeaba din septembrie anul trecut ni s-a spus
că dacă pleacă unul, vine altul, pentru că noi, istoric vorbind, până în
septembrie am pierdut foarte mulţi. Cum îi recuperăm? Cum îi aduc, dacă nu-mi
dau voie să deschid posturile acelea, pe care le am, sunt bugetate? Toată lumea
se face că nu ştie“, reclamă specialista clujeană. Tot aceasta spune şi că
lipsa de personal conduce la o „exploatare“ a rezidenţilor, care fac „şi muncă
de asistentă, şi de doctor, dar şi învaţă în acelaşi timp“.
Nu numai deficitul de personal îngreunează
activitatea de specialitate. Secţia ATI a Spitalului Clinic de Urgenţă Târgu
Mureş, de exemplu, are 37 de paturi dotate „elegant spus, sub standard“,
conform spuselor prof. dr. Sanda-Maria Copotoiu, şefa clinicii: „Nu aş vrea să
vă odihniţi într-unul din paturile noastre de terapie intensivă. Sunt istorice,
din 1983 toamna, de când s-a inaugurat spitalul. Vă daţi seama cât de
performante ar putea să fie“. Service-ul la aparatura cu care acestea sunt
dotate era monopolul unor firme la care „plăteai de nu era adevărat“, explică
aceasta: „Ca urmare, ne-am trezit cu o acumulare de aparatură care n-a ajuns
încă să fie casată, dar nici nu poate fi utilizată“. Şi asta, în condiţiile în
care în România există un program naţional de modernizare şi dotare a secţiilor
de ATI.
Chiar şi în aceste condiţii, specialitatea
ATI din ţara noastră este foarte bine reprezentată la nivel mondial: conf. dr.
Daniela Filipescu, de exemplu, este actuala preşedintă a Societăţii Europene de
Anestezie (ESA), conf. dr. Şerban Bubenek este în comitetul societăţilor naţionale
al acestei organizaţii şi examinator în comisia de evaluare pentru diploma
europeană, iar prof. dr. Dorel Săndesc este membru în consiliul reprezentanţilor
ESA, precum şi în comitetul executiv al societăţilor de anestezie, în Federaţia
Mondială a Societăţilor de Anestezie (WFSA).
În plus, de trei ani, în această
specialitate, examenul de medic specialist se dă pe tematica diplomei
europene. Daniela Filipescu spune că acest examen se dă în aceeaşi zi în toate ţările
europene care au aprobată diploma europeană, inclusiv în România: întrebările
(două serii a câte 60) sunt trimise de ESA, tezele fiind corectate tot de
această organizaţie. „Suntem singura specialitate din România care face acest
lucru“, spune prof. dr. Dan Tulbure, şeful centrului de anestezie şi terapie
intensivă din Institutul Clinic Fundeni.
Siguranţa pacientului şi comunicarea în echipă
Medicina actuală este departe de ceea ce se
întâmpla în urmă cu 50 de ani, de exemplu. Este, practic, o medicină care
presupune acţiunea în echipă interdisciplinară. „Nu mai este medicina de mare
maestru“, afirmă profesorul Tulbure. Din acest punct de vedere, completează
acesta, rolul anestezistului este foarte clar definit. În jurul unei operaţii,
pe lângă cele două echipe „de rangul cel mai înalt“ (de chirurgie şi de
anestezie), există o colaborare strânsă şi cu celelalte echipe: medicii internişti
care pregătesc bolnavul, imagiştii care ajută la diagnostic, echipele de la
laborator care furnizează în timp util investigaţiile de laborator.
Comunicarea este extrem de importantă în
cadrul acestor echipe, afirmă conf. dr. Ioana Grigoraş, UMF „Gr. T. Popa“ Iaşi şi
şefa clinicii ATI la Institutul Regional de Oncologie: „Eficienţa efectivă şi
expertiza sunt date de echipă, nu de personalităţile individuale, însă liderul
are importanţa lui, mai ales în alcătuirea echipei“. Comunicarea în cadrul
echipei conduce şi la un grad sporit de siguranţă a pacientului în chirurgie:
„Importanţa elementului organizaţional şi managerial în asigurarea siguranţei
pacientului este o direcţie în care medicina românească trebuie să se îndrepte şi,
în acest sens, cred că noi trebuie să deschidem uşa şi să începem să pregătim
medicii pentru această nouă viziune în medicină“. Siguranţa pacientului
chirurgical se realizează printr-o serie de strategii care trebuie aplicate
congruent, concomitent, ce presupun o concentrare de forţe şi de atenţie,
pentru a lăsa rutina şi a schimba practica: „Pornind de la igiena mâinilor,
lucru pe care îl discutăm de 50 de ani încoace şi care rămâne în continuare un
subiect de foarte mare actualitate, mai avem o mulţime de alte strategii, care
trebuie aplicate concomitent, chiar dacă unele par, să zicem, neimportante“.
Crearea unui spirit de echipă, îmbunătăţirea comunicării în cadrul echipei
medicale sunt lucruri elementare, adaugă Ioana Grigoraş, care „pot face o
diferenţă enormă, pot scădea morbiditatea şi mortalitatea postchirurgicale“.
Checklist intraoperator
O strategie la care conf. dr. Ioana Grigoraş
s-a referit într-una din lucrările prezentate este introducerea listei de
verificare a procedurilor chirurgicale, „checklist
propus de Organizaţia Mondială a Sănătăţii, un instrument simplu, universal
valabil, care cuprinde un set de întrebări: pornind de la identificarea
pacientului – să verificăm încă o dată că este pacientul programat pentru
intervenţia respectivă, verificăm încă o dată operaţia propusă şi locul în care
se va desfăşura operaţia, dacă are o alergie sau trebuie să primească
antibiotice, are risc de cale aeriană dificilă, durata estimată sau cantitatea
de sânge pe care presupunem că s-ar putea să o piardă şi implicit să o necesite
pacientul etc. Această listă de verificare încurajează comunicarea în echipă şi
elimină greşelile rare, dar perfect evitabile ale actului medical“.
Promovarea siguranţei pacientului a făcut
obiectul Declaraţiei de la Helsinki, semnate în 2010 de reprezentanţii Societăţii
Europene de Anestezie şi boardul european de anestezie din Uniunea Europeană a
Specialităţilor Medicale (UEMS). Această declaraţie include mai multe puncte,
precizează conf. dr. Daniela Filipescu, preşedinta ESA: „(...) să ai
protocoale de transfuzie pentru hemoragie masivă, să introduci listele de verificare
preoperatorie ale OMS“. S-a făcut un studiu european, spune aceasta, care a
descoperit diferenţe în aplicarea regulilor internaţionale: nordicii aplică mai
mult decât cei din sud. „Nu era vorba de o diferenţă între est şi vest, ci
între sud şi nord: în Italia, Grecia, Spania şi la noi se aplică mult mai puţin.“
Camera
de trezire şi policlinica de preanestezie
În România, una din marile probleme ale
conjuncturii chirurgicale este faptul că nu există camere de trezire lângă
fiecare sală de operaţie, arată prof. dr. Gabriel Gurman, specializat în
România, dar ajuns apoi preşedintele societăţii israeliene de ATI: „Într-o ţară
dezvoltată, orice sală de operaţie are o sală de trezire lângă ea, se numeşte recovery room, care are cadrele medii
necesare, un medic care răspunde numai de această sală şi echipamentul necesar
pentru monitorizare şi tratament“. Două din cinci complicaţii anestezice se
petrec imediat după scoaterea pacientului de pe masa de operaţie, până la
trezirea completă şi stabilizarea funcţiilor vitale, spune acesta.
„Pacienţii români se trezesc în sectorul de
terapie intensivă folosit ca postoperator, cameră de trezire, salon de
îngrijire postoperatorie şi terapie intensivă“, a explicat conf. dr. Ioana
Grigoraş. Această organizare are foarte multe avantaje: „Toate posturile de
lucru au aceeaşi dotare, astfel încât nu există o limitare a numărului de
paturi într-un anumit sector (...), ceea ce înseamnă o foarte bună
flexibilitate şi adaptabilitate la realităţile momentului“.
O altă funcţie care nu există în România, la
nivel instituţionalizat, deşi ar fi necesară, mai spune profesorul Gurman, este
policlinica de preanestezie. „Un pacient a fost etichetat astăzi ca pacient
chirurgical şi este programat peste două săptămâni la operaţie. Acest pacient
poate fi încadrat în una din următoarele situaţii: ori este perfect sănătos şi
s-a prezentat pentru o hernie, de exemplu, îi scriu pe fişă că l-am examinat şi
vine la data programată, ori, dacă nu am toate datele, îl trimit la alţi
specialişti, mai cer nişte analize, sau pot interveni activ pentru a-l
stabiliza, acolo unde pot.“ Şi în România se face acest lucru, dar nu într-o
formă organizată, adaugă specialistul israelian.
Într-adevăr, noi nu avem această rutină,
pentru că nu avem sistemul, precizează conf. dr. Daniela Filipescu: „N-ar fi
însă imposibil nici la noi, pentru că de multe ori pacienţii sunt văzuţi, dar
nu este un sistem organizat, pentru că trebuie să existe comunicare între
chirurg, anestezist, cardiolog, eventual hematolog, laborator. Adică este
nevoie de coordonare.“
Conf. dr. Ioana Grigoraş arată însă că, deşi
nu există noţiunea organizatorică de policlinică, în România se face acest
lucru. La Institutul Oncologic din Iaşi, de exemplu, „chirurgii vin şi ne spun
ori de câte ori au pacienţi programaţi pentru intervenţii chirurgicale peste un
interval variabil, săptămâni sau luni, noi consultăm pacientul în regim
ambulatoriu, decidem ce investigaţii şi ce corecţii terapeutice trebuie făcute,
astfel încât pacientul, când ajunge în spital, este deja pregătit“.
Medicii fug de copii
Anestezia-terapia intensivă pediatrică este
un domeniu mai puţin cunoscut şi mai puţin abordat de lumea medicală. Dr. Florin Rusu, şeful secţiei ATI de la
Spitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii „Grigore
Alexandrescu“ Bucureşti, ne explică: patologia la copii este foarte variată, ca
şi grupele de vârstă. „Porneşti de la un prematur de câteva sute de grame şi
ajungi la un adolescent de 150 kg. În toată gama asta de mase corporale trebuie
să te încadrezi, atât fiziologic, cât şi patologic, cu medicaţie administrată,
mod de administrare, mod de abordare a pacientului. Este o patologie interesantă,
o meserie incitantă, care necesită mult răbdare, mult timp petrecut la capul
bolnavului, dar îţi trebuie şi ceva experienţă ca să te descurci“.
Nu există în prezent o şcoală de ATI
pediatrică în România: „Noi, cei câţiva care ne-am dedicat acestei activităţi,
o facem ca o supraspecializare“. Sunt doar câteva spitale în ţară unde se
practică, în Bucureşti, Craiova, Braşov, Iaşi. „Nu suntem mai mult de douăzeci-treizeci
de colegi, deşi ar trebui ca în toate centrele mari universitare să existe câte
o secţie care să asigure măcar nivelul de bază“. Din păcate, mai spune doctorul
Rusu, medicii fug de zona pediatrică pentru că aici problemele sunt multiple,
„una este să îngrijeşti un pacient adult, cu care te poţi înţelege şi cu care
ai un schimb de opinii, şi alta este la un copil, care nu ştie să spună ce-l
doare, cum îl doare şi ce se întâmplă“. În privinţa maladiilor congenitale,
medicul ne spune că, din fericire, în maternităţi se cunosc cazurile-problemă
care vor apărea şi se ia legătura cu cele două mari spitale de copii din Bucureşti,
care apoi preiau cazurile şi le rezolvă. Complicaţiile care mai apar nu sunt
din neglijenţă, „ci mai mult din necunoaştere sau din cauza vitezei cu care se
încearcă să se rezolve cât mai repede cazul, pentru a evita complicaţiile“.
Nici transportul la spital nu este la îndemâna oricui: „Trebuie să ai o unitate
de transport nou-născuţi care cuprinde incubator, ventilator, monitor de
transport, posibilităţi de injectat diverse substanţe, încălzire. De foarte
multe ori, din păcate, mai ales pe distanţe scurte, se transportă copilul cu o
salvare obişnuită, în braţele mamei sale şi ajunge rece la spital“, precizează
specialistul.
La acest congres, printre altele, medicul
bucureştean a moderat o sesiune de simulări pe manechine, comandate de
computer. Sunt foarte bune aceste traininguri, crede Florin Rusu, pentru că
„aici ai timp, ai posibilitatea să greşeşti, îţi reîmprospătezi cunoştinţele şi
vezi dacă lucrurile pe care le ştii sunt bune sau nu, bine aplicate sau nu, le
vei mai folosi sau nu şi poţi să câştigi timp la pacientul adevărat“.
ATI: o specialitate căutată peste hotare
Conf. dr. Călin Mitre, de la UMF „Iuliu Haţieganu“
Cluj-Napoca, a prezentat un studiu realizat în 2012 din care reieşea că numărul
anesteziştilor români raportat la suta de mii de locuitori este unul dintre
cele mai mici din Europa şi cel mai mic din statele membre UE. Existau atunci
956 de anestezişti (medici primari şi specialişti) la o populaţie de peste 20
de milioane de locuitori, cu o medie de 4,75 de anestezişti la 100.000 de
locuitori. Numărul variază însă în funcţie de zona geografică, între 3,28, în
regiunea de est, şi 5,26, în cea de sud.
Programul de pregătire în ATI, în România
durează cinci ani. În perioada 2007–2012, statul român a scos la concursul de
rezidenţiat 672 de locuri de pregătire în ATI. Cu toate acestea, în 2012, numărul
rezidenţilor era de 473 pentru toţi anii de pregătire: „Această scădere, de
aproximativ 30%, este cauzată de emigrarea şi retragerea rezidenţilor din
programul de pregătire şi schimbarea specialităţii“. Un studiu din 2007 arăta că
în România, în 2005, existau 1.138 de medici anestezişti (specialişti şi
primari) şi 469 de rezidenţi ATI. Dacă am considera că toţi medicii rezidenţi
din acea perioadă au ajuns specialişti, spune Călin Mitre, în 2012 ar fi
trebuit să existe aproximativ 1.600 de medici anestezişti. În realitate însă,
erau doar 956 de anestezişti şi 320 de rezidenţi. Acest lucru demonstrează că,
în perioada 2005–2012, forţa de muncă în ATI a scăzut cu aproximativ 58%, în
timp ce numărul de posturi de pregătire în rezidenţiat a crescut de la un an la
altul.
În opinia realizatorilor studiului, cel mai
important factor care determină această scădere îl constituie emigraţia
anesteziştilor către ţările din vestul Europei, ţări mai dezvoltate din punct
de vedere economic, cei mai dispuşi să plece fiind anesteziştii tineri şi
într-o mai mică măsură seniorii.
Nici prognoza pentru următorii cinci ani nu
este îmbucurătoare, crede conf. dr. Călin Mitre: „Pentru a ajunge la numărul
mediu de anestezişti la suta de mii de locuitori ai ţărilor din UE, România ar trebui
să producă, în următorii cinci ani, aproximativ 250 de anestezişti pe an şi toţi
să rămână să profeseze în ţară, iar din cei existenţi momentan niciunul să nu
se pensioneze, emigreze etc.“.
Pro şi contra
Programul ştiinţific, aflat în coordonarea
conf. dr. Daniela Filipescu, a avut nu mai puţin de 33 de sesiuni tematice,
cinci de comunicări orale, două sesiuni pentru asistenţii medicali etc. Au
fost peste o sută de conferenţiari – 59 din România şi 46 din străinătate, din
alte 16 ţări, inclusiv Moldova. Sesiunea plenară „Zorel Filipescu“ (numită
astfel în cinstea primului preşedinte SRATI) a fost susţinută de profesorul
Jean-Luis Vincent (Belgia), care, de trei decenii, patronează un congres anual
la Bruxelles, cu peste 5.000 de participanţi.
În premieră, anul acesta a fost organizată o
sesiune pro/contra, în care doi experţi, fiecare de câte o parte a baricadei,
au dezbătut terapia cu concentrate de fibrinogen şi complex protrombinic. Pro a
fost conf. dr. Daniela Filipescu, iar contra prof. dr. Marc Samama (Franţa).
„Eu am fost pro, dar nu total, pentru că sunt conştientă că unele terapii, dacă
se aplică la toţi bolnavii, pot să facă rău“, spune Daniela Filipescu.
Profesorul Samama, expert în hemostază, a fost contra, pentru că „întotdeauna
când ai o sângerare şi aplici un tratament care să o oprească este posibil să
ai şi un accident trombotic“. Preşedinta ESA precizează că există ghiduri în
acest sens, însă datele sunt destul de puţine: „Sunt 12 studii în curs de
derulare, dar important de ştiut este că aceasta este o zonă de graniţă pe care
poţi să o depăşeşti uşor“. Scopul dezbaterii a fost ca lumea să fie
sensibilizată de faptul că aceste produse noi există şi în România, se pot
utiliza, deşi sunt scumpe, dar „medicii trebuie să se gândească, să analizeze
bolnavul şi să-şi folosească toate metodele de monitorizare pentru a putea urmări
tratamentul; uneori, există tendinţa de a adopta o terapie mai nouă şi mai
scumpă crezând că e şi cea mai bună, dar nu totdeauna este cea optimă“.
Transplantul: între etică şi pragmatism
Activitatea
de transplant este foarte costisitoare pentru sistemul de sănătate, spune
prof. dr. Dan Longrois (Franţa): „Dacă ai, de exemplu, un program de transplantare
cardiacă şi un program de transplantare pulmonară, ambele sunt la fel de
costisitoare şi la fel de dificile. Pentru o populaţie ca a Franţei, de pildă,
de 65 de milioane de locuitori, unde se fac 400 de transplanturi cardiace pe
an, iar pulmonare vreo 300, impactul general în termeni de sănătate publică
este zero. Pentru că sunt 4.500 de morţi în accidente de maşină, 15.000 de
sinucideri. Adică nu modifici nimic. Banii aceştia pot fi utilizaţi poate mult
mai bine pentru medicina preventivă“.
Singura
activitate interesantă din punctul de vedere al sănătăţii publice, crede
specialistul francez, este cea de prelevare şi transplantare de rinichi. Restul
sunt interesante doar la nivel individual. Şi asta deoarece „costul bolii
cronice de rinichi şi al insuficienţei renale este mult mai scăzut după ce ai fost
transplantat decât dacă eşti în dializă“. Dar, inclusiv aici, dacă există o
politică de depistare a hipertensiunii arteriale şi a diabetului zaharat de tip
2, primele două cauze de insuficienţă renală terminală, „e mult mai eficient
decât să transplantezi cinci-şase mii de pacienţi, însă eforturile acestea de
depistare sunt nemediatizabile, nu interesează pe nimeni“.
Medicina
însă are viziunea individului şi nu pe cea globală, echipele sunt legate de
pacientul pe care îl tratează şi nu îşi pun problema limitărilor de fonduri, pe
când „dacă ai viziunea nepersonală, atunci îţi pui întrebări şi despre
eficacitatea programului de transplantare la nivelul societăţii“. În Franţa, de
exemplu, potrivit profesorului Longrois, în prezent se face chirurgie cardiacă şi
la vârste de 90 de ani fără probleme. Nimeni nu se opreşte. În America sunt
chiar pacienţi cu mai mult de 100 de ani în chirurgie cardiacă. „La un moment
dat o să fie obligatorii nişte limite financiare, pentru că, de exemplu, jumătate
din resursele din viaţa unui individ sunt alocate în ultimele şase luni de viaţă.
Englezii şi americanii au calculat, raportat la resursele de care dispun, şi au
constatat că pot merge cu alocarea până la 50.000 de euro pe an de viaţă de
calitate suplimentară. Atât îşi poate permite societatea“, explică specialistul
francez.
În ţările mai puţin pragmatice însă, politicienii nu au curajul să spună că nu pot merge
mai mult decât permit resursele existente şi transferă decizia medicilor. „Or,
doctorii n-or să ia deciziile, pentru că e foarte greu. Tehnic se poate, dar
decizia nu trebuie să fie una de tehnică. Etic, este normal să prelungeşti viaţa,
pentru că ăsta e rolul nostru, al doctorilor, să prelungim viaţa, dar decizia
trebuie să o ia arbitrii, adică societatea“. În societăţile pragmatice există
un dialog şi, dacă lucrurile sunt explicate inteligent, toată lumea înţelege şi
acceptă că resursele sunt limitate.
Simularea nu este
doar pentru începători
România
nu stă bine la capitolul simulare, după cum aflăm de la Daniela Filipescu: „În
alte ţări, foarte multe manevre se învaţă pe manechine sofisticate. Acesta este
viitorul învăţământului“. În Israel, de exemplu, la examenul de specialitate
există şi o probă de simulare.
Unul
dintre workshopurile de simulare de la acest congres a fost susţinut de dr.
Marc Lazarovici, directorul centrului „Human Simulation“ de la Universitatea
din München, şi de dr. Irina Ban, coordonator medical la Fundaţia CEDRU „For
Life“ Bucureşti. „Simularea nu este o metodă aplicabilă doar începătorilor, ci
una mai degrabă aplicabilă celor cu experienţă: profesioniştilor, asistentelor,
medicilor rezidenţi în ani mai mari“, explică specialistul german. Etapele unui
scenariu de simulare, precizează acesta, încep cu familiarizarea participanţilor
cu simulatorul şi cu mediul. Simularea se poate face în spital sau în centre de
simulare, în spaţii dedicate. Apoi, fiecare caz este prezentat succint:
istoric, vârstă, antecedente, motivul internării etc. Cazul de la acest
workshop a fost un pacient din UPU cu un istoric foarte sumar. Cursanţii au
luat-o practic de la zero, au purtat discuţii cu pacientul (prin intermediul
instructorului), au administrat tratamente şi, în funcţie de evoluţia cazului, şi-au
adaptat manevrele cum au considerat de cuviinţă. Instructorul controlează toate
aspectele şi conduce cazul după parametri realişti, în aşa fel încât să
provoace anumite comportamente cursanţilor.