Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  Evenimente  »  Diverse

Medicina din linia întâi

Viața Medicală
Iftimie NESFÂNTU vineri, 12 aprilie 2013

Medicii de familie, permanent angajaţi în prima linie a asistenţei medicale, s-au întâlnit, nu demult, la Bacău, unde au dezbătut probleme legate de diagnostic şi tratament în profesia lor. Lucrurile însă nu s-au oprit aici. Iftimie Nesfântu prezintă câteva situaţii concrete întâlnite frecvent în cabinetul medicului de familie.

Conferinţa regională „Probleme de diagnostic şi tratament în medicina de familie“, desfăşurată luna trecută la Bacău, ajunsă la a şasea ediţie, i-a surprins deopotrivă pe invitaţi şi pe organizatori. Plecând de la trei idei simple: ipostazele comunicării medic-pacient, teme de impact descriind patologii frecvente în cabinetul medicului de familie şi invitarea unor profesionişti recunoscuţi (din judeţ şi de la Iaşi), lucrările şi dezbaterile au ajutat participanţii să se regăsească, la final, cu mai multe cunoştinţe şi cu o mai bună înţelegere a profesiei. Manifestarea a mutat centrul importanţei şi stimei de sine către medicii de familie.

Viaţa bate... cărţile de medicină

   Un caz deosebit şi rar a fost adus în discuţie de dr. Meda Angheluş, specialist cardiolog la Spitalul Judeţean de Urgenţă Bacău. Prezentarea avea mai multe trimiteri şi putea fi o lecţie pentru orice medic pus în situaţia să formuleze un diagnostic şi recomandări corecte. Întâlnind zilnic fel şi fel de boli, nu e uşor să te debarasezi de propriile prejudecăţi. A fost şi motivul pentru care, la pauză, am cerut câteva precizări.
   – Pacienta a ajuns la mine pentru că era în fibrilaţie atrială cu ritm rapid. La ecografie s-au evidenţiat două for­maţiuni – nu ştiam dacă sunt trombi, puteau fi tumori. Am continuat investigaţiile şi am găsit un bilanţ biologic puternic modificat: enzime hepa­tice crescute şi hemo­concentrare. Suspiciunea a fost pentru o tumoră primară cu tulburări de coagulare secundare; am continuat căutările şi în alte direcţii, o eventuală trombofilie, un sindrom mieloproliferativ ori chiar o hepatită. S-a iniţiat tratamentul clasic în fibrilaţie, discuţia a fost dacă facem sau nu tratament anticoagulant, având în vedere că prin disfuncţie hepatică era deja anticoagulată natural. După ce s-a obiectivat la nivel abdominal o tromboză de venă cavă, am considerat important să începem tratament anticoagulant intravenos şi sub acesta evoluţia a fost favorabilă. Ulterior au început să ne vină rezultatele de la întreg bilanţul investigaţiilor pornite de noi. Făcusem inclusiv CT abdominal, CT toracic, PET, vizând o eventuală formaţiune tumorală primară, nu ne era clar unde anume ar fi putut fi localizată. Nici acestea nu ne-au arătat nimic.
   Ce-aţi decis în acel moment?
   – Să mai aşteptăm şi celelalte rezultate. La bilanţ, s-a găsit un deficit de anticoagulant natural. Foarte interesant la caz este că pacienta ajunge la 70 de ani şi este prima dată când se manifestă aşa ceva, de obicei se întâmplă la 20–30 de ani. Am externat-o cu tratament anticoagulant la domiciliu şi am luat legătura cu medicul hematolog, să o urmărească. Am întrebat-o de antecedente familiale de la început, dar nu şi-a amintit de nimic ce putea avea legătură cu boala ei. Abia după ce am avut bilanţul analizelor şi i-am spus că are o tulburare de coagulare, că face mai des cheaguri, şi-a amintit că şi mama ei făcea la fel.
Calea cea mai scurtă
 
   De ce v-aţi ales ca temă o lucrare aflată la limita dintre patologia cardiacă şi cea non-cardiacă?
   – Am ales – răspunde conf. dr. Vasile Drug – să le vorbesc participanţilor despre pseudoangină, pornind de la o serie de constatări: un sfert din populaţia generală poate prezenta cel puţin o dată în viaţă un episod, iar 20–30% din pacienţii cu durere anginoasă au coronografie normală; cum şi medicii de familie pot întâlni frecvent asemenea situaţii, e nevoie să poată lua decizia corectă.
   Şi cauzele acestor dureri?
   – Aici începe dificultatea. Durerea poate fi de natură digestivă, pleuro-pulmonară, musculoscheletală sau chiar neuropsihiatrică. Cum faci deosebirea? Fiecare grupă are, la rândul ei, o mulţime de subdiviziuni: o durere de cauză esofagiană poate fi generată de reflux, esofagită fungică, virală sau bacteriană, iradiere, ingestie de medicamente, corpi străini ori baze, boli sistemice, tumori benigne sau maligne şi chiar de tulburări ale motilităţii.
   Care sunt consecinţele practice ale unei astfel de situaţii?
   – Pacientul necesită investigaţii suplimentare pentru a determina adevăratele cauze ale suferinţei sale. Nu poţi să-i dai – pur şi simplu – o reţetă, e nevoie ca el să fie investigat într-un centru de specialitate. Putem face un test de administrare de inhibitori de pompă de protoni, are o selectivitate de 78% şi o specificitate de 85%. Practic, studiile arată că, la persoane sub 40 de ani, administrarea timp de o săptămână a inhibitorilor de pompă de protoni şi amendarea simptomelor este de ajuns pentru diagnostic. Sunt şi alte teste, important e să ai atitudinea corectă în astfel de situaţii. Uneori e nevoie şi de endoscopie digestivă superioară, mai ales la persoane peste 50 de ani, cu durată mare de manifestare a simptomelor, pentru a verifica alte suspiciuni.
   Dar când există o suspiciune de neoplazie?
   – Trebuie să fie probată histopatologic. Şi nu sunt mulţi anatomopatologi care să poată da un răspuns clar, gradul de concordanţă nu este foarte mare.
   Există indicatori sau metode care pot duce medicul mai aproape de certitudine?
   – Impedanţa esofagiană este o metodă nouă, utilă pentru unele situaţii, e nevoie de multiple biopsii. Decizia trebuie lăsată pe seama clinicilor de specialitate. Medicul de familie poate, printr-o descriere corectă, să ajute specialistul. Colaborarea este de multe ori drumul cel mai scurt către un diagnostic corect şi un tratament în timp util, evitând situaţii greu sau chiar imposibil de rezolvat.

Încrederea este leac

   Expunerea privind tehnicile de comunicare – susţinută de dr. Cristian Sever Oană, medic de familie din Bucureşti – a intrat în subiect aproape fără să prindem de veste, plecând tocmai de la tema pseudoanginei.
   – Când eram student şi făceam practică, groaza principală era pe cine să chemăm, dacă vine un pacient cu durere în piept: cardiologul sau gastroenterologul. Chemai greşit, luai şuturi. Venea cardiologul: „Ca să nu mă deranjezi degeaba, îi pui o tabletă de nitroglicerină sub limbă. Dacă i-a dispărut durerea, e limpede, pacientul e pentru cardiologie“. Gastroenterologul: „Dacă ai un spasm, dai nitroglicerină sub limbă şi, dacă dispare spasmul, mă chemi“. Până la urmă, am priceput şi noi că testul farmacologic nu are relevanţă şi că e nevoie şi de talent ca să te lămureşti în cel mai scurt timp cum stau lucrurile, e nevoie de cunoştinţe, experienţă şi mai ales grijă şi dragoste pentru aproapele tău.
   De ce e importantă comunicarea?
   – O să dau un exemplu pornind de la respiraţie. Nimic mai firesc în viaţa noastră decât actul de a respira. Şi la fel de firesc este şi actul de a comunica. Când nu mai respirăm cum trebuie, încercăm să modificăm instinctiv câte ceva, respirăm mai uşor, mai profund, ne mai ţinem respiraţia, încercând să stabilim unde anume doare şi dacă durerea e repetabilă sau nu. Şi pe urmă, dacă totuşi ceva nu e în ordine, mergem şi căutăm un doctor. Ei bine, la fel e şi în actul comunicării: ne punem probleme doar în momentul când ceva nu merge bine, când am ajuns într-un impas. Şi-atunci, stăm strâmb ca să putem judeca drept. Medicii de familie şi psihiatrii sunt aproape singurii care mai şi vorbesc cu pacienţii; poate şi pediatrii, cu mămicile pacienţilor lor. Prin ceea ce spunem, influenţăm foarte mult pacienţii. Şi-atunci, e nevoie să vedem exact ce anume în actul comunicării îi influenţează şi cum se petrece asta, ce putem face noi, medicii, ca să amplificăm efectele pozitive ale comunicării.
   În alcătuirea prezentării, aţi plecat de la o serie de citate şi principii... Doar aşa, să impresionaţi?!
   – Nu, fireşte. Nu descoperim noi roata. E bine să ne raportăm la cercetări, studii, opinii deja celebre. E un limbaj comun, un anume context cultural, ştiinţific. Se ştie că partea principală a comunicării este nonverbală, că e vorba de ajustare şi acomodare, de raporturi de forţă şi de o anumită reciprocitate. Sunt cunoscute din cercetări psihologice. Pe aceste „puncte fixe“ putem transmite un anumit mesaj.
   Dintre toate citatele prezentate, care e cel mai important?
   – O remarcă a lui J. Spence din 1960: „Unitatea esenţială a practicii medicale este ocazia în care, în intimitatea unui cabinet, o persoană care este sau se crede bolnavă cere sfatul unui medic în care are încredere. Aceasta este consultaţia şi restul practicii medicale derivă din ea“. Ea semnalează rolul pe care-l are încrederea pacientului în medic şi condiţiile în care se poate instala acest sentiment. Mulţi medici ştiu acest lucru: încrederea e leac. Iar comunicarea – adevărată, profundă, nuanţată – este principala cale de a ajunge la încredere.

Visele unui doctor de ţară

   Dr. Cristina Loghină, medic la Secuieni, o comună aflată pe dealurile ce se întind în stânga Siretului, a surprins prezentând cu umor şi pe alocuri cu amărăciune distanţele uriaşe de la vise la realitate. Dacă majoritatea celorlalte s-au înscris în dominanta manifestării, prezentarea la care m-am oprit era ca o oglindă pentru medicii de familie a căror viaţă şi activitate se desfăşoară în satele româneşti. „Pornim la drum cu vise, cu gânduri mari şi-apoi, faţă în faţă cu sărăcia, ignoranţa, glodurile, uneori şi obtuzităţile celor din administraţia locală, ne plafonăm“.
   De ce glodurile?
   – Când ai o urgenţă, îţi ajunge şi un segment de cinci-zece metri de drum înglodat ca să rămâi acolo cu bolnav cu tot.
   Am înţeles semnificaţiile izolării satelor şi din incursiunile proprii, într-o iarnă, când, pentru 3 km de drum inexistent, am rămas prin nămeţi de doi metri, înzăpezit între satul în care mă aflam şi centrul comunei de care aparţinea. Înţelesesem şi din celebra cronică a civilizaţiei rurale văzută de doctorul Viorel Pătraşcu, „Jurnal de la Filipeni“, aşezare aflată ceva mai jos de Secuieni, pe aceeaşi parte a Siretului. Medicul, acum dermatolog la Piteşti, s-a salvat fugind unde a văzut cu ochii, dar dr. Cristina Loghină a rămas medic de familie la Secuieni. Drumul asfaltat şi distanţa de 16 km până la reşedinţa judeţului te pot ajuta să vezi cu mai mult optimism totul. Pe terenul ignoranţei şi sărăciei rurale, să poţi clădi grija faţă de bolnavi astfel încât şi ei să devină responsabili faţă de ei şi semenii lor, abia de aici încolo putem vorbi de vocaţia de apostol a medicului de familie. Dar câţi au curajul să ajungă la acel punct? Poate că, în întrebarea nerostită, de la caz la caz o confirmare a victoriei sau a înfrângerii, s-a aflat şi cheia impactului acestei comunicări inedite. Mai aproape de reportaj decât de o lucrare ştiinţifică, pentru mulţi era o cale să-şi regăsească ori să devină conştienţi de propria lor menire.

Ce caut eu în viaţa ta?

   „Medicina de familie este în primul rând o specialitate vocaţională“, şi-a început prezentarea dr. Rodica Tănăsescu, preşedinta Societăţii Naţionale a Medicilor de Familie. „În următorii ani, vor fi promoţii mici şi în specialitatea noastră. E o mare deosebire faţă de situaţia de până acum, când toţi cei care pierdeau concursul pentru specialitatea la care optaseră erau vărsaţi la medicină de familie – o ruşine pentru toţi cei angajaţi în prima linie a asistenţei medicale. Nu e uşor, trebuie să-ţi placă, trebuie să fii şi managerul cabinetului tău şi e nevoie, permanent, să-ţi îmbunătă­ţeşti practica profesională“.
   „Avem o mulţime de organizaţii“, spunea, într-o altă prezentare, dr. Doina-Ileana Mihăilă, preşedinta Federaţiei Naţionale a Patronatelor Medicilor de Familie. „De ce sunt aşa multe? De care avem nevoie şi de care nu? Avem Societatea naţională, prin asociaţiile medicilor de familie, Colegiul naţional al medicilor, prin colegiile judeţene. Înainte de a merge mai departe, să stabilim cine e şi ce vrea el, medicul de familie. Colegiul, Societatea şi Federaţia ne reprezintă interesele şi trebuie să fim organizaţi şi prezenţi în toate. La asociaţie ne înscriem cu parafa şi codul – făcând dovada profesiei noastre; la patronat ne înscriem cu ştampila – condiţie necesară, făcând astfel dovada că suntem patroni şi persoane juridice. Deşi cabinetele noastre sunt mici, noi suntem şi actorii, şi regizorii, şi păpuşarii din profesia noastră“.
   Ce faceţi voi – SNMF şi FNPMF – pentru noi, medicii de familie? a întrebat un medic din sală.
   A răspuns dr. Marilena Căliman, preşedinta Patronatului MF Bacău, precizând că toţi liderii acestor organizaţii nu sunt remuneraţi, alocându-şi din timpul lor pentru a-şi ajuta colegii. „Pe timpul, nervii şi munca noastră, ca să ne fie mai bine tuturor.“
   Odată pornit, dialogul a antrenat şi alţi medici, care au vorbit şi despre stresul activităţii, controalele primite şi problemele personale – copii, educaţie, poziţia lor în comunitate, în şcoală – despre situaţia medicilor tineri, aflaţi la început de drum, care nu ştiu ce să facă, n-au bani să înscrie un cabinet. Şi toate interfe­rează cu activitatea profesională. Spaţiul lăsat temelor privind organizarea a adus la vedere o altă dimensiune a specialităţii. Şi o concluzie: fără o bună organizare nu putem face nimic. Ce înseamnă însă o bună organizare? Răspunsul se afla în parte învăluit în mister în culisele acestei reuniuni.

Pe drumul dintre „ieri“ şi „mâine“

   Cele mai multe din lucrările prezen­tate – Ecografia Doppler în afecţiunile gastrointes­tinale (dr. Marilena Căliman şi dr. Cătălin Andriescu), Tendinţe evolutive în tratamentul chirurgical al colecistitelor acute (dr. Adrian Cotîrleţ), Aspecte moderne în terapia hiper­tensiunii arteriale (dr. Radu Grigoriu), Vârstnicul şi medicina de familie (prof. dr. Georgeta Siniţchi), Eficacitatea antihipertensivă a unor medicamente (conf. dr. Florin Mitu), Alternative terapeutice în afecţiunile digestive (prof. dr. Evelina Moraru, prof. dr. Elena Gologan) – au vizat situaţii concrete, întâlnite frecvent în cabinetul medicului de familie. „Nu este important să fiţi mai buni decât alţii“, spunea în deschidere dr. Cătălin Andriescu, preşedintele Asociaţiei Medicilor de Familie din Bacău, „ci să fiţi voi înşivă mai buni mâine decât aţi fost ieri“.


Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC