Palatul
Parlamentului a găzduit, în perioada 14–17 octombrie 2015, Conferința națională
de chirurgie, desfășurată în paralel cu cel de-al patrulea Congres național de
chirurgie de urgență și traumă și al cincilea Congres național de
coloproctologie. Subiectele principale ale manifestării s-au concentrat în
jurul patologiilor benigne și maligne esofagiene, gastrice și duodenale și
abordul chirurgical pe cale minim invazivă. Nu au fost neglijate nici
elementele de tehnici chirurgicale și de iatrogenie în chirurgia digestivă
superioară, ori aspecte ale chirurgiei endocrine, prin abord deschis sau
laparoscopic. Bolile inflamatorii intestinale și chirurgia cancerului colorectal
au fost alte teme discutate în cele patru zile de desfășurare a evenimentului.
Simptomatologia
este tardivă
În
România, cancerul de esofag are o incidență de cinci cazuri la 100 de mii de
locuitori. Fumatul și consumul de băuturi alcoolice sunt principalii factori
implicați în patologia cancerului esofagian, în special în combinație.
Patologia esofagiană și esogastrică malignă și benignă au fost dezbătute în
prima zi a conferinței, cu participarea specialiștilor din toate regiunile
țării.
Dr.
Rodica Daniela Bîrlă (Spitalul „Sf. Maria“ București) a prezentat strategia
terapeutică în adenocarcinomul (ADK) de joncțiune esogastrică, care poate fi de
mai multe tipuri, în regiuni diferite. Pentru o terapie eficientă, trebuie
clasificate mai întâi leziunile neoplazice existente, specialista recomandând
trei clasificări ale adenocarcinomului de joncțiune.
Prima,
clasificarea Siewert-Stein, stabilește distanța în centimetri la care se află
leziunea față de cardie. Tumora se poate afla în centru și la unul până la
cinci centimetri deasupra joncțiunii (ADK de esofag distal), la un centimetru
deasupra și doi centimetri sub joncțiune (ADK de joncțiune) sau între doi și
cinci centimetri sub cardie (ADK subcardial). OMS a propus o clasificare mai
simplă, care localizează adenocarcinoamele deasupra joncțiunii, sub aceasta și
la nivelul joncțiunii esogastrice.
Din
punct de vedere paraclinic, pentru identificarea leziunilor neoplazice de
adenocarcinom și clasificarea TNM, sunt folosite endoscopia digestivă superioară
cu biopsierea țesutului, ecoendoscopia și tranzitul baritat, tomografia
computerizată de torace și abdomen și laparoscopia în scop diagnostic.
Stadiul
I tumoral implică leziunile care nu au depășit musculara mucoasei pentru care
se face ablație endoscopică, iar dacă a fost invadată submucoasa, se face
rezecție polară superioară. În stadiul II tumoral se stabilește tipul Siewert
înaintea tratamentului chirurgical, la ecoendoscopie, iar în stadiul III se
adaugă tratament neoadjuvant pentru creșterea rezecabilității. În stadiul IV se
stabilesc determinările secundare, se instituie tratamentul
radio-chimioterapeutic și se face paliația disfagiei, prin intermediul
stenturilor, by-passurilor și gastro-jejunostomelor.
S-a
observat că 50% din pacienții cu adenocarcinom esofagian apelează la serviciile
medicale în urma apariției simptomatologiei, însă acest moment este tardiv,
pentru că atunci când există disfagie, stadiul tumoral este foarte avansat,
explică dr. Bîrlă.
Indicația
chirurgicală pentru ADK Siewert I este rezecția esofagiană extinsă, cu abord
prin toracotomie dreaptă sau tehnica Orringer. În ADK Siewert II abordarea
poate fi prin toraco-freno-laparotomie, abdomino-cervicală sau
abdomino-transhiatală.
Contraindicațiile
abordului toracic sunt reprezentate de patologia pulmonară sau vârsta de peste
75 de ani a pacientului.
Caracteristicile
moleculare
Prof.
dr. Silviu Constantinoiu (Spitalul „Sf. Maria“ București) a vorbit, în cadrul
aceleiași sesiuni, despre tratamentul multimodal al cancerului esofagian
scuamocelular. În urma unui studiu efectuat de colectivul din Clinica de
chirurgie generală și esofagiană a Spitalului „Sf. Maria“, s-a observat că 92%
din pacienții care se prezintă cu simptomatologie tipică se află deja în
stadiile III și IV, cazurile având o rată de rezecție de 27%.
Radiochimioterapia
are rezultate bune în tratamentul cancerului esofagian scuamocelular, ea
pregătind terenul intervenției chirurgicale, prin micșorarea dimensiunilor
tumorale. Un studiu realizat în cadrul Institutului Oncologic București, pe 82
de pacienți, a arătat un răspuns complet la 48 de pacienți, fără leziuni
macroscopice, în cazul terapiei cu 5-fluorouracil și cisplatin, în paralel cu
radioterapia cu 40 de gray în 20 de fracții. Restul de 34 de pacienți au fost
non-responderi, studiul înregistrând o scădere minimă a dimensiunilor tumorale,
lipsa creșterii dimensiunilor sau creșterea cu 25% a tumorii. Pentru
prognosticul radiochimioterapiei, prof. Constantinoiu recomandă identificarea
caracteristicilor moleculare ale tumorii. Tumorile cu expresie c-erb B2 au un
răspuns scăzut la această combinație terapeutică, în timp ce absența proteinei
p53 cu proteina ki67 peste 10% indică un răspuns foarte bun la terapie.
Principala
problemă în cazul tehnicilor de paliație în cancerul esofagian o reprezintă
migrarea stentului în regiunea esogastrică. Din punct de vedere chirurgical,
complicațiile tratamentului carcinomului esofagian constau în apariția
fistulelor cervicale intratoracice, retracția grefelor, paralizia nervului
recurent, dilatarea grefelor, supurația plăgii, stenoza anastomotică sau
bronhopneumoniile.
Reconstrucția
esofagiană
În
era imagisticii, valoarea altor investigații paraclinice este de multe ori
subestimată. Endoscopia și manometria și-au păstrat însă importanța în ceea ce
privește evaluarea tratamentului chirurgical al acalaziei cardiei, explică dr.
Lucian Pripisi (Spitalul Clinic CF nr. 2 București). Manometria este metoda de
investigație paraclinică de elecție, înaintea intervenției chirurgicale.
Aceasta este utilă atât intraoperator, cât și postoperator, pentru
diagnosticarea recidivelor nemanifestate.
Metoda
FLIP de manometrie constă în măsurarea distensibilității joncțiunii esogastrice
prin aplicarea unei presiuni din interior, printr-un balon. Tot cu ajutorul
balonului se poate realiza dilatația zonei de acalazie.
Despre
reconstrucția esofagiană postingestie caustică a vorbit dr. Dragoș Predescu
(Spitalul „Sf. Maria“ București). Testele paraclinice utilizate în abordarea
acestor afecțiuni sunt tranzitul baritat și endoscopia digestivă superioară.
Foarte importantă este stabilirea unei eventuale fistule esofagiene. În cazul
în care aceasta este suspectată, la radiografie se vor folosi substanțe
hidrosolubile de tipul gastrografin.
Pentru
reconstrucția esofagiană se utilizează colonul transvers și stâng.
Esofagectomia nu este indicată, decât în cazul apariției malignizării
leziunilor. By-passul însă poate preveni malignizarea, astfel încât este
recomandată realizarea acestuia.
Cea
mai întâlnită complicație a reconstrucției este reprezentată de stricturile
postoperatorii și tulburările de motilitate. Totuși, 74% din pacienți au
deglutiție bună postoperator. Alte complicații sunt tulburările neuromotorii,
cauzate de ischemia grefonului, sau degradarea montajelor intraabdominale.
Riscul complicațiilor depinde de complexitatea și amploarea intervențiilor
chirurgicale.
Pentru
stenozele esofagiene cicatriceale, soluțiile terapeutice constau în
faringostomie, gastrostomie, jejunostomie, dilatații oarbe sau endoscopice,
protezarea sau cateterizarea stenozei, adaugă prof. dr. Dan Sabău (Spitalul
Clinic Județean de Urgență Sibiu). După cateterizare se pot monta proteze cu
diametre progresive, începând de la sonda Pezzer până la stenturi de silicon cu
diametre de 14–20 mm. La cinci luni de la instalare, sondele se pot îndepărta.
Rezecția
transendoscopică sau invazivă?
Noile
trenduri în chirurgia colorectală endoscopică au fost dezbătute în sesiunea de
prezentări, condusă de prof. dr. Mircea Beuran, șeful Clinicii de Chirurgie
generală a Spitalului de Urgență Floreasca. Dr. Gabriel Constantinescu din
cadrul aceleiași clinici a prezentat rolul endoscopiei în patologia cancerului
colorectal. Există două tehnici endoscopice, a explicat acesta: tehnica de
rezecție a mucoasei, utilizată în cadrul tumorilor superficiale, și tehnica de
rezecție a submucoasei colonice, pentru tumorile adânci, cu invazie a laminei
propria, cu dimensiuni sub două treimi din circumferința esofagului. Rezecția
submucoasei se recomandă și dacă invazia a implicat musculara mucoasei sau
submucoasa de sub 200 µm.
Prof. dr. Mircea Beuran
Rezecția
parțială cu injectarea de albastru de metil (Piecemeal EMR) nu este atât de
eficientă, pentru că poate omite țesutul neoplazic de la marginea leziunilor.
Endoscopia
transanală este indicată în adenoamele rectale și adenocarcinoamele cu risc
scăzut, oferind histopatologilor o singură piesă ce conține toate straturile
peretelui rectal, cu margini de rezecție. Excizia piesei se face la 5 mm de
marginea adenomului și la 5–10 mm de marginea adenocarcinomului, explică dr.
Vasile Bințințan (Spitalul Clinic Județean de Urgență Cluj-Napoca).
Procedura
de rezecție transendoscopică este recomandată atunci când se urmărește o
pierdere minimă de sânge, ea fiind mult mai eficientă decât intervențiile
deschise sau laparoscopice. Totuși, rămâne pericolul malignizării după
biopsiere, astfel încât unii practicieni recomandă tratamentul invaziv încă de
la început, pentru a exclude această posibilitate.
Laparoscopia
asistată manual
Dr.
Bogdan Marțian (Spitalul de Urgență Floreasca) a analizat o serie de aspecte
privind chirurgia laparoscopică asistată manual. Avantajele și dezavantajele
acestei tehnici în comparație cu tehnica deschisă sau laparoscopică depind de
specificul fiecărui caz în parte.
Pentru
a crește accesibilitatea, laparoscopia poate fi ajustată de introducerea unei
mâini de asistență în peritoneu, printr-un dispozitiv de asistare care
sigilează și retractează peretele și vasele de sânge. Astfel, se mențin avantajele
chirurgiei minim invazive, dar se păstrează și accesibilitatea operatorului.
Dezavantajul tehnicii laparoscopice asistată manual este că timpul de operare
este mai lung decât în chirurgia deschisă, iar invazivitatea nu mai este
minimă.
Astfel,
chirurgia laparoscopică asistată manual poate fi ajustată cu tehnici de
chirurgie deschisă în cazul pacienților obezi și la cei cu tumori voluminoase,
oferind posibilitatea unei recuperări mai rapide a pacienților, cu pierderi mai
mici de sânge. Asistarea manuală în cazul laparoscopiei aduce intervenției o
economie de timp semnificativă și scade rata de conversie a laparoscopiei în
chirurgie deschisă.
Dr.
Ionuț Negoi (Spitalul de Urgență Floreasca) a vorbit despre excizia
mezocolonului în hemicolectomia dreaptă. Excizia completă a mezocolonului a
redus riscul recidivei locale de la 6,5% la 3,6%, crescând supraviețuirea de la
82% la 89%. Manevra poate fi realizată atât prin abord deschis, cât și
laparoscopic. Sângerarea și complicațiile plăgii sunt mai scăzute în abordul
laparoscopic, însă mortalitatea la 30 de zile nu diferă.
Chirurgia
endocrină
Cea
de-a doua zi a conferinței a fost rezervată aspectelor de patologie
chirurgicală endocrină și de perete abdominal. Opțiunile de tratament
chirurgical în tumorile de glandă suprarenală au fost prezentate de dr. Ana
Maria Todosi (Spitalul de Urgențe „Sf. Spiridon“ Iași). Dacă dimensiunile
tumorale suprarenaliene sunt mai mari de 6 cm, riscul de neoplasm
adrenocortical este de peste 25%, în timp ce la o tumoare de sub 4 cm, riscul
de malignitate scade la 2%.
Tumorile
primare care metastazează la nivelul glandei suprarenale sunt cele pulmonare,
de sân și renale. Alegerea tipului de abord chirurgical depinde de mărimea
tumorii, localizarea acesteia și experiența chirurgului, precum și de tipul
tumorii, care poate fi secretantă sau nu. De asemenea, invazia capsulară este o
indicație pentru chirurgia clasică, pentru a diminua riscul de însămânțare la
nivelul altor structuri. Laparoscopia își păstrează însă avantajul duratei
scurte de spitalizare postoperatorie, aceasta fiind în medie de trei-patru zile
față de șase-opt zile în cazul chirurgiei deschise.
În
cazul tumorilor de mari dimensiuni, metoda indicată în tratamentul chirurgical
este suprarenalectomia. Prognosticul este dat de stadiul tumoral și reușita
unei rezecții complete.
Dr.
Mircea Nicolae Brătucu (Spitalul „Carol Davila“ București) a vorbit despre
atitudinea chirurgicală la pacienții cu hiperparatiroidism secundar și
insuficiență renală cronică. Boala renală cronică reprezintă principala cauză a
hiperparatiroidismului. Dacă ea este asociată cu alte comorbidități, cum ar fi
hepatitele cronice, diabetul zaharat, boala cardiacă ischemică sau patologia
tiroidiană, singura soluție pentru scăderea nivelurilor de parathormon este
exereza glandelor paratiroide. Excizia poate fi totală, subtotală sau cu
autotransplant, pe braț sau cervical. Dacă apare hipocalcemie postoperator, se
poate administra calciu gluconic.
După
autotransplant, există un risc de recurență de 6–8%. La pacienții la care prima
intervenție a fost incompletă sau subtotală, recurența este de 8,5%.
Paratiroidectomia totală rămâne cel mai indicat tratament chirurgical în cazul
pacienților care prezintă și alte tare, eliminând eventualele reintervenții. La
pacienții tineri cu indicație de transplant renal, metoda indicată este
paratiroidectomia subtotală.
Din
punct de vedere paraclinic, pentru hiperplazia glandelor paratiroide dr.
Brătucu recomandă ecografia cervicală, mai ales în cazul pacienților cu
hiperplazie secundară, când glandele nu preiau radiotrasorul. Din această
cauză, scintigrafia este o metodă eficientă doar la 30% din pacienți.
Postperator, valorile serice ale parathormonului sunt foarte importante în
urmărirea cazului. În 20% din cazuri, există o paratiroidă în timus, astfel
încât valorile parathormonului pot rămâne crescute și după excizie. În acest
caz, se va realiza timusectomie.
Despre
criteriile de măsurare a rezultatelor după paratiroidectomia totală la
pacienții cu hiperparatiroidism a vorbit dr. Dragoș Garofil (Spitalul „Carol
Davila“ București) care a explicat că nivelul calcemiei poate fi scăzut imediat
postoperator, însă se normalizează la șase luni după operație. Nu există
corelație între nivelul parathormonului și gravitatea simptomatologiei, iar
hiperparatiroidismul secundar este mai ușor de manageriat și are un prognostic
mai bun decât cel primar, a explicat chirurgul.
Dr.
Radu Popescu (Spitalul Județean de Urgență Rm. Vâlcea) a prezentat
posibilitățile de monitorizare a nervilor recurenți în cursul tiroidectomiei.
Aceasta se poate face prin semnalizarea electromiografică de la nivelul
laringelui, cu ajutorul unui electrod atașat sondei de intubație. Tuberculul Zuckerkandl
reprezintă principalul punct de reper anatomic pentru plasarea electrodului.
Ramificarea extralaringeană a nervului poate fi întâlnită în 23% din cazuri.
Există situații de risc maxim chirurgical, dacă ramificarea este joasă sau
prelaringeană. Dacă există leziune tumorală a nervului sau acesta este secționat
în timpul operației, semnalul de electromiograf nu mai poate fi detectat.
