Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  Evenimente  »  Diverse

Înlăturarea barierelor în tratamentul dizabilității

Viața Medicală
Monica GEORGESCU luni, 6 noiembrie 2017
     Reabilitarea medicală este singura specialitate care lucrează pe baza Clasificării internaționale a funcționării, dizabilității și sănătății (CIF), nu pe baza diagnosticului. CIF asociază statutul funcțional cu diferite schimbări ale condițiilor de sănătate (boală, traumă, leziuni, tulburări etc.) punând bazele unui nou concept de percepere a funcționalității și dizabilității ca elemente importante în starea de sănătate. Reabilitarea medicală are ca obiectiv principal îmbunătățirea funcțională a pacientului.
     Prin caracterul său interdisciplinar, cel de-al 40-lea Congres național de reabilitare medicală – care a avut loc la sfârșitul lunii septembrie la Sibiu – și-a propus și a reușit să reflecte dinamismul și varietatea subiectelor de discuție din domeniul vast al reabilitării medicale. Ideea dizabilității a fost abordată atât din punctul de vedere al patologiilor care duc la dizabilitate, cât și din acela al mijloacelor folosite în practica medicală. Un accent important a fost pus pe resursele umane – adică pe echipa de reabilitare medicală. Motto-ul ediției din acest an a congresului organizat de Societatea Română de Reabilitare Medicală (SRRM) a fost un citat ce aparține lui Stephen Hawking: „Dizabilitatea nu trebuie să fie un obstacol în calea succesului”.

 

O preocupare internațională

 

     Tendința globală în ceea ce privește îmbătrânirea populației și patologiile ce derivă din aceasta necesită o creștere majoră a ofertei de servicii de reabilitare medicală în țările din întreaga lume. Este nevoie, deci, de integrarea acestor servicii în toate sistemele de sănătate, precum și asigurarea finanțării adecvate a acestora. Reabilitarea trebuie să fie disponibilă și accesibilă tuturor celor care au nevoie de ea.
     Din acest motiv, primul raport prezentat în cadrul congresului a fost un document elaborat în acest an de către Organizația mondială a sănătății (OMS). Acesta oferă recomandări pentru consolidarea și extinderea serviciilor de reabilitare medicală, astfel încât acestea să răspundă mai bine nevoilor populației. Conf. dr. Adrian Bighea, președintele SRRM și al congresului, a vorbit despre principalele directive lansate de OMS prin acest document.  Recomandările sunt destinate liderilor guvernamentali și factorilor de decizie din domeniul sănătății, dar și celor implicați în elaborarea politicilor privind forța de muncă și formarea profesională, instituțiilor academice și de cercetare, societății civile și organizațiilor non-guvernamentale. Acestea se doresc a fi o completare, dar și un sprijin pentru toate țările care au aderat la Planul global de acțiune împotriva dizabilității 2014–2021, elaborat în anul 2014 de OMS. România este una din țările care a semnat acest act, care și-a propus să creeze condițiile pentru o „lume în care toate persoanele cu dizabilități și familiile lor să trăiască în demnitate, cu drepturi și șanse egale, fiind capabile să-și atingă potențialul maxim”. Anul 2017 marchează jumătatea perioadei de desfășurare a acestui plan de acțiune, iar România nu a realizat încă niciun demers concret în această direcție.
     Documentul declarativ elaborat de OMS în acest an atrage atenția că populația planetei are nevoie de servicii de reabilitare medicală la un nivel superior celui asigurat în acest moment. Se recomandă ca serviciile de reabilitare să fie integrate în toate sistemele de sănătate și la toate nivelurile asistenței medicale pentru a asigura continuitatea unei îngrijiri eficiente pe tot parcursul recuperării pacienților. La fel de importante pentru obținerea unor rezultate optime este  standardizarea mecanismelor de coordonare între nivelurile de îngrijire și lucrul într-o echipă multidisciplinară. Pentru a facilita intervenția la momentul oportun, este necesar ca accesul la serviciile de reabilitare medicală să fie posibil atât în spital, cât și în comunitate. Reabilitarea făcută în spitale permite intervenția timpurie, care poate grăbi recuperarea. În acest sens, OMS recomandă înființarea în spitale a unor secții specializate de reabilitare, care să ofere servicii intensive. Dar multe persoane cu dizabilități au nevoie de servicii de reabilitare medicală și după externare, iar altele pot avea nevoie de aceste servicii exclusiv în comunitate, un aspect care nu trebuie neglijat.
     Modul în care sistemele de sănătate alocă resurse financiare afectează calitatea serviciilor și gradul de disponibilitate al acestora. Multe țări nu prevăd bugete specifice pentru reabilitare, aceasta fiind o altă problemă care trebuie adresată și remediată conform OMS. De asemenea, se recomandă ca serviciile de reabilitare medicală să fie incluse în asigurarea medicală, acolo unde ea există.
     Cochrane este o rețea independentă care include cercetători, clinicieni, îngrijitori, pacienți și alte persoane interesate de sănătate. Scopul rețelei este de a promova o medicină bazată pe dovezi. Domeniile Cochrane reprezintă grupuri care se concentrează pe o anumită dimensiune a îngrijirii medicale. Rolul domeniilor Cochrane este de a facilita transferul de informații și cunoștințe în practică, reprezentând o punte între dovezile științifice și părțile interesate, care au nevoie de acces la aceste informații. Din 2015, în cadrul rețelei Cochrane a fost creat domeniul reabilitării medicale. Despre acest subiect a vorbit dr. Daiana Popa. Scopul declarat este de a oferi profesioniștilor din acest domeniu o abordare bazată pe dovezi obținute prin revizuiri sistematice și studii de înaltă calitate. Domeniul Cochrane de reabilitare își propune să îmbunătățească metodele de sinteză a dovezilor științifice și să coreleze cu nevoile persoanelor cu dizabilități, cât și cu practica clinică zilnică în reabilitare.
     Reabilitarea medicală este un domeniu care impune anumite particularități ale metodologiei de cercetare, datorită interferenței factorului uman în multe din intervenții. De asemenea, randomizarea și blinding-ul sunt foarte greu de realizat în acest domeniu, uneori imposibil, iar terapia convențională este greu de definit. De aceea, domeniul Cochrane reprezintă locul ideal unde pot avea loc dezbateri pentru a se obține un consens în domeniul metodologiei.

 

O societate fără bariere

 

     Conform datelor publicate de Ministerul Muncii, la 31 martie 2017 erau 784.527 de persoane cu dizabilități în România, comparativ cu 768.376 la aceeași dată a anului trecut – o creștere cu 16.151 de cazuri. Începând cu septembrie 2016, România are o nouă strategie națională ce poartă numele „O societate fără bariere pentru persoanele cu dizabilități”, având ca obiectiv implementarea convenției privind drepturile persoanelor cu dizabilități, ratificată prin Legea 211/11 nov. 2010. Despre strategia națională a dizabilității a vorbit în cadrul congresului conf. dr. Eugenia Roșulescu.
     În România, în prezent, funcționează 134 de centre rezidențiale specializate de recuperare și reabilitare la care se adaugă 28 de centre de tip ambulatoriu. Unul din obiectivele strategiei naționale a dizabilității vizează extinderea infrastructurii serviciilor sociale și de recuperare dezvoltate împreună cu comunitățile locale. Cu toate acestea, în majoritatea centrelor de reabilitare comunitară, evaluarea pacienților și echipele multidisciplinare de recuperare nu sunt coordonate de specialiști în recuperare medicală. Mai mult, există încă dileme terminologice și legislative și se perpetuează discrepanțe majore în acțiunile coordonate de sistemele social și medical. Există de asemenea dificultăți legate de cunoașterea fragmentată a nevoilor sociale și de sănătate a persoanelor cu dizabilități, precum și bariere de acces ale pacientului la îngrijiri – în special teritoriale.
     În domeniul dizabilității, Ministerul Muncii, nu Ministerul Sănătății coordonează politicile, prin intermediul Autorității Naționale pentru Persoanele cu Dizabilități (ANPD). O altă problemă identificată de conf. dr. Eugenia Roșulescu este faptul că în comisiile de evaluarea a persoanelor cu handicap din cadrul DGASPC (Direcția Generală de Asistență Socială și Protecție a Copiilor) în general nu sunt incluși medici de reabilitare.
     În ceea ce privește protecția socială, în prezent există mai multe probleme legate de gradul de handicap, dar și de legislația neunitară în ceea ce privește handicapul și invaliditatea. Avem două sisteme de evaluare medicală și funcțională a pacientului – unul în cadrul sistemului social, unde există termenul de handicap/dizabilitate – celălalt în sistemul medical, unde avem grade de invaliditate și pensionați medical. Aceste criterii vor trebui unificate și trebuie creat un singur sistem de evaluare pentru dizabilitatea sau incapacitatea funcțională secundară unei afecțiuni medicale.

