Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  Evenimente  »  Diverse

Recomandări americane în endocrinologia clinică

Viața Medicală
Dr. Cristian TEODORESCU vineri, 30 octombrie 2015
     Capitala a găzduit anul acesta o premieră între manifestările științifice destinate endocrinologilor: în perioada 2–3 octombrie s-a desfășurat prima ediție a Conferinței regionale a grupurilor internaționale ale Asociației americane a endocrinologilor clinicieni (AACE). Evenimentul a fost organizat de prof. dr. Cătălina Poiană, președinta secțiunii române a AACE, în parteneriat cu prof. dr. Franco Grimaldi, președintele secțiunii italiene a AACE, și prof. dr. Hossein Gharib, de la Mayo Clinic (SUA), fost președinte AACE.
     Conferința a reunit reprezentanți AACE din Italia, Franța, Elveția, Liban, Arabia Saudită, Iordania, Nigeria, România și SUA. Au fost dezbătute teme legate de osteoporoză și patologia musculoscheletală, nodulul și cancerul tiroidian, tumorile hipofizare și neuroendocrine, diabetul zaharat tip 2 și dislipidemiile.

 

Abordarea nodulilor tiroidieni

 

     Prof. dr. Hossein Gharib a prezentat date despre incidența nodulilor tiroidieni în Statele Unite, acolo fiind depistate aproximativ 350.000 de noi cazuri anual prin peste 600.000 de biopsii aspirative cu ac fin, patologia fiind mai frecventă la femeile în vârstă, cu deficiență de iod sau după iradiere. Cu toate acestea, 95% din noduli sunt benigni. Un rol important în stabilirea caracterului malign îl are aspectul ecografic. Creșterea rapidă în dimensiuni, consistența dură și fixarea de țesuturi însoțită de paralizia corzilor vocale și adenopatie cervicală sunt semne ale malignizării. Trebuie luat în considerare și istoricul iradierilor de la nivelul capului și gâtului sau cel de cancer medular tiroidian.
     AACE recomandă realizarea biopsiei aspirative cu ac fin în următoarele situații: noduli peste 10 mm cu profil de suspiciune înalt/intermediar la ultrasunete, noduli de 5–10 mm cu profil de suspiciune înalt sau noduli peste 20 mm cu profil de suspiciune foarte scăzut la ecografie, precum nodulul spongiform. Această procedură nu este indicată nodulilor sub 10 mm, celor chistici sau funcționali pe scintigrafie. Nodulii tiroidieni sub 10 mm sunt totuși prezenți la 5–10% din adulți și sunt descoperiți întâmplător, fiind asimptomatici. Pentru cei cu suspiciune ridicată se indică repetarea ultrasunetelor la șase luni sau un an, însă pentru cei spongiformi sau chistici chiar mai târziu de doi ani.
     Rezultatele citologice ale biopsiei s-au dovedit negative în 70% din cazuri și maligne în 5% din cazuri (probabilitate de malignitate de 99%). Însă metoda are limite prin rezultatele nesatisfăcătoare (incapacitatea diagnosticării) în 5% din cazuri sau nedeterminate în 20% din cazuri (cu risc de malignitate de 20%).
     Profesorul american subliniază importanța testelor moleculare în observarea nodulilor cu risc crescut de malignitate, dar nedeterminați citologic, ca metodă suplimentară de diagnosticare. Sunt utilizate în acest sens două teste, Gene expression classifier (GEC) și Gene mutation panel (GMP), care vin în ajutorul clinicienilor pentru a diferenția nodulii benigni de cei maligni, din rândul celor nediagnosticați citologic.

 

Pro și contra

 

     Abordarea postchirurgicală a pacienților cu acromegalie, în cazul unui rezultat nesatisfăcător, a făcut subiectul unei dezbateri pro și contra între prof. dr. Roberto Attanasio (Italia) și prof. dr. Mihail Coculescu. Având la dispoziție alternative precum o nouă intervenție chirurgicală, tratamentul medicamentos sau radioterapia, profesorul italian pledează pentru terapia farmacologică, prezentând avantajele și dezavantajele agoniștilor dopaminergici (DAs), analogilor de somatostatină (SAs) și pegvisomantului. SAs asigură micșorarea tumorală în peste jumătate din cazuri și prezintă o toleranță excelentă din partea pacienților. Totuși, profesorul italian recomandă combinarea substanțelor medicamentoase pentru ca bolnavii să poată beneficia de o doză mai mică, cu efecte secundare minore și rezultate optime. Intervenția chirurgicală rămâne varianta de primă linie, iar profesorul român ia în considerare o abordare multimodală, combinând terapia radicală (chirurgia și radioterapia) cu cea medicamentoasă.
     Dr. Andrea Frasoldati (Italia) și prof. dr. Corin Badiu au participat la a doua dezbatere pro și contra, pe tema utilizării iodului radioactiv (131I) după tiroidectomie. Se estimează că, din 2018, cancerul tiroidian va deveni al doilea ca frecvență la femei. Ghidul de management al cancerului tiroidian (2014) recomandă terapia cu 131I în cazul tumorilor mai mari de patru centimetri și pentru orice tumoră cu mare extindere extratiroidiană ori cu metastaze. Cele trei centre românești care asigură această procedură sunt Institutul Național de Endocrinologie din București și institutele oncologice din București și Cluj-Napoca. Profesorul Badiu precizează că, atunci când mai există țesut tiroidian restant în cantități considerabile, prima administrare de 131I determină tiroidită de iradiere, fenomen important mai ales dacă sunt prezente și metastaze cerebrale. Dozele bine tolerate la nivel tiroidian ar putea deveni critice prin inducerea radionecrozei țesutului cerebral înconjurător. Acest lucru impune o intervenție neurochirurgicală de rezecție a leziunilor, dacă este posibil înaintea terapiei cu iod radioactiv. TSH uman recombinat (rhTSH) s-a dovedit foarte util prin contribuția la evitarea consecințelor hipotiroidismului sever. Administrarea rhTSH înaintea 131I este obligatorie în cazul asocierii hipotiroidismului central în contextul insuficienței hipofizare sau tireotoxicozei date de metastaze. Când doza totală crește peste 600 mCi, poate să apară rezistența la 131I. O nouă clasă de medicamente, inhibitorii de tirozin-kinază, devin o alternativă valabilă în aceste cazuri. Specialistul italian atenționează că deși tratamentul cu 131I a redus semnificativ recurența bolii, au fost raportate multe cazuri care nu s-au bucurat de o vindecare completă.

 

TBS și osteoporoza

 

     Riscul crescut de apariție a fracturilor la pacienții cu osteoporoză este consecința pierderii densității minerale osoase și a modificării microarhitecturii osului. Prof. dr. Didier Hans (Lausanne) a prezentat scorul trabecular osos (TBS) ca metodă de evaluare a calității osoasein vivo și includerea acestuia în modelul FRAX, instrument elaborat de OMS pentru stabilirea riscului de fractură osteoporotică pe zece ani, în funcție de factorii de risc și densitatea minerală osoasă (BMD) a colului femural. TBS este o metodă recent dezvoltată ce implică măsurători pe imagini de absorbțiometrie duală cu raze X ale coloanei vertebrale lombare. Capacitatea TBS de a detecta defectele osoase și riscul unei viitoare fracturi a făcut subiectul multor cercetări în ultimii cinci ani, ajungând în prezent în ghidurile internaționale. Această metodă a dovedit o predictibilitate valabilă, independentă de utilizarea algoritmului FRAX, indiferent de sex. Profesorul Hans subliniază influența medicației specifice osteoporozei asupra TBS: bifosfonații au un efect nesemnificativ, spre deosebire de teriparatide, care măresc scorul. De asemenea, modificările TBS nu sunt strâns corelate cu modificările BMD. Profesorul elvețian ridică un semn de întrebare privind modificarea riscului de fractură reflectat de un asemenea răspuns. Utilizarea TBS s-a dovedit benefică la pacienții cu osteoporoză secundară altor afecțiuni precum diabetul zaharat tip 1 sau 2, boala paratiroidiană sau osteoporoza indusă de glucocorticoizi. Didier Hans precizează că există suficiente probe ca să putem admite că TBS, alături de FRAX și măsurarea densității minerale osoase au un rol important în stabilirea riscului de fractură și în elaborarea unui plan de tratament corespunzător.
     Conf. dr. Daniel Grigorie a abordat conceptul modern de boală musculoscheletală. Relația dintre mușchi și os este dominată de acțiunea mușchilor care modifică densitatea osoasă, existând o relație invers proporțională între atrofia fibrelor musculare și BMD. Odată cu înaintarea în vârstă, sarcopenia și osteoporoza sunt manifestări ale atrofiei musculoscheletale care favorizează căderile, fracturile, chiar decesul indivizilor. De altfel, medicul bucureștean atribuie acestor afecțiuni cele două fețe ale aceleiași monede. Având în vedere că în prezent profilaxia fracturilor minore este îndreptată unilateral asupra osului, trebuie stabilită și influența sarcopeniei în creșterea riscului de fractură în osteoporoză. În anul 2010 se estimează că au fost 94.000 de fracturi prin fragilitate osoasă în România. În ceea ce privește tratamentul, Daniel Grigorie atenționează că, în țara noastră, în același an, ar fi existat o lipsă a tratamentului de 94% la bărbați și de 83% la femei. Cele mai multe fracturi sunt produse prin căderi, iar 30% din persoanele de peste 65 de ani cad cel puțin o dată pe an. Prioritară este abordarea terapeutică holistică, prin utilizarea unor molecule adresate sarcopeniei și osteoporozei. În acest sens, este dezbătută eficiența agoniștilor receptorului calcitriolului, a androgenilor (SARMs), GH-IGF1, antimiostatinei ori antireceptorului activinei.

 

Control glicemic insulinoindependent

 

     Prof. dr. Doina Catrinoiu (Constanța) aduce în discuție noile opțiuni terapeutice și necesitățile pacienților cu diabet zaharat tip 2. „Majoritatea terapiilor, din păcate, aduc un surplus ponderal. Noi dorim să scăpăm de acest surplus ponderal pentru că știm că se corelează foarte bine cu echilibrul metabolic și cu boala cardiovasculară (...) și observăm că terapiile consacrate – toate – sunt legate de creșterea ponderală“, spune medicul constănțean. Recent au apărut alternative, precum inhibitorii DPP-4, cu efect neutru pe greutatea corporală, precum și inhibitorii SGLT-2 și agoniștii de receptor GLP-1, care determină scăderea greutății corporale. În ceea ce privește impactul acestor terapii pe greutate, studiile demonstrează că, la 30 de săptămâni, scăderea medie în greutate este de 3,7 kg, iar aceasta se menține sau evoluează astfel încât la șase ani să ajungă la 4,3 kg. De asemenea, aceste medicații oferă protecție cardiovasculară, studiile demonstrând că tratamentul cu agoniștii de receptor GLP-1 determină scăderea tensiunii arteriale (în medie, TAs scade cu 6,2 mm Hg, iar TAd cu 2,8 mm Hg), observându-se totodată o îmbunătățire a profilului lipidic, cu scăderea LDL, dar mai ales cu creșterea HDL.
     Doina Catrinoiu atenționează că „putem controla și factorii de risc cardiovascular, însă trebuie să vedem ce risc există legat de hipoglicemie“. Problemele apar în urma efectului hipoglicemiant al terapiei, aceasta fiind a doua cauză de internare în spital, după hemoragia digestivă, în strânsă legătură cu encefalopatia hipoglicemică și cu agravarea riscului cardiovascular. Noile terapii au însă un risc minim de hipoglicemie. Se urmărește obținerea unor terapii fără legătură cu secreția endogenă de insulină, majoritatea terapiilor având până acum un mecanism insulinodependent. Inhibitorii SGLT-2 determină scăderea absorbției de glucoză la nivel renal, inducând o glucozurie independentă de secreția endogenă de insulină. Sunt asigurate astfel echilibrul glicemic și pierderea calorică. Această terapie este compensată integral pentru diabetici.
     În concluzie, noua terapie asigură un control glicemic corespunzător, împiedică creșterea în greutate și chiar determină o scădere a acesteia, are un impact neutru sau benefic asupra riscului cardiovascular, prezintă un risc scăzut de hipoglicemie, efect independent de funcția celulei beta cu rezultate sustenabile pe perioade lungi de timp și cu un acces facil pentru pacienți.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 160 de lei
  • Digital – 103 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.