Medici de
familie din toată țara s-au adunat la Iași, la sfârșitul lunii
octombrie, pentru a participa la Congresul Societății Naționale de
Medicina Familiei, care are loc o dată la patru ani. Manifestarea
științifică a reunit aproximativ o mie de medici de familie din
țară și din străinătate, dar și medici din alte specialități:
medicină internă, cardiologie, pediatrie, diabet, pneumologie,
neurologie, psihiatrie, ORL, dermatologie, gastroenterologie,
nefrologie, reumatologie, geriatrie, endocrinologie etc.
Menținerea
controlului în astmul bronșic
Astmul
afectează peste 330 de milioane de persoane în întreaga lume. În
România nu s-au făcut studii epidemiologice de anvergură, dar
datele existente sugerează o prevalență între 5 și 7%, cu
tendință de creștere, în special în rândul populației
pediatrice. Cea mai mare parte din suma cheltuită de sistemul de
sănătate pentru tratamentul astmului o reprezintă costul
asistenței medicale de urgență a exacerbărilor, ceea ce sugerează
că majoritatea cazurilor de astm sunt subdiagnosticate sau
necontrolate.
Grupul RespiRo
din cadrul Societății Naționale de Medicina Familiei (SNMF)
propune un instrument simplu de monitorizare a pacienților cu astm
dificil de controlat – SIMPLES –, care are la bază un algoritm
de abordare a acestor pacienți, în cabinetul medicului de familie.
Astmul controlat presupune simptome diurne minime sau absente,
absența simptomelor nocturne, folosirea doar la nevoie a medicației,
funcție pulmonară normală și absența riscului de exacerbare,
explică dr. Cătălina Panaitescu, coordonatoarea din partea SNMF a
grupului RespiRo. Pentru aceasta, medicul de familie are la îndemână,
pe lângă anamneză, o serie de chestionare și măsurători
obiective.
Pentru
evaluarea riscului de exacerbare, trebuie urmărite frecvența cu
care pacientul apelează la medicația de urgență, expunerea la
factorii declanșatori, investigarea funcției respiratorii,
comorbiditățile și, nu în ultimul rând, dacă acesta a avut sau
nu o exacerbare.
SIMPLES propune
un chestionar cu trei întrebări: dacă în ultimele patru săptămâni
pacientul a avut probleme noaptea; dacă în timpul zilei s-a
întâlnit cu vreunul din simptomele cunoscute; dacă a avut vreo
limitare a activităților din cauza bolii. Un răspuns afirmativ la
oricare dintre aceste întrebări înseamnă că astmul este
necontrolat, atrage atenția Cătălina Panaitescu. Dacă răspunsul
este afirmativ la toate trei, riscul este de exacerbare.
În ceea ce
privește măsurătorile obiective, coordonatoarea grupului RespiRo
spune că „cea mai la îndemână este peakflowmetria”.
Peakflowmetria este o investigație care măsoară fluctuațiile
individuale zilnice la un pacient cu obstrucție. Se poate efectua
dimineața și seara. Pacientul suflă într-un aparat portabil –
peakflowmetru – și notează valorile rezultate într-un caiet
personal cu situația la zi a capacității respiratorii.
Interpretarea se face cu ajutorul unor monograme sau „cel mai bine,
în funcție de cea mai bună valoare personală”. Cea mai bună
valoare personală înseamnă acea valoare măsurată în condiții
de control al astmului. „La determinările pe care le vom face,
adaugă dr. Panaitescu, putem obține valori cuprinse între 80 și
100% din cea mai bună valoare personală – acesta este idealul –,
dar dacă valorile sunt între 60 și 80%, deja ne aflăm în zona de
alarmă. Sub 60%, pacientul trebuie să știe că este momentul să
se adreseze echipei medicale.”
Menținerea
controlului se referă, înainte de toate, la verificarea complianței
la tratament, tehnica inhalatorie, monitorizarea contactului cu
alergeni și triggerii,
stilul de viață al pacientului și comorbiditățile pe care acesta
le are, explică dr. Cristina Lupașcu. Nonaderența la tratament
poate fi neintenționată, atunci când pacientul nu reușește să-și
administreze tratamentul în mod corect (nu înțelege schema
terapeutică sau uită să își administreze tratamentul la timp, nu
înțelege tehnica inhalatorie etc.) sau intenționată (atunci când
consideră că informațiile pe care le-a primit de la medic nu sunt
cele pe care el le deține). „Imaginea pacientului despre boală
trebuie să fie aceeași cu imaginea noastră despre boală, pentru
că în felul acesta vom reuși să-l facem să înțeleagă și
importanța tratamentului de control”, arată Cristina Lupașcu.
