Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  Evenimente  »  Diverse

Invaziv, minim invaziv sau laparoscopic, asistat manual?

Viața Medicală
Dr. Otilia REGUȘ-SESERMAN vineri, 27 noiembrie 2015

     Palatul Parlamentului a găzduit, în perioada 14–17 octombrie 2015, Conferința națională de chirurgie, desfășurată în paralel cu cel de-al patrulea Congres național de chirurgie de urgență și traumă și al cincilea Congres național de coloproctologie. Subiectele principale ale manifestării s-au concentrat în jurul patologiilor benigne și maligne esofagiene, gastrice și duodenale și abordul chirurgical pe cale minim invazivă. Nu au fost neglijate nici elementele de tehnici chirurgicale și de iatrogenie în chirurgia digestivă superioară, ori aspecte ale chirurgiei endocrine, prin abord deschis sau laparoscopic. Bolile inflamatorii intestinale și chirurgia cancerului colorectal au fost alte teme discutate în cele patru zile de desfășurare a evenimentului.

 

Simptomatologia este tardivă

 

     În România, cancerul de esofag are o incidență de cinci cazuri la 100 de mii de locuitori. Fumatul și consumul de băuturi alcoolice sunt principalii factori implicați în patologia cancerului esofagian, în special în combinație. Patologia esofagiană și esogastrică malignă și benignă au fost dezbătute în prima zi a conferinței, cu participarea specialiștilor din toate regiunile țării.
     Dr. Rodica Daniela Bîrlă (Spitalul „Sf. Maria“ București) a prezentat strategia terapeutică în adenocarcinomul (ADK) de joncțiune esogastrică, care poate fi de mai multe tipuri, în regiuni diferite. Pentru o terapie eficientă, trebuie clasificate mai întâi leziunile neoplazice existente, specialista recomandând trei clasificări ale adenocarcinomului de joncțiune.
     Prima, clasificarea Siewert-Stein, stabilește distanța în centimetri la care se află leziunea față de cardie. Tumora se poate afla în centru și la unul până la cinci centimetri deasupra joncțiunii (ADK de esofag distal), la un centimetru deasupra și doi centimetri sub joncțiune (ADK de joncțiune) sau între doi și cinci centimetri sub cardie (ADK subcardial). OMS a propus o clasificare mai simplă, care localizează adenocarcinoamele deasupra joncțiunii, sub aceasta și la nivelul joncțiunii esogastrice.
     Din punct de vedere paraclinic, pentru identificarea leziunilor neoplazice de adenocarcinom și clasificarea TNM, sunt folosite endoscopia digestivă superioară cu biopsierea țesutului, ecoendoscopia și tranzitul baritat, tomografia computerizată de torace și abdomen și laparoscopia în scop diagnostic.
     Stadiul I tumoral implică leziunile care nu au depășit musculara mucoasei pentru care se face ablație endoscopică, iar dacă a fost invadată submucoasa, se face rezecție polară superioară. În stadiul II tumoral se stabilește tipul Siewert înaintea tratamentului chirurgical, la ecoendoscopie, iar în stadiul III se adaugă tratament neoadjuvant pentru creșterea rezecabilității. În stadiul IV se stabilesc determinările secundare, se instituie tratamentul radio-chimioterapeutic și se face paliația disfagiei, prin intermediul stenturilor, by-passurilor și gastro-jejuno­stomelor.
     S-a observat că 50% din pacienții cu adenocarcinom esofagian apelează la serviciile medicale în urma apariției simptomatologiei, însă acest moment este tardiv, pentru că atunci când există disfagie, stadiul tumoral este foarte avansat, explică dr. Bîrlă.
     Indicația chirurgicală pentru ADK Siewert I este rezecția esofagiană extinsă, cu abord prin toracotomie dreaptă sau tehnica Orringer. În ADK Siewert II abordarea poate fi prin toraco-freno-laparotomie, abdomino-cervicală sau abdomino-transhiatală.
     Contraindicațiile abordului toracic sunt reprezentate de patologia pulmonară sau vârsta de peste 75 de ani a pacientului.

 

Caracteristicile moleculare

 

     Prof. dr. Silviu Constantinoiu (Spitalul „Sf. Maria“ București) a vorbit, în cadrul ace­leiași sesiuni, despre tratamentul multi­modal al cancerului esofagian scuamocelular. În urma unui studiu efectuat de colectivul din Clinica de chirurgie generală și esofagiană a Spitalului „Sf. Maria“, s-a observat că 92% din pacienții care se prezintă cu simptomatologie tipică se află deja în stadiile III și IV, cazurile având o rată de rezecție de 27%.
     Radiochimioterapia are rezultate bune în tratamentul cancerului esofagian scuamocelular, ea pregătind terenul intervenției chirurgicale, prin micșorarea dimensiunilor tumorale. Un studiu realizat în cadrul Institutului Oncologic București, pe 82 de pacienți, a arătat un răspuns complet la 48 de pacienți, fără leziuni macroscopice, în cazul terapiei cu 5-fluorouracil și cisplatin, în paralel cu radioterapia cu 40 de gray în 20 de fracții. Restul de 34 de pacienți au fost non-responderi, studiul înregistrând o scădere minimă a dimensiunilor tumorale, lipsa creșterii dimensiunilor sau creșterea cu 25% a tumorii. Pentru prognosticul radiochimioterapiei, prof. Constantinoiu recomandă identificarea caracteristicilor moleculare ale tumorii. Tumorile cu expresie c-erb B2 au un răspuns scăzut la această combinație terapeutică, în timp ce absența proteinei p53 cu proteina ki67 peste 10% indică un răspuns foarte bun la terapie.
     Principala problemă în cazul tehnicilor de paliație în cancerul esofagian o reprezintă migrarea stentului în regiunea esogastrică. Din punct de vedere chirurgical, complicațiile tratamentului carcinomului esofagian constau în apariția fistulelor cervicale intratoracice, retracția grefelor, paralizia nervului recurent, dilatarea grefelor, supurația plăgii, stenoza anastomotică sau bronhopneumoniile.

 

Reconstrucția esofagiană

 

     În era imagisticii, valoarea altor investigații paraclinice este de multe ori subestimată. Endoscopia și manometria și-au păstrat însă importanța în ceea ce privește evaluarea tratamentului chirurgical al acalaziei cardiei, explică dr. Lucian Pripisi (Spitalul Clinic CF nr. 2 București). Manometria este metoda de investigație paraclinică de elecție, înaintea intervenției chirurgicale. Aceasta este utilă atât intraoperator, cât și postoperator, pentru diagnosticarea recidivelor nemanifestate.
     Metoda FLIP de manometrie constă în măsurarea distensibilității joncțiunii esogastrice prin aplicarea unei presiuni din interior, printr-un balon. Tot cu ajutorul balonului se poate realiza dilatația zonei de acalazie.
     Despre reconstrucția esofagiană postingestie caustică a vorbit dr. Dragoș Predescu (Spitalul „Sf. Maria“ București). Testele paraclinice utilizate în abordarea acestor afecțiuni sunt tranzitul baritat și endoscopia digestivă superioară. Foarte importantă este stabilirea unei eventuale fistule esofagiene. În cazul în care aceasta este suspectată, la radiografie se vor folosi substanțe hidrosolubile de tipul gastrografin.
     Pentru reconstrucția esofagiană se utilizează colonul transvers și stâng. Esofagectomia nu este indicată, decât în cazul apariției malignizării leziunilor. By-passul însă poate preveni malignizarea, astfel încât este recomandată realizarea acestuia.
     Cea mai întâlnită complicație a reconstrucției este reprezentată de stricturile postoperatorii și tulburările de motilitate. Totuși, 74% din pacienți au deglutiție bună postoperator. Alte complicații sunt tulburările neuromotorii, cauzate de ischemia grefonului, sau degradarea montajelor intraabdominale. Riscul complicațiilor depinde de complexitatea și amploarea intervențiilor chirurgicale.
     Pentru stenozele esofagiene cicatriceale, soluțiile terapeutice constau în faringostomie, gastrostomie, jejunostomie, dilatații oarbe sau endoscopice, protezarea sau cateterizarea stenozei, adaugă prof. dr. Dan Sabău (Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu). După cateterizare se pot monta proteze cu diametre progresive, începând de la sonda Pezzer până la stenturi de silicon cu diametre de 14–20 mm. La cinci luni de la instalare, sondele se pot îndepărta.

