Recent, timp de patru zile, Brăila a fost capitala medicinii românești
de familie. Peste 500 de medici de familie și din alte specialități din întreaga
țară au audiat lucrări științifice din cele mai variate arii de interes pentru medicina
primară. Manifestarea a fost organizată de Societatea Medicilor de Familie Brăila
(SMFB) în colaborare cu Societatea Națională de Medicina Familiei (SNMF). Invitați
au fost personalități marcante pentru activitatea medicală din mai multe centre
universitare din țară – București, Iași, Cluj-Napoca, Timișoara, Constanța, Galați
– care au venit cu noutăți din ariile lor de activitate.
Dr. Viorica Naumov prezintă concluziile conferinței
Conferința națională „Medicina de familie – prima linie în asistența
medicală“, care a fost programată anul acesta în perioada 29 iunie – 2 iulie, a
avut o conotație deosebită pentru această categorie profesională – celebrarea Zilei
medicului de familie din România (sărbătorită în fiecare an la 4 iulie).
Cine sesizează poliția?
Deschiderea oficială a oferit asistenței prilejul de a audia o serie
de prezentări cu privire la unele aspecte de ordin legislativ și organizatoric,
evocate, în principal, de reprezentante ale conducerii centrale a Societății Naționale
de Medicina Familiei (SNMF). Dr. Rodica Tănăsescu, președinta SNMF, a vorbit despre
problemele întâmpinate de reprezentanții societății în negocierile cu reprezentanții
CNAS și ai Ministerul Sănătății pentru introducerea în contractul cadru a unor articole
care „să nu ne mai oblige să facem lucruri pe care nu le putem respecta, dacă vrem
să ne ajutăm pacienții“, a explicat aceasta.
Dr. Raluca Zoițanu, medic de familie în București, a explicat o serie
de ambiguități legislative care îi privesc pe medicii de familie, încercând să clarifice
practica medicală corectă în privința completării unui număr de documente medicale,
prezentând totodată demersurile pentru îmbunătățirea actelor normative și soluțiile
identificate.
Dr. Raluca Zoițanu
Un astfel de act normativ este și codul rutier, care spune că „medicul
de familie, atunci când constată că o persoană din evidența sa, care posedă permis
de conducere, prezintă afecțiuni medicale prevăzute în ordinul ministrului sănătății,
va solicita unității de asistență medicală autorizată examenul de specialitate necesar.
În cazul în care unitatea de asistență medicală autorizată a stabilit că persoana
este inaptă medical, va comunica aceasta imediat poliției rutiere pe a cărei rază
își desfășoară activitatea“. Unii înțeleg de aici că medicul de familie, menționat
la începutul frazei, este cel care va comunica poliției, alții „printre care și
eu și colegi din SNMF“, spune dr. Zoițanu, au înțeles că „nu noi [medicii de familie]
suntem cei care trebuie să comunice. De ce medicul de familie? Dacă neurologul a
pus diagnosticul de epilepsie și pacientul nu a venit să ne spună, noi de unde putem
să știm acest lucru? Ar trebui ca aici să fie trecut «orice medic» sau «medicul
care constat㻓, adaugă Raluca Zoițanu.
Pornind de la acest fapt, SNMF a înaintat Parlamentului României
un document de poziție în care a explicat punctul de vedere al organizației și a
propus o nouă formă a articolului respectiv, prin care medicul care constată problema
să fie obligat să informeze persoana că trebuie să solicite în termen de 24 de ore
un consult la unitatea de asistență medicală autorizată. Practic, se transferă responsabilitatea
persoanei respective, medicul constatator având obligația să consemneze acest lucru
în fișa medicală și să-i dea pacientului un bilet de trimitere simplu, cu diagnosticele,
dar și cu datele sale de contact. Unitatea de asistență medicală autorizată, dacă
găsește persoana inaptă de a conduce un vehicul pe drumurile publice, trebuie să
informeze poliția, iar dacă o găsește aptă medical, să-l informeze pe medicul care
a emis biletul de trimitere, în termen de 30 de zile. Dacă timp de o lună respectivul
medic nu primește niciun răspuns în urma respectivei trimiteri, atunci el va comunica
poliției rutiere că a trimis un pacient și „vedeți ce s-a întâmplat cu el“. Va comunica
poliției doar numele, prenumele, CNP și nu ce probleme de sănătate are.
