„Sănătatea mintală e prea importantă ca să
fie lăsată pe mâna experților. Este treaba tuturor“. Mesajul, transmis de prof.
dr. Dinesh Bhugra, președintele World Psychiatric Association (WPA), a stat în
centrul Congresului WPA, desfășurat recent la București. Evenimentul a fost o
conversație deschisă despre rolul psihiatriei în societate și integrarea ei cu
celelalte discipline medicale dar și cu cele umaniste. O conversație în care au
intrat sute de specialiști de pe toate continentele.
O
importantă prezentare în plen a fost cea ținută de profesorul Paul Summergrad
(Tufts University, Massachusetts, SUA), care a publicat peste 100 de lucrări,
analize sistematice și cărți despre integrarea psihiatriei clinice și a îngrijirii
medicale, istoria psihiatriei și psihofarmacologiei. Summergrad a vorbit despre
imperativul integrării îngrijirii medicale și psihice a pacienților și și-a
bazat prezentarea pe cartea sa din 2014, „Integrated Care in Psychiatry:
Redefining the Role of Mental Health Professionals in the Medical Settings“, în
care sugerează o transformare a livrării serviciilor de sănătate mintală în
următorul deceniu.
Multe
unități psihiatrice tradiționale, inclusiv centrele pentru tratarea adicțiilor,
botezate de Summergrad „servicii de sănătate comportamentală“, vor fi
reconfigurate deoarece designul lor și specialiștii apți să le facă funcționale
sunt insuficienți pentru nevoia din ce în ce mai mare de programe de îngrijire
a sănătății psihice. Peste două treimi din afecțiunile sănătății
comportamentele ajung/apar într-o unitate medicală. Cei mai mulți dintre acești
pacienți rămân netratați, arată studiile americanilor, în ciuda faptului că
modelele care integrează cel mai bine psihiatria în toate palierele asistenței
medicale au potențialul de a îmbunătăți și accesul, și rezultatele clinice
pentru populația de pacienți cu comorbidități fizice momentan netratați. Peste
tot în lume sunt înregistrate eșecuri în identificarea afecțiunilor psihice în
contextul medical și în a le trata conform celor mai bune date disponibile în
prezent, iar asta înseamnă că doar un mic procent din pacienții cu afecțiuni
comportamentale vor beneficia de îngrijire bazată pe dovezi, respectiv de cele
mai bune practici în domeniu, explică profesorul american. Mai puțin de 10% au
parte de intervenții psihiatrice, iar nu la toți tratamentul va rezulta în
ameliorarea sănătății mintale.
Absența
sau slaba calitate a tratamentului afecțiunilor comportamentale în unitățile
medicale sunt asociate cu rezultate proaste ale terapiilor afecțiunilor fizice
și generează dramatice creșteri ale costurilor medico-sociale. În SUA,
cheltuielile anuale de sănătate pentru pacienții cu afecțiuni comportamentale
sunt, în medie, de două ori mai mari decât cheltuielile pentru îngrijirile
medicale și chirurgicale ale pacienților fără probleme ale sănătății
comportamentale. Un studiu recent al Asociației americane de psihiatrie arată
că, din bugetul total al asigurărilor medicale private, doar 5,6% din
cheltuielile medicale anuale merg spre sănătatea psihică, în vreme ce
cheltuielile suplimentare generate de comorbiditățile acestor pacienți depășesc
16% din același buget total. La asigurările de stat, procentele sunt
asemănătoare: 7,7%, respectiv 14,1%. Summergrad pledează pentru integrarea
totală a psihiatriei (inclusiv a finanțării serviciilor de asistență
psihiatrică) în toate tipurile de asistență medicală, o astfel de integrare
putând economisi sume gigantice pentru sistemele de sănătate.
Psihotropele
supraprescrise
Președintele
organizației mondiale a medicilor de familie (WONCA), profesorul Michael Kidd,
a oferit un punct de vedere argumentat într-o amplă conferință în plen:
„Sănătatea mintală nu trebuie să stea pe bancheta din spate în medicina de
familie, ci trebuie să fie o componentă fundamentală a asistenței primare“.
Sunt țări în care acest lucru se întâmplă de mult timp, dar în cele mai multe e
o reformă în plină derulare, greu de gestionat. De pildă, în țările în care
există cadrul pentru această integrare, a apărut în ultima vreme problema
supradiagnosticării și a supramedicației pacienților. E o problemă de educație
și training, explică profesorul Kidd.
