Conferinţa regională „Probleme de diagnostic şi
tratament în medicina de familie“, desfăşurată luna trecută la Bacău, ajunsă la
a şasea ediţie, i-a surprins deopotrivă pe invitaţi şi pe organizatori. Plecând
de la trei idei simple: ipostazele comunicării medic-pacient, teme de impact
descriind patologii frecvente în cabinetul medicului de familie şi invitarea
unor profesionişti recunoscuţi (din judeţ şi de la Iaşi), lucrările şi
dezbaterile au ajutat participanţii să se regăsească, la final, cu mai multe
cunoştinţe şi cu o mai bună înţelegere a profesiei. Manifestarea a mutat
centrul importanţei şi stimei de sine către medicii de familie.
Viaţa bate... cărţile de medicină
Un caz deosebit şi rar a fost adus în discuţie
de dr. Meda Angheluş, specialist cardiolog la Spitalul Judeţean de Urgenţă Bacău.
Prezentarea avea mai multe trimiteri şi putea fi o lecţie pentru orice medic
pus în situaţia să formuleze un diagnostic şi recomandări corecte. Întâlnind
zilnic fel şi fel de boli, nu e uşor să te debarasezi de propriile prejudecăţi.
A fost şi motivul pentru care, la pauză, am cerut câteva precizări.
– Pacienta a ajuns la mine pentru că era în
fibrilaţie atrială cu ritm rapid. La ecografie s-au evidenţiat două formaţiuni
– nu ştiam dacă sunt trombi, puteau fi tumori. Am continuat investigaţiile şi
am găsit un bilanţ biologic puternic modificat: enzime hepatice crescute şi
hemoconcentrare. 
Suspiciunea a fost pentru o tumoră primară cu tulburări de
coagulare secundare; am continuat căutările şi în alte direcţii, o eventuală
trombofilie, un sindrom mieloproliferativ ori chiar o hepatită. S-a iniţiat
tratamentul clasic în fibrilaţie, discuţia a fost dacă facem sau nu tratament
anticoagulant, având în vedere că prin disfuncţie hepatică era deja
anticoagulată natural. După ce s-a obiectivat la nivel abdominal o tromboză de
venă cavă, am considerat important să începem tratament anticoagulant
intravenos şi sub acesta evoluţia a fost favorabilă. Ulterior au început să ne
vină rezultatele de la întreg bilanţul investigaţiilor pornite de noi. Făcusem
inclusiv CT abdominal, CT toracic, PET, vizând o eventuală formaţiune tumorală
primară, nu ne era clar unde anume ar fi putut fi localizată. Nici acestea nu
ne-au arătat nimic.
– Ce-aţi
decis în acel moment?
– Să mai aşteptăm şi celelalte rezultate. La
bilanţ, s-a găsit un deficit de anticoagulant natural. Foarte interesant la caz
este că pacienta ajunge la 70 de ani şi este prima dată când se manifestă aşa
ceva, de obicei se întâmplă la 20–30 de ani. Am externat-o cu tratament
anticoagulant la domiciliu şi am luat legătura cu medicul hematolog, să o urmărească.
Am întrebat-o de antecedente familiale de la început, dar nu şi-a amintit de
nimic ce putea avea legătură cu boala ei. Abia după ce am avut bilanţul
analizelor şi i-am spus că are o tulburare de coagulare, că face mai des
cheaguri, şi-a amintit că şi mama ei făcea la fel.
– De
ce v-aţi ales ca temă o lucrare aflată la limita dintre patologia cardiacă şi
cea non-cardiacă?
– Am ales – răspunde conf. dr. Vasile Drug –
să le vorbesc participanţilor despre pseudoangină, pornind de la o serie de
constatări: un sfert din populaţia generală poate prezenta cel puţin o dată în
viaţă un episod, iar 20–30% din pacienţii cu durere anginoasă au coronografie
normală; cum şi medicii de familie pot întâlni frecvent asemenea situaţii, e
nevoie să poată lua decizia corectă.
– Şi
cauzele acestor dureri?
– Aici începe dificultatea. Durerea poate fi
de natură digestivă, pleuro-pulmonară, musculoscheletală sau chiar
neuropsihiatrică. Cum faci deosebirea? Fiecare grupă are, la rândul ei, o mulţime
de subdiviziuni: o durere de cauză esofagiană poate fi generată de reflux,
esofagită fungică, virală sau bacteriană, iradiere, ingestie de medicamente,
corpi străini ori baze, boli sistemice, tumori benigne sau maligne şi chiar de
tulburări ale motilităţii.
– Care
sunt consecinţele practice ale unei astfel de situaţii?
– Pacientul necesită investigaţii
suplimentare pentru a determina adevăratele cauze ale suferinţei sale. Nu poţi
să-i dai – pur şi simplu – o reţetă, e nevoie ca el să fie investigat într-un
centru de specialitate. Putem face un test de administrare de inhibitori de
pompă de protoni, are o selectivitate de 78% şi o specificitate de 85%.
Practic, studiile arată că, la persoane sub 40 de ani, administrarea timp de o
săptămână a inhibitorilor de pompă de protoni şi amendarea simptomelor este de
ajuns pentru diagnostic. Sunt şi alte teste, important e să ai atitudinea
corectă în astfel de situaţii. Uneori e nevoie şi de endoscopie digestivă
superioară, mai ales la persoane peste 50 de ani, cu durată mare de manifestare
a simptomelor, pentru a verifica alte suspiciuni.
– Dar
când există o suspiciune de neoplazie?
– Trebuie să fie probată histopatologic. Şi
nu sunt mulţi anatomopatologi care să poată da un răspuns clar, gradul de
concordanţă nu este foarte mare.
– Există
indicatori sau metode care pot duce medicul mai aproape de certitudine?
– Impedanţa esofagiană este o metodă nouă,
utilă pentru unele situaţii, e nevoie de multiple biopsii. Decizia trebuie lăsată
pe seama clinicilor de specialitate. Medicul de familie poate, printr-o
descriere corectă, să ajute specialistul. Colaborarea este de multe ori drumul
cel mai scurt către un diagnostic corect şi un tratament în timp util, evitând
situaţii greu sau chiar imposibil de rezolvat.
Încrederea este leac
Expunerea privind tehnicile de comunicare –
susţinută de dr. Cristian Sever Oană, medic de familie din Bucureşti – a intrat
în subiect aproape fără să prindem de veste, plecând tocmai de la tema
pseudoanginei.
– Când eram student şi făceam practică,
groaza principală era pe cine să chemăm, dacă vine un pacient cu durere în
piept: cardiologul sau gastroenterologul. Chemai greşit, luai şuturi. Venea
cardiologul: „Ca să nu mă deranjezi degeaba, îi pui o tabletă de nitroglicerină
sub limbă. Dacă i-a dispărut durerea, e limpede, pacientul e pentru
cardiologie“. Gastroenterologul: „Dacă ai un spasm, dai nitroglicerină sub limbă
şi, dacă dispare spasmul, mă chemi“. Până la urmă, am priceput şi noi că testul
farmacologic nu are relevanţă şi că e nevoie şi de talent ca să te lămureşti în
cel mai scurt timp cum stau lucrurile, e nevoie de cunoştinţe, experienţă şi
mai ales grijă şi dragoste pentru aproapele tău.
– De
ce e importantă comunicarea?
– O să dau un exemplu pornind de la respiraţie.
Nimic mai firesc în viaţa noastră decât actul de a respira. Şi la fel de firesc
este şi actul de a comunica. Când nu mai respirăm cum trebuie, încercăm să
modificăm instinctiv câte ceva, respirăm mai uşor, mai profund, ne mai ţinem
respiraţia, încercând să stabilim unde anume doare şi dacă durerea e repetabilă
sau nu. Şi pe urmă, dacă totuşi ceva nu e în ordine, mergem şi căutăm un
doctor. Ei bine, la fel e şi în actul comunicării: ne punem probleme doar în
momentul când ceva nu merge bine, când am ajuns într-un impas. Şi-atunci, stăm
strâmb ca să putem judeca drept. Medicii de familie şi psihiatrii sunt aproape
singurii care mai şi vorbesc cu pacienţii; poate şi pediatrii, cu mămicile
pacienţilor lor. Prin ceea ce spunem, influenţăm foarte mult pacienţii. Şi-atunci,
e nevoie să vedem exact ce anume în actul comunicării îi influenţează şi cum se
petrece asta, ce putem face noi, medicii, ca să amplificăm efectele pozitive
ale comunicării.
– În
alcătuirea prezentării, aţi plecat de la o serie de citate şi principii... Doar
aşa, să impresionaţi?!
– Nu, fireşte. Nu descoperim noi roata. E
bine să ne raportăm la cercetări, studii, opinii deja celebre. E un limbaj
comun, un anume context cultural, ştiinţific. Se ştie că partea principală a
comunicării este nonverbală, că e vorba de ajustare şi acomodare, de raporturi
de forţă şi de o anumită reciprocitate. Sunt cunoscute din cercetări
psihologice. Pe aceste „puncte fixe“ putem transmite un anumit mesaj.
– Dintre
toate citatele prezentate, care e cel mai important?
– O remarcă a lui J. Spence din 1960:
„Unitatea esenţială a practicii medicale este ocazia în care, în intimitatea
unui cabinet, o persoană care este sau se crede bolnavă cere sfatul unui medic
în care are încredere. Aceasta este consultaţia şi restul practicii medicale
derivă din ea“. Ea semnalează rolul pe care-l are încrederea pacientului în
medic şi condiţiile în care se poate instala acest sentiment. Mulţi medici ştiu
acest lucru: încrederea e leac. Iar comunicarea – adevărată, profundă, nuanţată
– este principala cale de a ajunge la încredere.
Visele unui doctor de ţară
Dr. Cristina Loghină, medic la Secuieni, o
comună aflată pe dealurile ce se întind în stânga Siretului, a surprins
prezentând cu umor şi pe alocuri cu amărăciune distanţele uriaşe de la vise la
realitate. Dacă majoritatea celorlalte s-au înscris în dominanta manifestării,
prezentarea la care m-am oprit era ca o oglindă pentru medicii de familie a căror
viaţă şi activitate se desfăşoară în satele româneşti. „Pornim la drum cu vise,
cu gânduri mari şi-apoi, faţă în faţă cu sărăcia, ignoranţa, glodurile, uneori şi
obtuzităţile celor din administraţia locală, ne plafonăm“. – De
ce glodurile?
– Când ai o urgenţă, îţi ajunge şi un
segment de cinci-zece metri de drum înglodat ca să rămâi acolo cu bolnav cu
tot.
Am înţeles semnificaţiile izolării satelor şi
din incursiunile proprii, într-o iarnă, când, pentru 3 km de drum inexistent,
am rămas prin nămeţi de doi metri, înzăpezit între satul în care mă aflam şi
centrul comunei de care aparţinea. Înţelesesem şi din celebra cronică a
civilizaţiei rurale văzută de doctorul Viorel Pătraşcu, „Jurnal de la Filipeni“, aşezare aflată ceva mai jos de
Secuieni, pe aceeaşi parte a Siretului. Medicul, acum dermatolog la Piteşti,
s-a salvat fugind unde a văzut cu ochii, dar dr. Cristina Loghină a rămas medic
de familie la Secuieni. Drumul asfaltat şi distanţa de 16 km până la reşedinţa
judeţului te pot ajuta să vezi cu mai mult optimism totul. Pe terenul ignoranţei
şi sărăciei rurale, să poţi clădi grija faţă de bolnavi astfel încât şi ei să
devină responsabili faţă de ei şi semenii lor, abia de aici încolo putem vorbi
de vocaţia de apostol a medicului de familie. Dar câţi au curajul să ajungă la
acel punct? Poate că, în întrebarea nerostită, de la caz la caz o confirmare a
victoriei sau a înfrângerii, s-a aflat şi cheia impactului acestei comunicări
inedite. Mai aproape de reportaj decât de o lucrare ştiinţifică, pentru mulţi
era o cale să-şi regăsească ori să devină conştienţi de propria lor menire.
Ce caut eu în viaţa ta?
„Medicina de familie este în primul rând o
specialitate vocaţională“, şi-a început prezentarea dr. Rodica Tănăsescu, preşedinta Societăţii Naţionale a
Medicilor de Familie. „În următorii ani, vor fi promoţii mici şi în
specialitatea noastră. E o mare deosebire faţă de situaţia de până acum, când
toţi cei care pierdeau concursul pentru specialitatea la care optaseră erau vărsaţi la medicină de familie – o ruşine
pentru toţi cei angajaţi în prima linie a asistenţei medicale. Nu e uşor,
trebuie să-ţi placă, trebuie să fii şi managerul cabinetului tău şi e nevoie,
permanent, să-ţi îmbunătăţeşti practica profesională“.
„Avem o mulţime de organizaţii“, spunea,
într-o altă prezentare, dr. Doina-Ileana Mihăilă, preşedinta Federaţiei Naţionale
a Patronatelor Medicilor de Familie. „De ce sunt aşa multe? De care avem nevoie
şi de care nu? Avem Societatea naţională, prin asociaţiile medicilor de
familie, Colegiul naţional al medicilor, prin colegiile judeţene. Înainte de a
merge mai departe, să stabilim cine e şi ce vrea el, medicul de familie.
Colegiul, Societatea şi Federaţia ne reprezintă interesele şi trebuie să fim
organizaţi şi prezenţi în toate. La asociaţie ne înscriem cu parafa şi codul –
făcând dovada profesiei noastre; la patronat ne înscriem cu ştampila – condiţie
necesară, făcând astfel dovada că suntem patroni şi persoane juridice. Deşi
cabinetele noastre sunt mici, noi suntem şi actorii, şi regizorii, şi păpuşarii
din profesia noastră“.
– Ce
faceţi voi – SNMF şi FNPMF – pentru noi, medicii de familie? a întrebat un
medic din sală.
A răspuns dr. Marilena Căliman, preşedinta
Patronatului MF Bacău, precizând că toţi liderii acestor organizaţii nu sunt
remuneraţi, alocându-şi din timpul lor pentru a-şi ajuta colegii. „Pe timpul,
nervii şi munca noastră, ca să ne fie mai bine tuturor.“
Odată pornit, dialogul a antrenat şi alţi
medici, care au vorbit şi despre stresul activităţii, controalele primite şi
problemele personale – copii, educaţie, poziţia lor în comunitate, în şcoală –
despre situaţia medicilor tineri, aflaţi la început de drum, care nu ştiu ce să
facă, n-au bani să înscrie un cabinet. Şi toate interferează cu activitatea
profesională. Spaţiul lăsat temelor privind organizarea a adus la vedere o altă
dimensiune a specialităţii. Şi o concluzie: fără o bună organizare nu putem
face nimic. Ce înseamnă însă o bună organizare? Răspunsul se afla în parte învăluit
în mister în culisele acestei reuniuni.
Pe drumul dintre „ieri“ şi „mâine“
Cele mai multe din lucrările prezentate –
Ecografia Doppler în afecţiunile gastrointestinale (dr. Marilena Căliman şi
dr. Cătălin Andriescu), Tendinţe evolutive în tratamentul chirurgical al
colecistitelor acute (dr. Adrian Cotîrleţ), Aspecte moderne în terapia hipertensiunii
arteriale (dr. Radu Grigoriu), Vârstnicul şi medicina de familie (prof. dr.
Georgeta Siniţchi), Eficacitatea antihipertensivă a unor medicamente (conf. dr.
Florin Mitu), Alternative terapeutice în afecţiunile digestive (prof. dr.
Evelina Moraru, prof. dr. Elena Gologan) – au vizat situaţii concrete,
întâlnite frecvent în cabinetul medicului de familie. „Nu este important să fiţi
mai buni decât alţii“, spunea în deschidere dr. Cătălin Andriescu, preşedintele
Asociaţiei Medicilor de Familie din Bacău, „ci să fiţi voi înşivă mai buni
mâine decât aţi fost ieri“.
