Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  Evenimente  »  Diverse

Restabilirea echilibrului în tulburările de statică pelvină

Viața Medicală
Monica GEORGESCU miercuri, 1 noiembrie 2017

     Uroginecologia, deși este un domeniu de graniță, aparține mai mult ginecologilor decât urologilor – și pentru abordul chirurgical specific (vaginal). Patologia urogenitală apare după nașterea pe cale vaginală și se accentuează după menopauză din cauza deficitului de estrogen, care afectează țesutul conjunctiv. Societatea Română de Uroginecologie a fost înființată în urmă cu 18 ani de prof. dr. Petre Brătilă. Anul acesta, la Eforie Nord, a avut loc cea a XIV-a ediție a congresului național al Societății Române de Uroginecologie, o manifestare științifică care s-a bucurat de participare interna­țională și de prezența a peste 250 de medici ginecologi, urologi și chirurgi din întreaga țară. Programul a inclus prezentări orale, cursuri și workshopuri, dar și demonstrații de chirurgie live în care s-au prezentat tehnici inovatoare în tratamentul prolapsului uterovaginal. Congresul a fost precedat de un curs de ecografie transperineală susținut de prof. dr. Giulio Santoro (Italia), ecografia fiind un mijloc facil, non-invaziv de investigare, cu utilitate pre- și postoperatorie.

 

Țesut nativ vs. meșă

 

     Coborârea ușoară a organelor pelvine este foarte frecventă la femei, dar nu trebuie considerată întotdeauna patologică. Incidența prolapsului vaginal se estimează a fi între 41 și 50%, cel mai frecvent fiind prolapsul compartimentului anterior. Majoritatea femeilor devin simptomatice atunci când prolapsul ajunge la 0,5 cm de inelul himenal. Deși incidența prolapsului în general este mare, incidența bazată pe simptomatologie este mai scăzută. Cu toate astea, se estimează că o femeie din opt va suferi o procedură de corecție a prolapsului până la vârsta de 80 de ani, 13% din acestea vor necesita o nouă intervenție chirurgicală pentru tratamentul unei complicații, iar 30% din ele vor necesita o nouă intervenție chirurgicală pentru corecția prolapsului unui alt compartiment.
     În cazul prolapsului asimptomatic, se recomandă managementul prin urmărire atentă însoțită de schimbări ale stilului de viață (exersarea musculaturii pelvine, evitarea constipației etc.). Factorii de risc includ nașterea naturală, paritatea, vârsta înaintată la prima sarcină, macrosomia fetală, indicele de masă corporală crescut, terapia de substituție hormonală, fumatul sau prezența unor comorbidități asociate – incontinența urinară la efort (IUE), diabetul zaharat, hiatusul genital sau existența unui defect al mușchiului ridicător anal.
     Managementul chirurgical al prolapsului uterin este indicat în cazul prolapsului simptomatic de grad 2 sau mai mare, scopul intervenției fiind refacerea anatomiei și a funcției pelvine. Despre abordul chirurgical al prolapsului uterin și despre diferențele între intervențiile cu țesut nativ și cele cu meșe a vorbit prof. dr. Dorin Grigoraș (Timișoara). Alegerea procedurii depinde de severitatea și de tipul prolapsului, de comorbiditățile pacientei, dar și de preferințele acesteia și de experiența chirurgului. În prezent, nu există un consens privind superioritatea unei anumite tehnici de corecție a prolapsului genital din punct de vedere risc/beneficiu. Corecția chirurgicală clasică a prolapsului genital constă în procedee ce utilizează țesutul nativ al pacientei pentru refacerea suportului pelvin. Marea majoritate sunt reprezentate de colporafii anterioare și posterioare. Rata de recurență a acestor proceduri variază larg, în literatură fiind raportate valori între 43 și 58%. Rata mare de recidivă este atribuită faptului că țesuturile pacientelor cu prolaps sunt în general slăbite. Apoi, prolapsul compartimentului anterior și posterior este frecvent cauzat de defecte anatomice locale și nu de subțierea și distensia pereților vaginali. Astfel, procedurile de plicaturare nu duc la corectarea acestora. O ipoteză atestă însă că ratele reale de recidivă ar fi mai mici decât cele vehiculate în literatura de spe­cia­litate, acestea angrenând studii ce includ atât proceduri de corecție a prolapsului, cât și proceduri pentru incontinența urinară. Mai multe studii publicate în ultimii ani au indicat o rată de intervenție pentru recidivă între 1,5 și 13%. După succesul meșelor în procedurile de corecție a herniilor abdominale și IUE, s-a trecut la utilizarea meșelor pentru corecția prolapsului genital, ele constituind o alternativă pentru corecțiile cu țesut nativ. Primele studii au demonstrat o reducere semnificativă a ratelor de recidivă, însă cu o creștere a complicațiilor legate de meșe. Aceste complicații pot include expunerea meșelor, eroziunea în organele vecine, apariția durerii pelvine (inclusiv sindromul de durere cronică post-meșă), dispareunie, disfuncții intestinale, osteomielită sau discită sacrală.
     În ceea ce privește impactul asupra vaginului, trebuie notat că orice intervenție, cu țesuturi native sau cu meșe, poate duce la formarea de țesut cicatricial sau la modificarea anatomiei și mobilității vaginului, producând dispareunie. Multiple studii randomizate comparând cele două tipuri de corecție nu au arătat o diferență în dispareunia de novo, durerea pelvină de novo, funcția sexuală, lungimea totala a vaginului sau modificări în diametru sau volum.
     În prezent, ghidurile recomandă utilizarea meșelor în sacrocolpopexie și fixarea la ligamentul sacrospinos. Nu există dovezi suficiente pentru a confirma siguranța și eficiența reconstrucției cu meșă vaginală totală. Pacientele trebuie consiliate asupra potențialelor complicații ale meșelor, iar pentru chirurg este necesar un training specific înainte de efectuarea acestor proceduri. Prof. dr. Dorin Grigoraș consideră că este imposibil de prezis ce se va întâmpla cu meșele transvaginale. Tendința de utilizare a acestora este în continuă schimbare din cauza legislației, a proceselor și a noilor studii aflate în desfășurare. Pe de o parte, corecția cu meșe poate să își piardă avantajul față de țesutul nativ prin prioritizarea rezultatelor centrate pe pacientă, nu pe anatomie. Pe de altă parte, se lucrează continuu la îmbunătățirea materialelor pentru meșe, crescând progresiv calitatea vieții pacientelor și diminuând actualele probleme produse de acestea.

 

Chirurgie urovaginală în direct

 

     Chirurgia urovaginală este dificilă, manevrele se execută cel mai adesea în orb, fiind necesare cunoștințe foarte bune de anatomie. Mai mult, fiecare pacientă este diferită, medicul trebuind să adapteze procedeul și tehnica la fiecare caz și să ia în calcul particularitățile morfologice și structurale. Abordul chirurgical în tulburările de statică pelvină poate fi transabdominal, laparoscopic sau pe cale vaginală. Rezultatele chirurgiei vizează restabilirea anatomiei și dispariția simptomatologiei induse de prolapsul uterovaginal.
     Ediția din acest an a congresului Societății Române de Uroginecologie a inclus și câteva demonstrații de chirurgie live în care s-au prezentat tehnici inovatoare în tratamentul prolapsului uterovaginal. Intervențiile au fost efectuate de dr. Burghard Abendstein (Austria), prof. dr. Elvira Brătilă și prof. dr. Petre Brătilă (București) și au inclus procedee precum cura chirurgicală a cistocelului de grad III cu bandeletă cu patru brațe, procedeul ATOM modificat prin folosirea bandeletei cu șase brațe, cura prolapsului uterin prin suspensie la ligamentele sacrospinoase și cura chirurgicală a prolapsului de boltă vaginală posthisterectomie.

 

Reintervențiile în prolaps

 

     Necesitatea reintervenției în prolapsul organelor pelvine este destul de frecventă, având o incidență de 8–13%. Este vorba despre necesitatea de a opera noi forme de prolaps, care apar după operația anterioară, fie în același compartiment, fie în compartimente diferite. Despre acest subiect a vorbit prof. dr. Petre Brătilă (București). Cu cât prolapsul apare la o vârstă mai tânără, cu atât riscul de recidivă este mai mare. Incidența reintervențiilor este, de asemenea, mai mare în primii doi ani de la operația inițială și scade ulterior. Riscul este mai mare în cazul peretelui vaginal anterior decât în cazul celorlalte compartimente. Reintervențiile sunt necesare pentru că apar noi forme de prolaps sau noi simptome (instabilitatea detrusorului, incontinența urinară, dispareunia sau tulburările de evacuare vezicală). Circumstanțele cele mai frecvente în care apare nevoia unei reintervenții chirurgicale în compartimentul anterior sunt: după o colporafie anterioară, histerectomia vaginală a unui prolaps avansat, colposacropexie sau histerosacropexie. În cazul reparării unui prolaps apical este necesar să fie corectate chiar și defectele incipiente ale peretelui anterior. Un alt principiu chirurgical vizează necesitatea corectării concomitente a compartimentului posterior, pentru a recalibra hiatusul genital și a restaura funcția vaginului. Tehnicile chirurgicale folosite sunt cele cu țesuturi native, țesuturi sintetice sau cu grefe biologice. Pentru peretele vaginal anterior, suportul apical poate fi realizat prin suspensia la ligamentele uterosacrate sau prin suspensia la ligamentele sacrosciatice. Dacă suportul apical este restabilit, repararea paravaginală nu mai este necesară.

 

Teoria integrativă a disfuncției planșeului pelvin

 

     Teoria integrativă a disfuncției planșeului pelvin a fost dezvoltată de Peter Petros și Ulf Ulmsten în 1990. Aceasta încearcă să explice simptomele apărute la nivelul tractului urinar, genital sau anorectal și să le coreleze cu defecte anatomice în aceste compartimente. Putem împărți pelvisul în trei compartimente: anterior (cuprinde vezica și uretra), mediu (uterul și vaginul) și posterior (rectul și canalul anal). Prolapsul poate să apară în oricare din aceste compartimente, iar simptomele pot fi intricate. De exemplu, pot apărea simptome urinare fără ca acestea să fie determinate de un prolaps al vezicii sau al peretelui vaginal anterior, ci de dezechilibre care apar în compartimentul posterior sau mediu.
     Despre acest subiect a vorbit prof. dr. Klaus Goeschen (Germania). Teoria integrativă a putut să demonstreze corelația dintre simptome și defecte anatomice, ajutând în același timp la dezvoltarea unor tehnici chirurgicale care să încerce să refacă cât mai exact anatomia și fiziologia organelor pelvine. Una dintre ideile teoriei integrative atestă că, în prolapsul uterovaginal, dacă scoți uterul (histerectomie), nu ai rezolvat prolapsul. Uterul este „mesagerul defectelor anatomice”, el prolabează pentru că s-au slăbit niște ligamente. Dacă îl scoți, pereții vaginali și apexul vaginal vor colapsa la rândul lor, pentru că se pierde structura.
     În prolapsul uterovaginal se pot face două tipuri de operații: reconstructive (în care se încearcă refacerea anatomiei și a staticii pelvine) și ablative (în care sunt scoase uterul și mare parte din peretele vaginal – colpoclezis). După acest tip de operație, pacienta nu mai poate fi activă sexual, din acest motiv se pretează doar la pacientele în vârstă. În plus, intervenția ablativă nu rezolvă simptomele determinate de prolaps, a explicat prof. dr. Elvira Brătilă.
     În acord cu teoria integrativă este și conceptul perineologic, conform căruia dacă acționezi într-un compartiment este foarte important să nu dezechilibrezi celelalte compartimente. De exemplu, dacă se repară compartimentul anterior și există un prolaps incipient în compartimentul posterior, intervenția trebuie să echilibreze și compartimentul posterior sau să nu tragă organele mult spre axa anterioară, dezechilibrând în acest fel posteriorul. Teoria integrativă a încercat să ajute la dezvoltarea unor tehnici care să respecte cât mai fidel anatomia și fiziologia organelor pelvine. Deși nu este perfectă, această paradigmă este un început, un start pentru viitoare studii și cercetări în domeniu.

