Adesea neglijată sau subestimată,
reabilitarea medicală este specialitatea care caută înainte de
toate să-i redea pacientului independența, reducându-i
dizabilitatea. În reabilitare, pacientul e mai mult decât suma
diagnosticelor lui, iar în fiecare din aceste diagnostice, oricât
de întunecat ar fi prognosticul, medicul vede potențialul pentru
recuperare. Vede toți pașii pe care pacientul, familia, echipa
terapeutică trebuie să îi facă împreună pentru ca bolnavul să
fie sau să se simtă din nou întreg, capabil, câștigând
controlul asupra propriei boli. Progresele spectaculoase se câștigă
greu, cu multă muncă, iar arsenalul terapeutic cuprinde tot ceea ce
îl poate ajuta pe pacient să lupte cu o dizabilitate sau alta, fie
că e vorba de medicație sau kinetoterapie, sau de alte terapii
medicale, psihoterapie, logopedie sau terapie ocupațională.
Al 39-lea Congres Național de
Reabilitare Medicală a reunit de curând la Sibiu peste 700 de
medici de reabilitare medicală și specialiști cu care aceștia
împart pacienții și provocările clinice. Formatul manifestării
organizate de Societatea Română de Reabilitare Medicală (SRRM) a
permis combinarea unor teme dedicate nivelurilor diferite de
înțelegere ale publicului, de complexitate variată. Dacă unele
prezentări păreau mai degrabă orientate către medicii tineri,
aflați la începutul carierei, ca rezidenți sau proaspăt deveniți
specialiști, altele au tratat probleme de nuanță, trasate la
intersecția a două sau mai multe specialități, care necesită, în
practică, o abordare rotundă, atât la nivel de investigații,
terapie, cât și ca judecată clinică.
„Chiar dacă la nivelul factorilor de decizie politică mulți
ignoră proporția în continuă creștere a persoanelor cu
dizabilități, pe plan mondial se fac eforturi pentru creșterea
vizibilității acestei categorii de persoane, ca și pentru
responsabilizarea decidenților, care vor trebui în cele din urmă
să recunoască importanța și contribuția specialității noastre
la dezvoltarea unei societăți incluzive“, este de părere prof.
dr. Adrian Bighea, președintele SRRM.
Alt
sens al cuvântului „ocupație“
Invitată
specială a ediției actuale a congresului a fost Samantha Shann,
vicepreședinta Federației mondiale a terapeuților ocupaționali
(WFOT). Acest for numără 92 de organizații membre și reprezintă
aproape 500.000 de terapeuți ocupaționali. În prezentarea sa,
Samantha Shann a explicat care sunt tendințele actuale în materie
de sănătate și servicii aferente în țările membre, precum și
în ce fel influențează acestea furnizarea de servicii de terapie
ocupațională, în contextul evoluțiilor demografice recente. De
asemenea, aceasta a subliniat importanța și relevanța standardelor
globale de educație profesională.
Terapeuții
ocupaționali se specializează în promovarea sănătății și a
bunăstării prin intermediul utilizării unor ocupații
semnificative, orientate către un anumit scop. În terapia
ocupațională, noțiunea de ocupație se referă la activitățile
de zi cu zi pe care oamenii au
nevoie
să le facă, doresc
să le facă și este
de așteptat
să le facă, pentru a da scop și semnificație vieții. Potrivit
vicepreședintei WFOT, care a susținut o prezentare axată pe
implicațiile viitoare ale terapiei ocupaționale în relație cu
planul de acțiune al Organizației mondiale a sănătății pentru
regiunea europeană, terapia ocupațională se încadrează într-o
abordare centrată pe client care depășește limitele instituțiilor
și ale comunității și, folosind cunoștințe profesionale
specifice, reușește să integreze domeniile medical, social,
psihologic și de mediu. Terapeuții ocupaționali pot avea o
contribuție-cheie la o îmbătrânire sănătoasă, deoarece au
capacitatea să încurajeze și să faciliteze participarea
indivizilor, familiilor și grupurilor la activități cotidiene din
sfera autoîngrijirii, a productivității sau a petrecerii timpului
liber.
Reabilitarea
posttraumă
După ziua pre-conferință rezervată
sesiunilor de postere științifice, congresul a debutat joi, 29
septembrie, cu o sesiune specială dedicată managementului
pacientului posttraumatic. Profesorul Mihai Berteanu (București),
moderatorul sesiunii, s-a oprit asupra reabilitării în sindromul
postcombustional. De-a lungul secolului XX, datorită progresului
major al serviciilor de îngrijire, mortalitatea în rândul
persoanelor care suferă arsuri grave a scăzut substanțial. În
consecință, atenția a fost transferată de la mortalitate spre
obținerea de rezultate funcționale.
În acest context, reabilitarea
medicală a devenit o parte esențială a îngrijirii postcombustie.
Profesorul Mihai Berteanu a început prin a prezenta obiectivele și
particularitățile reabilitării medicale a „marelui ars“ – un
proces care nu se oprește la maturizarea cicatricii, ci poate
continua inclusiv ani după aceea. Apoi, a oferit informații de
ordin practic privind obiectivele pe termen scurt și lung ale
terapiei fizice în sindromul postcombustional, precum și tehnici
speciale de masaj cicatricial, kinetoterapie cicatricială și
musculoscheletală.
Prezentarea a fost completată de
intervenția colectivului de la Spitalul Universitar de Urgență
Militar din București, care a plecat de la experiența recuperării
victimelor de la Colectiv. Principiile recuperării medicale trebuie
aplicate încă din faza postchirurgicală precoce, prin posturări
în poziții funcționale și evitarea complicațiilor de repaus la
pat și trebuie continuate timp îndelungat, până la finalizarea
procesului de remodelare cicatricială.
Sindromul
de tunel carpian
Dr. Florina-Ligia Popa (Sibiu) a
moderat prima secțiune de neurologie și a ținut o prezentare
interesantă privind managementul sindromului de tunel carpian.
Sindromul de tunel carpian reprezintă o neuropatie compresivă a
nervului median la nivelul încheieturii mâinii. Netratat, poate
determina lezarea ireversibilă a nervului median cu afectarea severă
a funcției mâinii. Diagnosticul pozitiv al sindromului de tunel
carpian se efectuează cu ajutorul examenului electromiografic, fiind
confirmat cu ajutorul studiilor de conducere nervoasă. Ecografia de
părți moi poate fi utilizată în scop diagnostic, pe lângă
studiile electrodiagnostice, și ajută totodată la ghidarea
injecțiilor cu corticosteroizi în tunelul carpian. Termografia și
vibrometria s-au dovedit inferioare electrodiagnosticului și nu sunt
susținute de studii clinice, motiv pentru care nu sunt recomandate.
Examenul radiologic poate să ne arate doar modificări în cazul
unei artroze localizate la nivelul pumnului, iar datele de laborator,
condițiile medicale asociate sindromului de tunel carpian.
Tratamentul nonchirurgical este
recomandat formelor blânde și moderate. Sunt recomandate renunțarea
la fumat, scăderea în greutate, renunțarea la mișcările
repetitive care au generat leziunea. Dacă este posibilă schimbarea
locului de muncă sau reproiectarea lui, modificarea ergonomică a
instrumentelor, sunt opțiuni recomandate pacientului, deși
utilizarea instrumentelor ergonomice la locul de muncă pare să nu
ofere niciun beneficiu, conform studiilor. Ortezarea este considerată
terapie inițială, are ca obiective imobilizarea pumnului și
limitarea hiperflexiei și hiperextensiei. Proteza trebuie purtată
în timpul nopții sau al activității, în poziție neutră sau de
ușoară extensie, cel puțin trei săptămâni, iar studiile arată
eficiență în formele blânde, la 30–70% din cazuri.
Pentru infiltrațiile cu
corticosteroizi, unele studii arată remisia simptomatologiei pe
termen scurt, altele arată chiar un beneficiu pe termen lung. Însă
nu trebuie efectuate mai mult de două. În plus, două infiltrații
par să nu aducă un beneficiu suplimentar semnificativ față de una
singură. Combinația cu ortezarea aduce beneficii suplimentare, iar
rezultatele pot fi apreciate ecografic. Au fost descrise două
tehnici de infiltrare: una, direct la nivelul tunelului carpian, care
însă poate duce la lezarea nervului, iar a doua, injectarea
proximală tunelului carpian, fără efecte adverse și mai ușor de
efectuat.
Antiinflamatoarele nesteroidiene sunt
recomandate în cure scurte, una-două săptămâni, dacă este
dovedită o inflamație la nivelul pumnului. Totuși, nu există date
care să susțină că ar fi superioare placebo. Corticosteroizii
orali au dovedit un avantaj relativ față de placebo, dar din cauza
efectelor adverse, nu sunt recomandați. Diureticele pot fi o
alternativă la pacienții cu edem local sau retenție dar nu au
dovedit superioritate față de placebo. Suplimentele de B6 – B12,
anticonvulsivantele și antidepresivele nu și-au dovedit
eficacitatea.
Dintre terapiile medicale, cea mai
eficientă s-a dovedit terapia cu ultrasunete, în special forma
pulsată, la care s-a constatat persistența efectelor favorabile la
șase luni de la tratament. Un studiu a dovedit chiar că este
superioară laserterapiei de joasă putere. Undele electromagnetice
pulsate pot fi folosite în terapia sindromului de tunel carpian,
cele de înaltă putere acționând asupra sistemului nervos
periferic, intensitatea mare a câmpului putând determina contracție
musculară. Și câmpurile pulsate de joasă putere au dovedit
eficacitate, prin reducerea durerii și îmbunătățirea funcției
neuronale pe termen scurt și îndelungat, a adăugat dr.
Florina-Ligia Popa.
În cazul în care terapia de
ortezare și cea de reabilitare medicală, cu sau fără injectare de
corticosteroizi în tunelul carpian eșuează, sau atunci când este
prezent și deficitul motor, se indică tratamentul chirurgical.
Sindromul
„locked in“
Evoluția unui
pacient cu sindrom locked
in
și tetrapareză spastică postmalformație arteriovenoasă
frontoparietală stânga ruptă și operată, în urma unui program
de recuperare, a fost subiectul pus în discuție de un colectiv de
la Institutul Național de Recuperare Medicală, Medicină fizică și
Balneoclimatologie București.
Sindromul
„locked in“ include pacienții care se află într-un anumit sens
„închiși“ în propriul corp, suferind simultan de tetraplegie,
diplegie facială și anartrie. Este cauzat în majoritatea cazurilor
de patologia vasculară, fie că e vorba de tromboza ocluzivă de
arteră bazilară, fie de hemoragia pontină (în 86% din cazuri).
Sindromul este consecința unei paralizii supranucleare bilaterale
prin întreruperea căilor corticospinale și corticobulbare, care
face imposibil controlul motor voluntar al celor patru membre și
comunicarea verbală sau gestuală. Practic, pacientul mai poate să
comunice starea sa de conștiență numai prin mișcările pe
verticală ale ochilor sau prin clipire, datorită prezervării
nucleilor motori ai nervului III (nervul oculomotor comun). Bolnavii
sunt perfect conștienți, uneori păstrându-și chiar
sensibilitatea și propriocepția. Literatura descrie și sindromullocked
in plus,
care corespunde pacienților cu sindrom „locked in“, la care se
adaugă și alte simptome în urma unei afectări suplimentare a
sistemului nervos central, cum ar fi sindromul cerebelos, tulburările
funcționale superioare prin suferință ischemică vertebro-bazilară
extinsă în teritoriul bitalamic.
Dr. Ionuț
Cozma (București) a prezentat cazul unui pacient în vârstă de 44
de ani, cu tetraplegie spastică postmalformație arteriovenoasă,
diagnosticată în 2006, ruptă și operată în 2011. Medicii au
efectuat numeroase embolizări, din păcate toate soldate cu eșec,
având ca rezultat sindromul „locked in“ și epilepsie. În 2011,
pacientul a fost pentru prima dată internat la clinica Institutului,
cu următoarele diagnostice: tetraplegia spastică postmalformație
arteriovenoasă frontoparietală ruptă și operată, sindromul
„locked in“, tahicardie sinusală, epilepsie secundară, crize
convulsive de tip grand
mal
în tratament. Diagnosticele vechi, anterioare accidentului,
includeau microlitiază renală bilaterală și steatoză hepatică
de grad doi.
Pacientul este subponderal, cu
tegumente deshidratate și urinează cu ajutorul condomului. Are
starea de conștiență păstrată, clipește în ambele câmpuri
vizuale, are pupilele egale, reflexul fotomotor prezent bilateral,
oculomotricitatea normală. Deglutiția este imposibilă, fapt pentru
care suportul nutrițional este asigurat prin gastrostomă. Prezintă
tetraplegie spastică predominant la nivelul hemicorpului drept, o
spasticitate evaluată la gradul patru pe MAS (scara Ashworth
modificată). Prezintă schițe de control motor proximo-intermediar
parțial la nivelul membrului superior și membrului inferior stâng,
fără control motor la nivelul celorlalte membre. Durerea, primul
aspect care trebuie evaluat la acești pacienți, lipsește.
Pacientul nu poate efectua transfer decât cu ajutorul unei persoane
și necesită însoțitor permanent.
Obiectivele
terapeutice, în acest caz, sunt ameliorarea controlului motor,
combaterea spasticității, îmbunătățirea respirației (pacienții
aceștia au frecvent complicații respiratorii), monitorizarea
complicațiilor, altele decât respiratorii, cum ar fi infecțiile,
menținerea unui status afectiv și cognitiv bun prin consiliere
psihologică și creșterea calității vieții. Ca mijloace
terapeutice, se continuă tratamentul medicamentos cu antiaritmice,
antispastice, anticonvulsivante și neuroprotectoare. În procedurile
fizicale, s-a folosit parafină și gel termopexic pentru combaterea
spasticității și, recomandat întotdeauna înaintea programului de
kinetoterapie, masaj cervicolombar tonifiant. Metodologia
kinetoterapeutică presupune o kinetoterapie pasivă, posturarea în
repaus pentru combaterea pozițiilor vicioase și în scop
reflex-inhibitor, tehnicile de facilitare neuroproprioceptivă de
inhibiție a spasticității, cu promovarea controlului motor la
nivel hemicorp stâng, stretching
la nivelul ischioganglionilor și tricepsului sural, exerciții de
respirație și posturi de drenaj bronșic. Cum a evoluat pacientul
în urma programului de reabilitare? „Aș vrea să zic că se
întâmplă minuni și miracole, dar, din păcate, evoluția la
acești pacienți este una staționară“. În 2016, la ultima
internare, pacientul a câștigat prin scăderea spasticității la
un scor MAS 3, poate menține poziția șezut, ceea ce ajută în
colaborarea cu kinetoterapetul.
Recunoașterea acestui sindrom în
semiologia AVC este rară și implică ani buni de experiență în
domeniul AVC. Ignorarea sindromului sau confundarea acestuia cu
stările de comă și mutismul akinetic sunt întâlnite frecvent în
practică. Nu există un tratament standard sau curativ pentru
sindromul „locked in“. Pe lângă electrostimularea musculară
pentru recuperarea funcției motorii, se folosesc tehnici asistate de
computer pentru facilitarea comunicării. Recuperarea motorie în
sindromul „locked in“ de origine vasculară este, în principiu,
foarte limitată – este mai rapidă pentru cauzele de origine
nonvasculară. „Și chiar dacă recuperarea motorie și verbală
este foarte limitată la acești pacienți, tratamentul lor medical
trebuie să fie la fel de intensiv ca și pentru alți pacienți, cu
potențial de supraviețuire mai mare“, consideră Ionuț Cozma „În
spatele acestui trup imobilizat se află un om cu idei, cu gânduri,
cu preferințe muzicale, trebuie depistate aceste preferințe și
idei. Acești pacienți doresc să trăiască“.
Vezica
neurologică
Dr. Andrei
Manu-Marin (București)s-a
oprit asupra unui subiect în care s-a specializat și pe care îl
popularizează la diferite reuniuni medicale: vezica neurologică. A
trecut în revistă literatura medicală pentru clasificarea,
investigațiile urodinamice și principiile de tratament. Termenul de
„vezică neurologică“ înglobează tulburările de stocare și
evacuare vezicală care apar după lezarea parțială sau completă a
integrității centrilor și căilor nervoase la nivel superior sau
periferic. Diagnosticul tipului de vezică neurologică se face
urodinamic. Aceasta este singura probă care poate aprecia parametrii
importanți ai funcției aparatului urinar inferior, presiunea și
complianța detrusorului în timpul umplerii vezicale și presiunea
maximă a detrusorului în timpul urinării. Acești parametri,
împreună cu debitul urinar, stabilesc diagnosticul modului de
funcționare a complexului vezico-sfincterian. În timpul umplerii
pot să apară contracții ale detrusorului, acestea caracterizează
detrusorul hiperactiv sau hiperreflex. Umplerea vezicii este urmată
de proba micțională, urodinamic denumită presiune/debit. Presiunea
maximă pe care o generează detrusorul în timpul micțiunii
raportată la debitul urinar apreciază existența obstrucției
subvezicale care, în cazul vezicii neurologice, poate fi urmarea
dissinergiei vezico-sfincteriene. Lipsa oricărei contracții a
detrusorului cu imposibilitatea micțiunii se întâlnește mai ales
în leziunile neurologice periferice.
Tratamentul vezicii neurologice
constă în metode de facilitare a umplerii vezicale și, respectiv,
a golirii vezicale. Terapia se adresează acelei faze funcționale a
vezicii, umplere sau golire, care este deficitară și afectată.
Principalul obiectiv al tratamentului vezicii neurologice este
asigurarea unei presiuni scăzute în vezica urinară atât în
timpul umplerii, cât și al golirii, pentru a preveni deteriorarea
aparatului urinar superior. În plus, tratamentul țintește și
golirea completă a vezicii urinare, esențială în prevenirea
infecțiilor urinare.
Un număr tot mai mare de dispozitive
terapeutice continuă să ia cu asalt domeniul reabilitării. Dr.
Daiana Popa (Universitatea din Oradea) a făcut o trecere în revistă
a tehnologiilor inovatoare care schimbă profund abordarea în
reabilitarea unor afecțiuni neurologice, cum sunt AVC, leziunile
medulare și leziunile craniocerebrale.
De notat că astăzi
fotoliile rulante inteligente pot fi preprogramate să desfășoare
anumite activități, să deplaseze pacienții în anumite zone ale
casei sau în afara locuinței și să îi ajute să se verticalizeze
sau să se transfere. Mâna bionică este o proteză inteligentă,
care se circumscrie abordării compensatorii, deci „atunci când
lucrurile deja sunt încheiate și nu se mai poate face nimic pentru
membrul respectiv“. De asemenea, există roboți utilizați pentru
suportul emoțional, exploatați mai ales în sfera demențelor și a
tulburărilor cognitive.
Kinetoterapia
la gravide și lăuze
La gravide și lăuze, sunt luate în
calcul mai multe contraindicații în domeniul fizioterapiei în
absența studiilor și a efectelor terapeutice. „Există o serie de
contraindicații care se perpetuează în medicina de reabilitare din
inerție sau în absența unor informații noi“, a explicat dr.
Laszlo Irsay, de la UMF „Iuliu Hațieganu“ Cluj-Napoca. Cazul
gravidelor cu patologie locomotorie este un exemplu tipic pentru
aceste precauții, care există pentru a preveni anumite reacții
adverse, prin necunoașterea efectelor. Cu secole în urmă, femeilor
însărcinate li se recomanda cât mai puțină mișcare și să se
protejeze cât mai mult, dar astăzi aceste indicații sunt
controversate.
Potrivit dr. Viorela Ciortea,
obiectivele kinetoterapiei în sarcină sunt: prevenirea
decondiționării fizice a pacientei, prevenirea instalării unor
afecțiuni, facilitarea sarcinii și facilitarea recuperării în
perioada postpartum. Există modificări pe care kinetoterapia le va
produce atât asupra organismului mamei, cât și a celui fetal.
Studii în care s-a folosit ecocardiografia Doppler au arătat că
funcția ventriculului stâng în timpul exercițiului fizic nu este
perturbată nici în a doua jumătate a sarcinii (evident, nici în
prima). Iar concluzia tuturor studiilor efectuate până în prezent
este că exercițiile fizice contrabalansează modificările
cardiovasculare fiziologice materne. În ceea ce privește consumul
energetic, gravida care are un program de exerciții fizice constant
pe toată perioada sarcinii ar trebui să aibă un plus caloric de
500 kcal față de cele care nu se antrenează, unde surplusul ar
trebui să fie undeva în jur de 300 kcal. Se pare că există
mecanisme eficiente de reglare a temperaturii centrale și că
efortul fizic nu este un stres pentru embrion/făt.
Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!
Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.