Peste 2.000 de medici bucureșteni din toate specialitățile medicale și chirurgicale au participat în perioada 12–14 aprilie, la București, la cea de-a șasea ediție a Conferinței Colegiului Medicilor din Municipiul București (CMMB). Zeci de lucrări științifice, de la hematologie la cardiologie, obstetrică, urologie, boli infecțioase sau gastroenterologie, au fost prezentate într-o perspectivă integrativă care a vizat informații de ultimă oră, probleme de sănătate publică, dar și relația dintre medici și pacienți. „Organizația noastră acționează în vederea ridicării standardelor profesionale și a creșterii calității actului medical, venind în sprijinul membrilor săi prin educație medicală continuă, absolut necesară într-un context științific extrem de dinamic și într-un context social tot mai tensionat”, a declarat prof. dr. Cătălina Poiană, președinta CMMB.  

Infecțiile nosocomiale: o obsesie sau un flagel?  

Una dintre sesiunile cu număr-record de participanți, în cadrul căreia a fost abordată tema privind etiopatogenia infecțiilor nosocomiale și strategiile de prevenire a acestora, a fost moderată de prof. dr. Adrian Streinu-Cercel, managerul Institutului Național de Boli Infecțioase (INBI) „Prof. dr. Matei Balș” din București. Infecțiile nosocomiale sunt acele infecții dobândite în cursul spitalizării sau asociate îngrijirilor de sănătate acordate unui pacient care la momentul internării nu se afla în perioada de incubație a bolii sau la debutul ei. Ele reprezintă reale probleme de sănătate publică, din rațiuni care țin de virulența, respectiv de rezistența tulpinilor contractate, dar și de riscul contaminării obiectelor sanitare și transmiterii pe orizontală a germenilor. Potrivit unui raport din anul 2011 al CDC (Center for Disease Control and Prevention), peste 700.000 de infecții respiratorii, urinare, digestive și cutanate au fost asociate sistemului de îngrijiri de sănătate.

Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter species sunt doar câteva dintre bacteriile care s-au selectat, dezvoltând nivele de rezistență impresionante (XDR, PANDR) și, odată cu acestea, dificultăți din ce în ce mai mari de abordare terapeutică. Profesorul Adrian-Streinu Cercel a atras atenția că o infecție nosocomială cu o astfel de bacterie multidrog-rezistentă pentru care nu se inițiază antibioticoterapie eficientă conduce la scăderea ratei de supraviețuire a pacientului cu circa 7,5% la fiecare oră.  

Metacompetențe în prevenirea infecțiilor  

Rezistența la penicilină a apărut în același an în care aceasta a fost produsă la scară largă pentru a putea fi administrată ca tratament etiologic în bolile infecțioase. Acesta este unul dintre motivele pentru care se discută astăzi pe marginea programelor de „stewardship antimicrobian”. Mai exact, despre necesitatea administrării antibioticelor în cazuri particulare, dar și despre durata terapiei cu antimicrobiene. Conf. dr. Oana Săndulescu (INBI „Prof. dr. Matei Balș”) a adus în atenția participanților acest concept apărut la nivel european, care vizează prescrierea rațională a agenților antimicrobieni, astfel încât să nu producă niveluri de rezistență, dar și prevenția și controlul infecțiilor. Strategiile recomandate de echipele de experți pornesc de la simplu către complex și includ de la consulturile interdisciplinare oferite de medicul infecționist până la formularele de preautorizare. Aceste formulare se completează atunci când medici din diverse specialități intenționează să prescrie antibiotice din categoria celor de rezervă (de exemplu, carbapeneme), cu spectru de acțiune foarte larg, care ar urma să fie aprobate de o comisie existentă la nivel de spital. Momentan, în România nu se practică această strategie, însă la nivel european există un trend ascendent în această privință, din dorința de a limita utilizarea exhaustivă a antibioticelor.

Despre stewardshipul antimicrobian, conf. dr. Oana Săndulescu spune că ar trebui privit sub forma unui „set de acțiuni coerente care promovează utilizarea antibioticelor, așa încât accesul să fie sustenabil și eficace pentru toți cei care ar putea beneficia de pe urma acestora, dar în același timp limitează utilizarea antibioticelor acolo unde nu ar avea indicație”. Practic, acolo unde există antibiotice, există și rezistență, spune aceasta.

O organizație foarte activă în acest domeniu este EUCIC (European Committee on Infection Control), un forum european din care face parte și țara noastră și care își propune să creeze o metacompetență pentru prevenirea și controlul infecțiilor. Această metacompetență, după cum este numită de către experții europeni, îmbină atribuțiile infecționistului, ale epidemiologului, ale clinicianului și presupune parcurgerea mai multor module care se încheie cu obținerea unui certificat. În acest fel se urmărește crearea unei noi generații de specialiști în domeniul prevenției și controlului infecțiilor, cu posibilitatea transformării ulterioare într-o specialitate medicală de sine stătătoare.  