Pacientul trebuie să înțeleagă că boala lui are un curs și o
evoluție constantă pe parcursul întregii vieți, chiar dacă nu
vede zi de zi consecințele acestei boli.
Rata de
aderență la tratament variază, conform OMS, între 30 și 70%. La
copii este sub 50%. Aderența scăzută la tratament se asociază cu
o rată mai mare de spitalizare și risc mai mare de deces. De aceea,
pacientului trebuie să i se explice cât mai eficient posibil
beneficiile și riscurile corticosteroizilor inhalatori și trebuie
găsite, împreună cu el, metode de a combate efectele secundare ale
corticosteroizilor: „Să le aducem aminte să se spele pe dinți
după ce își administrează corticosteroidul, să-i învățam să
folosească un spacer,
care reduce riscul efectelor secundare. Să le explicăm că
fenomenul de creștere la copil nu este stopat, ci doar întârziat
ș.a.m.d.”, completează Cristina Lupașcu.
BPOC
față în față cu medicul de familie
O altă sesiune
a grupului RespiRo a avut în centru bronhopneumopatia obstructivă
cronică (BPOC), cauză majoră de morbiditate și mortalitate în
toată lumea. Temele abordate în această sesiune s-au referit în
principal la cele mai importante modificări aduse ghidurilor de
practică, rolul actual al medicului de familie în supravegherea
acestor bolnavi, încadrarea lor în clase de risc diferite și
adaptarea corespunzătoare a monitorizării, sinteza diagnostică și
terapeutică în contextul comorbidităților frecvent asociate și
reabilitarea pulmonară în practica medicului de familie.
O primă
lucrare, care a vizat actualizarea cunoștințelor privind abordarea
pacienților cu BPOC în cabinetul medicului de familie, a fost
prezentată de dr. Claudia Iftode (Timișoara). Aceasta spune că,
întrucât majoritatea pacienților cu BPOC sunt înscriși pe
listele medicilor de familie, acești medici au nevoie de o bună
cunoaștere a noilor instrumente, pentru o evaluare corectă a
pacienților cu BPOC. Aceștia trebuie să aprecieze severitatea
bolii și, împreună cu pacientul, să gestioneze boala prin acțiuni
de prevenție și/sau terapeutice.
Exacerbările
și comorbiditățile pacientului cu BPOC sunt determinante pentru
severitatea și prognosticul bolii. Pentru a obține o evaluare
clinică și un prognostic corect al bolii, au fost creați diferiți
indici compoziți – BODE, ADO, BODEx, DOSE – la care dr. Claudia
Iftode a făcut referire în prezentarea sa.
Comorbiditățile
în BPOC
Bronhopneumopatia
obstructivă cronică reprezintă o afecțiune cu o prevalență în
continuă creștere la nivel mondial, având ca factor de risc
principal fumatul. Mortalitatea și numărul mare de internări
atribuite în mod global acestei patologii sunt generate nu doar de
boala pulmonară de bază, ci și de spectrul foarte larg de
comorbidități asociate frecvent acestei afecțiuni. Cele mai
importante comorbidități sunt cele cardiovasculare, metabolice,
afectarea morfofuncțională a musculaturii scheletice, osteoporoza,
depresia, cancerul bronhopulmonar.
Despre aceste
comorbidități au vorbit prof. dr. Traian Mihăescu (Iași) și dr.
Mihai Roca (Iași). Deși incomplet elucidat, substratul patogenic al
interrelației dintre BPOC și comorbiditățile asociate pare să
fie reprezentat de inflamația sistemică specifică bolii pulmonare.
Majoritatea comorbidităților sunt, de asemenea, afecțiuni cronice,
însă la unele dintre ele evoluția cronică este marcată periodic,
ca în BPOC, de exacerbări sau decompensări acute.
