Peste
150 de neurofiziologi din România s-au reunit recent, pentru a dezbate subiecte
privind investigaţiile neurologice de bază: electroencefalografia (EEG),
electromiografia (EMG) şi potenţialele evocate (PE). Întâlnirea s-a desfăşurat
la Poiana Braşov, în perioada 25–27 octombrie a.c., în cadrul celei de-a cincea
conferinţe naţionale a Societăţii de Neurofiziologie Electrodiagnostică din
România (ASNER), în prezenţa unor invitaţi de marcă precum Christian Krarup,
Sándor Beniczky (Danemarca), Florin Amzica (Canada) şi Victor Gnezditsky
(Rusia).
Mai
mult de unul din zece neurologi practică o tehnică neurofiziologică şi este
foarte important să o practice corect, spune dr. Tudor Lupescu, preşedintele
ASNER. De aceea, „prin aceste reuniuni, încercăm să le aducem informaţie
teoretică şi practică suficientă şi de calitate, care să ducă la îmbunătăţirea
activităţii lor“.
Ateliere
în succesiune
Programul
conferinţei a constat în workshopuri – în succesiune, nu în paralel, ca în anii
precedenţi – atât pentru medicii tineri aflaţi la început de drum, cât şi
pentru cei care deja au experienţă în acest domeniu. S-a pornit de la lucrurile
banale (alegerea electrozilor, montarea lor etc.) până la înţelegerea
proceselor de achiziţie şi analiză a datelor.
Profesorul
Florin Amzica, de la Universitatea din Montréal, a vorbit despre ritmuri,
respectiv, originea lor şi a undelor electroencefalografice, iar dr. Bogdan
Florea, de la Cluj, despre achiziţia electroencefalogramei, mijloacele şi
etapele efectuării unei înregistrări sigure şi corecte, precum şi despre faza
de activare a EEG, care permite relevarea anumitor modificări, neobservabile la
o înregistrare banală, de bază.Electromiografia
a fost abordată de profesorul Christian Krarup, de la Universitatea din
Copenhaga, care a prezentat o tehnică nouă de examinare a conducerii nervoase, near-nerve electrode, de stimulare şi
înregistrare a răspunsurilor electromiografice foarte mici: „practic, vorbim de
o mai mare fineţe în examinare, faţă de ceea ce se face în mod curent“. Acesta
spunea că, dacă prin tehnica obişnuită culegerea datelor se face la suprafaţă,
răspunsul fiind cumva global, prin această metodă răspunsurile sunt foarte bine
reprezentate, culegerea datelor făcându-se cu ajutorul unor electrozi implantaţi
la distanţe foarte mici (1 mm) de nervi.
Dr.
Victor Gnezditsky (Moscova) a susţinut un workshop destinat începătorilor,
privind potenţialele evocate, în care a arătat tehnicile majore, principalii paşi,
indicaţiile şi manevrele operaţionale în acest domeniu. Este vorba de o tehnică
puţin discutată în prezent, dar despre care „tot mai mulţi caută să culeagă
experienţă“. Principiul examenului potenţialelor evocate, spune specialistul
rus, îl reprezintă stimularea unui organ senzorial şi înregistrarea căii de
transmitere a influxului nervos. Pornind de la parametrii standard pe care
calea respectivă ar trebui să-i prezinte, se poate urmări procesul patologic,
ce trebuie să fie de un anumit fel, cu o anumită latenţă, amplitudine,
morfologie etc. Se compară apoi rezultatul înregistrat cu standardul şi se
observă dacă există abateri sau nu. Dacă există, vor trebui găsite explicaţiile
– unde este mai exact problema şi care este cauza.
Electrodiagnostic
Conferinţa
a fost deschisă de profesorul Christian Krarup cu o prezentare dedicată
importanţei electrodiagnosticului în practica clinică. El a detaliat o serie de
cazuri clinice, prezentarea având un caracter practic şi interactiv pronunţat,
prin antrenarea asistenţei în stabilirea algoritmului diagnostic la cazurile
expuse.
Dr.
Tudor Lupescu, preşedintele ASNER, a abordat un subiect care îi pune la grea
încercare pe mai bine de jumătate din
bolnavii de diabet – neuropatia. „Cunoaşterea
acestui domeniu, orientarea diagnostică şi terapeutica neuropatiei diabetice
sunt practic o obligaţie de sănătate publică, atât pentru autorităţi, cât şi
pentru noi neurologii“, crede neurologul bucureştean. Diagnosticul
neurofiziologic şi electroneuromiografia pot aduce informaţii foarte utile în
identificarea anumitor forme de neuropatie diabetică, în sensul coexistenţei
diabetului şi a altor tipuri de neuropatii; nu se pot pune toate simptomele
doar pe seama neuropatiei diabetice. Recomandarea sa este ca „măcar o dată,
orice diabetic, cu sau fără neuropatie diabetică, să facă un examen
electrodiagnostic“.
Balanţa
fals pozitiv – fals negativ
Prof.
asoc. dr. Sándor Beniczky a explicat cum, în epilepsie, un diagnostic fals
pozitiv este mult mai periculos decât unul fals negativ. Şi asta deoarece
neurologii clinicieni ştiu foarte bine că EEG nu are o sensibilitate de 100%:
„Dacă pacientul are date clinice convingătoare, va fi tratat, în pofida unui
raport negativ, care poate fi fals negativ“. În schimb, dacă există un dubiu
privind diagnosticul pacientului, se primeşte un raport fals pozitiv şi se pune
diagnosticul de epilepsie, „pacientul va fi intoxicat cu medicaţie
antiepileptică pentru următorii 20 de ani şi va suporta toate efectele secundare,
fără să aibă vreun beneficiu“.
Cum
pot fi evitate aceste rezultatele fals pozitive? Profesorul Beniczky spune că
un prim pas ar fi învăţarea variantelor normale: acele fenomene care seamănă
mult cu cele anormale, dar sunt normale. Sunt mult mai multe asemenea variante
decât tulburări patologice, spune el: „În câteva luni, poţi să înveţi ceea ce
este patologic, dar după aceea va trebui să înveţi să nu dai aceste rapoarte
fals pozitive, iar pentru asta este nevoie de o instruire adecvată, de doi-trei
ani“. Pe parcursul prezentării sale, vorbitorul a expus şi câteva exemple
tipice pentru variantele normale.
Al
doilea pas, în opinia specialistului din Danemarca, născut în România şi educat
în Ungaria, ar fi ca, atunci când clinicianul ştie să evite aceste variante
normale, să nu le descrie ca anomalii, deoarece „până la 30% din pacienţi pot
avea rezultate pozitive pe EEG, fără a avea însă epilepsie“ – în general cei
din grupele specifice, cum ar fi pacienţii cu retard mintal. Important, aşadar,
este şi contextul clinic.
Calea
de mijloc în dihotomia EMG/EEG
Prof.
asoc. dr. Mihai Moldovan a prezentat un studiu privind dihotomia EMG/EEG, care
„astăzi nu mai este dihotomie, pentru că există o cale de mijloc: această
excitabilitate neuronală, comună sistemului nervos central şi sistemul nervos
periferic; 
investigând nervul periferic poţi afla informaţii şi despre canalele
ionice care se găsesc în creier şi care duc la epilepsie, sau poţi monitoriza
un tratament“.
Sunt
două aspecte în această abordare, crede Sándor Beniczky: aspectul ştiinţific şi
cel organizatoric. Aspectul ştiinţific: canalele ionice sunt comune. „Multe
encefalite autoimune afectează canalele ionice atât în sistemul nervos
periferic, cât şi în sistemul nervos central; muşchiul este în contact sinaptic
cu sistemul nervos central“, subliniază el. De altfel, cei doi specialişti –
Mihai Moldovan şi Sándor Beniczky – au şi publicat un articol în care au
demonstrat cum, prin înregistrarea semnalelor EMG cu electrozi de suprafaţă, au
reuşit să caracterizeze evoluţia dinamică a unei crize generalizate
tonico-clonice. „Deci separarea, chiar şi la nivel ştiinţific, este artificială“,
subliniază dr. Beniczky.
Din
punct de vedere organizatoric, spune acesta, există două şcoli: „una în care
neurologii care se ocupă de boli neuromusculare fac EMG şi epileptologii citesc
EEG; în cealaltă, neurofiziologii fac ambele lucruri“. Evident, ambele prezintă
avantaje şi dezavantaje. Potrivit specialistului citat, avantajul şcolii în
care dihotomia este clinică (specialiştii în boli neuromusculare fac EMG şi
epileptologii EEG) este că are loc o integrare între partea clinică şi cea
neurofiziologică, dar dezavantajul este că neurofiziologii nu învaţă analiză de
semnal. Pot fi clinicieni foarte buni, dar de multe ori interpretează semnalele
doar ca o prelungire a informaţiilor clinice, fără să adauge vreo informaţie
nouă. Avantajele celei de-a doua şcoli (unde neurofiziologia acoperă atât EEG,
cât şi EMG) este că specialiştii primesc o instruire bună în analiza
semnalelor, dar dezavantajul este că integrarea cu partea clinică este ceva mai
slabă.
Care
este soluţia ideală? Profesorul Beniczky consideră că aceasta ar consta în ceea
ce au adoptat danezii în ultimii zece ani: considerarea neurofiziologiei
clinice ca o supraspecializare în neurologie: „Prima dată trebuie să devii
neurolog, să înveţi partea clinică, iar după aceea să faci un training de doi
ani şi jumătate ca să devii neurofiziolog. Astfel, înveţi şi partea clinică, şi
partea de tehnică“.
În
România, neexistând specialitatea de neurofiziologie clinică, neurologii îşi
pot lua atestarea profesională în EEG, pe de-o parte, şi/sau EMG, pe de altă
parte.
Reflexul
de clipire, insuficient utilizat
Reflexul
de clipire este o metodă de examinare electrofiziologică despre care a vorbit
dr. Edith Sisak: „o metodă simplă, uşor de realizat, dar care oferă informaţii
importante“. Reflexul se obţine prin stimularea nervului trigemen, la care, de
fapt, reacţionează nervul facial. În acest fel, se examinează două căi
nervoase: cea trigeminală şi cea facială. „Metoda este utilă mai ales în acele
polineuropatii, cum ar fi de exemplu cele diabetice, unde nu se obţine răspuns
senzitiv la electroneurografie, lucru care se întâmplă din păcate destul de des
– nervul periferic senzitiv este atât de deteriorat, încât nu răspunde la
stimulare, şi atunci căutăm alte dovezi ale polineuropatiei; dovedirea îmbolnăvirii
nervilor cranieni este un argument în demersul nostru“, explică medicul.
Din
păcate, această metodă diagnostică nu este atât de utilizată pe cât ar merita,
adaugă dr. Sisak. „La întâlnirile noastre vin mulţi tineri, care învaţă,
încearcă să se pună la punct cu metodele de examinare neurofiziologică, pentru
a le practica în spitalele unde lucrează, în cabinetele private şi de aceea
ne-am gândit că este bine să le vorbim despre această metodă simplă, unde şi un
începător se poate descurca bine“.
Epilepsia
la copil, supralicitată
De
ceva vreme, un nou domeniu ia amploare: neurofiziologia pediatrică. „În ceea
ce-i priveşte pe pediatri, neurofiziologia este foarte importantă. La fel şi
pentru noi, pentru a înţelege care le sunt necesităţile şi a-i ajuta cu
tehnicile electrofiziologice în diagnosticarea pacienţilor, aşa încât strângem
legătura cu ei şi încercăm să înţelegem copilul, iar ei neurofiziologia“, spune
dr. Ioana Mîndruţă.
Şi
profesorul Sándor Beniczky a prezentat o serie de cazuri de crize înregistrate
la copii, insistând pe problema diagnosticului diferenţiat, care, spune el,
este complicat, iar fără o experienţă adecvată, dificil de interpretat: „nu
există neurofiziologie doar pentru adult, aşa încât încercăm să înţelegem totul
şi să avem o abordare pe măsură“.
O
echipă de la Spitalul „Victor Gomoiu“ din Bucureşti a prezentat şi analizat
împreună cu restul participanţilor, mai multe cazuri îngrijite în cadrul secţiei
de neurologie pediatrică. Am aflat de la dr. Raluca Teleanu că
electroencefalograma, în diagnosticul epilepsiei la copil, îmbracă aspecte
diferite, în funcţie de vârsta copilului. „Sunt situaţii în care se
supralicitează diagnosticul de epilepsie la copil, deoarece elemente normale
pentru aceşti pacienţi sunt interpretate ca patologice, mai ales de un ochi
neantrenat“. În plus, şi modul de abordare este diferit faţă de adult: „Trebuie
să ştii ce forme de epilepsie pot să apară şi la ce vârste, pentru că altfel le
confunzi şi dai medicaţie neadecvată, care poate agrava crizele; nu toate
anticonvulsivantele duc la remisiune completă a crizelor, unele chiar agravează
anumite tipuri de epilepsie“, spune Raluca Teleanu.
În
ce priveşte electromiografia pediatrică, aceasta spune că în România se află la
început de drum: „Noi ne bucurăm că suntem întrucâtva pionieri ai acestui
domeniu, pentru că nu există formatori nici în lume, nu numai în România – noi
am învăţat de la adulţi, am adaptat la copii şi, cu mult exerciţiu, am reuşit să
facem nişte interpretări corecte“. EMG la copii este dificil de realizat,
deoarece ei nu cooperează, plâng, refuză să stea, unii chiar trebuie sedaţi şi
analizaţi în somn, fapt ce modifică rezultatele. În cazul EEG, cea mai bună
abordare rămâne sedarea, dar numai cu melatonină sau cloralhidrat, deoarece nu
modifică rezultatele. Celelalte sedative, susţine dr. Teleanu, pot altera
aspectul traseului EEG.
Provocarea
cercetării ştiinţifice
ASNER
este o asociaţie profesională care se adresează în general clinicienilor. Cu
toate acestea, sub coordonarea 
profesorului Sándor Beniczky, dr. Laura Crăciun,
o tânără practiciană de la Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti, a reuşit
să publice un articol ştiinţific în Acta
Neurologica Scandinavica, ceea ce „din punctul de vedere al României, pare
un contrast“, subliniază doctorul Moldovan. El spune că, în calitate de
director ştiinţific ASNER, încearcă să convingă corpul medical că nu este vorba
de niciun contrast şi că lumea din afară aşa evaluează lucrurile: „Spre marea
mea bucurie, am reuşit acum, pentru prima dată de când există ASNER, să
angrenez o parte a membrilor pentru a contribui la un studiu ştiinţific (...) şi
au fost foarte entuziasmaţi că în viaţa lor de clinicieni, acordând doar zece
minute pe zi pentru un test, pot obţine lucruri foarte interesante“.
Dintre
lucrările prezentate în cadrul reuniunii ASNER de anul acesta, de aprecierile
audienţei s-au bucurat mai ales următoarele: „EEG de somn – aspecte patologice
în neurologia pediatrică“ (Magdalena Sandu, Smaranda Niţă, Daniela Vasile,
Raluca Teleanu); „Mielopatia cervicală vs. scleroza laterală amiotrofică –
rolul examenului electrodiagnostic“ (Ana Maria Galamb, Ioan Dan Minea, Dan Şuiaga);
„Răspunsuri auditive corticale la pacienţi cu implant cohlear“ (Mădălina
Georgescu).