 

Viața sexuală după chirurgia vaginală

 

     În chirurgia vaginală reconstructivă, rezultatele funcționale nu se corelează liniar cu cele anatomice. Sexualitatea feminină include o multitudine de fațete, reunind elemente anatomice, psihologice și sociale, precum și elemente fiziologice ce implică niveluri hormonale, modulare neuronală și vasculară a funcției musculaturii planșeului pelvin. Prolapsul genital și incontinența urinară se asociază evident cu reducerea excitării sexuale, cu raritatea orgasmelor și dispareunie. Despre calitatea vieții sexuale după chirurgia vaginală reconstructivă a vorbit conf. dr. Doru Diculescu (Cluj-Napoca).
     Chirurgia vaginală reconstructivă poate afecta funcția sexuală atât pozitiv, cât și negativ. În literatura de specialitate, dispareunia și disfuncția sexuală după chirurgia vaginală au fost raportate diferit de diverși autori. Unii raportează o îmbunătățire a vieții sexuale după chirurgie datorită rezolvării prolapsului uterin și a incontinenței urinare, dar sunt și autori care au comunicat o rată crescută a dispareuniei postoperator. Cauzele potențiale ale disfuncției sexuale după chirurgia prolapsului organelor pelvine includ: eroziunea și exteriorizarea meșei, infecții, leziuni nervoase, incontinența, disfuncția musculaturii planșeului pelvin, precum și factori legați de partener sau de vârstă. De asemenea, locul chirurgiei vaginale are un impact semnificativ asupra ratelor dispareuniei postoperatorii. Repararea peretelui vaginal posterior a fost asociată cu o rată mai mare a dispareuniei postoperatorii, mai ales atunci când se efectuează o plicaturare a mușchilor ridicători anali. Repararea posterioară fără perineografie și fără plicaturarea mușchilor ridicători anali nu a afectat funcția sexuală, reducând chiar dispareunia postoperatorie.
     În ciuda folosirii tot mai frecvente a meșelor sintetice în chirurgia vaginală reconstructivă, puține studii au investigat impactul acestei proceduri asupra funcției sexuale. Folosirea meșei adițional la colporafia anterioară nu a fost o cauză de apariție a dispareuniei. Dintre pacientele supuse intervenției cu meșa anterioară, rata dispareuniei de novo a fost de 17%, 75% din paciente apreciind durerea ca fiind ușoară sau moderată. Majoritatea pacientelor cu dispareuniede novo (83%) dintr-un studiu realizat de Lowman și colab. au declarat că ar accepta din nou procedura datorită ameliorării simptomatologiei din prolaps. De asemenea, se estimează că o treime din paciente au tulburări sexuale determinate de probleme cu partenerul, fără legătură cu implantul meșei. Altman a arătat o înrăutățire a funcției sexuale după chirurgia reparatorie cu meșă de polipropilenă, dar aceasta mai degrabă ca urmare a schimbării comportamentului emotiv și a factorilor legați de partener.
     După utilizarea de meșe transobturatorii pentru repararea peretelui vaginal anterior sau posterior, pacientele au raportat o scădere inițială a funcției sexuale în primele trei luni, urmată de o îmbunătățire constantă. S-au constatat rezultate anatomice mai bune și o revenire mai rapidă a funcției sexuale după sacrocolpopexie abdominală, comparativ cu suspensia sacrospinoasă a bolții vaginale. După colposuspensia retropubiană Burch și sacrocopopexia abdominală nu a fost raportată o creștere a disapereuniei postoperator.
     Două cauze principale stau la baza apariției dispareuniei după operațiile reparatoare cu meșe: reacția inflamatoare locală, care poate duce la mialgie, și excesul de tensiune în meșă sau contractarea meșei postimplantare. Contractarea meșei se asociază în toate cazurile cu dispareunie, dar, odată cu înlăturarea brațului sau a segmentelor contractate ale meșei, dispareunia a scăzut la 64% din paciente. Foarte puține studii au comparat meșele sintetice cu cele biologice, dar s-a raportat o îmbunătățire a funcției sexuale postoperator la grupul la care s-au folosit meșe biologice.
     Managementul dispareuniei postoperatorii include medicație antiinflamatoare, injecții locale și fizioterapie dacă este identificată o reacție inflamatorie locală. Dacă dispareunia este cauzată de un exces de tensiune în meșă, va fi necesară excizia parțială sau totală a acesteia, a explicat conf. dr. Doru Diculescu. Majoritatea pacientelor beneficiază de terapia estrogenică locală. Din cauza datelor contradictorii în ceea ce privește repararea cu meșă, trebuie cântărite cu atenție beneficiile rezultatelor durabile comparativ cu impactul posibil negativ asupra funcției sexuale. Activitatea și satisfacția sexuală trebuie să constituie criterii de măsurat după tratamentul chirurgical.