Screeningul cancerului colorectal  

Un alt subiect de interes la ora actuală, screeningul cancerului colorectal, a fost abordat într-o sesiune moderată de conf. dr. Bogdan Mateescu, care a motivat participanții să se implice activ și să dezbată avantajele și dezavantajele testelor disponibile în prezent. La nivel global, cancerul colorectal este cea mai frecventă malignitate a tubului digestiv și al doilea tip de cancer ca incidență și mortalitate în Europa. Ca urmare, a apărut necesitatea elaborării unor programe de screening coerente care să conducă la depistarea precoce a cancerului colorectal și, implicit, la creșterea eficienței tratamentului. Spre deosebire de multe dintre țările europene, România încă nu beneficiază de un astfel de program, însă, spune dr. Mihai Rimbaș, se încearcă aplicarea unei metode cost-eficiente, care să poată fi aplicată la nivel populațional. Printre acestea se numără testele fecale (testul pentru hemoragii oculte), testele imunochimice (depistarea anticorpilor antiglobină umană, specifici hemoragiilor digestive inferioare și care au o sensibilitate de până la 80%), testele genetice (Cologuard – detectarea anumitor regiuni genetice operante, cu o sensibilitate de 92% în evidențierea neoplaziilor colonice, dar cu preț prohibitiv la ora actuală), testele imagistice (colonoscopia virtuală, deși este eficientă în reconstrucția și evidențierea anomaliilor de la nivel colonic, are o sensibilitate foarte scăzută pentru adenoamele de sub un centimetru).

O altă metodă de screening, cu rate înalte de sensibilitate și specificitate, este reprezentată de colonoscopie. Aceasta, potrivit dr. Mihai Rimbaș, este singura metodă de screening acceptată în cazul populației cu risc înalt de a dezvolta cancer colorectal. Ea presupune explorarea endoscopică a cecului, a colonului sigmoid, descendent, transvers și a ultimei porțiuni din ileonul terminal, cu posibilitatea efectuării manevrelor diagnostice (biopsie) și terapeutice (polipectomie, EMR, ESD). De altfel, pentru pacienții cu antecedente heredo-colaterale de neoplazii digestive la rude de gradul I, sindroame nonpolipozice ereditare, boli inflamatorii intestinale cu evoluție îndelungată, colonoscopia este singura metodă de screening acceptată, celelalte teste putând genera rezultate fals negative.  

Managementul osteoporozei și al fracturilor de fragilitate  

Osteoporoza afectează circa 200 de milioane de persoane în întreaga lume, fapt ce explică și creșterea prevalenței fracturilor de fragilitate. Conform unui studiu european din 2013, se estimează că în România există peste un milion de persoane care suferă de osteoporoză, iar 100.000 au avut deja complicații sub formă de fracturi. Prof. dr. Cătălina Poiană atrage atenția asupra faptului că doar 20% din pacienții cu istoric de fractură de șold sau alte fracturi de fragilitate primesc tratament pentru osteoporoză. Repercusiunile sunt evidente atât din punctul de vedere al calității vieții pacienților, cât și în privința costurilor: fracturile osteoporotice necesită mai multe zile de spitalizare chiar și decât infarctul miocardic, iar costul dizabilității îl depășește pe cel asociat neoplasmelor (cu excepția celui pulmonar). La femeile în postmenopauză, impactul fracturilor este comparabil cu cel al cancerului de sân în termeni de mortalitate. Fractura de șold face parte din grupul celor mai debilitante afecțiuni, 80% din pacienți pierzându-și autonomia și având nevoie de mers asistat și îngrijire permanentă. Astfel, în managementul acestora este nevoie de colaborarea dintre endocrinolog, ortoped, geriatru și, nu în ultimul rând, de specialiști în recuperare medicală. În cadrul sesiunii moderate de prof. dr. Cătălina Poiană s-au prezentat aspectele care țin de managementul osteoporozei și al complicațiilor induse de aceasta, printre lectori numărându-se prof. dr. Olivera Lupescu, conf. dr. Carmen Barbu, conf. dr. Delia Cinteză.  

Bilanț după zece ani de vaccinare anti-HPV  

Printre neoplasmele care pot fi depistate încă din stadiile de leziuni premaligne se află și cancerul de col uterin. În acest caz, pe lângă screening, există și profilaxia prin vaccinare împotriva virusului Human Papilloma (HPV), agentul pus în legătură directă cu acest tip de neoplazie. Prof. dr. Radu Vlădăreanu, medic primar ginecolog în cadrul Spitalului Universitar de Urgență Elias, a prezentat un bilanț al vaccinării și al efectelor ei din ultimii zece ani, în lume. Infecția HPV cu serotipurile 16 și 18 este responsabilă de aproximativ 12 milioane de cazuri de cancer de col uterin la nivel mondial și de 9% din totalul neoplaziilor la femei. Pe lângă cancerul de col uterin, pentru care există posibilitatea efectuării testelor screening, HPV-ul este implicat în 90% din cazurile de cancer vaginal, 80% din cazurile de cancer anal, 70% din cazurile de cancer din sfera capului și gâtului, pentru acestea neavând în prezent posibilitatea depistării leziunilor premaligne. Prin urmare, singura variantă rămâne prevenția primară, deci vaccinarea.

Până în prezent, 62 de țări au introdus de rutină vaccinarea anti-HPV, iar cinci țări au implementat vaccinarea inclusiv în rândul populației de sex masculin. Canada raportează o acoperire vaccinală de 80%, iar Australia – 60% la vaccinarea subiecților de sex masculin și peste 73% la femei. Din 2006, circa 183 de milioane de femei au fost vaccinate, acest lucru traducându-se prin scăderea incidenței verucilor, a anomaliilor CIN2, CIN3 și a prevalenței HPV.

În 2003 s-au descris testele de captură hibridă pentru ADN HPV, iar în 2014, FDA (U.S. Food and Drug Administration) a aprobat primul test ADN pentru screeningul cancerului de col uterin. Acestea își propun să vină în completarea testelor citologice clasice, pentru a crește acuratețea diagnostică. Începând de anul acesta, vaccinul nonavalent Gardasil 9 este disponibil și în România, fiind un instrument important de prevenție a patru tipuri diferite de cancere. Studii privind eficacitatea estimată a vaccinului relatează o scădere suplimentară cu 19% a leziunilor CIN2 și cu 14% a cancerului de col uterin.  

Relația medic-pacient și consimțământul informat  

Ultima zi a conferinței a fost dedicată aproape în exclusivitate cadrului legislativ și reglementărilor privind consimțământul informat. În secțiunea de jurisdicție au fost discutate procedurile departamentului de resort din cadrul CMMB: „Avocați specializați în drept medical au fost invitați să discute despre consimțământul informat și despre problemele ridicate în acest sens”, a declarat prof. dr. Cătălina Poiană. Deși globalizarea informației și presiunile impuse de mass-media asupra cadrelor medicale tind să le determine pe acestea să practice o medicină defensivă, președintele CMMB consideră că medicii români au rămas aliați ai pacienților și și-au folosit cunoștințele și puterea de muncă pentru a salva pacienții, nu pentru autoprotecție.

Dacă în privința consimțământului informat, cadrul legislativ pare să se fi schimbat constant, despre asigurările de malpraxis, cei mai mulți medici consideră că nu au funcționat niciodată și că singurii beneficiari au fost firmele de asigurări. În acest fel se accentuează tendința defensivă a specialiștilor și transferarea costurilor către pacienți. „Neîncrederea în medici și în medicină, în experți, afectează deopotrivă toți medicii și toți pacienții angajați într-un război care nu are decât victime, fără
învingători”, este de părere prof. dr. Cătălina Poiană.

Conducerea CMMB consideră că soluția ar fi o abordare comună, de stopare a disputelor dintre medici și structurile asociative și, cel mai important, de implicare activă în soluționarea problemelor curente. În acest sens, au fost organizate sesiuni de comunicare, moderate de dr. Val Vâlcu, profesor asociat la Facultatea de Jurnalism și Științele Comunicării din cadrul Universității București. Pe parcursul acestora, a fost abordată problema utilizării mijloacelor de comunicare în defavoarea comunității medicale și nu numai. Val Vâlcu consideră că tendința actuală a mass-media este de a capta atenția cititorului prin prezentarea situațiilor excepționale, rezultatul fiind asumarea lor ca fiind general valabile. „Comunicarea deficitară duce nu numai la degradarea imaginii de ansamblu a grupului specialiștilor, dar și la eșecul terapeutic. Ne confruntăm cu un scepticism general al populației, iar abordarea trebuie să fie atât individuală, cât și prin intermediul forurilor și asociațiilor de profil. Fenomenul fake news începe să ia amploare, iar medicii devin țapii ispășitori ai unui sistem sanitar aflat în colaps”, declară acesta. Societățile medicale și spitalele care au sesizat aceste influențe încearcă să contracareze efectele, iar conferințele și dezbaterile pe teme de comunicare medic-pacient stârnesc
interesul multora dintre aceștia.

„Conferința medicilor din capitală ne dă speranța că breasla poate rămâne unită, că putem acționa împreună nu doar pentru salvarea vieții pacienților, ci și pentru îmbunătățirea standardelor profesiei noastre, pentru impunerea respectului pe care îl merităm în societatea românească”, a conchis prof. dr. Cătălina Poiană în cadrul ceremoniei de închidere a evenimentului.