Societatea Română de Reumatologie Pediatrică (SRRP) a dobândit personalitate juridică încă din noiembrie 2009, iar primele obiective înscrise în statutul său sunt acelea de promovare şi răspândire a cunoştinţelor referitoare la bolile reumatismale, precum şi stimularea cercetării în domeniu. În acest scop, SRRP a organizat, recent, la Bucureşti, Prima Conferinţă Naţională de Reumatologie Pediatrică. Tema acestei prime ediţii a conferinţelor anuale ale SRRP a fost Artrita idiopatică juvenilă: realităţi şi perspective, alegerea fiind justificată de locul pe care îl ocupă – în practica pediatrică – cea mai frecventă cauză de artrită cronică în copilărie.
În faţa unui auditoriu avizat, format din pediatri cu preocupări de reumatologie, pediatri generalişti, reumatologi de adulţi, medici specialişti în recuperare, medici oftalmologi, neurologi pediatri, medici de familie şi numeroşi medici rezidenţi pediatri şi reumatologi, au fost susţinute, în cele trei zile, numeroase sesiuni de referate şi de comunicări orale, cuprinzând cele mai actuale aspecte din domeniul artritei idiopatice juvenile (AIJ).
Programul ştiinţific a beneficiat de aportul a numeroase personalităţi din domeniul reumatologiei adultului (prof. dr. H. Boloşiu, prof. dr. Ruxandra Ionescu, prof. dr. Simona Rednic, prof. dr. Maria Şuţa, conf. dr. Denisa Predeţeanu, conf. dr. Andra Bălănescu, conf. dr. M. Bojincă, dr. I. Ancuţa), care s-au implicat şi au susţinut eficient dezvoltarea reumatologiei pediatrice în ţara noastră. SRRP a fost reprezentată de pediatri cu preocupări de reumatologie din numeroase centre medicale din Bucureşti (conf. dr. N. Iagăru, dr. Mariana Ştefan), Cluj-Napoca (conf. dr. C. Lazăr), Tg.-Mureş (dr. Matilda Laday), Timişoara (dr. Andreea Militaru), Constanţa (dr. Adriana Apostol), Craiova (dr. Dalia Dop) etc. Acestora li s-au alăturat reputaţi specialişti din domeniul Pediatriei (prof. dr. D. Orăşeanu – Rolul corticoterapiei în AIJ) sau din discipline de graniţă: Oftalmologie (prof. dr. Liliana Voinea – Uveitele reumatismale), Pneumologie (dr. D. Bumbăcea – Screeningul de tuberculoză în AIJ), Neurologie şi Recuperare neuromotorie (conf. dr. Liliana Pădure, dr. Violeta Vlad). Semnalăm, în cele ce urmează, o serie de idei desprinse din subiectele cu impact direct pentru practica reumatologică pediatrică.
• Clasificarea şi criteriile actuale de diagnostic în AIJ stabilite de ILAR (International League of Associations for Rheumatology) – conf. dr. C. Lazăr. Sub denumirea de AIJ sunt cuprinse şapte categorii sau subtipuri: artrita sistemică; oligoartrita, cu cele două subtipuri (persistentă şi extensivă); poliartrita FR-negativă; poliartrita FR-pozitivă; artrita psoriazică; artrita asociată entezitei; artrita nediferenţiată. S-a accentuat asupra unui nou consens, conform căruia artrita sistemică ar avea un alt mecanism etiopatogenic (afectarea sistemului imun înnăscut) decât AIJ, fiind mai probabil o boală autoinflamatorie decât una autoimună (conf. dr. N. Iagăru).
• Ţintele terapiei biologice în AIJ. Noile progrese în imunopatogenia poliartritei reumatoide (PR) la adult, extrapolate la bolnavii cu AIJ, au contribuit la identificarea unor ţinte ale terapiei biologice: citokinele proinflamatoare (TNF, IL-1, IL-6) şi limfocitele B (CD-20) şi T (molecule costimulatoare), deschizând noi perspective pacienţilor cu această suferinţă. Tratamentul biologic la aceşti pacienţi nu numai că scade inflamaţia articulară, dar şi întârzie dezvoltarea leziunilor distructive osoase, crescând mobilitatea articulară şi modificând calitatea vieţii pacienţilor (conf. dr. Denisa Predeţeanu). În ultimii ani, cercetările au coborât însă în profunzimea proceselor care se desfăşoară în interiorul celulelor implicate în patogenia acestor boli (limfocite T, B, macrofage, celule dendritice, celule endoteliale). Semnalul extracelular, iniţiat de la suprafaţa membranei, ajunge la nucleu printr-un sistem intracelular de transducţie. La nivelul nucleului, este integrat cu ajutorul unor factori transcripţionali, care se leagă de locusuri specifice ADN şi reglează expresia genelor corespunzătoare. Există o diversitate remarcabilă de sisteme de semnalizare transducţională şi de factori transcripţionali implicaţi în activarea şi funcţia celulelor imune, una dintre cele mai importante căi fiind cea a protein-kinazelor. Studii recente au arătat rolul pe care proteinkinazele: MAPK (mitogen-activated protein kinases), SyK (spleen tyrosine kinase) şi JAK (Janus kinases) îl joacă în patogenia unor boli reumatice de tip inflamator, ca poliartrita reumatoidă sau artropatia psoriazică. Mai mult, aceste molecule au devenit ţinte ale tratamentului, în prezent existând o serie de agenţi terapeutici aflaţi în studii clinice de diferite faze, a căror eficacitate şi siguranţă este în curs de evaluare (conf. dr. Andra Bălănescu).
• Tratamentul AIJ. După o trecere critică în revistă a corticoterapiei sistemice în majoritatea subtipurilor, s-a subliniat importanţa acesteia în urgenţele din AIJ (manifestări sistemice grave, uveite severe) şi a terapiei intraarticulare cu triamcinolon hexacetonid (prof. dr. D. Orăşeanu). Medicaţia de tip DMARD (disease-modifying antirheumatic drugs: metotrexat, sulfasalazină, leflunomidă) este deosebit de importantă şi în AIJ, atât pentru efectul său remisiv, cât şi pentru oportunitatea de a „economisi cortizon“. Se atrage atenţia asupra necesităţii introducerii precoce a MTX (standardul de aur!), în special în formele cu scoruri mari de activitate a bolii şi factori de prognostic nefavorabil, la una-două luni după iniţierea tratamentului cu aniinflamatoare nesteroidiene (prof. dr. Simona Rednic, dr. Mariana Ştefan). Tratamentul biologic (DMARD biologice) reprezintă cel mai mare progres al ultimelor decade în tratamentul artritei reumatoide şi artritei idiopatice juvenile, fiind fundamentat de identificarea substanţelor biologic active care intervin în mod natural în patogenia bolii. Izolate şi prelucrate în laborator, ele au devenit medicamente, fiind cunoscute ca „agenţi biologici“, o nouă clasă de medicamente care probează o ameliorare dramatică a evoluţiei majorităţii fenotipurilor AIJ. În prezent, sunt autorizate pentru tratamentul AIJ două medicamente anti-TNFa (etanercept şi adalimumab), un blocant al costimulării limfocitului T (abatacept) şi unul anti-IL6 (tocilizumab). Antagoniştii TNFα şi-au dovedit eficacitatea la nivel celular, clinic şi radiologic. Abatacept se leagă competitiv de receptorii CD80 sau CD86 şi inhibă astfel selectiv activarea limfocitelor T, afectând „în aval“ curentul de citokine şi de celule implicate în imunopatogenia bolii. Agenţii biologici anti-IL1 (anakinra, încă neaprobat pentru AIJ) şi anti-IL6 (tocilizumab) şi-au dovedit eficienţa în AIJ cu debut sistemic (conf. dr. N. Iagăru).
• Complicaţiile AIJ. În afară de complicaţiile „clasice“ cunoscute, au fost scoase în evidenţă alte două, una cu potenţial rapid letal (sindromul de activare macrofagică), iar alta grav invalidantă prin riscul de cecitate (uveitele).
Sindromul de activare macrofagică (MAS) este un complex de manifestări clinice şi de laborator caracterizat printr-o proliferare excesivă non-malignă a macrofagelor diferenţiate, hemofagocitoză, activare şi supraproducţie de citokine proinflamatoare. Nivelurile lor neobişnuit de ridicate provoacă pancitopenia, coagulopatia de consum şi creşterea trigliceridelor. MAS apare extrem de rar în bolile reumatismale ale copilului, fiind semnalat în special în artrita sistemică. Dintre examenele de laborator, cea mai mare sensibilitate şi specificitate au dovedit-o: feritina mai mare de 10,000 ng/ml (hiperferitinemia este prezentă în 100% din cazuri), trigliceridele peste 160 mg/dl, alanin-aminotransferaza la valori peste 40 UI/ml şi trombocitele sub 150.000/mm3. Examenul măduvei osoase arată proliferare macrofagică şi hemofagocitoză. Deşi nu există protocoale standardizate, dozele mari de corticosteroizi (pulsterapie cu metilprednison 30 mg/kg/24 h) sunt considerate tratamentul iniţial de elecţie, iar în caz de eşec, se administrează ciclosporină A (3–7 mg/kg/24 h i.v. sau p.o.). Pulsterapia cu imunoglobuline i.v. poate fi benefică în unele cazuri refractare la doze mari de corticosteroizi şi produse de sânge în scop de substituţie. MAS este marcat de o mortalitate ridicată. În AIJ sistemică complicată cu MAS, aceasta variază între 11 şi 30% (conf. dr. N. Iagăru).
Uveitele reumatismale reprezintă o manifestare extraarticulară potenţial infirmizantă a unei mari varietăţi de boli reumatice la copii. Cele mai frecvente cazuri de uveite asociate cu boli reumatice se întâlnesc în artrita idiopatică juvenilă. Cea mai înaltă incidenţă a uveitei este întâlnită în oligoartrite, în celelalte forme (poliarticulară, psoriazică) fiind mai rară sau neobişnuită. Uveitele apar în majoritatea cazurilor după patru-şapte ani de afectare articulară, vârsta medie la stabilirea diagnosticului fiind de 6–8 ani. În 6% din cazuri, uveita poate precede apariţia artritei. Prognosticul depinde de extinderea leziunilor, severitatea uveitei la examenul iniţial, durata evoluţiei uveitei, boala subiacentă, promptitudinea stabilirii diagnosticului şi tratamentului şi rapiditatea şi intensitatea răspunsului la tratament.
• Necesitatea unor protocoale de tratament, a unui registru naţional pentru AIJ (conf. dr. C. Lazăr) şi a unui protocol de transfer şi tranziţie a bolnavilor cu AIJ către reumatologul de adulţi (conf. dr. N. Iagăru) a constituit un alt obiectiv important al dezbaterilor.
Conferinţa s-a încheiat cu constituirea Asociaţiei Părinţilor Copiilor cu Boli Reumatice şi alegerea consiliului de conducere şi a comisiilor de specialitate ale SRRP.