Prof. dr. Michael Kidd, președintele WONCA, vorbind despre integrarea sănătății mintale în asistența primară
De exemplu, personalul din asistența
medicală primară prescrie din ce în ce mai des antidepresive și anxiolitice
oamenilor care sunt pur și simplu nefericiți deși nu îndeplinesc criteriile
necesare diagnosticării unei tulburări psihice. „Medicația psihotropă e adesea
supraprescrisă în locul altor terapii a căror eficiență a fost dovedită
științific, precum psihoterapia, și folosită greșit în demențe“, precizează
președintele WONCA. „Eforturile de promovare a industriei farma sunt o sabie cu
dublu tăiș: duc la o mai mare notorietate a diagnosticului de depresie, de
pildă, dar și la o tendință de a supradiagnostica sau supratrata“. Echilibrul
poate fi găsit doar prin educație, iar WONCA și OMS au mai multe inițiative
menite să formeze medicii de familie în sănătatea mintală.
Charlie
Hebdo, Avatar și „urâțenia celuilalt“
Putem
învăța ceva din tragedia de la Charlie Hebdo și din consecințele sale?
Întrebarea îi aparține lui Michel Botbol (profesor de psihiatria copilului și a
adolescentului, Franța) și a fost ridicată în cadrul unei sesiuni speciale
dedicate traumei și violenței globale – sesiune care a combinat perspective de
pe patru continente. Atacul terorist de la redacția publicației de satiră a
reaprins întrebări privind identitatea culturală și psihosocială în societatea
franceză. Consecința sa imediată, cea mai mare demonstrație populară organizată
în Franța, a fost urmată de numeroase evenimente mai mici, contradictorii în
mesaje, oglindind un accent fără precedent pus pe identitatea religioasă,
precum și fragilitatea modelului republican francez secularist până de curând
considerat cel mai puțin contestat element al identității naționale franceze.
Dincolo de efectele lor concrete asupra siguranței cotidiene a francezilor,
aceste evenimente reflectă problematici simbolice cruciale privind felul în
care este abordată diversitatea religioasă și națională. Potrivit lui Michel
Botbol, psihologii și psihiatrii nu trebuie să se oprească la reducerea
consecințelor posttraumatice ale acestor întâmplări asupra pacienților și în
general asupra cetățenilor, ci pot și trebuie să contribuie la înțelegerea
acestor fenomene psihosociale. Doar așa ar putea fi dezvoltate noi strategii și
modele pentru a gestiona alteritatea fără amenințări la adresa principalelor
valori democratice ale țării.
Fără
o introducere suplimentară, psihanaliza filmului „Avatar“ pare o idee ieșită
din comun. Cât de utilă poate fi am aflat de la Constance E. Dunlap – de la
George Washington University Medical Center (SUA), care, plecând de la pelicula
lui James Cameron, a arătat că tulburarea narcisistă subminează diversitatea
etnică, rasială sau culturală. Potrivit invitatei din Statele Unite,
„dizidentificarea cu urâtul celălalt care definește cultura noastră și felul în
care ne raportăm la rasă și clasa socială ne dinamitează abilitatea de a
aprecia grupurile non-dominante“. O idee din psihanaliză spune că agresiunea
destructivă are țeluri narcisiste. Din acest unghi, Dunlap a comentat cazurile
recente, adânc controversate în mass-media americane, ale celor trei bărbați
negri, neînarmați și uciși, în diferite împrejurări, de un polițist. Tulburarea
narcisistă produce boli emoționale individului, organizațiilor și societăților,
a arătat Dunlap, iar în aceste situații agresiunea este folosită pentru
conservarea echilibrului personal prin destabilizarea „celuilalt“.
Tot
în sesiunea dedicată violenței, o echipă de psihiatri din Nigeria a vorbit
despre impactul contextului politic și social extrem de agitat (sabotajul
economic în delta Nigerului, criza religioasă din centrul țării care a dus la
migrarea în masă a sute de oameni, insurgențele temutului Boko Haram care au
afectat milioane de oameni) asupra diagnosticului clinic de afecțiuni psihice
în unitățile de urgență. Studiul a comparat diagnosticele clinice a ultimilor
100 de pacienți văzuți în trei spitale nigeriene în 2010, respectiv 2014, și a
confirmat o creștere a prevalenței tulburărilor psihice într-un context definit
de traumă și violență.
Când
vracii primesc antrenament psihiatric
„Vă
lăsăm vouă cunoașterea și diplomele, iar noi o să rămânem cu pacienții“, le pot
spune și le-au zis deja vracii psihiatrilor din Africa, îmi explică prof. dr.
