Reabilitarea
medicală este singura specialitate care lucrează pe baza Clasificării
internaționale a funcționării, dizabilității și sănătății (CIF), nu pe baza
diagnosticului. CIF asociază statutul funcțional cu diferite schimbări ale
condițiilor de sănătate (boală, traumă, leziuni, tulburări etc.) punând bazele
unui nou concept de percepere a funcționalității și dizabilității ca elemente
importante în starea de sănătate. Reabilitarea medicală are ca obiectiv
principal îmbunătățirea funcțională a pacientului.
Prin
caracterul său interdisciplinar, cel de-al 40-lea Congres național de
reabilitare medicală – care a avut loc la sfârșitul lunii septembrie la Sibiu –
și-a propus și a reușit să reflecte dinamismul și varietatea subiectelor de
discuție din domeniul vast al reabilitării medicale. Ideea dizabilității a fost
abordată atât din punctul de vedere al patologiilor care duc la dizabilitate,
cât și din acela al mijloacelor folosite în practica medicală. Un accent
important a fost pus pe resursele umane – adică pe echipa de reabilitare
medicală. Motto-ul ediției din acest an a congresului organizat de Societatea Română
de Reabilitare Medicală (SRRM) a fost un citat ce aparține lui Stephen Hawking:
„Dizabilitatea nu trebuie să fie un obstacol în calea succesului”.
O
preocupare internațională
Tendința
globală în ceea ce privește îmbătrânirea populației și patologiile ce derivă
din aceasta necesită o creștere majoră a ofertei de servicii de reabilitare
medicală în țările din întreaga lume. Este nevoie, deci, de integrarea acestor
servicii în toate sistemele de sănătate, precum și asigurarea finanțării
adecvate a acestora. Reabilitarea trebuie să fie disponibilă și accesibilă
tuturor celor care au nevoie de ea.
Din
acest motiv, primul raport prezentat în cadrul congresului a fost un document
elaborat în acest an de către Organizația mondială a sănătății (OMS). Acesta
oferă recomandări pentru consolidarea și extinderea serviciilor de reabilitare
medicală, astfel încât acestea să răspundă mai bine nevoilor populației. Conf.
dr. Adrian Bighea, președintele SRRM și al congresului, a vorbit despre
principalele directive lansate de OMS prin acest document. Recomandările sunt destinate liderilor
guvernamentali și factorilor de decizie din domeniul sănătății, dar și celor
implicați în elaborarea politicilor privind forța de muncă și formarea
profesională, instituțiilor academice și de cercetare, societății civile și
organizațiilor non-guvernamentale. Acestea se doresc a fi o completare, dar și
un sprijin pentru toate țările care au aderat la Planul global de acțiune
împotriva dizabilității 2014–2021, elaborat în anul 2014 de OMS. România este
una din țările care a semnat acest act, care și-a propus să creeze condițiile
pentru o „lume în care toate persoanele cu dizabilități și familiile lor să
trăiască în demnitate, cu drepturi și șanse egale, fiind capabile să-și atingă
potențialul maxim”. Anul 2017 marchează jumătatea perioadei de desfășurare a
acestui plan de acțiune, iar România nu a realizat încă niciun demers concret
în această direcție.
Documentul
declarativ elaborat de OMS în acest an atrage atenția că populația planetei are
nevoie de servicii de reabilitare medicală la un nivel superior celui asigurat
în acest moment. Se recomandă ca serviciile de reabilitare să fie integrate în
toate sistemele de sănătate și la toate nivelurile asistenței medicale pentru a
asigura continuitatea unei îngrijiri eficiente pe tot parcursul recuperării
pacienților. La fel de importante pentru obținerea unor rezultate optime
este standardizarea mecanismelor de
coordonare între nivelurile de îngrijire și lucrul într-o echipă
multidisciplinară. Pentru a facilita intervenția la momentul oportun, este
necesar ca accesul la serviciile de reabilitare medicală să fie posibil atât în
spital, cât și în comunitate. Reabilitarea făcută în spitale permite
intervenția timpurie, care poate grăbi recuperarea. În acest sens, OMS
recomandă înființarea în spitale a unor secții specializate de reabilitare,
care să ofere servicii intensive. Dar multe persoane cu dizabilități au nevoie
de servicii de reabilitare medicală și după externare, iar altele pot avea nevoie
de aceste servicii exclusiv în comunitate, un aspect care nu trebuie neglijat.