Singurul dezavantaj al monitorizării este costul mare al aparaturii și
consumabilelor.
Herniile
încă rămân o provocare
Patologia
peretelui abdominal a constituit subiectul prezentării susținute de prof. dr.
Lorant Kiss (Spitalul Județean de Urgență Sibiu), care a vorbit despre
tratamentul eventrațiilor postoperatorii mediane cu meșă din poliester, prin
abord retromuscular. 39% din factorii de risc pentru eventrații sunt
reprezentați de insuficiența respiratorie cronică și obezitate. Rezolvarea
definitivă a herniilor încă rămâne o provocare pentru chirurgia modernă, de
aceea, tipul de material și reacția tisulară sunt foarte importante în
prevenirea recurenței.
În
general, complicațiile apărute în urma tratamentului chirurgical al herniilor
de perete abdominal sunt legate de tipul de plasă utilizat. Nu există diferențe
de risc al complicațiilor între plase, fie ele mai dense sau mai rare, dar
există o recurență crescută la plasele mai puțin dense, a menționat prof. Kiss.
Cele mai des întâlnite complicații sunt durerea, seromul și infecția. Drenarea
postoperatorie a seroamelor crește riscul de infecție până la 6,5%. Prevenirea
infecției este principalul scop după intervenția chirurgicală. De aceea, dacă
apare infecția meșei, aceasta trebuie îndepărtată și instituită antibioterapia,
explică prof. Kiss. 20% din plasele dense și 100% din cele mai puțin dense pot
fi salvate dacă se aplică presiune negativă și sucțiunea infecției pe o
suprafață de sub 2 cm.
În
general, recidiva herniilor se întâmplă dacă apar hipoxia și supurația
operației terminate, dar și din cauza defectelor de tehnică. Seromul și
hematomul nu trebuie drenate tot timpul, pentru că de obicei mușchii absorb colecțiile
fluide. Rolul metabolismului colagenuluiîn formarea și recidiva herniilor incizionale a constituit următorul
subiect de discuție din cadrul sesiunii de defecte ale peretelui abdominal.
Hernia incizională este principala complicație a intervențiilor chirurgicale
abdominale, rezolvată în prezent prin protezarea peretelui abdominal. Protezele
nu au eliminat recidiva, ci au întârziat-o pe o perioadă de doi-patru ani. S-a
demonstrat că herniile incizionale nu sunt doar defecte parietale, ci și de vindecare
a plăgii cauzate de colagenopatii. În această patologie este implicat colagenul
de tip I și III, cu modificarea raportului între cele două tipuri, prin
creșterea cantității de colagen de tip III. Raportul se calculează pe baza
imunohistochimiei realizată după biopsiere, explică dr. Petru Adrian Radu
(Spitalul de Urgență „Sf. Pantelimon“ București).
Factorii
de risc asociați defectelor de colagen sunt diabetul zaharat, cistorectocelul,
obezitatea, boala varicoasă sau anevrismală. La implantarea retromusculară a
plaselor, cantitatea de colagen crește semnificativ, precum și grosimea
fibrelor.
Particularitățile
tehnice în prevenirea recidivelor după chirurgia laparoscopică a herniilor
hiatale gigant au fost prezentate de dr. Răzvan Ioanițiu (Spitalul „Colțea“ din
București). Laparoscopia este standardul de aur în tratamentul herniei hiatale,
mai ales în ceea ce privește prevenirea recidivelor. Dezavantajele tehnicii
laparoscopice în aceste cazuri sunt costurile mari sau riscul de lezare a
vaselor gastrice scurte, a unor structuri toracice sau a elementelor abdominale
situate intratoracic.
În
timpul intervențiilor laparoscopice pentru rezolvarea herniilor hiatale, poate
apărea aprecierea inexactă a lungimii esofagului, din cauza împingerii craniale
a diafragmului prin pneumoperitoneul intraoperator. Operația constă în excizia
sacului herniar în totalitate, atunci când este posibil și calibrarea
hiatusului pentru păstrarea unui orificiu suficient pentru prevenirea apariției
disfagiei.
Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!
Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.