 

Rezecția transendoscopică sau invazivă?

 

     Noile trenduri în chirurgia colorectală endoscopică au fost dezbătute în sesiunea de prezentări, condusă de prof. dr. Mircea Beuran, șeful Clinicii de Chirurgie generală a Spitalului de Urgență Floreasca. Dr. Gabriel Constantinescu din cadrul aceleiași clinici a prezentat rolul endoscopiei în patologia cancerului colorectal. Există două tehnici endoscopice, a explicat acesta: tehnica de rezecție a mucoasei, utilizată în cadrul tumorilor superficiale, și tehnica de rezecție a submucoasei colonice, pentru tumorile adânci, cu invazie a laminei propria, cu dimensiuni sub două treimi din circumferința esofagului. Rezecția submucoasei se recomandă și dacă invazia a implicat musculara mucoasei sau submucoasa de sub 200 µm.
Prof. dr. Mircea Beuran
 
     Rezecția parțială cu injectarea de albastru de metil (Piecemeal EMR) nu este atât de eficientă, pentru că poate omite țesutul neoplazic de la marginea leziunilor.
     Endoscopia transanală este indicată în adenoamele rectale și adenocarcinoamele cu risc scăzut, oferind histopatologilor o singură piesă ce conține toate straturile peretelui rectal, cu margini de rezecție. Excizia piesei se face la 5 mm de marginea adenomului și la 5–10 mm de marginea adenocarcinomului, explică dr. Vasile Bințințan (Spitalul Clinic Județean de Urgență Cluj-Napoca).
     Procedura de rezecție transendoscopică este recomandată atunci când se urmărește o pierdere minimă de sânge, ea fiind mult mai eficientă decât intervențiile deschise sau laparoscopice. Totuși, rămâne pericolul malignizării după biopsiere, astfel încât unii practicieni recomandă tratamentul invaziv încă de la început, pentru a exclude această posibilitate. 

 

Laparoscopia asistată manual

 

     Dr. Bogdan Marțian (Spitalul de Urgență Floreasca) a analizat o serie de aspecte privind chirurgia laparoscopică asistată manual. Avantajele și dezavantajele acestei tehnici în comparație cu tehnica deschisă sau laparoscopică depind de specificul fiecărui caz în parte.
     Pentru a crește accesibilitatea, laparo­scopia poate fi ajustată de introducerea unei mâini de asistență în peritoneu, printr-un dispozitiv de asistare care sigilează și retractează peretele și vasele de sânge. Astfel, se mențin avantajele chirurgiei minim invazive, dar se păstrează și accesibilitatea operatorului. Dezavantajul tehnicii laparoscopice asistată manual este că timpul de operare este mai lung decât în chirurgia deschisă, iar invazivitatea nu mai este minimă.
     Astfel, chirurgia laparoscopică asistată manual poate fi ajustată cu tehnici de chirurgie deschisă în cazul pacienților obezi și la cei cu tumori voluminoase, oferind posibilitatea unei recuperări mai rapide a pacienților, cu pierderi mai mici de sânge. Asistarea manuală în cazul laparoscopiei aduce intervenției o economie de timp semnificativă și scade rata de conversie a laparoscopiei în chirurgie deschisă.
     Dr. Ionuț Negoi (Spitalul de Urgență Floreasca) a vorbit despre excizia mezocolonului în hemicolectomia dreaptă. Excizia completă a mezocolonului a redus riscul recidivei locale de la 6,5% la 3,6%, crescând supraviețuirea de la 82% la 89%. Manevra poate fi realizată atât prin abord deschis, cât și laparoscopic. Sângerarea și complicațiile plăgii sunt mai scăzute în abordul laparoscopic, însă mortalitatea la 30 de zile nu diferă.

 

Chirurgia endocrină

 

     Cea de-a doua zi a conferinței a fost rezervată aspectelor de patologie chirurgicală endocrină și de perete abdominal. Opțiunile de tratament chirurgical în tumorile de glandă suprarenală au fost prezentate de dr. Ana Maria Todosi (Spitalul de Urgențe „Sf. Spiridon“ Iași). Dacă dimensiunile tumorale suprarenaliene sunt mai mari de 6 cm, riscul de neoplasm adrenocortical este de peste 25%, în timp ce la o tumoare de sub 4 cm, riscul de malignitate scade la 2%.
     Tumorile primare care metastazează la nivelul glandei suprarenale sunt cele pulmonare, de sân și renale. Alegerea tipului de abord chirurgical depinde de mărimea tumorii, localizarea acesteia și experiența chirurgului, precum și de tipul tumorii, care poate fi secretantă sau nu. De asemenea, invazia capsulară este o indicație pentru chirurgia clasică, pentru a diminua riscul de însămânțare la nivelul altor structuri. Laparoscopia își păstrează însă avantajul duratei scurte de spitalizare postoperatorie, aceasta fiind în medie de trei-patru zile față de șase-opt zile în cazul chirurgiei deschise. 
     În cazul tumorilor de mari dimensiuni, metoda indicată în tratamentul chirurgical este suprarenalectomia. Prognosticul este dat de stadiul tumoral și reușita unei rezecții complete.
     Dr. Mircea Nicolae Brătucu (Spitalul „Carol Davila“ București) a vorbit despre atitudinea chirurgicală la pacienții cu hiperparatiroidism secundar și insuficiență renală cronică. Boala renală cronică reprezintă principala cauză a hiperparatiroidismului. Dacă ea este asociată cu alte comorbidități, cum ar fi hepatitele cronice, diabetul zaharat, boala cardiacă ischemică sau patologia tiroidiană, singura soluție pentru scăderea nivelurilor de parathormon este exereza glandelor paratiroide. Excizia poate fi totală, subtotală sau cu autotransplant, pe braț sau cervical. Dacă apare hipocalcemie postoperator, se poate administra calciu gluconic.
     După autotransplant, există un risc de recurență de 6–8%. La pacienții la care prima intervenție a fost incompletă sau subtotală, recurența este de 8,5%. Paratiroidectomia totală rămâne cel mai indicat tratament chirurgical în cazul pacienților care prezintă și alte tare, eliminând eventualele reintervenții. La pacienții tineri cu indicație de transplant renal, metoda indicată este paratiroidectomia subtotală.
     Din punct de vedere paraclinic, pentru hiperplazia glandelor paratiroide dr. Brătucu recomandă ecografia cervicală, mai ales în cazul pacienților cu hiperplazie secundară, când glandele nu preiau radiotrasorul. Din această cauză, scintigrafia este o metodă eficientă doar la 30% din pacienți. Postperator, valorile serice ale parathormonului sunt foarte importante în urmărirea cazului. În 20% din cazuri, există o paratiroidă în timus, astfel încât valorile parathormonului pot rămâne crescute și după excizie. În acest caz, se va realiza timusectomie.
     Despre criteriile de măsurare a rezultatelor după paratiroidectomia totală la pacienții cu hiperparatiroidism a vorbit dr. Dragoș Garofil (Spitalul „Carol Davila“ București) care a explicat că nivelul calcemiei poate fi scăzut imediat postoperator, însă se normalizează la șase luni după operație. Nu există corelație între nivelul parathormonului și gravitatea simptomatologiei, iar hiperparatiroidismul secundar este mai ușor de manageriat și are un prognostic mai bun decât cel primar, a explicat chirurgul.
     Dr. Radu Popescu (Spitalul Județean de Urgență Rm. Vâlcea) a prezentat posibilitățile de monitorizare a nervilor recurenți în cursul tiroidectomiei. Aceasta se poate face prin semnalizarea electromiografică de la nivelul laringelui, cu ajutorul unui electrod atașat sondei de intubație. Tuberculul Zuckerkandl reprezintă principalul punct de reper anatomic pentru plasarea electrodului. Ramificarea extralaringeană a nervului poate fi întâlnită în 23% din cazuri. Există situații de risc maxim chirurgical, dacă ramificarea este joasă sau prelaringeană. Dacă există leziune tumorală a nervului sau acesta este secționat în timpul operației, semnalul de electromiograf nu mai poate fi detectat. Singurul dezavantaj al monitorizării este costul mare al aparaturii și consumabilelor.

 

Herniile încă rămân o provocare

 

     Patologia peretelui abdominal a constituit subiectul prezentării susținute de prof. dr. Lorant Kiss (Spitalul Județean de Urgență Sibiu), care a vorbit despre tratamentul eventrațiilor postoperatorii mediane cu meșă din poliester, prin abord retromuscular. 39% din factorii de risc pentru eventrații sunt reprezentați de insuficiența respiratorie cronică și obezitate. Rezolvarea definitivă a herniilor încă rămâne o provocare pentru chirurgia modernă, de aceea, tipul de material și reacția tisulară sunt foarte importante în prevenirea recurenței.
     În general, complicațiile apărute în urma tratamentului chirurgical al herniilor de perete abdominal sunt legate de tipul de plasă utilizat. Nu există diferențe de risc al complicațiilor între plase, fie ele mai dense sau mai rare, dar există o recurență crescută la plasele mai puțin dense, a menționat prof. Kiss. Cele mai des întâlnite complicații sunt durerea, seromul și infecția. Drenarea postoperatorie a seroamelor crește riscul de infecție până la 6,5%. Prevenirea infecției este principalul scop după intervenția chirurgicală. De aceea, dacă apare infecția meșei, aceasta trebuie îndepărtată și instituită antibioterapia, explică prof. Kiss. 20% din plasele dense și 100% din cele mai puțin dense pot fi salvate dacă se aplică presiune negativă și sucțiunea infecției pe o suprafață de sub 2 cm.
     În general, recidiva herniilor se întâmplă dacă apar hipoxia și supurația operației terminate, dar și din cauza defectelor de tehnică. Seromul și hematomul nu trebuie drenate tot timpul, pentru că de obicei mușchii absorb colecțiile fluide. Rolul metabolismului colagenului în formarea și recidiva herniilor incizionale a constituit următorul subiect de discuție din cadrul sesiunii de defecte ale peretelui abdominal. Hernia incizională este principala complicație a intervențiilor chirurgicale abdominale, rezolvată în prezent prin protezarea peretelui abdominal. Protezele nu au eliminat recidiva, ci au întârziat-o pe o perioadă de doi-patru ani. S-a demonstrat că herniile incizionale nu sunt doar defecte parietale, ci și de vindecare a plăgii cauzate de colagenopatii. În această patologie este implicat colagenul de tip I și III, cu modificarea raportului între cele două tipuri, prin creșterea cantității de colagen de tip III. Raportul se calculează pe baza imunohistochimiei realizată după biopsiere, explică dr. Petru Adrian Radu (Spitalul de Urgență „Sf. Pantelimon“ București).
     Factorii de risc asociați defectelor de colagen sunt diabetul zaharat, cistorectocelul, obezitatea, boala varicoasă sau anevrismală. La implantarea retromusculară a plaselor, cantitatea de colagen crește semnificativ, precum și grosimea fibrelor.
     Particularitățile tehnice în prevenirea recidivelor după chirurgia laparoscopică a herniilor hiatale gigant au fost prezentate de dr. Răzvan Ioanițiu (Spitalul „Colțea“ din București). Laparoscopia este standardul de aur în tratamentul herniei hiatale, mai ales în ceea ce privește prevenirea recidivelor. Dezavantajele tehnicii laparoscopice în aceste cazuri sunt costurile mari sau riscul de lezare a vaselor gastrice scurte, a unor structuri toracice sau a elementelor abdominale situate intratoracic.
      În timpul intervențiilor laparoscopice pentru rezolvarea herniilor hiatale, poate apărea aprecierea inexactă a lungimii esofagului, din cauza împingerii craniale a diafragmului prin pneumoperitoneul intraoperator. Operația constă în excizia sacului herniar în totalitate, atunci când este posibil și calibrarea hiatusului pentru păstrarea unui orificiu suficient pentru prevenirea apariției disfagiei.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC