Reuniunile medicale organizate în ultimii
ani nu mai seamănă decât rareori cu cele de acum unul sau două decenii. Fie
urmând „moda“ din ţările vestice, fie dând curs unor aşteptări şi metode de
pregătire continuă mai aproape de realităţile din spitale şi clinici
universitare, organizatorii izbutesc, mai ales când sunt motivaţi şi creativi,
să depăşească prejudecăţi şi clişee. În sesiuni paralele sau în tandem
medic–echipă, asistentele medicale îşi pot împărtăşi experienţa în lucrări ce
rivalizează uneori cu cele ale medicilor. Programul cultural este gândit în aşa
fel încât să potenţeze asimilarea rapidă a informaţiilor de ultimă oră,
intervenţiile operatorii transmise în direct în sala de conferinţe sau la
distanţă au devenit obişnuite – chiar şi în spitale de provincie, e drept, mai
rar – iar cursurile precongres ajută la familiarizarea medicilor tineri cu noi
tehnici şi tehnologii, pregătindu-i pentru a asimila mai uşor noţiunile
audiate.
Eforturile de schimbare, dorinţa de a veni
cu noutăţi şi de a încuraja şi motiva medicii tineri, încă indecişi, parcă sunt
şi mai mari atunci când o specialitate nu este văzută cu ochi buni de către cei
care „fac cărţile“.
Întru recunoaşterea Ortopediei pediatrice
Una dintre specialităţile medicale altădată
recunoscute, dar apoi eliminată din nomenclatorul specialităţilor, a fost
ortopedia pediatrică. Din fericire, câţiva din liderii specialităţii, grupaţi
în jurul profesorului Gheorghe Burnei, au izbutit să reintroducă specialitatea
în actele normative şi să-i determine pe mai-marii zilei să o recunoască.
Evident, nu a fost deloc uşor. Timp irosit, smuls adeseori din cel acordat
consultaţiilor sau intervenţiilor chirurgicale, uzură şi nu o dată ţinta
ironiilor. Dificultăţile i-au obligat pe ortopezii de copii să se reunească în Asociaţia Română a Traumatologilor şi
Ortopezilor Pediatri (ARTOP), care să apere interesele medicilor şi ale
pacienţilor, aceştia din urmă parcă tot mai numeroşi de la un an la altul. Odată
cu primele izbânzi şi cu recunoaşterea în justiţie a specialităţii, nu s-au
terminat însă şi necazurile. Când atacurile din exterior au amuţit, au încep să
se audă nemulţumiri din interiorul breslei. Vorba proverbului: „Apără-mă,
Doamne, de prieteni, că de duşmani mă apăr singur!“.
Remarcabil, programul manifestării recent
desfăşurate la Bucureşti a fost structurat în aşa fel încât, mulându-se pe
situaţii reale din clinicile universitare şi din spitalele de copii din ţară şi
pe un program coerent şi realist, să poată oferi participanţilor – celor cu
adevărat interesaţi de schimbare – soluţii limpezi, explicite, uşor de adaptat
posibilităţilor locale şi de urmat apoi. Un personaj important observa că nu
ideile au valoare, ci punerea lor în practică şi curajul de a lupta întru
împlinirea lor. Şi am folosit deliberat cuvântul „întru“ şi nu „pentru“,
deoarece între cele două este o diferenţă uriaşă: a lupta întru împlinirea unei idei înseamnă că acel luptător se află în
interior, într-o poziţie de lider – cu o metaforă frecvent folosită, chiar
„locomotivă“ – şi poate, din acea poziţie, să asigure realizarea unor obiective
importante.
Cine începe cu „nu pot să fac“, nu va face
– Acest
congres pare „altfel“ decât multe manifestări organizate de societăţi
puternice, aflate la zeci de ani de la înfiinţare. Cum se vede însă acest
„altfel“ din perspectiva preşedintelui ARTOP?
„Am pornit în primul rând de la ceea ce noi,
cei din ARTOP, ne dorim pe termen scurt, mediu şi lung şi am povestit despre
asta“, îmi răspunde prof. dr. Gheorghe
Burnei.
– Ne dorim o revistă a asociaţiei noastre,
cotată internaţional, recunoscută. Ca să o putem realiza, avem nevoie însă de
medici motivaţi şi bine pregătiţi. Dorim să ridicăm o serie de centre judeţene
la standarde internaţionale şi fiecare profesionist dintr-un astfel de centru
să asigure cumva şi lucrările care să apară în această revistă a noastră.
– De
unde veţi porni la drum? Sunt judeţe, chiar şi centre universitare – dintre
cele nou înfiinţate – unde ortopedia pediatrică are câte un singur
reprezentant. Iar „dorinţa“ lor de a se dărui profesiei nu este întotdeauna
încurajatoare.
– Cine pleacă de la exemple negative nu
ajunge departe. Cine începe cu „nu pot să fac“, nu va face. Ba chiar îi
descurajează şi pe ceilalţi dispuşi să se implice. De asta am şi intervenit, în
dezbateri, poate mai dur uneori, dar cu siguranţă necesar.
– Şi
totuşi, programul ARTOP, aşa cum l-aţi prezentat, este o provocare frumoasă.
Din păcate, este susţinut doar pe alocuri de realizări şi de oameni dăruiţi
profesiei.
– De la acele colective vom şi pleca la
drum. Mă refer la dr. Vasile Stan, acum managerul Spitalului de Pediatrie Piteşti,
la dr. Aurel Prună, din Constanţa, la dr. Liviu Muntean, din Braşov… Să nu uităm
şi celelalte spitale judeţene, unde funcţionează secţii de chirurgie şi
ortopedie pediatrică. Şi aţi văzut, în congresul organizat de noi s-au regăsit şi
cei care fac chirurgie pediatrică, şi cei specializaţi în ortopedie pediatrică.
Noi, ortopezii pentru copii, suntem încă în număr mic, asta e realitatea, aici
ne-au adus… tovarăşii care au scos această specialitate din nomenclator. Abia
după ce s-a pronunţat Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie şi ne-a dat câştig de
cauză, lucrurile au luat-o pe făgaşul cel bun. Acum putem pregăti rezidenţi,
sunt 17 locuri scoase la concurs, din care nouă în Bucureşti, iar opt în alte
centre universitare. E un început.
Semnale de bună înţelegere
– Deşi
implicat şi în clinică şi în programe de cercetare, aţi venit, la fel ca în
anii trecuţi, la congresul ARTOP. Care e scopul prezenţei dv. aici? l-am
întrebat pe conf. dr. Sandu Gabriel
Aprodu, şeful Clinicii de chirurgie pediatrică din Spitalul Clinic de Urgenţă
pentru Copii „Sf. Maria“ Iaşi.
– Fiind şi preşedintele Societăţii Române de
Chirurgie Pediatrică, am considerat că trebuie să dau un semnal chirurgilor de
copii din toată ţara, fie că sunt
ortopezi, fie că sunt chirurgi de chirurgie
generală.
– Ce
fel de semnal?
– Că este nevoie de unitate, colaborare, bună
înţelegere, tot ceea ce înseamnă lucru împreună. De asta am şi venit aici. Dar
dv. ştiţi, este pentru a patra sau a cincea oară când particip. Sunt prezent şi
la şedinţele ARTOP şi de fiecare dată prezint teme de patologie strict
chirurgicală şi nu ortopedică, dar o parte bună dintre colegii noştri pediatri
au dublă specialitate, fiind pregătiţi şi în chirurgie şi în ortopedie
pediatrică. Şi, sigur, pentru tinerii care vor face ortopedie pediatrică nu e
nimic rău în a se obişnui cu patologia strict chirurgicală a copilului.
– Ce
particularităţi are patologia chirurgicală a copilului?
– Este absolut diferită de cea a adultului.
Copilul nu este un adult în miniatură, asta ca să repet o butadă ştiută de toată
lumea. La copil preponderente sunt afecţiuni chirurgicale precum malformaţiile.
Pe deasupra, aţi văzut şi în prezentarea făcută în congres cât de mult s-a
schimbat strategia de diagnostic şi tratament a diverselor afecţiuni pentru
copil, prin simpla prezenţă a diagnosticului antenatal. Fătul, în burta mamei,
are o patologie identificată şi, iată, medicii urmează să stabilească un anume
curs şi momentele intervenţiilor pentru copilul respectiv. Nu numai în situaţiile
grave, când e necesară întreruperea sarcinii, dar şi în altele. De exemplu, în
patologia malformativă renală, diagnosticul se pune antenatal şi, după ce s-a
identificat o anumită leziune, chirurgul le va spune părinţilor care este
strategia de tratament după naştere. Şi nu neapărat chirurgical. Unui făt căruia
i se găseşte o leziune la nivelul aparatului renal, cum remarcasem în lucrare,
nu înseamnă că este operat în mod obligatoriu, de cum s-a născut. Nici vorbă.
Sunt însă recomandări specifice, în funcţie de diagnostic, un anumit fel de a
monitoriza aceste cazuri, astfel încât costurile intervenţiilor să fie minime şi
să nu ne trezim în faţa unor situaţii fără ieşire. Pentru copiii depistaţi
antenatal cu probleme, facem o evaluare şi, pe baza ei, recomandări şi intervenţii
chirurgicale la momentele cele mai potrivite.
– La
ce foloseşte?
– Le putem reda copilăria şi o viaţă normală,
în folosul societăţii. Vi se pare puţin? Putem interveni când operaţia este
potrivită, într-un anume moment al procesului de creştere, eliminând astfel
intervenţii ulterioare ca să reparăm ce nu s-a făcut la timp şi cum trebuie.
Iar asta înseamnă, evident, profesionalism şi costuri mult mai mici.
Chirurgul de copii
– De
ce şi când s-a desfiinţat Facultatea de Pediatrie? l-am întrebat pe dr. Vasile Stan, de mulţi ani şeful Secţiei
de chirurgie şi ortopedie copii de la Spitalul de Pediatrie Piteşti, de doi ani
şi managerul unităţii argeşene.
– După aşa-zisa revoluţie. A fost considerată
de model sovietic şi… gata!
– Şi a
fost bine?
– Eu vă spun, în cursul carierei mele mi-am
dat seama ce înseamnă un chirurg de copii provenit din Facultatea de Pediatrie şi
un chirurg de copii provenit din facultatea de adulţi. Este cu totul altă
mâncare de peşte. Şi comportamentul medicului e altul…
– Cum
v-aţi dat seama care sunt diferenţele? M-ar interesa să-mi prezentaţi un
exemplu concret.
– Copilul are cu totul altă patologie decât
adultul. Echilibrarea postoperatorie a copilului este cu totul alta. La copil,
poţi să nu ai Astrup, să nu ai ionogramă. Dar un medic provenit din pediatrie ştie
să echilibreze şi sugarul şi preşcolarul şi adolescentul. La copil trebuie să ţii
cont de pierderi, ai numărul de respiraţii, el pierde prin respiraţie mai mult,
la febră pierde mult mai mult şi pierderile trebuie să fie suplinite. Şi
sepsisul la copil e altul. Când s-a închis periferia, nu-l mai recuperezi…
– La
adulţi nu se întâmplă la fel?
– Mult mai puţin.
– Nu
sunt şi avantaje ale intervenţiilor la copil?
– Copilul te ajută. Dar dacă îl scapi din
mână, s-a terminat.
– Spuneaţi
că şi comportamentul chirurgului de copii este deosebit de cel al medicului de
adulţi. Ce anume determină aceste schimbări ale unui medic?
– Nici nu ştiţi ce înseamnă să operezi un
copil câteva ore şi să-l vezi la puţin timp gângurind… Medicul de copii are o
altă structură sufletească, alt comportament. Intervin experienţa, o anume
disponibilitate nativă a medicului. Şi, în timp, ele duc la diferenţe
comportamentale. Este greu să lucrezi în anestezia şi terapia intensivă
pediatrică. Eu am tot respectul pentru cei doi anestezişti ai mei de la Piteşti.
Nişte eroi. Doi anestezişti ţin de ani de zile un spital de copii cu 411
paturi. Nu avem numai chirurgie şi ortopedie, mai sunt şi secţii de pediatrie,
oftalmologie, recuperare neuromotorie… Este un spital greu. Numai forurile
superioare l-au neglijat. I-au dat gradul IV.
Bucuria de a face bine
– Aţi
prezentat în congres o lucrare legată de pregătirea în chirurgia laparoscopică.
Care este atitudinea corectă faţă de eventuale accidente survenite într-o
intervenţie? Am întrebat-o pe dr.
Isabela Drăghici.
–
Aceste accidente pot avea două variante de rezolvări: prin continuarea
intervenţiei laparoscopice – evident, printr-o hemostază care se poate face
folosind clipurile, electrocauterul sau fire – sau prin conversie în operaţia
clasică.
– Dacă e ceva mai grav?
– Nu,
dacă nu poţi stăpâni acel accident, trebuie să faci conversie. Altfel, poate
fi foarte grav, dar rezolvabil pe cale laparoscopică. Dacă chiar nu poate fi
controlat, se converteşte la operaţie clasică.
– Aţi
avut asemenea cazuri?
– Eu încă nu am avut. Dar să ştiţi că doar
odată cu creşterea experienţei şi a numărului de operaţii efectuate se întâmplă
astfel de „evenimente“.
– De
ce?!
– Cu cât ai mai multă experienţă, eşti mai
curajos, mai sigur pe tine, şi tocmai atunci ţi se poate întâmpla şi ţie. Nu
mai eşti chirurgul acela începător, căruia îi este frică să nu greşească şi mai
bine nu se bagă.
– Şi
atitudinea corectă care ar fi? Ce spun maeştrii?
– Că e bine să încerci!
– Să
încerci… să faci greşeli?!
– Nu să greşeşti, deşi se spune că a greşi
este omeneşte. Trebuie să încerci să te perfecţionezi şi, chiar dacă faci o greşeală,
secţionezi un vas sau un perete al altui organ, când se produce o sângerare
abundentă, trebuie să nu te pierzi şi să găseşti pe loc o rezolvare potrivită
acelei situaţii. A ieşi dintr-o situaţie dificilă, chiar critică, este un
atribut important al unui chirurg bine pregătit. În chirurgie mai ales,
probabilitatea de a greşi este mai mare decât în alte specialităţi medicale.
– Prin
ce e importantă pregătirea?
– E important antrenamentul – fie la
simulator, fie pe animale, adică în situaţii cât mai apropiate de cele în care
vei fi pus în sala de operaţie. Apoi, se adaugă experienţa pe oameni. Noi, când
învăţăm să facem o apendicectomie clasică, nu facem întâi pe porc. Participăm –
mâna a doua, a treia, la o operaţie adevărată. Şi, pe măsură ce ne perfecţionăm,
ajungem să fim noi mâna întâi.
– Şi
acum aţi ajuns „mâna întâi“?
– Demult, nu de acum. De vreo zece ani.
– Sunt
secrete în formarea medicilor?
– Nu ştiu. Poate că important este să-ţi
placă ceea ce faci. Şi, vorbind de pregătire, este important să transmiţi şi
celorlalţi, cursanţilor, bucuria de a face şi de a face bine ceea ce faci.
Necroza aseptică de cap femural la copil
– Am
remarcat că, în timp ce vorbeaţi despre necroza aseptică de cap femural la
copil, medicii din sală deveniseră dintr-o dată foarte atenţi, unii 
chiar îşi
luau notiţe…
„Boala Legg-Calvé-Perthes, denumirea sub
care este cunoscută necroza aseptică de cap femural, este o afecţiune foarte puţin
zgomotoasă ca simptomatologie şi evoluţie, dar cu urmări deosebit de
invalidante asupra copilului, mai ales la momentul terminării creşterii. Afecţiunea
aceasta ilustrează cel mai bine că în ortopedia pediatrică este important ce se
întâmplă în timp“, îmi răspunde dr.
Liviu Muntean.
– Vizibil,
tema prezentată a atras atenţia. Care ar putea fi explicaţia?
– Sunt încă numeroase controverse în legătură
cu atitudinea terapeutică. Între a nu face nimic din motive bine întemeiate –
boala este autolimitată – şi a face ceva pentru niciun motiv – pacienţi care nu
necesită tratament – rămâne loc pentru o mai bună cunoaştere a mecanismelor şi
o abordare logică.
– De unde poate porni un medic pentru o „mai
bună cunoaştere“?
– În primul rând, de la descrierile din
literatura de specialitate. După Salter, există două stadii evolutive: de boală
potenţială şi de boală adevărată. Iniţial, are loc un infarct osos, iar nucleul
de osificare se opreşte din creştere. Apar apoi capilare noi, osteoblastele
produc ţesut osos nou, iar osteoclastele resorb ţesutul osos mort. Până în
acest stadiu, boala este potenţială. Ca urmare a forţelor aplicate asupra
capului femural, care depăşesc rezistenţa acestuia, se produce o fractură de
lungime variabilă, care marchează debutul clinic al bolii, fractura subcondrală
reprezentând triggerul bolii adevărate. Linia de fractură începe anterior şi se
întinde spre posterior, vizualizându-se cel mai bine pe radiografia în poziţia
de abducţie şi rotaţie externă. Osul de sub linia de fractură îşi pierde
structura şi stabilitatea, prăbuşindu-se şi obliterând astfel vasele de sânge,
cu apariţia celui de al doilea episod ischemic.
– De
unde vin dificultăţile în a pune diagnosticul?
– Afecţiunea nu poate fi detectată în
stadiul potenţial, diagnosticul este bazat pe imagistica subiectivă,
tratamentul este empiric, nesistematizat, iar rezultatele întâmplătoare.
– Spuneaţi
că boala, prin evoluţia ei, este invalidantă. Puteţi dezvolta?
– E adevărat, boala, deşi benignă ca
simptomatologie şi evoluţie, este
extrem de invalidantă fizic, atât prin tratamentul îndelungat, cât şi prin
complicaţiile degenerative, precum şi invalidantă psihic, cu impact foarte mare
prin dezinserţia socială.
– V-aţi
implicat şi în cercetarea acestei probleme. Ce anume aţi urmărit?
– Am pornit, fireşte, de la analiza
literaturii de specialitate şi am continuat cu studiul cazuisticii din ultimii
20 de ani, de la Spitalul Clinic de Copii Braşov. Am realizat un studiu
retrospectiv al tratamentului chirurgical (ultimii şapte ani), stabilind în
final corelaţii între clasificările imagistice şi prognostice, factori de
prognostic şi rezultate, terminând cu elaborarea unui algoritm de diagnostic şi
a unui protocol terapeutic. Cu o atitudine terapeutică bazată pe cunoaşterea
patologiei şi, evident, pe experienţa clinică.
– Pornind
de la experienţa dv. şi de la studiile publicate, ce puteţi recomanda
ortopezilor aflaţi în faţa unor astfel de cazuri?
– Având în vedere că, după tratamentul
chirurgical al acestor copii, rezultatele clinice pe termen scurt sunt
excelente, rezultatele imagistice mulţumitoare, iar după o imobilizare
postoperatorie de şase-opt săptămâni şi după o perioadă scurtă de recuperare de
10–14 zile, pacienţii şi-au reluat fără nicio restricţie activităţile zilnice,
tratamentul chirurgical pare o indicaţie de primă intenţie la copiii cu vârsta
peste opt ani şi/sau în stadii avansate ale bolii. Atitudinea terapeutică optimă
se impune de la sine.
Şcoala şi echipa
– De
ce s-a desfiinţat Facultatea de Pediatrie?
Nu întâmplător i-am
adresat aceeaşi întrebare. Dr. Aurel
Prună, de la Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Constanţa, este unul
dintre pilonii ARTOP, un om
care a ştiut să distileze în sufletul propriu, din
fapte şi trăiri, observaţii profunde.
– Se
pare că motivele au fost politice. Diverse personalităţi medicale, care erau la
conducerea ministerului sau a rectoratelor, au vrut mai multă putere. Dispărând
o facultate, rămânea totuşi o universitate de medicină şi farmacie. Iar asta
însemna decani, prodecani, secretari şi aşa mai departe. Cei vechi sau incomozi
au fost substituiţi de cei care au rămas şi care s-au încărcat cu mai multă
putere. Nu a fost bine. Pe scurt, desfiinţarea a fost dictată de factorul
politic şi de orgoliile personale nemăsurate ce încă domină scena vieţii
medicale şi la ora actuală. Se întâmplă şi la nivelul mult mai mic al
truditorilor din sănătate. Principiul vechi, doftoricesc, s-ar putea condensa
într-o formulă: „între doctori nu e nevoie de câini“… Şi aveţi cel mai bun
exemplu în suita de „acte şi antracte“ privind desfiinţarea şi reînfiinţarea
ortopediei pediatrice.
– Prin
ce anume se poate defini un chirurg adevărat?
– Frumoasă întrebare. O să vă dau un
exemplu. Intrasem, invitat de profesorul Burnei, să asist la o operaţie dificilă,
pentru scolioză. Şi surprind pe unul dintre medicii tineri că se bagă: „Aici
n-ar trebui făcut aşa?“. „Uite măi, vezi, îmi dă peste mână!…“ Moment dificil.
Tânărul medic avea vederea mai bună. La maturitate ţi se mai tocesc simţurile,
nu mai e ca în tinereţe. Dar profesorul nu s-a supărat. A venit cu replica
aceea către mine, o supapă, dar a făcut mai departe cum i-a zis tânărul.
Genial! Sunt bătrân şi am văzut multe. Nu întâlneşti acest gen de şef de
colectiv şi şef de Şcoală la tot pasul. A nu proceda aşa, a nu recunoaşte că
tânărul de lângă tine este bun, când dovedeşte asta, evident, trădează
rigiditate. Oricât ai fi tu de bun, dacă nu înveţi de la cei tineri şi de la alţii,
chiar de vârsta ta sau mai vârstnici, şi dacă nu recunoşti asta deschis, nu-ţi
poţi depăşi propriile limite. Un chirurg există, trăieşte şi se defineşte prin
felul în care ştie să lucreze în echipă. Un chirurg bun pune preţ pe echipă, mai
mult decât pe el. Unitatea de măsură nu este, aşa cum se crede, experienţa
profesională, ci atitudinea faţă de medicii tineri, încurajarea lor. Iar
profesorul Burnei a pornit, şi-a început urcuşul, punând preţ pe echipă. Şi cei
din jurul lui, asistenţi şi medici, îl venerează. Aproape toţi erau plecaţi din
ţară când profesorului i s-a propus să lucreze în Anglia. Dacă el ar fi
acceptat, ar fi rămas şi ei. Nu a acceptat el, s-au întors toţi. Unde aţi mai
întâlnit aşa ceva? Aţi mai văzut colective să răspundă toţi ca unul?
În loc de epilog
Numărul celor intervievaţi a fost mare,
întrebările mele vizând în primul rând latura ştiinţifică. Întâmplător sau nu,
pe parcursul discuţiilor, am întâlnit şi vizionari, capabili să vadă, dincolo
de detalii, esenţa problemelor. Unele informaţii ştiinţifice, uneori sub semnul
confidenţialităţii unor proiecte, sunt actuale acum şi pot fi deja depăşite
peste trei luni sau un an. Factorii ce ţin de om, de condiţiile sociale şi
politice de la noi, încă vitrege pentru cei care pot şi doresc să facă medicină
de performanţă, orgoliile exacerbate şi multe altele dau nota dominantă
furtunilor din lumea medicală. Şi rareori vedem medici ieşiţi la liman şi
optând să rămână în ţară, ca să-i ajute pe bolnavi, dar şi pe colegii mai tineri
– să nu renunţe la luptă.
Am plecat de la al cincilea congres ARTOP cu
gânduri şi sentimente contradictorii. Atrocităţile unor războaie clasice sau
moderne nu sunt departe de noi, nici în timp şi nici în spaţiu. Ne liniştim
gândindu-ne, poate, că relele se petrec la alţii. „Linia frontului s-a mutat în
noi înşine“, observa, mai demult, profesorul Constantin Ciuce. „Dacă noi nu ne
putem învinge propriile noastre tendinţe lăuntrice, dacă nu aveam perseverenţă şi
credinţă, dacă nu punem nevoile copilul bolnav mai presus de interesele
noastre, nu vom realiza nimic niciodată“, observa profesorul Gheorghe Burnei. Şi
cele spuse în câteva cuvinte s-au regăsit în comunicări şi dezbateri în toate
zilele congresului, se regăsesc în activitatea practică şi în proiectele multor
ortopezi pediatri.
