Al unsprezecelea congres anual al
Asociației Medicale Române (AMR) s-a desfășurat în amfiteatrul „Ion Heliade
Rădulescu” al Bibliotecii Academiei Române, în perioada 20–22 aprilie. Prin
această ediție, AMR a aniversat 160 de ani de la înființare.
Educație medicală pentru adolescente
În ultimii 22 de ani, România a cunoscut o
tendință de descreștere a natalității, care necesită măsuri reparatorii, spune
prof. dr. Nicolae Suciu, managerul Institutului Național pentru Sănătatea Mamei
și Copilului „Alessandrescu-Rusescu”. Acesta a prezentat o serie de date
privind demografia în țara noastră, făcând o comparație între anul 1930 – 35 de
nou-născuți la 100.000 de locuitori – și anul 2015, cu 8,4 nou-născuți la
100.000 de locuitori.
Sporul natural, de asemenea, este negativ:
–3,3%. Rata fertilității, un indicator demografic important în politicile de
sănătate, este de 1,2 – față de peste 2 în Turcia sau 1,5 în Cehia –, ceea ce
înseamnă că demografia este o problemă în toată Europa. „Înseamnă că la doi
genitori, nu suntem în stare să avem decât 1,2 urmași, de unde putem deduce că
în 30–40 de ani ne vom înjumătăți”, explică profesorul Suciu.
Și vârsta mamei la prima naștere a crescut.
Multe femei amână programul reproductiv pentru a se forma profesional. Acest
aspect este mai evident în mediul urban, în comparație cu cel rural.
Îngrijorător este că din totalul de sarcini (peste 185.000) existente în 2015,
aproape 26.000 (21%) au fost la minore. Și numărul de avorturi a crescut în
rândul minorelor. Pe un loc fruntaș suntem și la mortalitatea maternă, cu 14,4
mame din 100.000 care plătesc cu viața procrearea.
Numărul total de avorturi a scăzut de peste
douăsprezece ori, raportat la anii 1990, când anual erau aproape un milion de
avorturi la cerere. Insuficient, dacă ne gândim că acum cuplurile beneficiază
de multiple metode de a amâna un program reproductiv. Profesorul Nicolae Suciu
pune numărul încă mare de avorturi pe seama faptului că „nu facem suficientă
educație, nu ne adresăm grupurilor vulnerabile din școli, din comunitățile
defavorizate”. Rezolvarea ar putea veni dintr-o implicare mai mare a medicilor
de familie și a moașelor licențiate, „mai ales dacă avem în vedere comunitățile
defavorizate, unde informarea pacientelor și luarea lor în evidență suferă”.
Tuberculoza încă rezistă
Riscul de îmbolnăvire de tuberculoză nu
ocolește pe nimeni. Desigur, cel mai mare risc îl au persoanele marginale,
toxicomanii, imunodeprimații, cei cu infecție HIV etc. Prof. dr. Miron Bogdan
(Institutul „Marius Nasta”) a vorbit despre ceea ce înseamnă tuberculoza în
România, din punct de vedere epidemiologic, pornind de la o scurtă expunere
privind bacilul Koch.
Primele leziuni de tuberculoză pe schelete
de hominide datează de acum 70.000 de ani. De atunci, bacilul Koch însoțește
specia umană și viețuiește grație specificității lui de a rezista inactivării
biologice. În prezent, la nivel global, sunt două miliarde de persoane
infectate, 150 de milioane de bolnavi de tuberculoză și trei milioane de decese
din această cauză. În anii ʼ70 s-au introdus mai multe medicamente
antituberculoase și se preconiza că în douăzeci de ani tuberculoza va fi
eradicată. „Realitatea însă, iată, ne contrazice”.
În România, în 1972, incidența era de 138
la suta de mii de locuitori. În 1985, s-au raportat doar 55 – „Avem bănuiala că
aceste date erau fardate”, spune profesorul Bogdan –, care consideră că după
anul 1990 avem o imagine reală a endemiei tuberculoase. Vârful a fost în anul
2002: 142 de cazuri la suta de mii de locuitori. În 2016, incidența a fost
puțin sub 65 la suta de mii de locuitori, de aproape două ori și jumătate mai
mică față de anul 2002. S-a reușit asta în mai puțin de 15 ani, pentru că în țara
noastră există un program național, monitorizat încă din 1998 de OMS. „Deși noi
credem că este subfinanțat, programul este de tip european, are coerență și o
anumită eficiență”, subliniază Miron Bogdan. Prevalența nu scade așa de rapid
ca incidența, pentru că de foarte multe ori pacienții nu sunt tratați până la
capăt. Problema complianței o pune pe seama educației deficitare a populației.
Un fenomen extrem de îngrijorător este cel
al multidrog-rezistenței, completat în ultimii zece ani, „în mod nefericit”, cu
multidrog-rezistența extinsă la un număr mai mare de molecule antituberculoase.
Multidrog-rezistența primară atinge, în România, o incidență de aproximativ 3%,
în scădere mulțumită unor ameliorări ale finanțării.
Obezitatea, prieten sau dușman?
Prevenirea și tratarea obezității
reprezintă un obiectiv major pentru orice cardiolog, dar nu numai, spune prof.
dr. Eduard Apetrei (Institutul „C. C. Iliescu”). Obezitatea are efecte negative
asupra hemodinamicii, dar și asupra structurii inimii: crește masa
ventriculară, dilată atriile, favorizează o mulțime de tulburări prin aceste
modificări structurale, dar și hemodinamice. Obezitatea afectează semnificativ
și funcția inimii, cauzând mai frecvent disfuncție a ventriculului stâng, dar
și a ventriculului drept. În plus, crește proteina C reactivă și factorii care
definesc inflamația.
Obezitatea are efecte neurohumorale
importante, prin mecanismul de hiperinsulinemie. Are efecte celulare, prin
favorizarea fibrozei, grăbirea apoptozei și hipertrofia musculară. Nu în
ultimul rând, obezitatea se asociază cu diabetul zaharat, apneea în somn și
fibrilația atrială. Un obez are de patru-cinci ori mai frecvent fibrilație
atrială decât o persoană cu greutate normală. De asemenea, riscul de a face
insuficiență cardiacă este mult mai mare la obezi față de supraponderali sau
cei cu greutatea normală.
Scăderea în greutate are efecte pozitive
numeroase: reduce riscul bolilor cardiovasculare, previne diabetul, previne
HTA, ajută la tratamentul HTA. Dar scăderea în greutate are și efecte negative,
explică profesorul Apetrei: „Se discută astăzi despre osteoporoză, pierderea de
masă musculară, accentuarea modificărilor care țin de pofta de mâncare, apar
tulburări prin mobilizarea de lipide ale colecistului, disfuncții imunologice,
crește – deși nu sunt date foarte clare – numărul de cancere la bolnavii care
au scăzut în greutate”. El spune că deși a insistat foarte mult pe ideea
scăderii în greutate la pacienții săi care depășesc greutatea normală, deja
începe să renunțe la acest deziderat, „dar nu definitiv”. Unul dintre motivele
care i-au influențat decizia îl reprezintă un studiu internațional în care s-au
urmărit, vreme de 32 de ani, 1.874 de bolnavi născuți între 1919 și 1934,
împărțiți în patru grupe: cei care și-au menținut greutatea normală pe toată
perioada, alții care au fost supraponderali și s-au menținut așa, alții care au
avut greutate normală și au devenit supraponderali și cei care au scăzut în
greutate. S-a constatat că al patrulea grup – al celor care au slăbit – a avut
mortalitatea de trei ori mai mare în raport cu ceilalți.
Profesorul Apetrei a expus o serie de date
clinice ce susțin ideea de paradox al obezității. Cele mai recente publicații
din reviste cotate ISI arată că, odată boala apărută, bolnavii supraponderali
au un prognostic mai bun. Paradoxul este confirmat până acum „în trei situații
din cardiologie: în insuficiența cardiacă, arteriopatia periferică și în
cardiopatia ischemică”.
Un studiu publicat în Journal of the
American College of Cardiology arată că supraviețuirea bolnavilor
supraponderali și/sau obezi cu insuficiență cardiacă la cinci ani este mai mare
decât a bolnavilor cu greutate normală. O ipoteză a fost că supraviețuirea
depinde de fracția de ejecție. Dar a fost apoi infirmată: „Nu are legătură cu
fracția de ejecție. Fie că am o fracție de ejecție de 35%, mai mică sau mai
mare, această distribuție se menține”, explică Eduard Apetrei.
Bolnavul supraponderal are un prognostic
mai bun și în arteriopatia periferică. Studiile arată că, la interval de un an,
bolnavii subponderali au o mortalitate de 54%, normoponderalii – 50% și obezii
– 31%. În cardiopatia ischemică, studiul APPROACH arată cam același lucru.
Recent s-a publicat o lucrare în care s-au urmărit plăcile de aterom pe aorta
toracică folosind mijloacele moderne – ecocardiografia, ecografia Doppler și
IRM. Rezultatele arată că bolnavii cu greutate corporală mare au indice de
ateroscleroză aortică mult mai mic decât cei cu greutate corporală mică:
„Pentru mine este surprinzătoare această statistică publicată anul trecut
într-o revistă foarte bună de patologie, în care autorii folosesc chiar
termenul de paradox al obezității”, spune profesorul Apetrei.
Care ar fi explicația? Cardiologul
bucureștean consideră că, întrucât fenomenele clinice apar mai precoce la
obezi, aceștia se îngrijesc mai bine. Apoi, consumul de oxigen la efort, un
indice important de prognostic, este mai bun la obezi, pentru că grăsimea nu
consumă oxigen. Diagnosticul de insuficiență cardiacă este uneori fals la obezi,
pentru că au dispnee mai frecvent, nu au antrenament fizic. Un astfel de bolnav
urcă patru trepte și spune că obosește, „iar eu ca medic îi pun diagnostic de
insuficiență cardiacă clasa 3”. În plus, obezii cu HTA se tratează mai bine, de
frică, înțelegând că obezitatea este un factor de risc.
În cele din urmă, obezitatea ne este
prieten, sau dușman? Eduard Apetrei spune că, dacă distribuția grăsimii se face
pe organe, prognosticul este rău. La cei cu prognostic bun, distribuția se face
subcutanat și nu afectează prea mult organele. Paradoxul obezității începe să
fie înțeles tot mai bine mulțumită cercetătorilor din ultimii ani, dar sunt
necesare mai multe dovezi, eventual prin studii controlate, care nu sunt chiar
ușor de făcut. În final, prof dr. Eduard Apetrei a lansat o idee: „Se poate lua
în discuție o nouă definiție a obezității, astfel încât să modificăm limita pe
care o avem astăzi, peste care spunem că bolnavul este supraponderal?”.
Terapii cu micro-ARN
O terapie rațională a pacienților cu cancer
sau orice altă boală se leagă nu numai de atacul genelor codificante sau a
genelor noncodificante, ci și de îmbinarea acestor gene, a explicat prof. dr.
George A. Călin, de la Anderson Cancer Center, SUA. Echipa sa studiază
micro-ARN-urile în încercarea de a găsi terapii inovatoare pentru cancer.
Aceste gene extrem de mici se leagă prin complementaritate directă de un ARN
mesager și blochează expresia proteinelor. Dogma este simplă: „Un micro-ARN se
leagă de un ARN mesager care ar trebui să sintetizeze proteine, blochează
funcția acestui ARN mesager și proteinele țintă sunt reduse”.
Un micro-ARN foarte mult studiat în
laboratorul pe care îl conduce George Călin este micro-ARN 155. El poate
funcționa atât în mod pozitiv, cât și negativ, având atât o activitate
stimulantă pe centrul germinal, cât și o activitate inhibitorie pe celulele
imune T helper.
Același micro-ARN 155 este important la
niveluri multiple în cadrul aceluiași mecanism fiziologic – diferențierea
celulelor hematopoetice. Practic, acționează pe ținte diferite în celule
diferite, pentru a le oferi diferențierea normală.
Țintele și micro-ARN-urile au expresie
corelată negativ în diferitele procese fiziologice. „Putem să identificăm
activitatea unui micro-ARN atât măsurându-l pe el, cât și măsurând țintele lui.
Expresia trebuie să fie corelată în mod negativ”. Anumite micro-ARN-uri sunt
exprimate numai într-un țesut. Micro-ARN 375 este exprimat în mod specific în
celulele pancreatice și este reglat de foarte mulți factori, inclusiv de infecțiile
cu viermi. „Aceasta este o idee importantă: infecțiile au un rol important
asupra expresiei micro-ARN-ului”, arată George Călin.
Bolile softului epigenetic
Multă vreme s-a crezut că la baza tuturor
bolilor ar trebui să se afle niște mutații genetice intervenite în structura
moleculei filiforme de ADN. Dar cercetările ulterioare au arătat că genomul nu
este decât depozitarul unei mari cantități de informație genetică, apreciată la
1,5 GB, într-o infimă cantitate de substanță, de numai 7 pg de ADN, a explicat
în prezentarea sa prof. dr. Adrian Restian (UMF „Carol Davila”). De aceea, pe
lângă hardul genetic reprezentat de molecula filiformă de ADN, ar trebui să mai
existe și un soft epigenetic capabil să prelucreze această mare cantitate de
informație și să regleze activitatea genelor în funcție de solicitările foarte
variabile ale mediului înconjurător.
Ulterior s-a constatat că nu numai hardul
genetic, ci și softul epigenetic poate suferi anumite tulburări, considerate
„mutații epigenetice”. Astfel s-a constatat că în timp ce bolile monogenice
sunt determinate de mutații genetice, adică de modificări ale hardului genetic,
bolile poligenice – așa cum sunt hipertensiunea arterială, boala coronariană,
diabetul zaharat, boala Alzheimer, schizofrenia, cancerul și altele – sunt
determinate de niște mutații ale softului epigenetic. Iar acestea pot fi
produse de influența pe care factorii de risc o au asupra mecanismelor
epigenetice: „Adică de influența pe care factorii de risc o au asupra
proceselor de metilare a ADN și a histonelor, asupra structurii cromatinei și a
activității micro-ARN, care reglează activitatea genelor”, spune Adrian
Restian. Astfel, pentru a preveni apariția bolilor cronice vor trebui
respectate limitele și nevoile mecanismelor epigenetice: „Adică va trebui să
oferim mecanismelor epigenetice donorii de metil, precum și celelalte substanțe
necesare pentru metilarea ADN și a histonelor și pentru sinteza micro-ARN
noncodant, care intervine în reglarea activității genelor”. Iar pentru a interveni
în patogenia epigenetică a bolilor cronice, s-au descoperit deja o serie de
medicamente epigenetice, capabile să blocheze sau să stimuleze procesele de
metilare a genelor și histonelor, precum și activitatea diferitelor specii de
ARN necodant, care se află la baza bolilor cronice.
Boala arterială periferică la femei
Prevalența bolii arteriale periferice
crește odată cu vârsta atât la bărbați, cât și la femei. Dacă la persoanele cu
vârsta peste 40 de ani, prevalența bolii este de 4,3%, conform studiilor
populaționale, la categoria de vârstă peste 70 de ani se ajunge ca aproximativ
unul din trei pacienți să aibă boală arterială periferică. Impactul acestei
boli în rândul femeilor a fost mult timp ignorat, considerându-se că este mai
frecventă la bărbați, însă datele din ultimii ani arată că femeile suferă din
cauza acestei afecțiuni într-o proporție similară cu bărbații.
Există, la ora actuală, foarte puține
studii populaționale de evaluare a prevalenței bolii arteriale periferice la
femei, în comparație cu numeroasele studii de prevalență a bolii cardiace
ischemice sau a accidentului vascular cerebral. Totuși, cele disponibile indică
o prevalență medie de 15,6% a bolii arteriale periferice la femei, comparativ
cu 13,4% prevalența în rândul bărbaților, a arătat dr. Camelia Diaconu
(Spitalul Clinic de Urgență București).
Conform ghidului din 2016 al Colegiului
american de cardiologie privind boala arterială periferică, numai 10% din
pacienți prezintă simptomele clasice de boală, adică au claudicație intermitentă,
40% sunt asimptomatici, uneori până în stadii tardive de boală, iar 50%
prezintă simptome atipice. Femeile nu numai că sunt mai frecvent asimptomatice,
dar de multe ori prezintă simptome atipice, care sunt interpretate greșit, ca
artrită, osteoporoză, discopatie lombară, ceea ce întârzie foarte mult
diagnosticul de boală arterială periferică și, în consecință, boala nu este
tratată la timp.
Există o serie de oportunități de screening
al bolii arteriale periferice la femei, care ar trebui probabil folosite mai
eficient, potrivit Cameliei Diaconu. Întrucât femeile se adresează mai frecvent
medicului de familie în comparație cu bărbații, medicul de familie ar putea
avea un rol foarte important în screeningul acestei boli. Cum unele simptome
pot fi atipice, este necesară măsurarea indicelui gleznă-braț, mai ales la
femeile cu risc înalt de evenimente ischemice. Cazurile selecționate vor
continua investigațiile – ecografie duplex arterială, ecografie Doppler
arterială –, iar „dacă ne dorim localizarea mai exactă a stenozelor și a
extensiei bolii în vederea tratamentului chirurgical intervențional, ar trebui
să se facă angio-RM, angio-CT sau angiografie cu substanță de contrast –
standardul de aur pentru diagnosticul acestei boli”.
Managementul bolii arteriale periferice la
femei este similar cu al bărbaților: reducerea factorilor de risc, un program
supervizat regulat de exerciții fizice, tratament farmacologic și tratament
intervențional – revascularizare. Deși ghidurile nu au recomandări diferite în
funcție de sex, mai puține femei cu boală arterială periferică primesc terapia
recomandată, în ciuda faptului că au mai mulți factori de risc comparativ cu
bărbații: „Programul de screening al American Vascular Association a demonstrat
că 87% din bărbații și doar 63% din femeile cu boală arterială periferică urmau
tratament cu statine”.
Nici în ceea ce privește tratamentul bolii
arteriale periferice simptomatice, recomandările ghidurilor nu diferă în
funcție de sex. Totuși, femeile au reprezentat mai puțin de 30% din pacienții
recrutați pentru studiile de terapie farmacologică a acestei boli, ceea ce
înseamnă că recomandările provin din studii efectuate predominant pe bărbați.
În plus, femeilor li se oferă mai rar revascularizare chirurgicală, „posibilele
explicații ținând de calibrul mai redus al vaselor, vârsta mai înaintată, boala
mai avansată, precum și rezultatele postoperatorii mai puțin bune la acestea”,
explică dr. Camelia Diaconu.
Rozaceea și stima de sine
Ultimii patru-cinci ani au arătat ca rozaceea
nu este o simplă problemă dermatologică, afecțiunea neoprindu-se la nivelul
pielii. Foarte mult timp, rozaceea a fost considerată o expresie a
alcoolismului, fapt încă prezent în percepția publică, iar eritemul facial a
fost considerat un stigmat social. Dr. Victor Gabriel Clătici a prezentat o
serie de elemente legate de asocierea acesteia cu anumite afecțiuni sistemice
și a vorbit despre faptul că rozaceea, în acest moment, poate fi o oportunitate
pentru sănătatea publică, prin posibilitatea diagnosticului precoce al unor
afecțiuni severe și prevenirea instalării complicațiilor.
Pacienții cu rozacee au asociate multiple
afecțiuni sistemice, după o relație de tip severitate–dependență. Rozaceea
moderată spre severă este asociată cu hiperlipidemie, hipertensiune arterială,
afecțiuni metabolice și boli cardiovasculare. Rozaceea este asociată și cu
afecțiunile cardiovasculare, pacienții cu rozacee având un risc crescut de
hipertensiune arterială, dislipidemie sau afectare coronariană. Pe de altă
parte, rozaceea este asociată în mod semnificativ cu variate afecțiuni
digestive (boală inflamatorie intestinală, colită ulcerativă, boală Crohn,
boală celiacă etc.) și cu modificări metabolice (diabet zaharat, rezistență la
insulină etc.). De asemenea, aceasta este asociată cu o serie de afecțiuni
neurologice de tip migrenă, anxietate, depresie, gliom, boală Parkinson sau
Alzheimer, și cu afecțiuni autoimune (diabet zaharat tip 1, boală celiacă,
scleroză multiplă, artrită reumatoidă).
Ziua a doua a manifestării a fost marcată
de sesiunea aniversară, desfășurată în Aula mare a Academiei Române, în care a
fost evocată activitatea celor trei fondatori ai Asociației Medicale Române:
Nicolae Kretzulescu, Carol Davila, Nicolae Polizu, și au fost decernate
premiile anuale ale AMR. Printre laureați s-au aflat: UMF Craiova, Societatea
Română de Pediatrie, Centrul de Excelență în Medicină Translațională Fundeni,
prof. dr. Cristian Serafinceanu (pentru organizarea Interdiab). Au fost
înmânate premii Omnia – pentru întreaga activitate – profesorilor Gheorghe
Băcanu și Constantin Dumitrache, precum și acad. Maya Simionescu.