David M. Ndetei, din Kenya. Liderii religioși și vindecătorii tradiționali au
mult mai multă putere de convingere în cele mai multe părți din Africa, admite
profesorul Ndetei, care crede însă că a venit momentul ca psihiatrii, mult
depășiți la număr de „concurenții“ lor, să renunțe la atitudinea superioară
față de aceștia și să învețe să și-i facă aliați. Pentru binele pacientului.
Kenyanul
este profesor de psihiatrie la Universitatea din Nairobi din 1995 și director
fondator al Fundației africane pentru sănătate mintală (AMHF), o organizație ce
are ca misiune promovarea cercetării care să fundamenteze, cu dovezi
științifice, practici potrivite și accesibile pentru servicii de sănătate
mintală în țările cu venituri mici și mijlocii.
În
Kenya, ca și în alte zone din Africa, medicina tradițională învinge în
popularitate și disponibilitate medicina modernă. Cel puțin 20.000 de persoane
o practică pe prima în Kenya (dar cifra este subestimată, pentru că mulți
dintre aceștia nu sunt înregistrați încă), pe când numărul psihiatrilor nu
atinge 200 (raportul este de 1 la 253.333 de locuitori). De regulă,
vindecătorii tradiționali joacă un rol activ în comunitățile din care fac
parte, se bucură de respect și încredere, mai ales acolo unde medicii lipsesc
și vracii „le țin locul“. Vracii fac apel la un concept divin căruia africanii
îi spun kwausya: „care e problema, ce a cauzat problema și cum o putem
rezolva“. Cel mai frecvent și unii și ceilalți apelează la ierburi, dar și la
consilierea „pacientului“. Sunt, în majoritatea cazurilor, bine intenționați,
și, conform unor studii recent încheiate în Kenya, aproape inofensivi (metodele
lor nu sunt mai periculoase sau mai violente decât cele folosite într-o unitate
psihiatrică normală). Este motivul pentru care Ndetei și echipa lui, dar și
autoritățile kenyene, au început să facă eforturi pentru integrarea lor în
sistemul de sănătate, simțind că prin sprijinul lor ar putea compensa marile
carențe de personal ale sistemului. Un studiu experimental a analizat efectele,
pe termen scurt, mediu și lung ale unei intervenții în formă de training pentru
recunoașterea și managementul afecțiunilor psihice; vracii care au beneficiat
de trainingul psihiatric au reușit să depisteze și să trimită mai departe 467
de cazuri de boli mintale. Cu un training adecvat și o supervizare corectă,
vindecătorii tradiționali pot să ajute la screeningul tulburărilor mintale,
într-un sistem medical complet depășit de numărul mare de cazuri raportat la
numărul mic de specialiști. În loc să îi ignore sau să îi privească
condescendent, medicii le pot cere vracilor să le devină aliați.
Viitoarele
mame și sănătatea mintală
Prevenția
primară a tulburărilor psihice în perioada perinatală a fost unul dintre
subiectele originale abordate în cadrul congresului. Simpozionul ținut de
specialiști români și coordonat de prof. dr. Eliot Sorel și conf. dr. Iuliana
Dobrescu a fost mai mult decât necesar, având în vedere că între 10 și 15% din
femei experimentează simptome depresive în timpul sarcinii, dar și alte
afecțiuni psihice. Interacțiunile de rutină cu profesioniștii din sănătate
(moașa, medicul de familie, ginecologul) în timpul sarcinii și în perioada
postnatală oferă oportunități pentru identificarea femeilor cu tulburări
psihice sau sunt la risc de a le dezvolta. Dr. Alexandra Cucu și dr. Claudia
Dima (UMF „Carol Davila“ și Institutul Național de Sănătate Publică București)
au vorbit despre integrarea îngrijirii psihice cu cea perinatală în țările europene.
Pe plan european există 10 indicatori de bază și alți 20 recomandați pentru
monitorizarea gravidei. O analiză a lor arată că, în ciuda consecințelor uriașe
pe care le poate avea o afecțiune psihică în timpul sarcinii, sănătatea mintală
nu reprezintă o prioritate pentru echipele medicale care supervizează
sarcinile. Totuși, anumite inițiative naționale privind sănătatea mintală în
perioada perinatală includ studii implicând femeile care au suferit o boală
mintală în timpul sarcinii, numind de asemenea profesioniști responsabili
pentru îngrijirea lor. Despre importanța prevenirii tulburărilor psihice încă
din etapa preconcepției, la nivelul asistenței medicale primare, au vorbit
prof. dr. Dumitru Matei și echipa sa de la UMF „Carol Davila“.
Prof. dr. Eliot Sorel, președintele Comitetului științific al WPA 2015
În
România nu există niciun program național pentru screeningul ante- sau
postnatal al depresiei la mamă, în ciuda recomandărilor organismelor
internaționale care subliniază necesitatea unui astfel de screening. Un
colectiv condus de conf. dr. Maria Ladea a prezentat un studiu de mici
dimensiuni prin care evaluează sindroamele depresive și tulburările de
anxietate la toate femeile care au dat naștere în maternitățile din București,
în decurs de o lună, și nu aveau niciun diagnostic psihiatric în antecedente.
Pentru colectarea datelor au fost folosite scala HADS (de evaluare a depresiei
și anxietății în mediul spitalicesc) și o scală sociodemografică.
Individualizareapregătirii
în psihiatrie
Statutul
inferior al psihiatriei ca specialitate medicală, cu mai puține recompense
financiare față de alte discipline, face dificilă recrutarea studenților pentru
această specialitate, a explicat prof. dr. David Baron, de la Universitatea din
California de Sud (Los Angeles, SUA) în cadrul unei atractive sesiuni despre
pregătirea modernă a viitorilor psihiatri. Baron a mai spus că, din cauza
stigmatului perpetuat asupra pacienților cu afecțiuni psihice sau adicții,
psihiatria fundamentală primește un spațiu limitat în cele mai multe curricule
ale facultăților de medicină în întreaga lume. În ciuda progreselor
înregistrate în psihiatrie în ultimul deceniu, formarea viitorilor psihiatri a
fost îmbunătățită doar în mică măsură în țările din afara spațiului occidental.
Trainingul rezidenților în această specialitate traversează o schimbare de
paradigmă: de la un model bazat pe predare la unul bazat pe învățare, iar
mentorul rezidenților ar trebui să se concentreze mai mult pe urmărirea unui
plan de învățare cu obiective individualizate și pe un proces de evaluare în
care să cântărească mai mult decât până acum și autoevaluarea pe care o face
rezidentul, crede Michelle Riba, care a susținut o prezentare realizată în
comun cu Radu Săveanu.
Prof.
dr. Dan Prelipceanu a completat prezentarea celor doi, vorbind despre felul în
care arată specializarea în psihiatrie la noi în țară. În România, în ciuda
unui decalaj foarte mare între nevoile societății pentru servicii comunitare și
a faptului că rezidenții sunt pregătiți doar în centrele universitare, puține
la număr, curricula de rezidențiat în psihiatrie este adaptată la standardele
Asociației europene de medici specialiști (UEMS) și este concentrată mai mult
pe aspectele biologice, dar psihopatologia clinică și dimensiunile psihologice
sunt echilibrate corect la nivel teoretic și clinic.
Modelul
gândit la București
Congresul
WPA 2015 a găzduit și forumul comun WPA-WONCA pe tema adoptării unui model de
îngrijire a sănătății care să integreze trei coordonate: medicina de familie,
psihiatria și sănătatea publică. Este un model discutat în premieră la
București și se vrea o soluție la ecuația managementului eficient al bolilor
cardiovasculare și al tulburărilor psihice, cele mai prevalente dintre bolile
nontransmisibile și, important, adesea comorbide unele cu celelalte.
Coordonatorii forumului, Eliot Sorel și Dinesh Bhugra, au semnat, alături de
prof. dr. Helen Herrman (viitoarea președintă a WPA), prof. dr. Roy
Kallivayallil (secretar general WPA) și prof. dr. Aurel Nireștean (președintele
Asociației Române de Psihiatrie și Psihoterapie), declarația prin care WPA
recomandă statelor membre ONU să adopte modelul amintit mai sus, al „sănătății
totale“, ca mijloc de creștere a accesului, sustenabilității și calității
îngrijirii pacienților la toate nivelurile de asistență.
Prof. dr. Aurel Nireștean, președintele Asociației Române de Psihiatrie și Psihoterapie
În
cuvintele lui Eliot Sorel, președintele comitetului științific al congresului,
„50% din tulburările psihice se manifestă înainte de vârsta de 14 ani, iar trei
sferturi până la 24 de ani. Este poate cel mai bun argument pentru o
intervenție precoce, pentru a face prevenție primară de la cele mai mici vârste
și pentru a diagnostica la timp. Atunci când sunt asociate unor comorbidități
fizice, cum sunt diabetul sau bolile cardiovasculare, afecțiunile psihice sunt
mai greu de tratat decât când apar de sine stătătoare. De aceea, avem nevoie de
aceste modele integrate. “
Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!
Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.