 

Reabilitarea post-AVC

 

     Accidentul vascular cerebral (AVC) reprezintă o disfuncție neurologică acută de natură vascular cerebrală, cu simptomatologie focală sau generală, la care modificările persistă peste 24 de ore. Mecanismele de producere sunt obstrucția vasculară, hemoragia cerebrală și mecanismele hemodinamice care scad debitul de perfuzie cerebrală. AVC este în acest moment a doua cauză de deces la nivel global – după bolile cardiace ischemice – și a treia cauză a reducerii duratei medii de viață, ajustată prin factorul invaliditate, a explicat conf. dr. Ioan Onac în prezentarea sa. Deși numărul supraviețuitorilor unui AVC a crescut cu 84% între 1990 și 2010, rata mortalității în această patologie este în continuare crescută, fiind de 15% la o lună, 25% la un an și 50% la cinci ani. 40% din supraviețuitori au o dizabilitate ce variază ca durată în timp între o lună și cinci ani. De asemenea, riscul de AVC recurent este de 10% la un an, 25% la cinci ani și 40% la zece ani, dar evaluarea rapidă și tratamentul adecvat pot reduce riscul recurenței cu 80%.
     În ceea ce privește managementul AVC în faza acută, administrarea de alteplază în primele 4,5 ore de la debut crește cu o treime șansele pacientului de a rămâne fără dizabilități semnificative la trei până la șase luni. Procedura nu afectează mortalitatea, dar crește riscul de hemoragie. Trombectomia endovasculară asociată alteplazei în primele șase ore de la debut dublează rata de vascularizare și mărește șansele ca pacientul să fie independent din punct de vedere funcțional la 90 de zile. Succesul terapiei endovasculare ține foarte mult de efectuarea procedurii în fereastra terapeutică.
     Despre etapele recuperării motorii post-AVC a vorbit dr. Ana-Maria Bumbea. Expresia clinică a dizabilității motorii după un AVC este hemiplegia. Prima fază este cea flască (poate dura de la câteva zile până la câteva săptămâni). Este caracterizată prin afazie, incontinență sfincteriană și apariția reflexelor Babinski și palmo-mentonier. Urmează etapa de instalare a spasticității, care poate dura de la câteva săptămâni până la unul-doi ani. Este caracterizată prin dizartrie, control sfincterian slab, prezența reflexului Babinski și a celui palmo-mentonier, apar clonusul și reflexul Hoffmann. Ultima etapă a recuperării presupune refacerea deficitului motor și a abilităților.
     Recuperarea motorie recunoaște aceste etape. Se aplică tehnici diferite în funcție de prezența spasticității și de gradul acesteia. În etapa flască predomină elementele kinetice pasive și de refacere a memoriei kinestezice. În etapa spastică și ulterior predomină tehnicile de inițiere a mișcării active. Ultima etapă, cea de refacere a deficitului motor este cea în care se refac abilitățile de mișcare, predominând elementele de terapie ocupațională, în funcție de pacient.
     Exercițiile fizice și terapiile orientate spre acțiunile funcționale constituie principalele metode prin care se pot ameliora deficitele neurologice motorii. Însă observațiile au arătat că în 54% din timp, pacientul stă în pat, în 33% din timp doarme și doar în 17% dintr-o zi obișnuită în spital face terapie. De aceea, în prezentarea sa, dr. Daiana Popa a pledat pentru creșterea intensității și duratei terapiei pentru a ameliora prognosticul în neuroreabilitare.
     Antrenamentele augmentează fenomenele de neuroplasticitate, facilitând reorganizarea ariilor de proiecție corticală. Terapia trebuie să fie însă una intensivă, activă și provocată pentru a stimula în mod optim neuroplasticitatea. Există un nivel minim de repetări, necesar pentru a declanșa refacerea funcțională, iar gradul de performanță crește direct proporțional cu numărul acestora. Folosind modele animale, s-a demonstrat că sunt necesare între 400 și 600 de repetări pentru a induce modificări structurale în cortexul motor corespunzător membrului superior și între 1.000 și 2.000 de pași pentru a ameliora mersul. De asemenea, durata antrenamentului influențează rezultatele. Pentru a obține un rezultat funcțional bun este recomandată efectuarea antrenamentului de trei ore pe zi, conform studiilor recente (Wang et al.). Datorită costurilor crescute, în majoritatea centrelor de reabilitare numărul de ore de terapie activă este mult sub nivelul optim recomandat. În ceea ce privește momentul oportun pentru inițierea terapiei, rezultatele studiului AVERT au demonstrat că o mobilizare precoce, după primele 24 de ore de la debutul unui AVC, este sigură și eficace în reducerea complicațiilor și dizabilității pe termen lung.
     Tehnologiile avansate la care avem acces în prezent – robotica, de exemplu – permit efectuarea unui număr mare de repetări chiar și în cazul pacienților cu un deficit sever. Unele forme de terapie asistată se pot practica și la domiciliu, permițând creșterea duratei și intensității terapiei, pentru maximizarea rezultatelor.
     În urmă cu un an, SRRM a inițiat proiectul www.postavc.ro, dedicat pacienților și familiilor acestora. Site-ul oferă informații pertinente despre ceea ce se întâmplă în realitate și ceea ce ar trebui să se întâmple în viața unui pacient care a suferit un stroke, de la factori de risc până la tratament, reabilitare și facilități legale oferite de stat pacienților care au suferit un AVC. Proiectul a fost distins cu premiul I la Gala Innovations in Health Awards din 2017, la categoria „IT & software”.
     Din dorința de a continua și a extinde acest demers de informare, în acest an, SRRM a lansat „AVC 360° – Călătoria pacientului”, un proiect multidisciplinar a cărui dezvoltare se bazează de această dată pe contribuția medicilor. Proiectul a fost prezentat de conf. dr. Adrian Bighea, președintele SRRM, și dr. Adelaida Marinescu, președinta Asociației Române de Comunicare în Sănătate. Ce intervenții terapeutice trebuie să facă fiecare specialitate medicală și care este aportul complementar al fiecărei specialități? Cine însoțește pacientul pe drumul său de la dizabilitate la recuperare? Care sunt punctele forte și punctele slabe în asistența pacientului român post-AVC? În jurul acestor întrebări s-a construit conceptul proiectului, care și-a dorit să aducă laolaltă toate specialitățile implicate în tratamentul pacientului cu AVC, în cadrul unor întâlniri și sesiuni de discuții, informări și prezentări de cazuri.
     Dintre specializările medicale implicate, medicul de familie este cel mai apropiat de pacient și de familia acestuia, a concluzionat dr. Adelaida Marinescu. El ar trebui să fie veriga cea mai importantă în managementul multidisciplinar al pacientului cu AVC. Medicul de familie ar trebui să fie integratorul tuturor serviciilor medicale primite de acesta.

 

Reabilitarea pacientului oncologic

 

     La nivel mondial, se consideră că un deces din șase se datorează cancerului. Numărul alarmant de mare de cazuri nou diagnosticate în ultimii ani arată pe de o parte creșterea accesibilității populației la metodele de screening și diagnostic din ce în ce mai performante, dar și o creștere reală a incidenței acestei patologii. Un alt motiv de optimism este faptul că numărul supraviețuitorilor acestui diagnostic este în creștere și va continua să crească. În acest context, conștientizarea rolului reabilitării medicale este foarte important, atât pentru creșterea calității vieții, cât și pentru prevenirea, tratarea sau recuperarea afecțiunilor asociate acestei patologii sau tratamentului acesteia (radioterapie, chimioterapie, intervenții chirurgicale).
     Recuperarea pacientului oncologic presupune maximizarea abilităților funcționale – pentru creșterea independenței și pentru a-i ajuta să se adapteze noilor condiții de viață – managementul manifestărilor (durere, limfedem, dezechilibre musculare, incontinență sfincteriană, oboseală, tulburări de somn etc.), reducerea anxietății și depresiei.
     Din păcate, la nivel global, rămâne înrădăcinată ideea că fizioterapia este contraindicată în afecțiunile oncologice. În plus (sau exact din acest motiv), foarte puține studii au analizat beneficiile fizioterapiei la pacientul oncologic. Despre reabilitarea pacientului oncologic au vorbit pe rând dr. Iulia Belc, dr. László Irsay și dr. Viorela Mihaela Ciortea.
     Dr. Iulia Belc spune că situația cel mai des întâlnită în cabinetele din România este cea a pacienților care au în antecedente boli oncologice, aflați în remisiune de peste cinci ani, care dezvoltă în timp patologii inerente vârstei și modului de viață: procese osoase și articulare degenerative sau posttraumatice, fracturi, entorse etc. Pentru acești pacienți există numeroase mijloace de tratament fără riscuri. Pacientul cu istoric oncologic este însă foarte greu de convins, temându-se cel mai adesea că aceste terapii ar putea induce o revenire a neoplasmului.

 

„E ca mersul pe sârmă”

 

     „O problemă importantă în acest caz este lipsa de acoperire a medicului în fața actului terapeutic”, a declarat conf. dr. Adrian Bighea. „Vrei să faci bine pacientului, știi că-i faci bine și nu rău, dar există șansa ca peste un număr de ani, el să facă o recidivă la tumora pe care a avut-o cândva, fără o legătură cu tratamentul aplicat de medicul de recuperare, dar să asocieze cele două evenimente pe baza unor date cu caracter zvonistic”. Abordăm deci cu precauție tratamentul acestor pacienți, în special atunci când este vorba despre cei care vin cu această teamă înrădăcinată.
     Kinetoterapia este procedura recomandată în cazul pacienților oncologici. Posturările, mobilizările precoce, drenajul limfatic, compresiile, programele individualizate și susținute pe termen lung sunt foarte importante în planul de tratament și urmărire pe termen lung după intervenția chirurgicală și radioterapie. Dr. Iulia Belc a arătat că mobilizarea precoce după radioterapie și chirurgie oncologică ameliorează durerile, îmbunătățește suplețea musculară, articulară și tegumentară și previne apariția aderențelor. În cazul acestor pacienți se recomandă în special exercițiile aerobe (de trei până la cinci ori pe săptămână, efectuate la 50–70% din efortul maximal) și exercițiile de tonifiere musculară (de două-trei ori pe săptămână, 12–15 repetări), exerciții de reeducare funcțională și propriocepție.
     Drenajul limfatic și-a dovedit eficiența în limfedemul de membru superior la femeile operate de cancer de sân, indicația fiind de a începe acest tratament cât mai precoce. Procedura presupune golirea stațiilor ganglionare, inclusiv abdominal, înainte de a efectua drenajul manual. Echipamentele de drenaj limfatic mecanic vin cu accesorii destinate drenajului membrului superior. Terapia cu vacuum intermitent poate fi la rândul său folosită în tratamentul limfedemului – o tehnologie împrumutată din medicina aerospațială.
     Odată tratat limfedemul, este necesar să se facă o prevenție a recăderilor. În acest caz, kinetoterapia este foarte importantă, la fel și mobilizările, stretching-ul, manevrele de facilitare neuroproprioceptivă, activitățile de reeducare funcțională. Bandajele elastice sunt foarte utile, studiile indicând o eficiență de 34% la două luni și de 39% la șase luni. Tapingul cu aplicație de drenaj limfatic are un rezultat foarte bun. În ceea ce privește electroterapia (terapia TENS – stimularea nervoasă electrică transcutanată), nu există până la acest moment studii de calitate care să indice clar beneficiile acestei terapii în durerea de cauză oncologică. Pe de altă parte, nu au fost înregistrate efecte secundare la pacienții oncologici.
     Majoritatea autorilor sunt de acord că la pacienții oncologici nu trebuie să utilizăm tratamente fizice cu efecte pronunțate, profunde sau în apropierea zonelor afectate. Există însă în continuare o serie de incertitudini legate de metodologie (durata și frecvența tratamentelor) și o reținere de a nu face „prea mult” sau „prea puțin”, a subliniat dr. László Irsay.
     În concluzie, reabilitarea pacientului oncologic este dificilă în multe cazuri – „este ca mersul pe sârmă”. Decizia aparține medicului, care ar trebui să se ghideze întotdeauna după principiul primum non nocere, au concluzionat vorbitorii.

 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC