Accidentul
vascular cerebral (AVC) reprezintă una dintre cele mai frecvente cauze de
dizabilitate și deces în epoca modernă. Se estimează că doar unul din șapte
supraviețuitori ai unui AVC își recuperează total funcționalitatea, iar restul
rămân cu un deficit neurologic care îi face să aibă nevoie de asistență pentru
îndeplinirea sarcinilor cotidiene. Din acest motiv, domeniul interdisciplinar
al neuroreabilitării a cunoscut o dezvoltare semnificativă în ultimii ani.
În
luna octombrie a avut loc cel de-al treisprezecelea Congres al Societății
pentru Studiul Neuroprotecției și Neuroplasticității, locul ales fiind insula
Rhodos (Grecia). Manifestarea științifică a avut sprijinul Federației europene
a societăților de neurorecuperare și al Federației internaționale de
neurorecuperare, invitați fiind reputați neurologi din Germania, Austria,
Israel, SUA, Suedia, Polonia, Rusia și, desigur, România. Abordarea celor mai
importante și mai noi aspecte din domeniul neuroreabilitării a făcut ca sala de
congres să fie plină pe tot parcursul prezentărilor.
În
prezent, marea provocare a domeniului reabilitării neurologice ține de
reducerea deficitului neurologic. În prezentarea sa, prof. dr. Volker Hömberg
(Germania) – secretarul general al Federației internaționale de neurorecuperare
și vicepreședintele Federației europene a societăților de neurorecuperare – a
prezentat cele mai importante schimbări de paradigmă care au avut loc în
ultimele două decenii în domeniul neurorecuperării, dar și câteva direcții
importante spre care domeniul neurorecuperării ar trebui să se îndrepte în
viitor.
Neurorecuperarea
reinventată
În
ultimii ani, se remarcă o tendință importantă de a integra aspecte ale
medicinei bazate pe dovezi și aspecte de cercetare fundamentală în această zonă
de practică medicală în care până de curând o mare parte din activitate era
personalizată și intuitivă. În același timp, accentul s-a mutat de la
tratamente „hands-on” – în care medicul este actorul principal, iar pacientul
este beneficiarul pasiv al tratamentului – către abordările „hands-off”, ce
implică educarea pacientului și coachingul acestuia pentru a deprinde
abilitățile necesare de a-și coordona și adapta propriul program de
antrenamente.
Există
o diferență considerabilă între învățarea unor strategii compensatorii pentru a
îmbunătăți funcționalitatea și restaurarea funcționalității prin reducerea
reală a deficitului neurologic. Antrenamentele augmentează fenomenele de
neuroplasticitate, facilitând reorganizarea ariilor de proiecție corticală.
Terapia trebuie să fie însă intensivă, activă și provocată pentru a stimula în
mod optim neuroplasticitatea. Există un nivel minim de repetări necesar pentru
a declanșa refacerea funcțională, iar gradul de performanță crește direct
proporțional cu numărul repetărilor. Din acest punct de vedere, prof. dr.
Volker Hömberg (Germania) consideră că recuperarea ar trebui să se facă mai
intensiv și de mai multe ore pe zi, în special în primele trei luni – perioada
de timp considerată critică pentru strategiile de neurorecuperare ce vizează
restaurarea funcționalității. Însă studiile recente au arătat că, într-o zi
obișnuită de terapie, pacientul este lăsat singur mai mult de 60% din timp.
Majoritatea pacienților petrec mai mult de jumătate de zi în pat și mai mult de
un sfert de zi în camera lor. Doar 13% din timp sunt implicați în activități
care să le faciliteze recuperarea neuromotorie – asta înseamnă puțin peste trei
ore pe zi de terapie.
Profesorul
Hömberg propune o revizuire a conceptului de neurorecuperare. Medicii ar trebui
să folosească toate resursele disponibile pentru a pune la punct un program
intensiv de reabilitare în primele luni post-AVC, care să integreze strategii
diferite precum: terapie unu la unu, terapie de grup, neuromodulare prin
stimulare transcraniană non-invazivă, stimulare electrică periferică, ajutor
farmacologic, terapii complementare, terapie asistată robotic. De asemenea,
crearea și întreținerea unui mediu stimulant (conceptul de „enriched
environment”) prin provocarea continuă a pacienților, atât în timpul sesiunilor
de recuperare, cât și în afara lor, poate contribui la creșterea ratei de
succes a terapiei. Conceptul mediului stimulant și-a dovedit eficacitatea pe
modele animale, dar nu a fost pus până în prezent în practică în
neurorecuperarea umană. „Pe viitor ar trebui să evităm pe cât posibil să lăsăm
pacienții singuri și inactivi”, a declarat vorbitorul, menționând că scopul
este de a crea un program complex care să includă până la opt ore pe zi de
activități diferite, dar stimulante – mult mai mult decât oferim în prezent
pacienților în programele clasice de neurorecuperare.
Regula
celor 70%, revizuită
În
2008, John W. Krakauer și Randolph S. Marshall (SUA) au demonstrat că un
procent important din recuperarea neuromotorie se obține în mod natural în
primele trei luni de la AVC. Acest lucru se datorează în mare măsură
recuperării biologice spontane – un concept care are la bază ideea că
neuroplasticitatea este accentuată de fenomene biologice post-AVC. Această
recuperare a fost definită ca diferența între deficitul motor măsurat la câteva
zile post-AVC (cu ajutorul scalei Fugl-Meyer) și la trei luni post-AVC. Scorul
maxim este 70. Astfel, regula recuperării proporționale post-AVC (The
proportional recovery rule) atestă că, la trei luni după AVC, pacienții ar
trebui să atingă 70% din nivelul recuperării motorii potențiale.
De
atunci, regula celor 70% a fost validată de alte două studii clinice, același
procent al recuperării potențiale maxime fiind demonstrat în ultimul an și în
cazul recuperării cognitive și a limbajului. Regula celor 70% pare deci
universal valabilă indiferent chiar de intensitatea și durata terapiei în
primele trei luni. Excepție de la această regulă fac pacienții la care
reorganizarea ariilor de proiecție corticală este imposibilă din cauza afectării
severe a tractului corticospinal. Aceștia nu se recuperează proporțional, fiind
considerați nonresponders. Identificarea acestei clase de pacienți care
nu se recuperează la fel de bine în mod natural a dus la redefinirea regulii de
70%.
Întrebarea
este ce se poate face pentru acești pacienți pentru care recuperarea biologică
spontană nu urmărește aceeași tendință naturală și dacă și cum se poate
îmbunătăți procentul recuperării pentru toți pacienții. Profesorul Hömberg
propune electrostimularea transcraniană periferală, medicația multimodală,
pleiotropă și creșterea intensității terapiei, ca opțiuni posibile. De
asemenea, identificarea acestor pacienți în faza postacută poate modula
răspunsul terapeutic. În cazul lor, terapia ar trebui să se concentreze mai
mult pe învățarea unor strategii compensatorii, deoarece o reducere a
deficitului neuromotor este mult mai greu sau chiar imposibil de obținut.
Încercări
de a prezice viitorul
AVC
este o patologie severă care afectează calitatea vieții pacientului, dar și a
familiei acestuia pe tot parcursul vieții. Este foarte greu să faci o predicție
despre modul în care un pacient se va recupera după un AVC. Se estimează că
doar 14% din supraviețuitorii unui AVC se recuperează total, 25–50% rămân cu un
deficit care îi face să aibă nevoie de asistență pentru îndeplinirea unor
sarcini cotidiene și aproximativ jumătate rămân cu un deficit neurologic sever,
fiind dependenți de ajutor. 17 milioane de AVC noi au loc în fiecare an, povara
financiară a îngrijirilor pacienților cu AVC fiind estimată la 45 de miliarde
de euro anual doar pentru țările membre UE.
În
prezentarea sa, prof. dr. Wolf-Dieter Heiss (Germania) a oferit o
sistematizare a informațiilor din literatura de specialitate, pentru a
identifica cei mai buni predictori ai gradului de recuperare pe termen lung în
cazul pacienților cu un AVC ischemic.
Aceste
strategii ar trebui să fie implementate în faza subacută, în primele trei
săptămâni post-AVC. O predicție cât mai exactă a potențialului de recuperare
este utilă în planificarea schemei de tratament și de terapie viitoare. Este
important ca pacientul și familia acestuia să fie informați referitor la
obiectivele realiste ale terapiei și a tehnicilor de reabilitare, care, în
funcție de caz, se pot concentra pe restaurarea funcționalității sau pe
învățarea unor strategii compensatorii pentru a îmbunătăți funcționalitatea. De
asemenea, familia poate lua din timp măsuri adecvate pentru îngrijirea
pacientului post-externare. În unele situații, asta înseamnă a găsi măsuri
pentru a-i asigura o îngrijire permanentă acestuia – acasă sau într-o
instituție specializată –, în alte cazuri, mici ajustări ale spațiului de
locuit sau ale stilului de viață sunt suficiente. O predicție eficientă a
rezultatului final al terapiei este utilă și pentru sistemul medical, din punct
de vedere farmacoeconomic – ajută la o alocare mai eficientă a unor resurse
financiare, terapeutice și umane limitate.
Factorii
cei mai importanți în stabilirea unei predicții s-au dovedit a fi: vârsta
pacientului, locul și dimensiunea leziunii, gradul de severitate al AVC-ului și
calitatea circulației colaterale. Sexul pacientului și prezența sau absența
riscului vascular nu s-au dovedit a fi variabile cu semnificație predictivă
importantă.
Acuratețea
modelelor simple de predicție a rezultatelor terapiei este din păcate modestă –
între 70,4 și 72,9% din pacienți pot fi clasificați corect în ceea ce privește
supraviețuirea și recuperarea funcțională. Adăugarea unor variabile clinice
suplimentare în modelul simplu îmbunătățește rata de predicție până la 83,9%.
Recuperarea mersului și a funcțiilor motorii este esențială în strategiile de
reabilitare post-AVC. De aceea, au fost dezvoltate mai multe modele de
predicție a rezultatelor terapiei aplicabile pe acest model. Neuroimagistica
poate fi și ea folosită pentru a oferi informații suplimentare despre
patofiziologia AVC și despre severitatea afectării. Prin urmare, prof. dr.
Dieter Heiss argumentează că tehnicile imagistice pot îmbunătăți la rândul lor
rata de predicție dacă sunt adăugate modelelor bazate pe predictori clinici.
Două studii efectuate în ultimul an – Kwah et al, 2016 și Heiss, 2017 au
demonstrat acest lucru.
Ajutoare
farmacologice
AVC
este în prezent a doua cauză de mortalitate și dizabilitate la nivel global.
Trei sferturi din pacienții care suferă un AVC rămân cu un deficit neurologic
important. Din acest motiv, neurorecuperarea joacă un rol important în terapia
post-AVC. Prof. dr. Dafin Mureșanu (România), președintele SSNN și chairman al
congresului, a explicat teoria principiilor anticorelate în neurobiologie și
felul în care creierul ar putea fi ajutat să se vindece cu suport farmacologic
modern. După orice leziune neurologică, se activează procesul endogen de
apărare al creierului. Acesta are două componente: o secvență inițială de
neuroprotecție, care scade pe măsură ce se activează secvența de
neuroregenerare. Aceste secvențe sunt anticorelate. Secvența de neuroprotecție
se activează în primele 48 până la 72 de ore, fiind urmată de secvența de
neurorecuperare, care este activă în special în primele trei luni de la
instalarea leziunii. Procesele de neurorecuperare pot fi susținute prin
intervenții farmacologice, exerciții fizice, stimulare electromagnetică, suport
psihologic, sau o combinație între aceste strategii.
Din
punct de vedere farmacologic, terapia poate fi monomodală (supresivă sau
stimulativă) sau multimodală – se folosesc agenți farmacologici moderni, cu o
acțiune pleiotropă, care „fac ce face creierul”, sprijinind procesele naturale
de neuroregenerare. În prezent, există doar două molecule multimodale care
și-au dovedit eficiența: fluoxetine (demonstrat prin studiul FLAME) și
cerebrolysin (demonstrat prin studiul CARS).
La
scurt timp după declanșarea hemoragiei intracraniene, cantități însemnate de
neutrofile polimorfonucleare (PMN) infiltrează parenchimul cerebral. Acest
proces poate dura de la câteva zile până la mai multe săptămâni. Odată ajunse
în zona afectată a creierului, PMN se degranulează, eliberând molecule cu efect
neurotoxic, care contribuie la degradarea țesutului cerebral. Însă PMN
eliberează și molecule cu potențial benefic, printre care anumiți chelatori ai
moleculelor de fier: haptoglobina și lactoferina, fapt care sugerează că PMN
contribuie la procesele de neurorecuperare posthemoragice. Despre acest subiect
a vorbit pe larg prof. dr. Jaroslaw Aronowski (SUA). Acesta a propus inițierea
unui tratament precoce cu lactoferină pentru a sprijini procesele endogene de
neurorecuperare. Tratamentul trebuie inițiat la 24 de ore de la declanșarea
unei hemoragii intracraniene. Eficacitatea a fost dovedită în studii pe modele
animale, urmând ca viitoarele cercetări să testeze eficiența pe subiecți umani.
O
fereastră către microcirculația cerebrală
Accidentul
vascular cerebral este o patologie heterogenă, acesta fiind motivul pentru care
evaluarea tratamentelor noi în AVC acut este foarte dificilă. 15% din AVC sunt
hemoragice și 85% ischemice. În categoria AVC ischemice 30% sunt criptogenice,
25% lacunare, 20% sunt datorate unui embolism și alte 20% bolii vasculare
aterotrombotice.
Mecanismele
care declanșează boala de vase mici, care poate duce la AVC lacunar, sunt
foarte puțin cunoscute, a atras atenția prof. dr. Natan Bornstein (Israel),
vicepreședintele Organizației Mondiale de AVC (WSO) și chairman al congresului.
Este vorba despre un complex de semne și simptome care pot afecta, printre
altele, cogniția, dispoziția, controlul sfincterian, postura și mersul. Boala
de vase mici este implicată patofiziologic în declanșarea AVC și demenței. Însă
vizualizarea in vivo a schimbărilor care au loc la nivelul
microcirculației cerebrale este foarte dificilă.
În
prezentarea sa, profesorul Bornstein a propus să privim vascularizarea retinală
ca pe o „fereastră” către microcirculația cerebrală. Avantajul este că aceasta
poate fi observată și monitorizată prin metode non-invazive. Mai multe studii
au indicat o asociere între modificările vascularizării retiniene și
posibilitatea sau riscul unui AVC, chiar și în rândul pacienților care primesc
medicație hipertensivă. Într-un studiu multicentric care a analizat pacienți cu
AVC acut, modificări specifice ale circulației retiniene au fost asociate cu
anumite subtipuri de AVC. Îngustarea peretelui arterelor retiniene și lărgirea
venoasă a fost asociată cu AVC lacunar, în timp ce hemoragiile retininene au
fost asociate hemoragiilor intracerebrale. Aceste date confirmă faptul că
modificările în vascularizarea retiniană oglindesc schimbările structurale
preclinice ale microcirculației cerebrale.
