Societatea Română de Adicție, în parteneriat cu Agenția
Națională Antidrog și UMF „Carol Davila” – Facultatea de Farmacie au organizat
în perioada 20–22 aprilie a cincea ediție a Conferinței naționale de adicție,
cu tema „Substanțele psihotrope – risc de abuz și dependență”. La manifestarea
științifică prezidată de dr. Cristina Hudiță au participat medici psihiatri,
interniști, neurologi, medici de familie, cardiologi, medici legiști, psihologi
și farmaciști.
Printre invitați s-au numărat personalități ai vieții medicale,
științifice și academice din România și din străinătate și reprezentanți ai
Agenției Naționale Antidrog. Invitatul special al conferinței a fost prof. dr.
Silvio Burcescu, din New York, care a vorbit despre tratamentul cu buprenorfină
al dependenței de opioizi. Consumul și dependența de oxicodonă – un analgezic
opioid – reprezintă o problemă importantă de sănătate publică în SUA. Aceasta
este mult mai ușor de găsit comparativ cu heroina sau morfina și, deși există
mecanisme speciale prin care prescripțiile de oxicodonă sunt controlate la
nivel federal, mari cantități din acest drog ajung pe stradă. În SUA, sunt 2,6
milioane de persoane dependente de opioizi, din care 2,1 milioane sunt
dependente de analgezice opioide. Numai 500.000 sunt dependenți de heroină,
numărul acestora fiind în scădere în ultimii ani.
O opțiune mai bună pentru dependența de opioizi
Tratamentul dependenței de opioizi este împărțit în două mari
strategii: tratament psihologic – care se desfășoară în ambulatoriu sau în
centre de reabilitare – sau tratament farmacologic. Acesta din urmă este de
trei feluri: cu agoniști, cu agoniști parțiali sau cu antagoniști. Tratamentul
cu agoniști constă în administrarea în mod controlat a unor opioizi. Metadona
este cel mai popular agonist folosit, deoarece are o durată de acțiune de 24 de
ore. Problema în cazul acestei strategii este dată de faptul că metadona nu
elimină dorința pacientului de a lua doze din ce în ce mai mari, iar în
supradoză este la fel de nocivă ca heroina. Tratamentul cu antagoniști
folosește naltrexonă sau vivitrol – naltrexonă injectabilă care persistă în
corp până la patru săptămâni. În această perioadă, nicio substanță opioidă nu
va avea efect asupra pacientului, de aceea începerea acestui tratament cere o
puternică motivație din partea lui.
Agoniștii parțiali – precum buprenorfina – stimulează receptorii
de opioizi, dar la o intensitate mai mică, acest lucru făcând din acest
tratament o variantă confortabilă, ușor acceptată de mulți dependenți. Efectul
buprenorfinei se plafonează (rămâne constant) peste 24 mg/zi, fiind mult mai
puțin nocivă în supradoză decât orice alt opioid, a explicat prof. dr. Silvio
Burcescu. De asemenea, substanța are o afinitate foarte mare pentru receptorii
de opioizi, iar dacă pacientul ia alți opioizi cât este sub tratament, efectul
acestora nu este resimțit. De asemenea, accesibilitatea pacienților la
buprenorfină este mai ușoară decât în cazul metadonei, care se oferă doar la
centre speciale, o dată pe zi, într-un anumit interval orar. Buprenorfina poate
fi prescrisă de orice doctor, în orice cabinet, iar pacientul poate primi
tratamentul pentru maximum patru săptămâni, eliminând obligativitatea vizitelor
zilnice la cabinet. Mai mult, eficacitatea buprenorfinei în doze de 8 mg este
similară cu cea a metadonei în doze mari, de peste 60 mg, aceasta realizând
aceeași performanță terapeutică, fără risc de supradoză și fiind necesară o
doză mult mai mică. Mai mult, împiedică chimic și posibilitatea de abuz sau supradoză
de alți opioizi. Mai mult, există studii care arată ca buprenorfina are efecte
pozitive în depresie, o tulburare frecvent asociată dependenței. Prof. dr.
Silvio Burcescu consideră că buprenorfina a marcat o minirevoluție în
tratamentul dependenței de opioizi, deschizând calea către tratament multor
pacienți pentru care metadona nu era o opțiune viabilă.
Ulterior, discuțiile au continuat pe
marginea acestei teme. În România, tratamentul de substituție pentru
consumatorii de droguri se face în principal cu metadonă – opțiunea mai
ieftină, în contextul în care Ministerul Sănătății decontează o anumită sumă
pentru tratamentul adicțiilor –, dar și cu buprenorfină (suboxonă), cu
mențiunea că a fost o perioadă în care aceasta nu a fost disponibilă pe piața
românească. Disponibilitatea sa în viitor este în continuare pusă sub semnul
întrebării din rațiuni financiare, dar și din cauza unor probleme ce țin de
renegocierea și înnoirea licenței și a împuternicirii de furnizare pe piața
românească, după cum a explicat dr. Adrian Abagiu.
O copilărie vulnerabilă
Au fost identificați mai mulți factori cu ajutorul cărora se
poate face diferența dintre persoanele care prezintă un risc mai mare de a
consuma droguri și cele mai puțin vulnerabile în această privință. Unele semne
privind riscul de consum pot fi identificate încă din copilăria timpurie.
Astfel, trăsăturile de personalitate sau temperamentul pot plasa anumiți copii
la risc crescut pentru a dezvolta mai târziu un comportament de consum, a
explicat chestor Sorin Oprea, directorul Agenției Naționale Antidrog (ANA), în
cadrul unei sesiuni speciale moderate de dr. Cristina Hudiță – președinta
Societății Române de Adicție – și dr. Ileana Botezat-Antonescu – manager al
Centrului Național de Sănătate Mintală și Luptă Antidrog București. Acesta din
urmă a prezentat rezultatele unui studiu care a analizat factorii de risc și de
protecție pentru consumul de droguri în rândul adolescenților. Datele au fost
colectate în cadrul proiectului „Studiul școlilor europene privind consumul de
alcool și alte droguri” (ESPAD) în anul 2015. Cadrul de eșantionare a inclus
3.500 de elevi din clasele a noua și a zecea selectați din 170 de școli,
respectiv 340 de clase.
Concluziile studiului au indicat că, la nivel individual, băieții
prezintă mai multe șanse de a dezvolta comportamente adictive. Absenteismul
școlar, prezența simultană a mai multor adicții, precum fumatul sau consumul de
băuturi alcoolice, se constituie de asemenea ca factori favorizanți. Pe de altă
parte, relațiile bune ale adolescentului cu părinții – în special cu tatăl său
– scad riscul ca acesta să dezvolte un comportament de consum, în timp ce
atitudinea permisivă a părinților cu privire la consumul de droguri poate
determina inițierea unui astfel de comportament și, ulterior, menținerea în
consum. Consumul de alcool sau droguri în grupul de egali este la rândul său un
factor asociat riscului inițierii consumului individual.
Dependența și complicațiile cardiace
Dependentul de droguri reprezintă un pacient greu de gestionat
pentru orice specializare medicală. În primul rând, în cazul acestuia, anamneza
este greu de obținut și de interpretat. În acest caz, examenul obiectiv devine
esențial pentru identificarea unei patologii cardiace. Se caută semne de
insuficiență cardiacă, determinări ale aterosclerozei, sufluri cardiace,
tromboflebită. Despre provocările cardiovasculare la pacientul toxicoman a
vorbit în cadrul conferinței dr. Alexandru Scafa, cardiolog. Parametrii
hemodinamici – în special valorile tensiunii arteriale (TA) – sunt elemente
foarte importante ale examenului obiectiv. Electrocardiograma (EKG) este un
examen obligatoriu, însă importanța acestei investigații crește atunci când
există un EKG preexistent, care poate servi la comparație. Se pot observa aritmii
– extrasistole, tulburări de conducere, tulburări de ritm. Foarte importante
sunt și modificările de segment QT, care pot indica abuzul unor substanțe.
Pacienții toxicomani care prezintă hipertensiune arterială răspund foarte bine
la sedare. Mai periculoasă însă decât hipertensiunea arterială este
hipotensiunea, pacientul hipotensiv prezentând risc de instabilitate
hemodinamică. În acest caz, se recomandă administrarea de fluide intravenos.
Cooperarea cu medicul psihiatru este foarte importantă în cazul
pacientului toxicoman. Abuzul anumitor substanțe se manifestă prin simptome
cardiace diferite. De exemplu, abuzul de cocaină sau amfetamine se prezintă în
general cu hipertensiune arterială și tahicardie. Consumul de neuroleptice și
antidepresive se manifestă clinic prin hipotensiune arterială și tahicardie,
iar combinațiile de medicamente care includ betablocante sau blocante ale
canalelor de calciu prin hipotensiune arterială și bradicardie. Este important
să se cunoască și să se recunoască aceste efecte ale abuzului de substanțe
asupra parametrilor hemodinamici, pentru că se poate exclude astfel un
diagnostic. De exemplu, asocierea de hipotensiune și tahicardie intră în
diagnosticul diferențial al trombembolismului pulmonar.
Hepatita C și dependența de droguri
Noile tratamente utilizate în hepatita cu virus C (HVC) a făcut
ca lumea medicală să se gândească tot mai frecvent la vindecarea și eradicarea
acesteia. Noile molecule antivirale cu acțiune directă au ajuns să ofere o
șansă de răspuns viral susținut în mai mult de 95% din cazuri, indiferent de
genotip, la o durată de tratament de trei până la șase luni. Datele medicale
publicate în ultima perioadă au făcut ca OMS și toate marile asociații medicale
implicate în tratamentul hepatitei cronice să recomande insistent generalizarea
tratamentului pentru toți pacienții cu HVC cât mai curând posibil. De aceea,
dr. Adrian Abagiu, specialist în boli infecțioase, a ales să vorbească despre
actualitățile în tratamentul HVC la utilizatorii de droguri intravenoase (UDI).
Aceștia sunt în prima linie a celor care trebuie să fie tratați,
deoarece din perspectiva sănătății publice, ei sunt o sursă importantă de
diseminare a infecției.
Măsurile de reducere a riscului – cum ar fi programele de schimb
de seringi și centrele de tratament substitutiv pentru opiacee – s-au dovedit
eficiente, dar pentru o reducere de peste 40% a riscului, trebuie adăugat și
tratamentul specific. Cele mai noi recomandări ale Asociației europene pentru
studiul ficatului (EASL) în ceea ce privește tratamentul hepatitei C arată că
tratamentul trebuie luat în considerare fără întârziere la pacienții cu ciroză
sau fibroză semnificativă, dar și la persoanele cu risc de transmitere a HVC –
categorie care include și utilizatorii activi de droguri injectabile.
Pentru a atinge obiectivele OMS privind eradicarea HVC, un pas
important este reducerea stigmatizării UDI, mai ales în rândul personalului
sanitar. Mulți furnizori de servicii medicale le amână sau le refuză acestora
tratamentul pentru HIV și hepatită. Un alt obstacol este lipsa de încredere a
UDI și reticența acestora de a se prezenta la centre de îngrijire a sănătății
unde nu au mai fost tratați până la acel moment. Pornind de la aceste probleme
identificate, a fost elaborat un model care să faciliteze accesul UDI la
tratamentul pentru HIV, HVC și tuberculoză. S-a observat că aderența la
tratament se poate obține mai ușor dacă acesta este administrat în centrele de
substituție.
Un echilibru fragil
Pacienții vârstnici reprezintă o categorie specială de pacienți
cu afecțiuni mintale, cu un risc crescut de iatrogenii datorate fragilității,
polipatologiei și polimedicației. Prevalența crescută a afecțiunilor mintale la
vârstnici, precum și a somatizărilor asociate, constituie premisele pentru
apariția abuzului. O altă problemă clinică importantă este reprezentată de
interacțiunile medicamentoase, ceea ce face alegerea medicației psihotrope un
exercițiu de echilibru între managementul afecțiunilor mintale și evitarea
reacțiilor adverse somatice. Toate aceste probleme determină o restrângere a
spectrului medicației care poate fi folosită la un pacient cu vârsta înaintată.
Despre optimizarea medicației psihotrope la vârstnici a vorbit dr. Mihai-Viorel
Zamfir, medic geriatru.
În scopul sistematizării reacțiilor adverse și al limitării
iatrogeniilor la vârstnici, organizațiile profesionale din domeniul geriatriei
au alcătuit recomandări privind medicamentele potențial inadecvate pentru
vârstnici. Aceste recomandări – cum ar fi criteriile Beers sau criteriile
STOPP/START – includ o listă de medicamente psihotrope pentru care se fac
atenționări cu privire la utilizarea lor în anumite contexte clinice.
Exemplele includ: utilizarea antipsihoticelor la pacienții cu
demență deoarece există riscul de accident vascular cerebral; utilizarea
benzodiazepinelor și a medicației opioide datorită riscului crescut de căderi
și fracturi; medicația anticolinergică comportă risc de sindroame confuzionale
și declin cognitiv; inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (SSRI)
comportă risc de hiponatremie și potențează efectele medicației anticoagulante.
Aceste atenționări nu înseamnă excluderea definitivă din arsenalul terapeutic a
respectivelor medicamente, ci îndeamnă la optimizarea medicației psihotrope în
cazul pacienților geriatrici și integrarea ei în contextul polipatologiei și
politerapiei specifice lor.
Un alt tip de dependență
Termenul de workaholism – dependența de muncă – a fost folosit
prima dată în literatura de specialitate de Wayne Oates, în 1968. Conform
definiției date în 1998 de Bryan Robinson, dependența de muncă este o tulburare
compulsivă și progresivă caracterizată prin cerințe autoimpuse, favorizând
lucrul peste program în detrimentul relațiilor intime și a activităților majore
ale vieții. Despre acest tip special de dependență, care nu presupune abuzul
unei substanțe, a ales să vorbească prof. univ. dr. Traian Manea.
Portretul psiho-comportamental al dependentului de muncă
include: limitarea sferelor de interes la cele care gravitează în jurul muncii;
disconfortul resimțit atunci când, dintr-un motiv sau altul, nu pot să
muncească, deși este vorba de perioade scurte de timp; nevoia imperioasă de a
crește timpul dedicat muncii, chiar dacă subiectul cunoaște riscul și
nocivitatea lucrului susținut într-un ritm intens și efectele acestei decizii
în raport cu sănătatea și alte valori importante; negarea instalării oboselii,
forțarea peste limită a disponibilităților fiziologice și psihice; trăirea unui
sentiment de vinovăție atunci când se opresc din muncă; autoimpunerea unor
standarde de performanță înalte și angajarea cu toate forțele în atingerea
acestora; construirea unei imagini de sine exagerate, supradimensionate, ca
mecanism de apărare în situația unui posibil eșec. Cauzele care au dus la
apariția acestui fenomen includ mediul de lucru tot mai solicitant, în care se
pune accent în principal pe creșterea productivității și a performanțelor,
scăderea numărului de persoane angajate și creșterea prin cumul a numărului de
sarcini. Efectele acestei dependențe duc adesea la sustragerea persoanei din
îndatoririle care îi revin în familie și în societate – o dramă tot mai
frecventă a zilelor noastre.
Eul rănit și însemnarea corpului
O altă prezentare deosebit de interesantă a propus o perspectivă
antropologică și psihologică asupra tatuajelor și a însemnelor la dependenții
de droguri. Psihologul Cristina Oprea sugerează interpretarea tatuajelor ca o
modalitate alternativă de evaluare psihologică. Din perspectivă psihologică,
decorarea simbolică a corpului sau realizarea piercing-urilor reprezintă o
tentativă de a contacta energii primitive de viață și de a le aduce la nivelul
conștiinței. Culturile tradiționale trăiau în contact permanent și regulat cu
energiile divine, primare, conexiunea cu divinitatea realizându-se și pe aceste
căi: tatuaje, piercing, mutilarea și modificarea corpului. Aceste modificări
plasau omul mai aproape de divinitate, confirmând în același timp și roluri
bine determinate în cadrul societății tradiționale – tatuajele plasau social
individul, stabileau statutul acestuia în comunitate și evidențiau meritele
personale.
Conștiința modernă este mai științifică, mai rațională, astfel
că aceste tentative de reconectare cu energiile primare, iraționale sunt
cvasicompensatorii, adesea soldându-se prin comportamente violente. Un Eu rănit
poate conduce la căutarea de contacte cu energiile primitive ale psihismului,
argumentează psihologul Cristina Oprea. Acest proces inconștient poate conduce
individul la creații și manifestări artistice, iar dacă nevoia este suficient
de mare, are loc irumperea motivelor primitive în artă.