 

Celulele stem și medicina viitorului

 

     În ultimii zece ani, celulele stem au fost folosite în numeroase afecțiuni urologice: disfuncții ale tractului urinar inferior, traumatisme ureterale și vezicale, boli renale și tulburări erectile. Acestea pot exercita un efect terapeutic prin secreția de factori bioactivi ce au rol antiapoptotic, antiescară, de neovascularizare și imunomodulatoare. Despre folosirea celulelor stem mezenchimale endometriale în prevenția și tratamentul prolapsului genital a vorbit prof. dr. Manuela Russu (București). Pentru repararea pereților vaginali, s-au propus inițial celulele stem din măduva osoasă sau din țesutul adipos. Acestea ar putea fi folosite pentru crearea de meșe biologice. Se ridică totuși anumite probleme: celulele hematopoietice din măduva osoasă se obțin dificil, pe cale invazivă (este nevoie de rahianestezie), iar cantitatea este redusă. Celulele stem adipoase se obțin prin biopsii mai puțin invazive și în cantitate mai mare. Totuși, o opțiune și mai bună sunt celulele stem endometriale mezenchimale (CSEM), care se pot obține din sângele menstrual. Disponibilitatea lor nu impune probleme etice, fiind ușor de recoltat prin biopsie endometrială (în perioada reproductivă și la menopauză) sau din sângele menstrual. Celulele astfel obținute pot fi menținute în culturi tisulare până la 68 de dublări, fără a-și pierde normalitatea cariotipului și fără potențial tumorigenic. CSEM au proprietăți (clonogenicitate, proliferare, autoînnoire, diferențiere) ce le permite inducerea diferențierii în celule musculare netede, celule fibroblast-like, fibre de colagen de tip I și o bună biocompatibilitate și capacitate de a regenera neoțesuturi, când sunt introduse în meșe compozite de poliamide/gelatină și implantate în pereții vaginali. Efectul regenerativ apare rapid după aplicare, stimulându-se neovascularizarea și inducând la locul aplicării o reacție reparatorie – nu una de inflamație cronică, cum apare la aplicarea meșelor sintetice.
     În prezent, meșele sintetice din polipropilenă sunt utilizate la scară largă pentru corecția prolapsului genital și a incontinenței urinare. Ele susțin, dar nu înlocuiesc țesutul degradat din planșeul pevin. Meșele polipropilenice inițiază o reacție inflamatorie, care duce la formarea de neoțesut, mai slab structural și mai rigid decât țesutul sănătos. O alternativă ar putea fi meșele compozite, obținute prin dezvoltarea de celule stem pe o matriță (plasă) temporară. Celulele proliferează în timp și ajung să genereze propria matriță extracelulară, în timp ce plasa temporară se degradează. Matrița temporară poate fi alcătuită din biomateriale (colagen uman sau animal, chitosan, gelatină, elastină, fibrină) sau polimeri sintetici. În 2013, Gargett a propus și folosit meșe compozite din poliamidă sau gelatină, însămânțate cu CSEM recoltate din sângele menstrual (100.000 celule/cm2). Meșele cu CSEM umane implantate au fost foarte bine tolerate de organism, promovând o neovascularizație semnificativ mai mare la șapte zile de la implantare, determinând un infiltrat leucocitar mai redus și atrăgând mai puține macrofage la 90 de zile. De asemenea, meșele celulare s-au dovedit a fi mai puțin rigide decât cele acelulare la șapte și 90 de zile postimplantare.
     CSEM prezintă un mare potențial pentru reconstrucția țesuturilor moi pelvigenitale, fiind ușor de recoltat, de izolat și de purificat (cu markeri specifici). Ele au efect regenerativ și în același timp modulează reacțiile de corp străin, favorizând integrarea meșelor.

 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC