În medicină, progresul tehnologic și științific este la cote înalte, iar în domeniul anesteziei și terapiei intensive, ghidurile se modifică frecvent, în funcție de noutăți și inovații. Medicii intensiviști trebuie să fie permanent la curent cu tehnologiile cele mai noi din domeniul monitorizării pacienților critici, care nu doar că le oferă mai multe informații despre pacient, ci îi ajută și să ia decizii mai bune pentru acesta.

Ventilația mecanică este un subiect complicat al terapiei intensive, care necesită urmărirea multor parametri pentru a obține succesul. Despre lupta pacient–ventilator, despre ventilația non-invazivă și despre alte aspecte privind ventilația mecanică am discutat cu conf. dr. Dan Corneci, medic primar ATI, șef de clinică la Spitalul Universitar de Urgență Elias București și președintele Simpozionului de ventilație mecanică ce va avea loc în curând la București.


Observarea directă este esențială


– Ce parametri de pe monitorul ventilatorului trebuie urmăriți la inițierea ventilației mecanice?
– Setările inițiale ale ventilatorului fac parte din primele întrebări pe care și le pune un tânăr medic intensivist și reprezintă un subiect destul de vast. Eu țin un curs pe această temă, în care explic pe larg tot ce trebuie să se știe despre inițierea ventilației mecanice. Un aparat de ventilație mecanică are mulți parametri de setat: presiunile de asistare, fracția inspiratorie a oxigenului, volumele, fluxurile etc. Toți acești parametri trebuie setați întotdeauna făcând evaluare clinică continuă a pacientului și urmărind modul în care se oxigenează pacientul și se face eliminarea dioxidului de carbon. Ventilația mecanică trebuie ajustată în primul rând în funcție de aceste două variabile. Apoi, pe ecran, trebuie urmărite curbele de presiune, flux, volum și toate cifrele care ne arată cum este ventilat pacientul și care trebuie ajustate în funcție de patologia acestuia. Medicul trebuie să revină asupra lor și să modifice parametrii până când ajunge la un mod de ventilație care se potrivește cu pacientul. Observarea directă, clinică, a mecanicii respiratorii de către medic este esențială și nu poate fi exclusă de toată tehnologia înglobată în aparatele performante de ventilație mecanică.

– Cât de importantă este reglarea corectă a ventilatorului și sincronizarea acestuia cu pacientul?
– Fără o reglare corectă a ventilatorului, are loc o luptă pacient–ventilator. Această luptă nu este în niciun caz benefică pacientului, de aceea noi încercăm sincronizarea permanentă a pacientului cu ventilatorul. Și această sincronizare merge, totuși, până la o anumită limită. Ea nu este perfectă și se poate modifica în timp. De aceea, ne întâlnim periodic la diverse evenimente, cum este și Simpozionul de ventilație mecanică, pentru a discuta aceste aspecte și a învăța cum să le rezolvăm mai ușor pentru pacient. Trebuie să analizăm și să combatem încă de la început asincronia din cadrul ventilației mecanice. Cunoscând mecanica respiratorie și adaptând setările ventilatorului, vom putea practic să nu permitem pacientului să desfășoare un travaliu respirator prea mare, care l-ar obosi și l-ar face să nu se mai poată desprinde de ventilator, dar nici un travaliu prea mic. Ventilatorul nu trebuie să lucreze în locul pacientului, pentru că acesta va ajunge, prin disfuncția diafragmatică pe care o dezvoltă în două-trei zile, să nu mai poată fi desprins de ventilator sau desprinderea să se realizeze cu dificultate.


Cu și fără sedare


– Este utilă sedarea pacientului în lupta pacient–ventilator? Când trebuie și când nu trebuie folosită?
– Sedarea pacientului este o modalitate care ne poate ajuta, dar ea trebuie folosită numai în anumite situații. Dacă observăm că un pacient se luptă cu ventilatorul, adică nu este sincronizat cu acesta sau ventilația este insuficientă, primul pas pe care îl putem face este să încercăm să ameliorăm ventilația cât de mult putem prin setările ventilatorului. În anumite situații, dar doar după ce am analizat foarte bine ce se poate face cu ventilatorul, sedarea este utilă și ajută pacientul. Este vorba, spre exemplu, de pacienții cu durere sau cu agitație psihomotorie. Aceștia au indicație de sedare. Dar, atunci când pacientul se luptă cu ventilatorul și noi putem să îl sincronizăm pur și simplu din setările ventilatorului, sedarea nu își are rostul și poate face mai mult rău decât bine, întârziind desprinderea de ventilator.

– Cât de des se folosește în terapia intensivă ventilația în decubit ventral și care sunt indicațiile ei?
– Ventilația în decubit ventral este indicată atunci când am epuizat metodele standard în tratamentul ARDS (sindromul detresei respiratorii a adultului). Vorbim aici de pacienții deja curarizați, cu ARDS sever. În aceste condiții, am ajuns practic la limitele terapeutice și suntem obligați să folosim decubitul ventral. Personal, îl folosesc în clinică ori de câte ori este nevoie, în astfel de situații. Dar acest tip de ventilație are și dezavantaje, care trebuie luate în considerare atunci când se apelează la el.


Ventilația non-invazivă


– În ce măsură poate ventilația non-invazivă să scadă numărul cazurilor de pneumonii nosocomiale?
– Într-o măsură semnificativă. Acesta este și motivul pentru care a câștigat teren în ultimii ani. Se pleacă de la premisa că sonda endotraheală în sine este generatoare de pneumonie nosocomială. Bineînțeles, pe lângă alți factori. Evitând această metodă invazivă – introducerea sondei endotraheale și apoi cuplarea sa la ventilator – și înlocuind-o cu o mască facială, s-a demonstrat că riscurile unei pneumonii nosocomiale sunt mult mai mici. În privința pacienților cu insuficiență respiratorie, eforturile noastre în terapia intensivă sunt multe, dar frecvent încercăm să evităm cât se poate de mult ventilația invazivă atunci când obiectivele pot fi atinse cu cea non-invazivă. Doar când nu avem de ales apelăm la ventilația invazivă.

– În ce situații se poate folosi ventilația non-invazivă (VNI) la domiciliu?
– Ventilația non-invazivă la domiciliu este mai mult preocuparea medicilor pneumologi. Ei pot urmări acești pacienți și la domiciliu, făcând vizite sau controale regulate. La pacienții care necesită VNI la domiciliu, de exemplu cei cu BPOC sau cu sindrom de apnee în somn, este foarte importantă urmărirea după inițierea ventilației non-invazive. Nu este suficientă doar stabilirea indicației și inițierea, ca apoi VNI să cadă doar în seama pacientului la domiciliu. După ce aparatul este setat într-un anume mod de ventilație și cu anumiți parametri, rezultatele trebuie urmărite cu atenție. Medicul indică modul de ventilație, pacientul trebuie să se împrietenească cu ventilatorul într-o perioadă mai scurtă sau mai lungă de timp și apoi din când în când, parametrii trebuie reevaluați. Noi, medicii intensiviști, suntem orientați mai puțin pe ventilația non-invazivă la domiciliu.

– Cum sunt abordate rănile provocate de măștile de ventilație non-invazivă?
– Măștile de VNI pot lăsa urme importante. Prevenția – aici este răspunsul. Doar prin prevenție putem ține sub control acest aspect. Desigur, există și tratamente ale leziunilor, dar foarte important este să nu ajungem acolo. Noi suntem foarte atenți ce tip de mască se potrivește fiecărui pacient, vedem ce mărime îi trebuie, cât de etanșă este masca, unde face presiuni prea mari. Masca trebuie adaptată la fizionomia fiecărui pacient în parte. Nursingul are, de asemenea, un rol major. Asistenta de terapie intensivă trebuie să urmărească atent acești pacienți, mai ales în primele ore de la inițierea ventilației.

– Cât de mult se poate folosi acest tip de ventilație?
– Dacă se respectă regulile de aplicare corectă și nu sunt contraindicații, VNI poate fi utilizată până la rezoluția bolii acute sau pe perioadă nedeterminată în cazul suferințelor pulmonare cronice. Trebuie să ținem cont că, la un asemenea pacient, cu cât timpul de VNI crește, cu atât crește și riscul de a dezvolta astfel de leziuni. Oricum, riscurile pe care le presupune VNI sunt mult mai mici decât riscurile ventilației invazive.


Sesiuni hands-on și workshopuri


– Ce noutăți vor fi prezentate anul acesta la Simpozionul de ventilație mecanică, pe care îl organizați între 1 și 4 martie, la București? Cât de mult s-au schimbat lucrurile în doi ani?
– Am decis să organizăm această manifestare la fiecare doi ani pentru că am considerat că aceasta este perioada în care tehnologia în domeniul ventilației mecanice se schimbă palpabil. Discutăm la simpozion despre metode noi de monitorizare avansată a mecanicii respiratorii (presiune transpulmonară, determinarea capacității reziduale funcționale), despre rolul ecografiei pleuropulmonare, strategii de protecție pulmonară, determinarea necesarului energetic prin calorimetrie indirectă, tomografia non-invazivă prin impedanță electrică și multe altele. De asemenea, sunt abordate, teoretic și practic, modurile „inteligente” de ventilație mecanică. Vor fi teme interesante care vor aborda patologia respiratorie a pacienților critici din secțiile de terapie intensivă. Aceste noutăți le abordăm în cadrul sesiunilor plenare, dar le și punem în practică în sesiunile hands-on, cu concursul unor personalități ale specialității noastre, din țară și din afara țării: profesorii Dorel Săndesc, Șerban Bubenek, Ioana Grințescu, Daniela Filipescu, Ioana Grigoraș, Sanda Copotoiu, Paolo Navalesi.

– Vor fi și sesiuni practice pentru medicii rezidenți?
– Da. Vor fi sesiuni practice unde se vor exersa metodele de a face ventilație mecanică avansată. Fiecare stație practică va dispune de instructori cu experiență. Simpozionul se adresează mai ales specialiștilor și medicilor primari sau rezidenților de an mare, întrucât vor fi abordate teme destul de complexe. De exemplu, în cadrul workshopurilor, învățăm cum să culegem potențiale diafragmatice prin introducerea unei sonde esofagiene până la nivelul diafragmului. Cuplăm apoi respectiva sondă la un aparat de ventilație mecanică și reușim să sincronizăm ventilația mecanică cu activitatea electrică a diafragmului și cu controlul neuronal central. Ca parte teoretică, discutăm despre toate curbele pe care le putem întâlni pe ecranul aparatului de ventilație mecanică și modul cum evaluăm mecanica respiratorie, astfel încât participanții să se poată familiariza cu ele și să le poată aplica în mai multe moduri de ventilație. Avem, practic, 11 asemenea workshopuri. Trei dintre ele sunt de ventilație non-invazivă. Pentru acestea am cooptat și un conferențiar din domeniul pneumologiei, pe Dragoș Bumbăcea, pentru că acest domeniu este acum la granița ATI cu pneumologia.