Mai mult,
profilul clinic al exacerbărilor în unele comorbidități, precum
cele cardiovasculare, poate fi similar cu cel al exacerbărilor BPOC,
determinând adevărate provocări legate de corectitudinea și
promptitudinea diagnosticării și tratamentului acestor evenimente
acute. Având în vedere că BPOC reprezintă o componentă a unui
sistem de comorbidități, aflate într-o complexă relație clinică
și patogenică, managementul acestei afecțiuni trebuie să aibă la
bază o abordare clinică integrată, bazată pe principiile
medicinii holistice, conchide profesorul Traian Mihăescu.
Reabilitarea
pulmonară
Reabilitarea
pulmonară (RP) a cunoscut o dezvoltare semnificativă în România
după 1970, fiind susținută de dovezi științifice semnificative,
studii clinice controlat-randomizate, metaanalize, ghiduri și
consensuri, declarații elaborate de societățile științifice
internaționale, arată conf. dr. Paraschiva Postolache (Iași). În
prezent, există centre specializate la Iași, București, Timișoara,
Craiova, Oradea, Constanța, Târgu Jiu, unde RP „se desfășoară
după ghiduri și standarde internaționale”.
Medicul ieșean
a propus o abordare a tratamentului BPOC, împreună cu toate
comorbiditățile asociate, prin reabilitarea pulmonară: „Eu o
numesc terapie complexă recuperatorie, pentru că ea include de la
profilaxia primară, profilaxia secundară – terapia farmacologică
propriu-zisă – și profilaxia terțiară, cum a fost ea denumită
inițial – reabilitarea pulmonară”.
RP reprezintă
o componentă de bază a managementului bolilor pulmonare cronice. Ea
trebuie aplicată cât mai devreme și în exacerbările acestora,
precum și la pacienții cu afecțiuni severe internați la terapie
intensivă, medicul de familie fiind parte componentă a echipei de
RP. Programele de reabilitare includ antrenamentul fizic pentru
mușchii respiratori și ai extremităților, strategii respiratorii,
suport psihosocial și nutrițional, tehnici de educație și de
conservare a energiei.
Aceste
programe, adaugă Paraschiva Postolache, îmbunătățesc calitatea
vieții prin creșterea nivelului de independență, reduc
exacerbările, adresabilitatea la medic, numărul de spitalizări și
durata lor din cauza episoadelor acute, cu o reducere semnificativă
a costurilor. De asemenea, reduc simptomele, în special dispneea,
complicațiile, consumul medicației de urgență, decondiționarea
musculară, anxietatea și depresia, cresc capacitatea de efort și
de a efectua activitățile zilnice și îmbunătățesc starea
emoțională, ajutând la reinserția socială a acestor pacienți.
Îngrijirea
pacientului cu diabet
Diabetul
zaharat (DZ) este o boală cronică cu prevalență în creștere la
nivel mondial, care necesită servicii medicale în cadrul unei
echipe de îngrijire dedicate. Din anul 2007, medicii de familie din
țara noastră pot transcrie medicația cu antidiabetice orale (ADO)
recomandată de medicii diabetologi, iar din 2014, această patologie
este inclusă în consultații de monitorizare activă prin plan de
management integrat pentru bolile cronice cu impact major. Cu toate
acestea, în continuare în România, diagnosticul, tratamentul și
monitorizarea DZ (recomandarea hemoglobinei glicozilate) se fac
exclusiv de medicii diabetologi, atât pentru diabetul tratat cu ADO,
cât și pentru cel insulinonecesitant, arată dr. Daciana Toma,
coordonarea Grupului de lucru de diabet zaharat, nutriție și boli
metabolice din cadrul SNMF. Pentru ilustrarea diferențelor în ceea
ce privește îngrijirea pacientului cu DZ, acest grup de lucru a
organizat o sesiune în care au fost comparate modelele din țara
noastră, Olanda și Marea Britanie.
În Olanda,
primul standard de îngrijire a pacientului cu DZ a apărut în anul
1989, apoi aproape din doi în doi ani el a tot fost modernizat, până
când, în 2006, acest standard „a devenit realitate”, spune dr.
Cassandra Zwaan-Gagenel (Olanda). Din 2006 încoace, „s-a încercat
spargerea zidului care a creat bariera dintre medicii de familie și
specialiștii implicați în îngrijirea acestor pacienți”.
În prezent,
potrivit dr. Zwaan, pentru îngrijirea pacientului cu DZ, în Olanda,
organizarea este multidisciplinară, protocolară și transmurală:
„În lanțul acesta intră mai mulți jucători – medici de
familie, specialiști (diabetologi, nefrologi, endocrinologi sau
interniști generaliști, oftalmologi, dieteticieni, podologi) –
toți fiind în contract cu casa de asigurări. Rolul de coordonare
îl are medicul de familie”. Circa 85% din persoanele cu DZ tip 2
din această țară sunt tratate de medicii de familie. Medicul
olandez spune că pentru a realiza și concretiza această conlucrare
multidisciplinară a fost necesar un dosar electronic, la care toți
membrii echipei să aibă acces în orice moment și să-și
integreze consultația. Și pacientul poate intra în dosarul său
personal și îl poate completa, dar nu îl poate schimba.
Un astfel de
dosar conține „planul de tratament, medicația, partea care este
redată pacientului pentru self
management,
inventarierea riscului cardiovascular, controalele anuale (examene de
laborator, examinarea piciorului, fundul de ochi, consultațiile
specialiștilor)”. Renunțarea la fumat are o rubrică aparte.
„Este un dosar foarte complex, în care toate aceste elemente sunt
preluate și, în mod protocolar, ești obligat să le parcurgi; nu
poți să închizi dosarul dacă nu ai atacat aceste puncte”,
conchide dr. Cassandra Zwaan-Gagenel.
În Marea
Britanie, unde populația depășește 64 de milioane de locuitori,
patru milioane au DZ, cei mai mulți fiind în Anglia (aproape trei
milioane), urmată de Scoția, Țara Galilor și Irlanda de Nord.
Pentru anul 2025, estimările duc către cinci milioane de pacienți,
spune dr. Mihai Mara, care împreună cu Cris Derrett (Anglia) a
făcut un studiu privind îngrijirea acestor pacienți în Marea
Britanie. În 1985, situația din Regatul Unit a fost asemănătoare
cu cea din România de astăzi, arată acesta: „Pacientul
descoperit cu diabet era trimis la diabetolog, acesta iniția
tratamentul, cu scrisori medicale, medicul de familie eventual putea
prescrie doar pe bază de scrisori medicale, analizele de laborator
se făceau în laboratoare sau la spital. În acest fel, costurile
erau ridicate în sistem, pacienții puși pe drumuri, ceea ce a dus
la apariția discontinuității în îngrijirea pacienților cu
diabet – unii au renunțat la controlul oftalmologic, alții la
analize, iar cabinetele diabetologilor au fost supraaglomerate”.
Ce au făcut ei
ca să rezolve aceste probleme? Mihai Mara spune că mai întâi o
parte din pacienții cu DZ2 controlat au fost transferați la medicul
de familie. A fost o perioadă de tranziție pe mai mulți ani,
medicii de familie au fost instruiți în ceea ce privește diabetul,
astfel că astăzi medicul de familie inițiază tratamentul cu
antidiabetice orale, recomandă analize, iar analizele sunt recoltate
la nivel de cabinet de medicină de familie: „Nu e de mirare că
Regatul Unit a ajuns în 2014 pe o poziție fruntașă (poziția a
patra) în indexul european al diabetului”.
În plus,
Institutul național de excelență în îngrijiri de sănătate
(NICE) a elaborat o serie de indicatori de calitate pentru
monitorizarea pacientului diabetic, în scopul prevenirii DZ la
adulți, elaborării unor programe educaționale pentru pacientul cu
DZ, tratamentului și îngrijirii acestora și prevenirea
complicațiilor. Îndeplinirea acestor indicatori înseamnă bonusuri
financiare pentru medicul de familie, în funcție de valorile
atinse. Acest sistem a intrat în funcțiune în 2004. Nu a fost
obligatoriu, dar medicii au intrat în sistem.
La nivelul
cabinetului de medicina familiei există un registru de diabet, la
care au acces doar medicii dintr-un praxis. Îi ajută în
monitorizarea pacientului cu diabet, întrucât acolo sunt toate
informațiile, iar „punctele pe care trebuie să le atingă au
alerte legate de următoarea monitorizare”.
Echipa de
diabet din Marea Britanie este compusă dintr-un medic de familie și
asistenta lui, medic diabetolog, asistentă de diabet, medic pediatru
și oftalmolog. Pacientul este văzut de medicul de familie, dar de
cele mai multe ori este asistenta acestuia care face toată treaba
(aceasta a urmat cursuri de specializare în diabet cam de șase
săptămâni). Toată activitatea îi este supervizată de medicul de
familie. La acest nivel, se examinează piciorul diabetic, se
testează pentru neuropatie, acuitatea vizuală și pacientul este
trimis la un centru regional unde se face examen de fund de ochi.
În cazul în
care pacientul este dezechilibrat și trebuie făcut ceva pentru
schimbarea tratamentului, medicul de familie poate apela, telefonic,
la asistenta de diabet sau la diabetolog. Asistenta de diabet are
cursuri speciale de diabet, astfel încât ea poate să schimbe
terapia pacientului. Are întâlniri cu pacientul și cu
aparținătorii, în care îi consiliază în ceea ce privește
alimentația și îngrijirile care trebuie acordate pacientului și
colaborează foarte bine cu medicul diabetolog care, la rândul lui,
poate să dea sfaturi medicului de familie pentru schimbarea
medicației. Spre deosebire de România, în Marea Britanie se poate
schimba medicația și telefonic, nu este nevoie de scrisoare
medicală.
Dacă starea
pacientului nu se îmbunătățește, acesta este trimis la medicul
diabetolog, care îl preia, îi schimbă tratamentul sau i-l
ajustează și, dacă este nevoie, îl trimite mai departe la medicul
pediatru, oftalmolog, dietetician, psiholog, nefrolog. Odată ajuns
pacientul la aceste specialități, ei îl iau în evidență și îl
recheamă de câte ori este nevoie. Nu necesită bilet de trimitere.
Un lucru foarte
important, potrivit dr. Mihai Mara, este educația pacientului. Sunt
multe centre de diabet în Marea Britanie unde se desfășoară
activități de grup, pacienții sunt învățați cum să își
schimbe stilul de viață, cum să rămână activi. Sunt și cursuri
în care sunt învățați cum și ce să-și gătească, pentru a fi
în ton cu regimul recomandat de medici. Există foarte multe
comunități și online, unde pot găsi informații utile pentru
boala lor. Există, de asemenea, comunități și pagini web, unde
pacienții care nu au diabet pot să-și calculeze riscul de a face
diabet în următorii zece ani.
Intestinul
iritabil
Sindromul de
intestin iritabil (SII) este una dintre cele mai frecvente afecțiuni
digestive (10–15% din populația lumii este afectată). În
România, datele existente arată o prevalență de 14,5%. În țările
europene, media este de aproximativ 10%. Până la 50% din toate
consultațiile serviciilor de gastroenterologie sunt alocate acestei
afecțiuni, spune prof. dr. Cristian Gheorghe (București).
Lucrarea expusă
de acesta s-a referit la microbiomul intestinal, accentul fiind pus
pe SII. Durerea abdominală recurentă, cel puțin o zi pe săptămână
în ultimele trei luni, asociată cu defecație, sau debut asociat cu
modificarea frecvenței scaunelor sau a consistenței acestora
stabilesc diagnosticul de intestin iritabil: „Algoritmul de
diagnostic trebuie foarte bine parcurs, pentru că dacă avem
criteriile de intestin iritabil și nu avem simptome de alarmă,
trebuie să încadrăm pacienții în una din clasele: intestin
iritabil cu diaree, constipație sau formă mixtă”.
Discuția
despre simptomele de alarmă a fost deschisă deoarece sunt situații
când pacienții sunt diagnosticați greșit cu intestin iritabil și
de fapt afecțiunea este mult mai gravă. De aceea, „trebuie să
avem în vedere prezența rectoragiilor, anemia, scăderea ponderală,
istoricul familial de cancer de colon, instalarea simptomelor după
vârsta de 50 de ani, în aceste situații fiind necesare explorări
suplimentare”.
Microbiota
intestinală este atât de mult studiată în prezent în diferite
afecțiuni, încât nu poate fi ignorată, spune profesorul Gheorghe.
Localizarea ei este endoluminală sau mucozală, situații în care
există o homeostazie gastrointestinală și metabolică la nivelul
intestinului cu modificări importante inflamatorii în bariera
mucozală.
Discuția
legată de microbiom a fost concentrată pe eubioză versus disbioză:
„Eubioza înseamnă o balanță corespunzătoare, iar dezechilibrul
balanței, microbiotă plus gazdă, înseamnă disbioză, cu
modificări calitative și cantitative ale microbiotei și cu
patologie digestivă și extradigestivă”. Patologiile digestive
asociate cu prezența disbiozei sunt multiple, printre ele SII și
suprapopularea bacteriană. Istoricul de infecții intestinale crește
de șapte ori riscul de SII, mai spune Cristian Gheorghe: „În
acest context, utilizarea unui antibiotic este foarte clar
recomandată, iar rifaximina alfa este cea mai bună recomandare în
SII”. Colegiul american de gastroenterologie a stabilit, în 2009,
că acest antibiotic neabsorbabil, împreună cu antidepresivele
triciclice și cu psihoterapia sunt cele mai bune opțiuni. Alte
soluții terapeutice pentru intestinul iritabil sunt laxativele,
antispasticele, antidiareicele, probioticele sau eubioticele.
Comorbiditățile
pacientului cardiac
Mortalitatea de
cauză cardiovasculară, dominantă în România, marchează un trend
ascendent și situează țara noastră pe locul trei în top, spune
dr. Loredana Pilof (Sibiu). Bolile cardiace au o prevalență înaltă,
impun o rată crescută de spitalizare și influențează profund
calitatea vieții pacienților. Formularea unui prognostic necesită
o evaluare complexă și raportarea standardizată la un model
predictiv recomandat de ghidurile existente.
Diagnosticul
bolilor cardiace necesită evaluarea concomitentă a factorilor de
risc. Recomandările terapeutice sunt standardizate, dar necesită
individualizare în concordanță cu comorbiditățile evidențiate.
Principalele comorbidități sunt: diabetul zaharat, dislipidemiile,
guta, boala cronică renală, astmul bronșic/BPOC, precum și
obezitatea/cașexie, cancerul, depresia, disfuncția erectilă,
anemia, distiroidiile.
Comorbiditățile
marchează nu doar algoritmul de monitorizare și tratament, ci și
evoluția și prognosticul bolilor cardiace. Profilaxia bolilor
cardiace (la toate nivelurile) este în egală măsură condiționată
de comorbidități și factori de risc. Frecvența înaltă a
comorbidităților la pacienții cardiaci impune o accentuare a
necesității supravegherii acestora cu o echipă multidisciplinară
(medic de familie, cardiolog intervenționist, chirurg cardiac,
reabilitare cardiacă, diabetolog, nefrolog, hematolog, pneumolog,
psihiatru, psiholog, farmacist, asistent medical/social).
Insuficiența
cardiacă
Insuficiența
cardiacă (IC) este o patologie frecventă și severă în practica
medicului de familie. Din păcate, afecțiunea este adesea
subevaluată, monitorizată insuficient și subtratată, deși este
asociată unei mortalități ridicate, având un prognostic rezervat,
arată dr. Rodica Tănăsescu (București). Insuficiența cardiacă
este un sindrom clinic și nu un diagnostic de sine stătător, de
aceea trebuie să fie însoțită în mod obligatoriu de diagnosticul
bolii de bază care a condus la IC.
Un mesaj
important în monitorizarea pacientului cu IC, expus de președinta
SNMF, se referă la prevenirea decompensărilor, „căci
prognosticul este legat de frecvența și severitatea decompensărilor
pacienților cu IC cronică”. Urmărirea factorilor precipitanți
este tot un mesaj-cheie pentru medicul de familie, cum ar fi criza de
hipertensiune arterială, fibrilația atrială, bloc
atrioventricular, boli infecțioase, tromboembolismul pulmonar,
anemia severă, tratamentul cu antiinflamatoare nesteroidiene,
nonaderența la tratament.
Un alt mesaj
vizează riscul crescut al pacienților în postspital. Pacienții
care au avut IC acută au, conform studiilor, un prognostic mult mai
sever în primele trei luni de la externare. Nici comorbiditățile
nu au fost excluse din lista mesajelor-cheie, „pentru că ele pot
afecta utilizarea terapiei, medicamentele necesare comorbidităților
pot agrava IC, pot apărea interacțiuni medicamentoase și, mai
ales, pentru că unele patologii asociate agravează prognosticul
IC”, adaugă Rodica Tănăsescu.