Neuropatia diabetică periferică este o
complicație comună, debilitantă, ce afectează aproape jumătate dintre
diabetici. Cei mai mulți dezvoltă leziuni nervoase distale, fără senzații
fizice, fără durere (neuropatii), care le cresc riscul de a suferi de ulcerații
ale piciorului și de a ajunge la temuta amputație. Amputația nu are doar un
impact teribil asupra pacientului diabetic și familiei sale, ducând la
pierderea independenței și afectarea întregului stil de viață, este și foarte
scumpă în termeni materiali. Doar unul din doi pacienți cu amputație supraviețuiește
la doi ani după intervenție. Rata relativă a mortalității în următorii cinci de
după amputația piciorului diabetic este mai mare decât rata fatalității în
cancerele de sân, colon sau prostată. Cele mai recente dovezi arată că metodele
clinice depistează târziu neuropatia diabetică și că este imperios necesar să
fie dezvoltate măsurători obiective robuste ale neuropatiei care să identifice
mai din timp boala în practica clinică.
Provocările
clinice de zi cu zi, generate fie de lipsa instrumentelor diagnostice de
încredere, care să poată fi utilizate la scară largă, fie de designul prevenției
(acolo unde există) sau chiar de managementul interdisciplinar al bolii, au
fost discutate la a treia ediție a Congresului de neuropatie diabetică și
picior diabetic, organizat de Neurodiab. Tânăra societate dedicată neuropatiei
diabetice a reușit să aducă la București trei dintre cele mai importante voci
în domeniu: prof. dr. Solomon Tesfaye (Universitatea Sheffield, Marea
Britanie), prof. dr. Andrew Boulton (fostul președinte al Asociației europene
pentru studiul diabetului, EASD) și prof. dr. Roy Freeman (profesor de
neurologie la Harvard). În cadrul sesiunilor multidisciplinare lor li s-au
alăturat și alți invitați din străinătate, cu expertiză în cercetarea și
tratamentul acestei afecțiuni, dintre care îi amintim pe prof. dr. Henning
Andersen (președinte al grupului de studiu pentru neuropatia diabetică din
cadrul EASD), prof. dr. Peter Kempler (Ungaria), prof. as. dr. Tamas Varkonyi
(Ungaria), dr. Dinesh Selvarajah (Marea Britanie), prof. dr. Rodica Pop Busui
(SUA), dr. Alin Știrban (Germania).
Schimbarea de paradigmă
Îmi
asum subiectivitatea evaluării și spun că, pentru mine, punctul culminant al
congresului a fost conferința profesorului Solomon Tesfaye (Sheffield), despre
schimbarea de paradigmă în neuropatia diabetică, conferință susținută alături
de colaboratorul său, dr. Dinesh Selvarajah. Tesfaye este autorul unui studiu
de răscruce în domeniu, apărut în Lancet în 1996. Arăta atunci că
folosind stimularea electrică a coloanei vertebrale poate fi oprită durerea la
pacienții care nu răspund la farmacoterapie. Ca urmare a rezultatelor sale,
stimularea electrică a devenit un tratament convențional pentru neuropatia
diabetică dureroasă.
Prof. dr. Solomon Tesfaye, argumentând schimbarea de paradigmă în neuropatia diabetică
Însă
o cincime din pacienți nu răspundeau la această terapie, așa că Tesfaye și echipa
sa au vrut să afle de ce. Au pus sub semnul întrebării perspectiva tradițională
care spunea că boala afectează numai nervii periferici și au cercetat
imagistic, prin IRM, coloana vertebrală a acestor pacienți. Studiul pe care
l-au publicat, tot în Lancet, în 2001, evidenția o scurtare a coloanei
vertebrale la diabeticii cu neuropatieprin contrast cu pacienții fără neuropatie și cu grupul de control
alcătuit din pacienți sănătoși. Continuând cercetarea, au aflat că această
scurtare a coloanei sugera timpuriu că procesul neuropat poate afecta
concomitent nervii periferici și coloana vertebrală. Ulterior, folosind metode
imagistice avansate, au găsit dovezi clare ale implicării creierului în
neuropatia diabetică, demonstrând: disfuncția neuronală talamică, creșterea
vascularizației talamice în neuropatia dureroasă, respectiv pierderea volumului
de materie cenușie în neuropatia diabetică periferică, ceea ce a deschis un
întreg câmp nou de cercetare. În prezent, echipa de cercetători lucrează la
găsirea unui biomarker obiectiv non-invaziv al neuropatiei diabetice dureroase.
Ar fi un progres uriaș, oferindo țintă
pentru dezvoltarea de noi medicamente.
În
relație strânsă cu prezentarea lui Tesfaye a fost cea susținută de prof. asoc.
dr. Tamas Varkonyi (Szeged, Ungaria): „Potențialele evocate vizuale și auditive
– manifestări timpurii ale neuropatiei centrale?“. Profesorul maghiar a
prezentat cercetări realizate la centrul din Ungaria, pe baza analizei
simultane a funcțiilor neuronale și a celor periferice la pacienții diabetici
cu polineuropatie diabetică. Potențialele evocate auditive și vizuale au fost
analizate pentru a evalua conducerea aferentă la diferite niveluri ale
sistemului nervos central. Neuropatia autonomă a fost investigată cu ajutorul
testelor de reflex cardiovascular, în vreme ce funcția nervoasă senzorială
periferică a fost studiată cu ajutorul unui stimulator de diagnostic
neuroselectiv, care permitea testarea transcutană. Concluzia studiilor
analizate în prezentarea lui Varkonyi a fost că disfuncțiile aferente centrale,
bine definite sunt complicații frecvente ale diabetului și că există o relație
dovedită între neuropatia periferică și centrală. Analiza non-invazivă a potențialelor
evocate poate fi un instrument valoros pentru detectarea manifestărilor
centrale timpurii ale neuropatiei diabetice în timpul progresiei afectării
neuronale.
Un
subiect ceva mai neobișnuit a propus profesorul Roy Freeman (Harvard),
interesat de studierea manifestărilor și managementului hipotensiunii
ortostatice la pacienții cu neuropatie diabetică.
Prof. dr. Roy Freeman, vorbind despre hipotensiunea ortostatică la diabetici
Deși este manifestarea cea
mai debilitantă a disfuncției autonome, și o trăsătură comună a neuropatiei
autonome cardiovasculare,nu este o temă
frecvent abordată la congrese. Hipotensiunea ortostatică este o consecință a
denervării vasomotorii simpatice eferente care cauzează reducerea vasoconstricției
patului vascular periferic și splanhnic. Variantele ei, hipotensiunea
ortostatică inițială și hipotensiunea ortostatică întârziată, sunt generate pe
diferite căi fiziopatologice, pe care le-a descris convingător Freeman. Cu un
umor rece care îl face să pară mai mult britanic decât american, Freeman s-a
oprit nu doar asupra fiziopatologiei hipotensiunii ortostatice, ci și asupra
trăsăturilor sale predictive și terapiei pe care o necesită.
Durerea, cel mai mare dar
Profesorul
Andrew Boulton și-a dedicat prezentarea moștenirii lăsate de dr. Paul Brand în
domeniul neuropatiei diabetice și a piciorului diabetic. Paul Brand s-a născut
în Anglia, în 1914 și, în timpul celui de-al Doilea Război Mondial, a lucrat ca
tânăr chirurg la Londra, unde a învățat multe din tehnicile de reconstrucție a
membrelor rănite. Când, mai târziu, s-a mutat în India pentru a trata bolnavi
de lepră, a observat că pacienții dezvoltau în mod frecvent leziuni noi pe
mâini și picioare, aparent fără o cauză determinantă. A descoperit că noile
leziuni din extremitățile pacienților nu se datorau infecției în sine, ci
afectării nervilor.
Prof. dr Andrew Boulton, primind diploma de membru onorific al Neurodiab, din partea prof. dr. Maria Moța
Observațiile lui Brand încă ghidează specialiștii în
managementul problemelor de picior diabetic fără sensibilitate. Tot
britanicului i se datorează și expresia, extrem de relevantă în zona
diabetului: „Durerea este cel mai mare dar al lui Dumnezeu pentru umanitate“.
El este cel care a explicat că pierderea senzației de durere și a altor senzații
(de exemplu, cea termică), în membrele inferioare ale pacienților cu lepră și
diabet, provoacă traume pe care nu le simte pacientul și care mai departe duc
la ulcerație. „Orice pacient cu ulcer plantar care vine la cabinet fără să șchioapete
trebuie să aibă neuropatie“, a mai spus Brand, pionier al unor tehnici
chirurgicale pentru reconstrucția mâinilor și picioarelor afectate, iar unele
dintre ele îi poartă numele. Tot el a propus folosirea gipsului de contact în
managementul ulcerului piciorului lipsit de senzație.
Vindecarea
leziunilor
Ralf
Lobmann conduce grupul de lucru pentru piciorul diabetic al EASD. A venit la
București cu o prezentare clară și utilă asupra noțiunilor de bază în
vindecarea rănilor în diabet. Pe lângă alți factori care influențează
vindecarea rănilor (vârsta, statusul nutrițional, hiperglicemia per se), natura
sistemică a diabetului este responsabilă pentru schimbările extensive ce se
petrec la nivel celular, care au la rândul lor un impact semnificativ în procesul
vindecării rănilor. Înțelegerea bazei moleculare a bolii este un pas important
spre a le oferi pacienților un tratament rațional, a explicat specialistul
german. Multe procese esențiale în procesul normal de vindecare a leziunilor
sunt reglate în mare parte de factorii de creștere și de proteaze, iar
schimbările expresiei și activității acestor factori sunt relevante pentru
patogeneza leziunii cronice. Numeroase studii au identificat defectele ce
intervin în vindecare la pacienții cu diabet, iar ele pot fi explicate, în mare
parte, prin disfuncționalitatea celulelor leziunii și prin dezechilibre la
nivelul proteazelor-cheie, al citokinelor și factorilor de creștere. În
contrast cu vindecarea normală a rănilor, reacția inflamatorie dintr-o leziune
diabetică ce se vindecă prost este prelungită, ceea ce generează o
intensificare a răspunsului proteazelor (în special, MMP-urile și elastaza
neutrofilă). Este posibil ca reacțiile inflamatorii să fie rezultatul unei
contaminări bacteriene și a traumei țesutului recurente și nedureroase. În
leziunile cronice, nivelul crescut al proteazelor la locul leziunii duce la un
proces de vindecare necoordonat și dezechilibrat, degradând proteinele
matriceale și factorii de creștere.
Pe
baza schimbărilor moleculare în vindecarea leziunilor diabetice, au fost
dezvoltate concepte moderne asupra tratamentului avansat al rănilor, ne explică
Lobamann. Printre acestea se numără inhibitori de protează, factori de creștere
și grafturi. A fost de asemenea demonstrată importanța markerilor pentru
diagnosticul infecției.
Artropatia Charcot
Neuroartropatia
sau artropatia de tip Charcot a fost una dintre temele dinamic abordate de dr.
Karin Schara (departamentul de chirurgie ortopedică al Universității din
Ljubljana). Diagnosticul de artropatie Charcot pune în pericol supraviețuirea
pe termen lung a pacientului diabetic. Este o afecțiune rară, dar nu și în
cazul pacienților diabetici. Afectează oasele, încheieturile și țesutul moale
din picioare și glezne. În primă fază, este caracterizată de inflamație. Boala
pare să se dezvolte din cauza unei combinații de factori: diabet, neuropatie
senzorial-motorie, neuropatie autonomă, anomalii metabolice ale oaselor,
traume. Totuși, etiologia rămâne încă neexplicată.
Atelier practic suținut de dr. Karin Schara (stânga) și prof. dr. Andrew Boulton
În fază acută, neuroartropatia
se manifestă prin umflarea și efuziunea articulațiilor, creșterea temperaturii
pielii, resorbția și fragmentarea osoasă. În fază cronică, există formare
osoasă periostală, fuziunea unor fragmente mari, os expansiv care conduc la o
diformitate a gleznei sau piciorului. Un picior umflat și roșu aprins, la un
pacient cu neuropatie diabetică, ar trebui să fie considerat picior Charcot
până nu este dovedit contrariul, spune Consensul pe tema bolii Charcot,
stabilit în 2011. Potrivit dr. Schara, imobilizarea și reducerea stresului sunt
principalele căi de tratament în fază acută, în vreme ce chirurgia
reconstructivă ar trebui să fie luată în calcul în etapa cronică pentru a
reduce diformitatea sau instabilitatea piciorului sau gleznei.
Dr.
Schara a ținut, de asemenea, un workhop, alături de profesorul Boulton, pe tema
abordării practice a pacientului cu neuropatie diabetică și picior diabetic.
Exemplificând pe câteva cazuri (pacienți aduși la congres de medicul lor
curant), cei doi experți au oferit mai multe sfaturi privind evaluarea și
managementul unor patologii complexe. Atelierul a durat în jur de două ore și a
fost unul dintre cele mai vii momente ale congresului, medicii români, dar și
colegii lor din străinătate au putut pune mai multe întrebări pentru a lămuri
unele necunoscute din practica clinică.
Encefalopatia diabetică
În
diabet crește riscul evenimentelor cerebrovasculare, remarcându-se în mod
special o creștere a prevalenței AVC-ului ischemic în raport cu populația
generală. În același timp însă, cercetarea a arătat că encefalopatia diabetică
poate să apară independent de AVC. Este o afecțiune lent progresivă care se
manifestă tipic prin deficitul mic spre moderat al funcției cognitive, cu un
risc asociat crescut de demență. La pacienții cu diabet tip I, deficiența
insulinică poate contribui la dezvoltarea encefalopatiei, după cum a arătat
profesorul Henning Andersen. Deficiența insulinică poate duce la upregulareaprodușilor finali ai glicației avansate și a factorilor pro-inflamatori,
care este foarte probabil să contribuie la moartea celulară neuronală
apoptotică și oxidativă. Prin urmare, neuroinflamația pare să joace un rol
activ în dezvoltatea encefalopatiei diabetice.
Prof. dr. Henning Andersen, descriind mecanismele encefalopatiei diabetice
Studiile
efectuate pe animale au arătat că macrofagele inflamatorii cresc la nivelul
creierului și că tratamentul poate reduce neuroinflamația. Încă lipsesc însă
studiile clinice care să lege neuroinflamația de encefalopatie și demență la
pacienții diabetici. În mod particular, la pacienții cu diabet zaharat de tip
II, multe studii au pus în evidență un risc crescut pentru demența Alzheimer.
Atrofia cerebrală, metabolismul redus al glucozei la nivel cerebral și rezistența
la insulină a sistemului nervos cerebral sunt trăsături comune ale demenței de
tip Alzheimer și diabetului zaharat tip II. Deși ne rămâne încă insuficient de
clară relația dintre cele două afecțiuni, asocierea pare să fie bidirecțională
de așa manieră că ar putea provoca un cerc vicios în care diabetul generează
demența, iar demența la rândul ei cauzează complicații viitoare ale diabetului,
a arătat profesorul danez.
Diagnostic
dublu ucigaș
O
altă relație multifațetată este cea dintre diabet și depresie, explorată în
prezentarea susținută de profesorul Peter Kempler (Budapesta). Nu știm încă
destule despre ceea ce cauzează depresia la pacientul diabetic, dar parte din
afectarea psihologică este explicată de povara trăirii cu o boală cronică atât
de solicitantă. Prevalența simptomelor clinic relevante ale depresiei la pacienții
cu diabet este de 31%, iar 11% dintre diabetici suferă de depresie majoră. Pe
de altă parte, 65% din depresivi au un risc crescut de a face diabet. Prognoza
celor două afecțiuni (în termeni de complicații, rezistență la tratament și
mortalitate) este înrăutățită dacă sunt comorbide, față de situația în care
sunt întâlnite separat. Rata mortalității la pacienții cu depresie și diabet
este de trei ori mai mare decât la non-diabeticii non-depresivi. În plus,
primii au nevoi mult mai mari în ceea ce privește îngrijirea medicală, în
comparație cu pacienții diabetici care nu suferă de depresie. Cercetătorii au
identificat o asociere puternică între simptomele depresive (măsurată pe scala
CES-D) și mortalitatea crescută la persoanele care suferă de diabet, a arătat
președintele ales al Asociației maghiare de Diabet. Un studiu prospectiv
identifica o corelație între simptomele depresive prealabile și debutul bolii
coronariene arteriale, la pacienții cu diabet zaharat tip I. De asemenea, la
copiii diabetici tot un studiu prospectiv a scos în evidență o legătură între
depresie și debutul retinopatiei.
Simptomele
depresive sunt mai comune la pacienții diabetici cu probleme de micro- și
macrovascularizație, precum disfuncția erectilă și piciorul diabetic, deși
direcția cauzală a acestei relații rămâne incertă, a mai precizat prof. dr.
Kempler. Neuropatia este un factor de risc pentru simptomele depresive, pentru
că generează neliniște și durere. Neliniștea (agitația) este un simptom strâns
asociat depresiei și corelat cu simptome depresive precum scăderea stimei de
sine ca rezultat al incapacității de a îndeplini anumite roluri sociale.
Tratând necorespunzător durerea neuropată putem crește prevalența depresiei în
rândul pacienților cu diabet, în special al celor cu neuropatie diabetică.
Disfuncția cardiovasculară autonomă
Prof.
asoc. dr. Rodica Pop-Busui (Michigan, SUA) și-a plasat prezentarea în zona
tematică a neuropatiei cardiovasculare și a altor neuropatii autonome, din
perspectiva provocărilor de diagnostic și a altor situații clinice dificile.
Neuropatia diabetică autonomă poate implica mai multe sisteme, inclusiv cel
cardiovascular, gastrointestinal, urogenital și sudomotor. Între aceste forme
variate de neuropatie autonomă, cea mai frecventă este cea cardiovasculară, iar
ratele de prevalență cresc semnificativ odată cu durata diabetului atât în
diabetul zaharat de tip I, cât și în diabetul de tip II. Studiile observaționale
și intervenționale arată că disfuncția autonomă cardiovasculară depinde de
nivelurile de glicemie la pacienții cu diabet de tip I, și este de asemenea
asociată cu hipertensiune, fumat, disfuncție renală, adipozitate în ambele
tipuri de diabet.
Un
diagnostic timpuriu poate avea implicații clinice foarte importante pentru
fiecare manifestare a neuropatiei autonome. După cum a exemplificat Pop-Busui,
neuropatia autonomă cardiovasculară este un factor de risc independent pentru
mortalitate cardiovasculară, aritmie, ischemie tăcută, evenimente
cardiovasculare majore. Măsurătorile și algoritmii folosiți pentru screening și
criteriile de diagnostic pentru diferite forme de neuropatie autonomă variază
între practică și cercetarea clinică, dar și între categorii specifice de risc
în care pot fi incluși pacienții.
Complicațiile
vasculare
Aspectele
neurovasculare ale neuropatiei diabetice au fost atacate de dr. Alin Știrban
(Germania) în prelegerea sa. Complicațiile neuronale și vasculare sunt
exacerbate la persoanele cu diabet. Hiperglicemia, dislipidemia, stresul
oxidativ și producerea în exces de produși finali ai glicației avansate sunt
unele dintre mecanismele care contribuie la patogeneza angiopatiei și
neuropatiei diabetice. Aceste două complicații diabetice majore nu împart doar
aceleași mecanisme patologice, dar se și influențează reciproc în mod negativ,
creând un cerc vicios. Prin urmare, disfuncția vasculară induce ischemia
neuronală în vreme ce neuropatia afectează reglarea vasculară. Interacțiunea
strânsă între patul vascular și cel neuronal poate fi cel mai bine investigată
la nivelul pielii, acolo unde disfuncția endotelială, neuropatia periferică și
cea autonomă contribuie independent la tabloul complex al disfuncției
neurovasculare în diabet.
Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!
Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.
