Peste 600
de participanți au urmărit lucrările celui de-al cincilea congres național
Bolile Cronice Netransmisibile, organizat de Federația Română de Diabet,
Nutriție și Boli Metabolice, în zilele de 5 și 6 februarie la București.
Principalele teme dezbătute cu această ocazie au fost: prevenția bolilor
cronice netransmisibile, creșterea nivelului de educație medicală, sporirea
gradului de informare la nivel populațional în România.
Programul
științific al manifestării de anul acesta a fost construit de așa natură încât
temele s-au completat una pe cealaltă, într-o abordare plurivalentă:
diabetologie, cardiologie, pneumologie și oncologie.
Bolile cronice
netransmisibile, potrivit Organizației Mondiale a Sănătății, provoacă
aproximativ 38 de milioane de decese anual, dintre care 17,5 milioane prin boli
cardiovasculare, 8,2 milioane prin cancer, 4 milioane prin boli respiratorii,
în timp ce diabetul ucide anual 1,5 milioane de oameni în întreaga lume.
Eficiența abandonării fumatului
Congresul a
fost deschis de prof. dr. Nicolae Hâncu, președinte de onoare al Federației
Române de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice, cu o prelegere despre rolul
stilului de viață și al sănătății metabolice în bolile cronice netransmisibile
(BCN).
Este extrem de
greu de dat o definiție corectă a sănătății metabolice, spune acesta. Sănătatea
metabolică este mai mult decât așa-zisul non-sindrom metabolic. Fumatul este
unul dintre factorii de risc major pentru sănătatea metabolică. Nicotina,
monoxidul de carbon și alte substanțe încorporate în fumul de țigară generează
inflamație și hiperactivitate în sistemul simpatic, reducerea disponibilității
de oxigen, disfuncție endotelială, ischemie miocardică și, în final, moarte
subită.
Fumatul
intervine în toate etapele aterogenezei, atât la nivelul peretelui vascular,
cât și al plasmei. Beneficiile abandonării fumatului sunt extraordinare, spune
medicul clujean: „Comparativ cu aspirina, abandonarea fumatului are beneficii
mai mult decât duble; are beneficii mult mai mari și comparativ cu statinele“.
Obezitatea și
supraponderabilitatea intervin și ele în aproape toate formele de cancer. În
ceea ce privește alimentația și patologia cardiovasculară, foarte important
este indexul glicemic, cu toate implicațiile unui dezechilibru al său. În lumea
medicală se pune în discuție dacă influența colesterolului alimentar este chiar
atât de mare cât se crede. Cel mai recent ghid american, care a ieșit din tipar
la începutul acestui an, renunță la atenționarea legată de colesterolul
alimentar. În schimb, atenționarea este maximă la alimentele care conțin acizi
grași trans și grăsimi animale saturate: „Colesterolul ca atare – găsit în
gălbenușul de ou, de exemplu – nu mai este chiar atât de periculos în patologia
cardiovasculară“, afirmă Nicolae Hâncu.
Alimentația
bogată în grăsimi saturate și acizi grași trans, continuă acesta, influențează
acumularea de țesut adipos, care este hipertrofic, extrem de nociv,
hiperlipolitic și cauză de insulinorezistență. La nivelul intestinului, acest
țesut gras produce modificări ale florei intestinale (disbioză) și este sursă
de lipopolizaharide, deci „are loc o hiperpermeabilizare a peretelui
intestinal, cu pătrunderea grăsimii în regiunea dintre intestine, generând și
amplificând obezitatea abdominală“.
Extrem de importante
în ceea ce privește alimentația sunt, potrivit profesorului Hâncu, alcoolul –
care „deși nu este aliment, poate fi considerat unul, pentru că ingestia lui
este bucală“ – și sarea (sarea ca atare, sau sarea mascată în produsele
procesate de carne, brânzeturi). „Să nu fim amăgiți de faptul că alcoolul – un
pahar, două pe zi, sau variantele lui în tărie ori bere – cresc, la unele
persoane, concentrația în HDL, pentru că de aici până la abuz de alcool este
doar un simplu pas“.
Foarte
important este, de asemenea, exercițiul fizic. Date foarte recente arată faptul
că exercițiul fizic acționează un mecanism molecular prin care mușchiul
contractat eliberează miochine (citochine musculare) benefice în reducerea
riscului cardiovascular, explică medicul. Și mai importantă este starea de
antrenament, adică „activitatea fizică moderată practicată cronic“. El spune că
la starea de fitness se ajunge după trei săptămâni de activitate fizică
moderată practicată zilnic: „Activitatea fizică este extrem de implicată în toate
etapele aterogenezei“.
Cauza cauzelor este cheia
Societățile
americană și europeană de cardiologie au elaborat în toamna anului trecut un
document prin care propun strategii de intervenție pentru modificarea stilului
de viață – un stil de viață care să vizeze individul, comunitatea și populația
în ansamblul ei.
Între factorii
care ar explica dificultatea efectuării prevenției este însăși cauza cauzelor:
„Să prevenim cauza alimentației nesănătoase, de exemplu, cauza consumului
crescut de sodiu, a sedentarismului sau a activității fizice scăzute, cauza
fumatului“, arată Nicolae Hâncu. Modificarea stilului de viață trebuie să țină
cont de istoria naturală a unei boli în general, pornind de la riscul scăzut
sau crescut, până la stadiul de pre-boală, boală precoce și boală declanșată:
„Aici este vorba de încrengătură dintre prevenție și medicină contemporană, cea
pe care noi, realmente, o facem“, explică prof. dr. Hâncu.
La nivel de
individ, este foarte important să se stabilească obiectivele, căile prin care
se realizează aceste obiective, să se verifice dacă au fost atinse, iar dacă
nu, să se analizeze feedbackurile, dacă există, și să se reintervină acolo unde
este cazul. Este foarte important să se acționeze grupat: în copilărie,
adolescență și, dacă se mai poate, chiar la vârstă mai avansată, conchide
specialistul clujean.
Răspunsul molecular
Acad. Maya
Simionescu (foto jos), directoarea Institutului de Biologie și Patologie
Celulară „Nicolae Simionescu“ București, a vorbit, din perspectiva cercetării
fundamentale, despre bazele moleculare ale bolilor cardiovasculare, mai precis
despre ateroscleroză.
Dislipidemia și
inflamația sunt partenere în bolile cardiovasculare în general și în
ateroscleroză, în particular. Dislipidemia induce ateroscleroză, dar o boală
inflamatorie singură, fără dislipidemie, produce ateroscleroză în 50% din
cazuri, spune cercetătoarea. Principalii actori în ateroscleroză, diabet și în
alte boli cronice netransmisibile sunt: celula endotelială, celula musculară
netedă, monocitele, macrofagele, plachetele, celulele limfatice și dendritice.
Principalele
stadii ale aterogenezei sunt: activarea și modularea funcțiilor constitutive
ale celulelor endoteliale, apariția
disfuncției și începerea procesului inflamator, formarea plăcii fibrolipidice
și, în final, ruptura și tromboza vasului, când celula endotelială moare.
Dislipidemia, glucoza, stresul oxidativ și sistemul imun fac ca celulele să
răspundă la factorii agresivi fie prin activarea căilor de supraviețuire, fie
prin moarte celulară.
Da sau nu pentru statine
Cardiologul
Gabriel Tatu-Chițoiu (Spitalul Clinic de Urgență „Floreasca“ București) a
abordat problematica statinelor și rolul lor în prevenția primară. „Am să
încerc să vă creez obsesia că trebuie să luați statine“, spunea acesta
asistenței. „Sunt multiple argumente în acest sens“.
Datele din
ultimii 20 de ani arată că pentru prevenția secundară intervenția cu statine
este benefică. Problemele de interpretare apar mai degrabă la prevenția primară
și „mai ales la persoanele de 30–40 de ani, unde se pune problema dacă să ia
sau să nu ia statine“.
Doctorul
Tatu-Chițoiu a explicat că efectul benefic al statinelor se manifestă pe două
căi: pe de-o parte prin reducerea LDL colesterolului, iar pe de altă parte,
prin efectele directe la nivelul endoteliului. Cu toate acestea, statinele și
betablocantele reduc riscul de boală cardiovasculară cu doar 30%, restul de 70%
fiind risc rezidual. Pe de altă parte, activitatea fizică moderată reduce
riscul de boală cardiovasculară cu 60%. Și atunci, merită să administrăm
statine în prevenția primară? Gabriel Tatu-Chițoiu spune că da, dar numai după
ce se calculează gradul de risc al pacientului, conform riscului SCOR. Dacă
scorul de risc este între 1 și 5, până la niveluri de colesterol de 155, este
suficientă schimbarea stilului de viață. Între 5 și 10 însă, ori peste 10,
nivelul colesterolului de la care se începe tratamentul cu statine este din ce
în ce mai redus. Practic, nu se tratează colesterolul, ci riscul.
Noile anticoagulante orale
Ne îndepărtăm
puțin de prevenția primară, mergând către o altă zonă fierbinte a cardiologiei
și medicinii în general: noile anticoagulante orale. Prof. dr. Dragoș Vinereanu
(Spitalul Universitar de Urgență București) a prezentat câteva certitudini și
controverse din administrarea anticoagulantelor orale non-antivitamina K în
fibrilația atrială (FA). La momentul acesta, în lume există patru noi
anticoagulante orale, spune acesta, trei dintre ele fiind prezente și pe piața
farmaceutică românească: dabigatran, apixaban, rivaroxaban. Al patrulea,
edoxaban, deocamdată nu există în Europa.
Când vorbim de
prevenția AVC în FA, trebuie puse în balanță pe de-o parte riscul embolic, iar
pe de alta riscul hemoragic, spune profesorul Vinereanu. De această balanță
trebuie să ținem cont în toate formele de FA, fie că e paroxistică,
persistentă, fie că e cronică, inclusiv la pacienții cu flutter atrial.
Flutterul atrial, potrivit electrofiziologilor, este o formă de FA.
Riscul embolic
se evaluează prin scorul CHA2DS2-VASc. La un scor CHA2DS2-VASc mai mare de 1,
se administrează obligatoriu tratament anticoagulant, conform ghidurilor
actuale. Riscul hemoragic se calculează cu scorul HAS-BLED, utilizat însă mult
mai rar. Dacă HAS-BLED este mai mare sau egal cu 3, pacientul are un risc
crescut de evenimente hemoragice, dar asta nu înseamnă că nu trebuie să i se
administreze tratament anticoagulant. Trebuie doar atenție specială și evaluări
regulate ale terapiei anticoagulante. La acest scor este foarte important să se
corecteze factorii de sângerare care pot fi corectați: tensiunea arterială, INR
instabil, medicație concomitentă, consum concomitent de alcool.
Noile
anticoagulante orale „au fost evaluate cu niște studii foarte mari“, spune
prof. Vinereanu: Rocket pentru rivaroxaban, Rely pentru dabigatran, Averoes și
Aristotle pentru apixaban și Engage pentru edoxaban. Peste 55.000 de pacienți
au fost evaluați în aceste trialuri majore, care „practic au făcut revoluție în
cardiologie în ultimii zece ani“. Există însă și controverse în ceea ce
privește noile anticoagulante orale – este vorba, totuși, de o clasă de
medicamente care are mai puțin de zece ani: primele studii au fost publicate în
2009, iar cele mai recente în 2014.
Ce se întâmplă
dacă pacientul face o sângerare majoră sau dacă are nevoie de o intervenție
chirurgicală de urgență? Până anul trecut, marea problemă a noilor
anticoagulante orale era că nu puteau fi neutralizate în aceste cazuri, pentru
că nu exista un antidot. Dragoș Vinereanu spune că la sfârșitul anului trecut a
apărut primul antidot pentru dabigatran, urmând ca anul acesta să apară unul și
pentru rivaroxaban și apixaban. Studiul Reverse, publicat în New England
Journal Medicine, a demonstrat o eficacitate deosebită a acestui antidot în
a opri o sângerare sub noile anticoagulante orale, conchide prof. dr. Dragoș
Vinereanu.
Poate fi prevenită boala cronică de rinichi?
Prelegerea
profesorului Cristian Serafinceanu, președintele Societății Române de Diabet,
Nutriție și Boli Metabolice, privind prevenția bolii cronice de rinichi (BCR)
în diabetul zaharat a încheiat prima sesiune de dezbateri.
El spune că
boala renală diabetică este o mare provocare medicală a secolului 21, pentru că
„nimeni nu știe cum să facă prevenția BCR“. Singura modalitate de a o preveni,
oarecum, este încetinirea evoluția bolii de bază și eventual scăderea riscului
cardiovascular atașat BCR.
Istoria
naturală a bolii renale cronice diabetice, și anume reducerea ratei de filtrare
glomerulară și creșterea proteinuriei, a început să fie tot mai rar evocată,
întrucât cel puțin o treime din pacienții cu diabet zaharat (DZ) și BCR nu mai
prezintă concomitent reducerea ratei de filtrare glomerulară și albuminurie, ci
doar reducerea ratei de filtrare glomerulară, „ceea ce înseamnă că noi,
diabetologii, trebuie să ne schimbăm rapid opțiunile și punctele de vedere,
pentru că altfel o treime din pacienții noștri vor ajunge în insuficiență
renală, fără să știm de ce“.
Asocierea
dintre boala renală diabetică și DZ este o asociere mortală, spune Cristian
Serafinceanu, pentru că DZ și BCR sunt stări de risc excesiv cardiovascular.
Atunci când aceste două afecțiuni se suprapun, riscul cardiovascular ajunge la
valori amețitoare: „De 20 de ori mai mare va fi riscul cardiovascular al unui
pacient cu boală renală diabetică avansată, comparativ cu un individ de aceeași
vârstă și același sex, care nu are nici diabet, nici BCR“, explică profesorul
Serafinceanu.
Prevenția
insuficienței renale și reducerea riscului cardiovascular se pot face doar
acționând asupra factorilor de risc modificabili: glicemice, HTA, dislipidemie
și fumat. BCR este rezultatul unei duble lovituri asupra rinichiului: una de
tip microvascular metabolic, care se soldează cu apariția proteinuriei și alta
la nivelul vaselor arteriolare, care duce la glomeruloscleroză și reducerea
ratei de filtrare glomerulară. HTA este capacul care se așază peste toate
acestea, pentru că la aceeași rată de eliminare a albuminei urinare, pacienții
care au HTA au rata de filtrare semnificativ mai mică.
Există terapii
noi farmacologice care încearcă să intercepteze diferitele momente
fiziopatologice din evoluția BCR, dar foarte puține sunt în practica curentă
sau au indicație largă, conchide profesorul Cristian Serafinceanu.
În următoarea
sesiune, prof. dr. Maria Dorobanțu, președinta Societății Române de
Hipertensiune, a vorbit pe larg despre prevenția HTA, prof. dr. Maria Moța,
membru în Consiliul de conducere al Asociației europene pentru studiul
diabetului (EASD), a expus lucrarea „De la prediabet la prevenția diabetului“,
prof. dr. Romulus Timar, șeful clinicii de Diabet, Nutriție și Boli metabolice
a Spitalului Clinic de Urgență „Pius Brînzeu“ Timișoara, a vorbit despre
tratamentul multifactorial în diabetul zaharat tip 2, iar prof. dr. Doina Catrinoiu,
șefa Centrului de Diabet, Boli de Nutriție și Metabolism din cadrul Spitalului
Județean Constanța, despre prevenția primară și secundară în diabet.
Prima zi a
congresului s-a încheiat cu prezentarea prevalenței bolii cronice de rinichi în
România, din prisma studiului Predatorr, susținută de prof. dr. Eugen Moța,
șeful Clinicii de Nefrologie a Spitalului Județean de Urgență
Craiova.
Educația terapeutică în BCN
Ziua a doua a
debutat cu un simpozion tip dezbatere, dedicat tabagismului în România și în
lume – de la legislație la consecințe –, în cadrul căruia dr. Gabriel
Tatu-Chițoiu a prezentat proiectul „antifumat“ în România și efectele fumatului
ca factor de risc major în bolile cardiovasculare. În acest cadru, dr. Ioana
Munteanu a abordat problematica țigării electronice, iar conf. dr. Milena Man
pe cea a impactului tabagismului asupra bolilor respiratorii cronice. Dr.
Monica Marc a vorbit despre fumat ca parte a stilului de viață nociv al unui
număr tot mai mare de adolescenți.
După pauză, prof.
dr. Mariana Graur, președinta Societății de Nutriție din România, a prezentat o
serie de aspecte profilactice cu privire la nutriție și riscul cardiovascular
în diabet, iar prof. dr. Gabriela Radulian a vorbit despre importanța
exercițiului fizic în diabet.
Despre
prevenirea sindromului metabolic a vorbit prof. dr. Amorin Popa, în timp ce
conf. dr. Ioan Andrei Vereșiu, președintele Federației Române de Diabet,
Nutriție și Boli Metabolice, a prezentat distribuția regională a problemelor
piciorului diabetic în România.
Un moment
important în cadrul congresului l-a constituit prezentarea Planului național de
control al cancerului 2016–2020, susținută de dr. Florian Nicula (Institutul
Oncologic „Prof. dr. Ion Chiricuță“ Cluj-Napoca). Modelul care a stat la baza acestui plan a fost planul francez de
control al cancerului.
Conf. dr.
Cristian Guja a deschis sesiunea finală de dezbateri, prezentând câteva din
progresele în tratamentul farmacologic al obezității, urmat de conf. dr.
Gabriela Roman, președinta Asociației Române pentru Studiul Obezității, care a
vorbit despre prevenirea obezității și dr. Adriana Mihalaș cu o lucrare privind
rolul medicului de familie în profilaxia bolilor cronice netransmisibile.
Dr. Cornelia
Bala (Spitalul Clinic Județean de Urgență Cluj-Napoca) a completat tabloul de
lucrări cu o expunere privind educația terapeutică în bolile cronice
netransmisibile.
În mod clasic,
educația terapeutică este definită în contextul unei boli deja existente, ea
fiind considerată o metodă de tratament, având efect terapeutic adițional
intervențiilor farmacologice și de reabilitare. Este evident însă că educația
terapeutică își găsește locul și în prevenția acestor patologii, spune dr.
Bala: „Cu greu ne-am putea imagina o intervenție în care să reducem consumul
nociv de alcool sau de tutun fără să facem educație persoanelor care se află la
risc de asemenea comportamente sau care deja le au, sau reducerea consumului de
sare“.
Resurse există,
foarte multe, spune aceasta: sunt resurse puse la dispoziție de OMS atât
comunității medicale, cât și direct populației țintă, dar avem resurse multe și
la nivel național. Sunt din ce în ce mai multe organizații dedicate acestei
educații terapeutice, dar și grupuri de lucru ale societăților profesionale,
care au și rolul de a filtra informațiile destinate populației.
Campaniile de
informare în media sunt extrem de penetrante, dar este nevoie de aceeași
precauție în ceea ce privește acuratețea informațiilor: „Cred că ideal ar fi să
fim o mare orchestră cu un dirijor foarte bun, care să transmită un mesaj
coerent, unic și mesaje care să nu fie contradictorii“, declară medicul
clujean. Altfel, s-ar crea o stare de confuzie în rândul populației, care va fi
foarte greu de demontat: „Populația se uită înspre noi cu speranța că suntem
capabili să facem o chintesență a datelor științifice și să transmitem mesaje
clare“, încheie dr. Cornelia Bala.
În loc de concluzii
Majoritatea
informațiilor prezentate la acest congres sunt din ianuarie–februarie 2016,
afirmă prof. dr. Nicolae Hâncu, copreședinte al congresului, alături de acad.
Maya Simionescu. Noutățile congresului au fost legate în principal de noile
obiective pe care le stabilește OMS, de reducerea aportului de grăsimi saturate
și acizi grași de tip trans, reducerea aportului de sare, a consumului de
alcool la jumătate, lupta cu toate forțele împotriva fumatului, promovarea pe
toate căile a activității fizice și reducerea sedentarismului. Sunt date care
atestă clar beneficiile pe plan metabolic ale întreruperii sedentarismului prin
mici momente de activitate fizică: „Și dacă stai în picioare, când vorbești la
telefon sau te plimbi prin birou, este un beneficiu pentru sănătate“.
Unul din
învățămintele ediției de anul acesta a congresului este acela că diminuarea
factorilor de risc asociați bolilor cronice netransmisibile este metoda cea mai
eficientă de reducere a incidenței acestor boli în rândul populației. Factorii
de risc pot fi modificați chiar de populație însăși: „Prevenția s-a dovedit a
fi și anul acesta cea mai dezirabilă soluție de combatere a bolilor cronice
netransmisibile“, a conchis prof. dr. Nicolae Hâncu.