Esofagitele la copil
Prof. dr. Nicolae Miu (Cluj) a vorbit despre refluxul gastroesofagian
(RGE), boala de reflux gastroesofagian (BRGE) și esofagitele în patologia copilului.
RGE se definește ca pasajul conținutului gastric în esofag sau orofaringe cu sau
fără regurgitare ori vărsătură. Este o definiție acceptată, dar puțin confuză, consideră
medicul clujean, pentru că „vărsătura este una, în timp ce refluxul gastroesofagian
simplu este eructația care se însoțește de o eliminare, în cantitate mică, de lapte
nedigerat; acesta este refluxul adevărat“.
Prof. dr. Nicolae Miu
BRGE se referă la simptomele supărătoare sau complicația unui RGE
persistent. Copiii care dezvoltă această boală până la vârsta de doi ani sunt la
mare risc de a avea din nou BRGE în perioada de preadolescență sau mai târziu. În
diagnosticarea acestei boli, anamneza și observarea copilului trebuie să primeze.
PH-metria esofagiană este destul de dificil de efectuat, iar tranzitul baritat nu
se face decât în condiții speciale și „trebuie să se renunțe la aceasta metodă“,
spune profesorul Miu. Endoscopia digestivă superioară cu biopsie se face numai atunci
când RGE devine persistent. Manometria esofagiană poate să nu aducă niciun fel de
lămurire. Impedanța intraluminală combinată cu pH-metria este o metodă modernă,
dar nu suficient de accesibilă. Scintigrafia se face în situații speciale, atunci
când este vorba mai degrabă de încetinirea pasajului esofagian a alimentului respectiv,
în boli speciale. Ecografia însă poate să aducă unele lămuriri.
Simptomele de gravitate medie sau cele grave care trebuie să trimită
copilul la gastroenterolog sunt: hematemeza sau melena, sângerarea ocultă prin fecale,
anemie inexplicată, sindromul Sandifer, aspirație, wheezing după alimentație, apnee
sau evoluția nefavorabilă a curbei ponderale.
Esofagitele se definesc prin orice leziune inflamatorie a mucoasei
esofagiene, din cauze infecțioase, chimice, imunologice sau mecanice. Frecvența
lor nu este foarte cunoscută, dar „trebuie știut că pe o esofagită de reflux se
poate grefa și un polip esofagian inferior“.
Esofagitele infecțioase sunt mai puțin cunoscute. O varietate de
agenți infecțioși cauzează esofagita acută sau cronică. Cel mai frecvent dezvoltă
esofagită pacienții cu deficit imun primar sau dobândit. Alți factori predispozanți
includ: esofagita peptică sau esofagita de reflux, peristaltismul esofagian anormal,
obstrucția esofagiană, esofagita chimică sau medicamentoasă și infecția cronică
în sfera ORL. Diagnosticul se stabilește endoscopic, deci are indicație de trimitere
la gastroenterologul pediatru. Biopsiile și cultura se fac numai în cazuri speciale.
Pentru că „în practică sunt cunoscute mai puțin“, profesorul Nicolae
Miu a insistat asupra esofagitelor medicamentoase. Medicamentele incriminate cel
mai frecvent sunt: doxiciclina, „la care deja s-a renunțat“, clorura de potasiu
și antiinflamatoarele nonsteroidiene. Diagnosticul trebuie suspectat în fața unei
simptomatologii sugestive la un pacient care primește tratament per os cu unul dintre
medicamente. Endoscopia este cea care ajută foarte mult în aceste cazuri.
Factorii care intervin în fiziopatologia esofagitelor medicamentoase
sunt: încetinirea timpului de tranzit esofagian, toxicitatea directă a medicamentului,
viteza de dizolvare a acestuia, alterarea citoprotecției, spasmul vascular și ischemia,
dispersia neuniformă.
Principalele medicamente responsabile de esofagitele medicamentoase
sunt: antibioticele, antiinflamatoarele nonsteroidiene, drogurile vasculare, vitamina
C „administrată în neștire și în cantități mari, uneori din inițiativa părinților“,
clorura de potasiu, fenobarbitalul, fenitoinul, prednisolonul, sărurile de fier,
teofilina.
Tratamentul este nonfarmacologic, farmacologic și, foarte rar, chirurgical.
Tratamentul farmacologic se pretează prin introducerea inhibitorilor de receptori
H2, „mai puțin eficienți însă decât inhibitorii de pompă protonică“. Și terapia
prokinetică poate fi o soluție, deși nu există dovezi suficiente pentru a justifica
utilizarea ei de rutină.
Diversificarea alimentației sugarului
În prezent, nutriția cunoaște un avânt deosebit la nivel mondial,
pentru că s-a constatat că, în condițiile în care genetic suntem aproape la fel
ca acum câteva milioane de ani, suntem din ce în ce mai bolnavi. În populația pediatrică,
de exemplu, frecvența bolilor cronice a crescut de 50 de ori în ultimii 50 de ani.
În aceste condiții, un rol deosebit se pare că îl au factorii de mediu. În ceea
ce privește nutriția, diversificarea este pasul hotărâtor în starea de sănătate
a populației globului.
Dr. Ginel Baciu
Dar ce înseamnă diversificarea alimentației? Dr. Ginel Baciu (Galați),
medic pediatru, spune că Societatea europeană de gastroenterologie, hepatologie
și nutriție pediatrică a definit alimentele complementare ca fiind toate alimentele
lichide sau solide altele decât laptele de mamă sau cel de vacă, nemodificat sau
adaptat, formula de început sau de continuare. Organizația mondială a sănătății
consideră că „perioada diversificării este perioada în care alte alimente lichide
sau solide sunt furnizate sugarului odată cu laptele matern“.
De ce este necesară diversificarea? Intestinul nou-născutului și
al sugarului mic îndeplinește unele funcții esențiale, diferite de ale sugarului
mare, fiind principalul organ implicat în nutriție. Toate funcțiile acestuia – digestia,
secreția, absorbția și motilitatea – sunt adaptate pentru un singur aliment, laptele.
Totuși, începând cu vârsta de șase luni, laptele de mamă nu mai poate asigura necesarul
de energie, micronutrienți sau proteine pentru creșterea corespunzătoare a sugarului.
După această vârstă, necesarul de fier crește mult – de la 0,27 mg/zi până la șase
luni, la 11 mg/zi după această vârstă. La sugarul alăptat, 90% din necesarul de
fier este asigurat prin alimentația complementară. În aceeași situație este și
zincul.
Când se începe diversificarea? OMS recomandă ca durata alimentației
exclusiv la sân să fie de șase luni. ESPGHAN recomandă ca momentul optim al diversificării
să fie mai târziu de 26 de săptămâni și în niciun caz înainte de 17 săptămâni. Fiziologic,
funcția renală și cea gastrointestinală se maturizează după vârsta de patru luni,
putând procesa alte alimente decât laptele, iar dezvoltarea neuromotorie a sugarului
îl face competent pentru procesele de masticație și deglutiție tot după această
vârstă.
Între 9 și 12 luni este cel mai bine să fie introduse în alimentația
sugarului alimentele solide, tăiate bucățele. Peste această perioadă, este posibil
ca sugarul să accepte cu dificultate alimentele solide.
Ca reguli generale pentru realizarea diversificării, medicul gălățean
spune că nu se adaugă suplimentar sare sau zahăr în alimentele de diversificare;
noul aliment se oferă întotdeauna cu lingurița, iar aceasta trebuie să fie din plastic
și încălzită în prealabil în apă caldă; cantitățile trebuie să fie mărite progresiv,
dublate zilnic, astfel încât în patru până la șase zile să se ajungă la cantitatea
corespunzătoare unui prânz; nu se introduc odată două sau mai multe tipuri de alimente
noi; dacă sugarul refuză noul aliment, se așteaptă două-trei zile, uneori chiar
și două-trei săptămâni și apoi se introduce din nou alimentul refuzat, pentru a
evita apariția anorexiei nervoase; după vârsta de 8–10 luni, sugarul poate participa
la masa adultului.
Laptele integral de vacă trebuie introdus, ca atare, după vârsta
de doi ani. Unele alimente pot determina alergii (peștele, ouăle, nucile, fructele
de mare), dar introducerea lor tardivă nu scade riscul de alergie.
Dezvoltarea neuropsihică este și ea influențată de alimentație. Deși
alimentația naturală are un impact pozitiv mai important decât alimentația artificială
asupra dezvoltării cognitive, diversificarea stimulează dezvoltarea neuropsihică
a sugarului. Carnea, peștele și uleiul vegetal au o influență esențială în stimularea
dezvoltării psihomotorii a sugarului prin aportul de fier, zinc și acid arahidonic.
Introducerea sării în alimentația sugarului se face după vârsta de un an, iar a
glutenului la vârsta de 4–12 luni, în cantități mici crescătoare.
Diversificarea are o influență importantă și asupra educării preferințelor
alimentare și ale gustului de mai târziu, în timpul vieții, copiii având o predispoziție
genetică pentru preferința alimentelor sărate și dulci și „de respingere a celor
acre și amare“.
Rătăcit printre simptome
În Clasificarea internațională a bolilor (ICD 10), publicată de OMS,
se spune că pentru diagnosticare, medicul trebuie în primul rând să definească boala,
trăsăturile ei, s-o deosebească de alte boli, să-i definească subtipul, prezentări
clinice asociate, culturale, complicații și trăsături legate de gen. Poate medicul
de familie să țină cont de toate aceste recomandări, în timpul pe care îl are la
dispoziție pentru consultarea unui pacient? Dr. Cristian Sever Oană (București)
mărturisește că: „Nu pot să fac așa ceva și bănuiesc că nimeni nu face asta în mod
practic“. În lucrarea sa, acesta s-a referit la greșelile pe care le poate face
medicul în judecata clinică, explicând și de ce este imposibil să nu greșească.
Dr. Cristian Sever Oană
Ce poate să facă medicul aflat în această situație? În primul rând,
spune Sever Oană, să vadă dacă intensitatea simptomelor pacientului depășește un
prag al unei boli reale. Trebuie apoi să stabilească în ce măsură acele simptome
sunt distincte de alte simptome ale altor boli și în ce măsură acea boală este independentă
sau este o comorbiditate: „Problema noastră ca medici de familie este că avem cea
mai lungă listă de diagnostice diferențiale și cel mai scurt timp alocat unei astfel
de consultații“.
În cazul unor simptome clinice neexplicate, nespecifice, în practica
de zi cu zi, medicii de familie sunt confruntați cu o serie de dileme clinice, își
continuă medicul bucureștean pledoaria: „Pot să-i spun unui pacient că nu are niciun
diagnostic și să meargă acasă, sau trebuie să-i spun că are ceva?“. Studiile, explică
acesta, arată că dacă pacientul primește un diagnostic pozitiv, în 64% din cazuri
el începe să se simtă mai bine. Dacă i se spune că nu are nimic sau „nu știu ce
are, mai discutăm, mai vedem peste șase luni ș.a.m.d.“, doar 39% din pacienți declară
că se simt ceva mai bine. Se pare că incertitudinea face mult mai rău decât o veste
parțial proastă.
Fiind presați de timp, medicii pot face și erori de judecată, care
„sunt involuntare și în general inevitabile“. Prima astfel de eroare evocată de
vorbitor este supraîncrederea în sine: „Încrederea subiectivă în competența mea
mă face să ignor acele elemente care mi-ar contrazice părerea inițială“. A doua
este efectul de încadrare – interpretarea articolelor științifice sau modul cum
se comunică pacienților anumite lucruri. Urmează euristica afectivă (punerea unei
impresii afective înaintea judecății faptelor), disponibilitatea informației, neglijarea
ratei de bază (modul de interpretare a informației științifice pe care medicul o
primește).
Soluțiile pe care medicul Oană le recomandă sunt: medicul de familie
trebuie să compună o narațiune coerentă din simptome nespecifice și să stabilească
un diagnostic pozitiv; să empatizeze și să conștientizeze simptomele pacientului;
să nu apeleze la investigații suplimentare sau trimiteri pentru simptome neexplicate
cu risc mic de boală; când trimite pacientul la investigații, să-i explice că s-ar
putea să nu găsească nimic; să informeze specialistul la care îl trimite că probabil
simptomele sunt inexplicabile; să încerce explicații psihosociale; să se concentreze
pe ameliorarea funcționalității pacientului; să identifice și să trateze anxietatea
și depresia, „pentru că realitatea este mult mai complexă decât scrie în cărțile
noastre“.
Îngrijirea ambulatorie a pacientului cu CH
Se estimează că în Europa trăiesc 29 de milioane de pacienți cu ciroză
hepatică (CH) de etiologii variate, cu complicații frecvente, costisitoare, letale.
Anual, ciroza cauzează 170.000 de decese, iar hepatocarcinomul 47.000. Managementul
unui astfel de bolnav este foarte complex, el presupunând o abordare integrată,
dinamică între medicina primară, medicina secundară și medicina terțiară.
Conf. dr. Liana Gheorghe (București) a vorbit despre ciroza hepatică,
o boală cronică, progresivă, incurabilă în afara transplantului hepatic. Foarte
mulți dintre acești bolnavi sunt îngrijiți și de medicii de familie. Sunt o problemă,
nu neapărat o dilemă de diagnostic, pentru că sunt foarte ușor de recunoscut acești
pacienți, spune Liana Gheorghe.
Conf. dr. Liana Gheorghe
Ce trebuie să știe și să facă medicul de familie în fața unui asemenea
caz? În primul rând, restricția la sare, care trebuie făcută în toate stadiile ascitei.
Apoi, educația pacientului cu privire la rolul dietei desodate. Retenția de lichide
urmează retenției de sodiu, exagerată de dietă. Medicația diuretică trebuie utilizată
corect, fără a trata excesiv pacienții. Medicul trebuie să se asigure că are acces
la un laborator pentru determinarea sodiului, potasiului, creatininei serice/urinare
– esențiale pentru conducerea terapiei, precum și la o unitate cu spitalizare de
zi pentru paracenteză exploratorie cu administrare de albumină/macromolecule.
Când retenția de fluid o excedează pe cea de sodiu, spontan (din
cauza modificărilor hemodinamice din CH avansată), sau din cauza utilizării zeloase
a diureticelor (de cele mai multe ori), apare hiponatremia. Aceasta devine severă
la un nivel al sodiului sub 125 mmol/l. Prevalența hiponatremiei în ciroza cu ascită
este de aproximativ 50%. Tratamentul presupune oprirea diureticelor; restricția
de fluide; administrarea de albumină (ce restaurează volumul plasmatic și corectează
hiponatremia); antagoniști ai receptorilor de vasopresină (vaptani); descurajarea
administrării de soluții saline iso/hipertone.
O altă consecință a bolilor hepatice severe acute sau cronice este
sindromul hepatorenal (SHR), care s-a constatat că are caracteristicile unei insuficiențe
prerenale, dar cu o vasoconstricție arteriolară atât de intensă, încât nu mai răspunde
la repleție volemică.
Pentru a ameliora prognosticul acestor pacienți, medicul de familie
trebuie să nu trateze diuretic excesiv pacienții cu CH și ascită refractară. Trebuie
să fie atent la factorii precipitanți: infecții, hemoragii digestive, injurii virale,
toxice, ischemice, cauze pre-renale (diaree, vărsături, deshidratare) etc. și să
monitorizeze funcția renală. Pacientul cu SHR necesită spitalizare de urgență pentru
tratament adecvat: vasoconstrictoare (terlipresina) plus albumină, transplant hepatic.
Orice alterare a statusului mintal la pacienții cu ciroză trebuie
considerată encefalopatie hepatică (EH), spune Liana Gheorghe. Recunoașterea simptomelor
neuropsihiatrice (pacient somnolent, confuz, obnubilat, dezorientat, incoerent,
cu vorbire sacadată, monosilabică, agitat, cu modificări comportamentale – agresivitate,
lipsa de pudoare etc.) sau a semnelor clinice (flapping tremor, hiperreflexie etc.)
reprezintă cheia diagnosticului clinic.
După tratarea episodului de EH, atenția trebuie îndreptată asupra
prevenirii episoadelor recurente de EH (modificări dietetice adecvate, lactuloză,
riflaximină), ameliorarea calității vieții; evaluarea pentru transplant.
Infecțiile bacteriene se întâlnesc la 30–50% din pacienții cu ciroză
spitalizați, ele reprezentând 25% din cauzele de deces. Ciroza hepatică crește riscul
de infecții nosocomiale de patru ori. Cauzele infecțiilor țin de disfuncția imună
a ciroticului: scăderea activității neutrofilelor – inhibația chemotactismului,
migrării activității fagocitare; scăderea nivelului complementului, a reacției de
polimerizare în lanț (PCR), opsonizării; malnutriția; medicamente (imunosupresoare
– corticosteroizi); scăderea funcției NK (natural killer), limfocitelor, alterarea
Ig; scăderea activării microfagelor, funcției de prezentare a antigenelor, producerii
de citokine.
Prevenția și detecția cancerului colorectal
Una din principalele cauze de morbiditate și mortalitate în întreaga
lume este reprezentată de cancerul colorectal. În țările cu standard socio-economic
crescut, una din 20 de persoane este afectată de această boală. Deține a treia poziție
ca localizare malignă la bărbați și a doua la femei. Este mai frecvent la sexul
masculin, rasa albă, incidența crescând exponențial după 45–50 de ani, ceea ce face
ca acești pacienți să necesite un screening și o supraveghere esențiale.
Cancerul colorectal este o boală genetică, rezultat al unor anomalii
moleculare moștenite (cancerul ereditar) sau dobândite (cancerul sporadic într-o
succesiune multistadială), spune prof. dr. Cristian Gheorghe (București). Anomaliile
care duc la apariția acestei boli permit clasificarea în două tipuri mari: tipul
sporadic, în care anomaliile genetice sunt dobândite în tipul vieții (80% din cancerele
colorectale), sau cel ereditar (restul de 20%), în care anomaliile sunt moștenite
în momentul concepției, interesând genele predispozante. Aici întâlnim trei situații:
cancerul colorectal familial (10–30%), polipoza adenomatoasă (o situație particulară)
și sindromul Lynch (5% din cancerele colorectale ereditar nonpolipozice).
Prof. dr. Cristian Gheorghe
Diagnosticul, în general, se pune la persoanele simptomatice și presupune
inspecția și tușeul rectal, „care se poate face foarte simplu în cabinetul de medicină
generală“, sigmoidoscopia flexibilă (primii 60 de centimetri), colonoscopia cu acuratețe
mare, irigografia cu dublu contrast. La pacienții asimptomatici se face screening
și supraveghere.
Screeningul grupului cu risc standard este recomandat în aria cu
incidență crescută. În SUA, de exemplu, nu există o recomandare de acest fel, spune
profesorul Gheorghe: „În România, însă, vom face screeningul numai la populația
cu risc crescut, iar la populația simptomatică vom face diagnostic“. Strategia preferată
este colonoscopia, dar există și strategii alternative. „Ideea este de a îndepărta
toți polipii detectați în cursul screeningului“.
Potrivit medicului bucureștean, algoritmul pentru prevenirea și detecția
precoce a cancerului colorectal înseamnă identificarea subiecților cu risc standard,
deci peste 50 de ani, și risc crescut, pe baza anamnezei și anchetei epidemiologice:
„Atenție la toate tulburările de tranzit recent instalate, hemoragia inferioară,
modificarea aspectului scaunului, defecația incompletă sau laborioasă, tenesmele
rectale, anemia feriprivă, îndeosebi la persoanele peste 50 de ani“.
În finalul conferinței, dr. Viorica Naumov (Brăila) a apreciat că
nivelul științific al lucrărilor, prezentate de cadre universitare și medici de
familie cu mare experiență profesională, a fost unul ridicat, ceea ce denotă interesul
medicilor de familie pentru pregătirea profesională permanentă, „dar și pentru grija
și siguranța pacientului“.
Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!
Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.
