Bucureşti a găzduit, în perioada 26–28 iunie
a. c., al doilea Congres european de
neuroreabilitare, organizat de Societatea pentru Studiul Neuroprotecţiei şi
Neuroplasticităţii (SSNN), Societatea de Neurologie din România (SNR),
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu“ Cluj-Napoca, Academia
de Ştiinţe Medicale din România, Societatea Română pentru Neuroreabilitare
(RoSNeRa), Societatea de Neuropatie Diabetică – Neurodiab, sub auspiciile EFNRS
(Federaţia Europeană a Societăţilor de Neuroreabilitare) şi cu sprijinul WFNR
(Federaţia Mondială pentru Neuroreabilitare). Evenimentul a constituit o
platformă valoroasă pentru schimbul de experienţă şi a oferit un amplu spaţiu
de îmbogăţire a cunoştinţelor prin conferinţe plenare, simpozioane,
workshopuri, seminarii, comunicări orale şi poster. Participarea a fost
numeroasă, nu doar din ţări de pe continent, ci şi din SUA, Vietnam, Argentina,
Peru, China, Filipine, India. Printre temele dezbătute s-au numărat:
reabilitarea cognitivă, reabilitarea motorie, neuroreabilitarea în scleroza
multiplă, în traumatismele craniocerebrale şi vertebromedulare, stările de conştienţă
redusă, neuroreabilitarea precoce, farmacologia neuroreabilitării.
Simultan, s-a desfăşuratal treilea Curs european de
neuroreabilitare, în care experţi în domeniu din România, Germania, Austria
şi Italia au furnizat tinerilor colegi cele mai noi informaţii despre
examinarea clinică neurologică, principiile reorganizării şi recuperării
sistemului nervos şi modalităţile de influenţare a acestor procese, aspecte
speciale în diverse boli neurologice, structura neuroreabilitării.
Dorim să
dezvoltăm neuroreabilitarea în România într-un context modern, interdisciplinar
Prof.
dr. Dafin Fior Mureşanu, preşedintele SNR şi al Congresului
Organizarea
acestui congres la Bucureşti ne onorează; de fapt, este vorba despre recunoaşterea
muncii pe care o desfăşurăm în cadrul SNR, de 12 ani, de când profesorul Ovidiu
Băjenaru a preluat conducerea Societăţii. De asemenea, sunt aproape 10 ani de
când SSNN funcţionează cu succes, aducând un plus de interacţiune, putere şi
coerenţă în plan internaţional; colaborarea dintre aceste societăţi şi facultăţile
de medicină din ţară şi străinătate, precum şi cu cele două mari societăţi, cea
europeană (EFNRS) şi cea mondială (WFNR) a reuşit să creeze climatul favorabil
unei astfel de întâlniri. Dorim să dezvoltăm neuroreabilitarea în România
într-un context modern, defeudalizat, interdisciplinar, în care neurologul,
specialistul de medicină fizică şi recuperatorie, psihologul, logopedul,
kinetoterapeutul etc. lucrează în echipă şi generează rezultatul optim pentru
bolnav. Neuroreabilitarea (NR) este o ştiinţă, dar din punctul de vedere al
aspectelor practice, o considerăm o competenţă, care vine să nuanţeze
activitatea neurologilor şi a celorlalţi specialişti. Pe plan mondial, astăzi
trăim etapa în care două lucruri – nevoia de a explica mecanismele moleculare
care stau în spatele componentelor neuroreabilitării, pe de o parte şi, pe de
altă parte, medicina bazată pe dovezi, care este mai puţin interesată de aceste
mecanisme – aparent sunt divergente, iar noi avem misiunea de a le aduce în
convergenţă.
Tema
acestui congres a fost: Neuroreabilitarea
în Europa, unde ne aflăm? Am discutat unde este poziţionată aceasta în
contextul european al cercetării şi practicii medicale. Se lucrează intens la
dezvoltarea curriculei de NR de câţiva ani. În prezent structura ei creează
baza unei competenţe la care poate accede orice medic, membru al echipei de
neuroreabilitare. Este nevoie ca această echipă să aibă cunoştinţe omogene şi
relativ simetrice în toate componentele, rămânând însă ca neurologul să joace
rolul coordonator.
Noutăţile
Congresului au venit în planul cercetării fundamentale, date care ne ajută să
avem explicaţii mai bune în special legate de mecanismele neuroplasticităţii,
apoi de farmacologia neuroprotecţiei şi neuroplasticităţii, în noua paradigmă
integrativă a tratamentului nefragmentat, continuu de protecţie şi regenerare;
au fost abordate şi aspecte legate de mecanismul metabolic, un element care
trebuie de asemenea integrat. În plan clinic, au fost prezentări privind
reabilitarea cognitivă şi cea motorie – componente indisolubile ale
neuroreabilitării, tehnologiile robotice şi cele bazate pe realitatea virtuală.
Sesiuni speciale au abordat traumatismele craniocerebrale şi vertebromedulare,
scleroza multiplă, tulburările diskinetico-distonice, neurorestauratologia –
terapia cu telocite şi celule stem. Am discutat şi despre modul în care trebuie
desfăşurate trialurile clinice viitoare, ce metodologii putem aplica pentru
rezultate mai bune.
În
cadrul Cursului, am prezentat conceptul de neuromodulare, prin prisma înţelegerii
mecanismelor endogene. Cercetările din ultimul deceniu au descifrat mecanismele
postlezionale din creier. Întotdeauna, după o leziune acută avem o secvenţă de
neuroprotecţie, care se declanşează prin activarea programelor genetice, urmată
de o secvenţă de neuroregenerare. Înţelegând aceste lucruri, ştim că nu trebuie
să fragmentăm tratamentul şi să administrăm doar tratamentele aşa-zis
neuroprotectoare, separat de reabilitare–recuperare, ci să le privim integrat.
Nu le putem integra decât cu suportul unor molecule multimodale, care sprijină
în acelaşi timp ambele secvenţe biologic normale. Neuroprotecţia nu mai înseamnă
supresie, ci neuromodulare, având în vedere necesitatea de a readuce la normal
procesele biologice care au fost dezechilibrate, nu doar să suprimăm automat,
mecanic şi simplist anumite bucle din cascadele patologice. Conceptul nou de
neuromodulare farmacologică şi endogenă se bazează pe definiţia potrivit căreia
neuromodularea este de fapt optimizarea proceselor biologice normale, care, pe
de o parte, prin dezechilibrul lor pot genera mecanisme lezionale, deci moarte
celulară, şi pe de altă parte pot regenera, recupera.
O temă
foarte importantă a Cursului s-a referit la medicina translaţională în
neuroreabilitare – cum trebuie abordată cercetarea fundamentală, în principiu
pe baza unor concepte, precum cel integrativ, urmând strategii corecte,
molecule eligibile şi principii de utilizare a acestora în modele animale şi
apoi în trialuri clinice. Au fost prezentate pe larg elementele critice pentru
fiecare etapă, în lumina înţelegerilor actuale, astfel încât să putem face paşi
înainte.
Este
necesară armonizarea activităţii medicale pe continent
Prof.
dr. Heinrich Binder (Austria),
preşedintele EFNRS
Dată
fiind povara social-economică a leziunilor după accidentele vasculare cerebrale
şi traumatismele craniocerebrale, este necesar să găsim soluţii, să schimbăm
experienţă. Mai ales după crearea Uniunii Europene, medicii, asistentele
medicale şi pacienţii migrează dincolo de graniţe. Din necesitatea de a
armoniza activitatea în neuroreabilitare, am creat EFNRS, în urmă cu patru ani.
În ideea că Europa de Est are specialişti buni, dar şi nevoie de sprijin în
domeniu, anul acesta Congresul se desfăşoară la Bucureşti, mai ales că relaţiile
ştiinţifice cu profesorul Dafin Mureşanu sunt fructuoase şi datează de mulţi
ani.
Temele
au acoperit toate ariile domeniului: training, medicamente, modulare, robotică,
stimulare. Eu am discutat despre graniţa dintre tratamentul acut al bolilor
neurologice şi reabilitare. Nu le putem separa, colegii care tratează AVC acut
trebuie să fie avertizaţi despre consecinţele acestuia şi necesitatea de a
discuta foarte devreme despre prognostic.
Scopul
cursului, desfăşurat sub auspiciile EFNR, este să amplifice cunoştinţele
colegilor tineri. Vrem să armonizăm situaţia în educaţia medicală din întreaga
Europă, să creăm conexiuni între specialiştii din diverse ţări, doar aşa putem
să îmbunătăţim situaţia persoanelor cu dizabilităţi.
Neuroreabilitarea
devine din ce în ce mai importantă, deoarece consecinţa tratamentului acut este
că din ce în ce mai mulţi pacienţi supravieţuiesc; dar creşte şi numărul
persoanelor cu dizabilităţi, şi trebuie să privim cu atenţie la calitatea vieţii
acestora, la reintegrarea lor în viaţa socială şi profesională.
Echilibru
între informaţie şi educaţie
Prof.
dr. Volker Hömberg
(Germania), coordonatorul programului ştiinţific, secretar general al EFNRS şi
al WFNR
Am
fost onorat să coordonez structura programului congresului şi cursului şi am
încercat să menţin echilibrul între diferite subiecte importante de educaţie şi
informaţia ştiinţifică nouă, datele din cele mai recente studii. De mai bine de
şase ani, câteva din societăţile naţionale de neuroreabilitare s-au reunit la
nivel european şi au creat o curriculă pentru medicii neurologi, neurologi
pediatri, de reabilitare medicală, pentru a practica o supraspecializare în
reabilitarea neurologică. Curricula are o parte pentru rezidenţi şi alta pentru
colegii care lucrează în reabilitare de mai mulţi ani, plus module definite de
educaţie medicală continuă. Acum a avut loc un astfel de curs, ce a acoperit câteva
elemente şi module din această structură curriculară. S-a vorbit despre:
aspecte generale ale neuroreabilitării; modul cum sunt organizate serviciile de
NR în diverse ţări; ICF (Clasificarea Internaţională a Funcţiilor); modulul
bio-psiho-social al neuroreabilitării; conceptul de medicină bazată pe dovezi;
designul trialurilor clinice; elemente şi aspecte ale neuroplasticităţii, învăţării
motorii; instrumentele de diagnostic care pot fi folosite de echipa
multidisciplinară.
În
programul congresului, am punctat aspectele importante ale neuroreabilitării.
Una din preocupările actuale este aplicarea sistemelor şi dispozitivelor
mecanice, robotice la pacienţi după accidente vasculare cerebrale sau
traumatisme craniocerebrale; am discutat la o masă rotundă despre cât de utile
sunt aceste instrumente, în concordanţă cu studiile clinice. Alt aspect
interesant este utilizarea realităţii virtuale ca instrument de
neuroreabilitare fără riscuri pentru pacient. Un subiect la fel de important a
fost reabilitarea cognitivă a pacienţilor care au probleme de percepţie,
memorie, atenţie ori gândire.
Am
vorbit despre conceptul de neuromodulare. Neuromodularea înseamnă tehnici,
proceduri, antrenamente prin care putem ajuta reorganizarea creierului, de
exemplu în stadiile acute sau subacute ale AVC. Întrebarea este care sunt
provocările adecvate, ce tehnici putem aplica? Aici mă refer la tehnici
fizioterapeutice clasice, comportamentale, de învăţare motorie, stimulare
cerebrală profundă, stimulare noninvazivă magnetică transcraniană, toate
acestea ne ajută să influenţăm arii specifice ale creierului, să le activăm sau
inhibăm, depinde de ce rezultat dorim. În sfârşit, neuromodularea cuprinde şi
mijloace farmacologice – de exemplu agenţi antidepresivi precum inhibitorii
recaptării serotoninei, care îmbunătăţesc dispoziţia pacientului, dar sunt şi
de real folos pentru reorganizarea creierului.
La
curs, am discutat despre cum funcţionează în general învăţarea, am subliniat
importanţa învăţării motorii. Pacientul după AVC trebuie să reînveţe să meargă,
să vorbească, să înghită. Principiile învăţatului sunt simple, aceleaşi ca la
persoanele sănătoase. Repetiţia este unul din ele, apoi aplicarea feedbackului,
motivaţia. Când lucrezi cu un pacient, este important să aduci la nivelul optim
dificultatea sarcinilor pe care le face, pentru a-şi păstra motivaţia; când
sunt prea uşoare, se plictiseşte, când sunt prea dificile, e frustrat.
Cred
că în viitor, pacientul nu va mai merge de la un doctor la altul, ne îndreptăm
către un mediu terapeutic de neuroreabilitare, în care creierului este provocat
tot timpul, de dimineaţa până seara, în modalitatea potrivită, pentru
recuperare. Astfel vom reuşi să aplicăm tratamente personalizate,
individualizate, căci am învăţat despre markerii genetici. Genomul determină
reacţia particulară la tratament şi mai multe informaţii genetice probabil ne
vor ajuta să fim mai precişi şi mai predictivi în ceea ce priveşte eficacitatea
diverselor tratamente şi să ştim să-l alegem pe cel optim. Vom utiliza
tehnicile imagistice mai mult decât în prezent, vom dezvolta altele noi, care să
dea informaţii asupra eficacităţii tratamentului, să ne ajute eventual să-l
individualizăm.
Reabilitarea cognitivă – unde suntem, încotro ne îndreptăm?
Prof. dr. Stephanie Clarke (Elveţia), preşedinta
WFNR
Reabilitarea
cognitivă priveşte funcţiile intelectuale, cognitive, comportamentale ce pot fi
afectate de leziuni cerebrale. În stadiul acut, perturbările sunt importante,
frapante, pacientul nu-şi poate concentra atenţia, dar în cursul natural al
evoluţiei după accident vascular cerebral sau traumatism craniocerebral, se
îmbunătăţesc progresiv. Întrebarea este cum le putem îmbunătăţi dincolo de
acest curs natural? Există dovezi, în ultimii 20 de ani, că reabilitarea
cognitivă sau neuropsihologică, cum era numită odată, îmbunătăţeşte
semnificativ starea pacienţilor. Aceasta se pretează sindroamelor precum
afazia, neglijenţa spaţială, sindromul disexecutiv, tulburărilor de memorie,
comportamentale după leziuni cerebrale. Avem o bună descriere a lor; avem de
asemenea instrumente foarte bune, baterii de teste de evaluare, generalizate în
diverse ţări şi limbaje; avem şi o imagine bună a creierului normal, fără
leziuni, la diverse vârste, cu diverse niveluri de educaţie. În ultimii 10 ani,
s-au făcut studii randomizate, metaanalize în domeniu, ce indică faptul că
intervenţiile sunt utile. E nevoie să mergem mai departe cu studiile
randomizate, dar există anumite limite: indicaţiile sunt prea largi, avem
rezultate fals negative – adică metodele eficiente sunt ascunse de indicaţii
greşite. Trebuie să înţelegem mai bine ce se întâmplă când pacienţii se
recuperează, cum funcţionează plasticitatea postlezională a creierului, cum
este legată de reabilitare. Mult timp ne-am pus întrebarea dacă
neuroplasticitatea aşa cum o ştim în creierul persoanelor normale este utilizată
la fel pentru refacerea după leziuni cerebrale. Într-o anumită măsură da, dar
sunt cu siguranţă şi diferenţe.
În
prezentarea mea, m-am concentrat pe sublinierea diferenţelor, prin exemple din
munca noastră. Neglijenţa vizio-spaţială este o condiţie în care, după o
leziune în emisfera cerebrală dreaptă, pacientul nu dă atenţie din punct de
vedere vizual şi auditiv la stimulii prezenţi în partea stângă. Persoanele cu
acest sindrom nu pot participa corect la neuroreabilitare şi dacă el persistă
câteva săptămâni după AVC, au un prognostic mai rezervat de a se reîntoarce la
muncă. Diferite metode şi-au demonstrat eficienţa: una constă în antrenarea
pacientului să înveţe să privească spre stânga; alta este utilizarea prismelor,
zilnic, timp de două săptămâni, care îmbunătăţeşte durabil sindromul de
neglijenţă.
Procesarea
diferiţilor stimuli este foarte precisă în mod normal, pe căi specifice, pe
când în creierul postlezional e diferită, aceste căi sunt complet reorganizate,
procesele nu se mai produc în aceleaşi reţele şi în acelaşi interval de timp.
Trebuie să înţelegem mult mai bine ce se petrece pentru a preciza strategiile
de reabilitare. Cred că dezvoltarea reabilitării cognitive se poate face prin
studii randomizate multicentrice, controlate, internaţionale, coordonate de
organizaţii precum EFNR, WFNR; va trebui să aflăm prin imagistică funcţională
performantă, prin electrofiziologie cum sunt implementate diverse funcţii în
creierul cu leziuni şi cum se reface acesta.
Actualizarea
unei definiţii
Prof.
dr. David Good (SUA)
Am
încercat să răspund la întrebarea: Ce este neuroreabilitarea? Definiţia s-a
schimbat în ultimii ani, când reabilitarea după accidente vasculare cerebrale,
traumatisme craniocerebrale sau vertebromedulare nu mai constă doar în terapie
fizicală, exerciţii fizice. Azi există tipuri speciale de training, terapie cu
roboţi, stimulare corectă a creierului pentru recuperare mai rapidă. De
exemplu, sunt programe de antrenament care forţează pacientul să utilizeze braţul
afectat, dispozitive pentru recuperarea mersului pe bandă rulantă, cu hamuri ce
susţin corpul, roboţi care ajută braţul slab să se mişte, şi ajutorul scade
treptat pe măsură ce pacientul se reface. Multe studii de cercetare arată că
terapiile au efecte mai bune combinate decât aplicate separat.
Genomul
uman a fost complet decodificat, fiecare persoană e diferită; genele, markerii
genetici ne pot ajuta să stimulam mai bine procesul de recuperarea al memoriei,
să ajustăm intensitatea acestuia, în vederea producerii unor rezultate
predictive. În diverse tipuri de cancer, de exemplu, genele dau prognosticul,
iar oncologii aleg medicamentul potrivit. Iată câteva polimorfisme genetice
cunoscute, importante pentru neuroreabilitare: BDNF (brain-derived neurotrophic
factor), COMT (catecol-O-metiltransferaza), ApoE (apolipoproteina E).
Tendinţele
viitoare care, în opinia mea, vor schimba conceptele despre neuroreabilitare
sunt: progresele în transplantul de celule, tehnici care vor întări neurogeneza
şi migrarea celulară, rafinarea tehnicilor de stimulare cerebrală/spinală,
aplicaţiile genomicii, selecţia mai bună a strategiilor individuale de NR bazată
pe informaţii clinice, imagistice şi genetice. Vom fi capabili, la o persoană
cu accident vascular cerebral, să spunem unde a fost leziunea, ce problemă a
cauzat-o, genetic, şi să venim cu un program complex de neuroreabilitare:
fizioterapie, roboţi, medicamente, stimulare cerebrală, în combinaţia potrivită,
adică să practicăm medicina personalizată.
Cât de
reală este realitatea virtuală în reabilitare?
Prof.
dr. Friedemann Müller
(Germania)
Realitatea
virtuală s-a dezvoltat promiţător în ultimii 20 de ani, dar acum are din ce în
ce mai multe rezultate dovedite favorabile în neuroreabilitare. Văd două căi de
evoluţie ale acesteia în viitor. Prima – soluţii simple şi ieftine de
tehnologii computerizate care le permit pacienţilor să exerseze, dacă sunt
reabilitaţi într-un anumit grad, dar încă au deficite. La ele trebuie să măsurăm
creşterea complexităţii şi a dificultăţii sarcinilor, sistemele necesită
adaptare continuă la pacienţi, dar şi terapeuţi care să-i ghideze şi să-i
controleze pe aceştia să exerseze corect. Pe de altă parte, sunt sistemele
foarte sofisticate şi deocamdată foarte scumpe, roboţi, dispozitive mecanice
ajutătoare conectate la computer, cu software ce codifică diferite tipuri de mişcări,
iar reprezentările mişcărilor animate sunt afişate pe ecran. Sunt optimist şi
sper că în timp va dispărea falia între universităţile tehnice, care dezvoltă
noi tehnologii şi dispozitive, şi medicină, care urmăreşte nevoile specifice
ale pacienţilor, de adaptabilitate, recompensă, utilizare facilă dar eficientă
a acestor instrumente bazate pe realitatea virtuală.
Foto: Caius Borza