Modul
în care sistemele de sănătate alocă resurse financiare afectează calitatea
serviciilor și gradul de disponibilitate al acestora. Multe țări nu prevăd
bugete specifice pentru reabilitare, aceasta fiind o altă problemă care trebuie
adresată și remediată conform OMS. De asemenea, se recomandă ca serviciile de
reabilitare medicală să fie incluse în asigurarea medicală, acolo unde ea
există.
Cochrane
este o rețea independentă care include cercetători, clinicieni, îngrijitori,
pacienți și alte persoane interesate de sănătate. Scopul rețelei este de a
promova o medicină bazată pe dovezi. Domeniile Cochrane reprezintă grupuri care
se concentrează pe o anumită dimensiune a îngrijirii medicale. Rolul domeniilor
Cochrane este de a facilita transferul de informații și cunoștințe în practică,
reprezentând o punte între dovezile științifice și părțile interesate, care au
nevoie de acces la aceste informații. Din 2015, în cadrul rețelei Cochrane a
fost creat domeniul reabilitării medicale. Despre acest subiect a vorbit dr.
Daiana Popa. Scopul declarat este de a oferi profesioniștilor din acest domeniu
o abordare bazată pe dovezi obținute prin revizuiri sistematice și studii de
înaltă calitate. Domeniul Cochrane de reabilitare își propune să îmbunătățească
metodele de sinteză a dovezilor științifice și să coreleze cu nevoile
persoanelor cu dizabilități, cât și cu practica clinică zilnică în reabilitare.
Reabilitarea
medicală este un domeniu care impune anumite particularități ale metodologiei
de cercetare, datorită interferenței factorului uman în multe din intervenții.
De asemenea, randomizarea și blinding-ul sunt foarte greu de realizat în acest
domeniu, uneori imposibil, iar terapia convențională este greu de definit. De
aceea, domeniul Cochrane reprezintă locul ideal unde pot avea loc dezbateri
pentru a se obține un consens în domeniul metodologiei.
O
societate fără bariere
Conform
datelor publicate de Ministerul Muncii, la 31 martie 2017 erau 784.527 de
persoane cu dizabilități în România, comparativ cu 768.376 la aceeași dată a
anului trecut – o creștere cu 16.151 de cazuri. Începând cu septembrie 2016,
România are o nouă strategie națională ce poartă numele „O societate fără bariere
pentru persoanele cu dizabilități”, având ca obiectiv implementarea convenției
privind drepturile persoanelor cu dizabilități, ratificată prin Legea 211/11
nov. 2010. Despre strategia națională a dizabilității a vorbit în cadrul
congresului conf. dr. Eugenia Roșulescu.
În
România, în prezent, funcționează 134 de centre rezidențiale specializate de
recuperare și reabilitare la care se adaugă 28 de centre de tip ambulatoriu.
Unul din obiectivele strategiei naționale a dizabilității vizează extinderea infrastructurii
serviciilor sociale și de recuperare dezvoltate împreună cu comunitățile
locale. Cu toate acestea, în majoritatea centrelor de reabilitare comunitară,
evaluarea pacienților și echipele multidisciplinare de recuperare nu sunt
coordonate de specialiști în recuperare medicală. Mai mult, există încă dileme
terminologice și legislative și se perpetuează discrepanțe majore în acțiunile
coordonate de sistemele social și medical. Există de asemenea dificultăți
legate de cunoașterea fragmentată a nevoilor sociale și de sănătate a
persoanelor cu dizabilități, precum și bariere de acces ale pacientului la
îngrijiri – în special teritoriale.
În
domeniul dizabilității, Ministerul Muncii, nu Ministerul Sănătății coordonează
politicile, prin intermediul Autorității Naționale pentru Persoanele cu
Dizabilități (ANPD). O altă problemă identificată de conf. dr. Eugenia
Roșulescu este faptul că în comisiile de evaluarea a persoanelor cu handicap
din cadrul DGASPC (Direcția Generală de Asistență Socială și Protecție a
Copiilor) în general nu sunt incluși medici de reabilitare.
În
ceea ce privește protecția socială, în prezent există mai multe probleme legate
de gradul de handicap, dar și de legislația neunitară în ceea ce privește
handicapul și invaliditatea. Avem două sisteme de evaluare medicală și
funcțională a pacientului – unul în cadrul sistemului social, unde există
termenul de handicap/dizabilitate – celălalt în sistemul medical, unde avem
grade de invaliditate și pensionați medical. Aceste criterii vor trebui
unificate și trebuie creat un singur sistem de evaluare pentru dizabilitatea
sau incapacitatea funcțională secundară unei afecțiuni medicale.
Reabilitarea
post-AVC
Accidentul
vascular cerebral (AVC) reprezintă o disfuncție neurologică acută de natură
vascular cerebrală, cu simptomatologie focală sau generală, la care
modificările persistă peste 24 de ore. Mecanismele de producere sunt obstrucția
vasculară, hemoragia cerebrală și mecanismele hemodinamice care scad debitul de
perfuzie cerebrală. AVC este în acest moment a doua cauză de deces la nivel
global – după bolile cardiace ischemice – și a treia cauză a reducerii duratei
medii de viață, ajustată prin factorul invaliditate, a explicat conf. dr. Ioan
Onac în prezentarea sa. Deși numărul supraviețuitorilor unui AVC a crescut cu
84% între 1990 și 2010, rata mortalității în această patologie este în
continuare crescută, fiind de 15% la o lună, 25% la un an și 50% la cinci ani.
40% din supraviețuitori au o dizabilitate ce variază ca durată în timp între o
lună și cinci ani. De asemenea, riscul de AVC recurent este de 10% la un an,
25% la cinci ani și 40% la zece ani, dar evaluarea rapidă și tratamentul
adecvat pot reduce riscul recurenței cu 80%.
În
ceea ce privește managementul AVC în faza acută, administrarea de alteplază în
primele 4,5 ore de la debut crește cu o treime șansele pacientului de a rămâne
fără dizabilități semnificative la trei până la șase luni. Procedura nu
afectează mortalitatea, dar crește riscul de hemoragie. Trombectomia endovasculară
asociată alteplazei în primele șase ore de la debut dublează rata de
vascularizare și mărește șansele ca pacientul să fie independent din punct de
vedere funcțional la 90 de zile. Succesul terapiei endovasculare ține foarte
mult de efectuarea procedurii în fereastra terapeutică.
Despre
etapele recuperării motorii post-AVC a vorbit dr. Ana-Maria Bumbea. Expresia
clinică a dizabilității motorii după un AVC este hemiplegia. Prima fază este
cea flască (poate dura de la câteva zile până la câteva săptămâni). Este
caracterizată prin afazie, incontinență sfincteriană și apariția reflexelor
Babinski și palmo-mentonier. Urmează etapa de instalare a spasticității, care
poate dura de la câteva săptămâni până la unul-doi ani. Este caracterizată prin
dizartrie, control sfincterian slab, prezența reflexului Babinski și a celui
palmo-mentonier, apar clonusul și reflexul Hoffmann. Ultima etapă a recuperării
presupune refacerea deficitului motor și a abilităților.
Recuperarea
motorie recunoaște aceste etape. Se aplică tehnici diferite în funcție de
prezența spasticității și de gradul acesteia. În etapa flască predomină
elementele kinetice pasive și de refacere a memoriei kinestezice. În etapa
spastică și ulterior predomină tehnicile de inițiere a mișcării active. Ultima
etapă, cea de refacere a deficitului motor este cea în care se refac
abilitățile de mișcare, predominând elementele de terapie ocupațională, în
funcție de pacient.
Exercițiile
fizice și terapiile orientate spre acțiunile funcționale constituie principalele
metode prin care se pot ameliora deficitele neurologice motorii. Însă
observațiile au arătat că în 54% din timp, pacientul stă în pat, în 33% din
timp doarme și doar în 17% dintr-o zi obișnuită în spital face terapie. De
aceea, în prezentarea sa, dr. Daiana Popa a pledat pentru creșterea
intensității și duratei terapiei pentru a ameliora prognosticul în
neuroreabilitare.
Antrenamentele
augmentează fenomenele de neuroplasticitate, facilitând reorganizarea ariilor
de proiecție corticală. Terapia trebuie să fie însă una intensivă, activă și
provocată pentru a stimula în mod optim neuroplasticitatea. Există un nivel
minim de repetări, necesar pentru a declanșa refacerea funcțională, iar gradul
de performanță crește direct proporțional cu numărul acestora. Folosind modele
animale, s-a demonstrat că sunt necesare între 400 și 600 de repetări pentru a
induce modificări structurale în cortexul motor corespunzător membrului
superior și între 1.000 și 2.000 de pași pentru a ameliora mersul. De asemenea,
durata antrenamentului influențează rezultatele. Pentru a obține un rezultat
funcțional bun este recomandată efectuarea antrenamentului de trei ore pe zi,
conform studiilor recente (Wang et al.). Datorită costurilor crescute, în
majoritatea centrelor de reabilitare numărul de ore de terapie activă este mult
sub nivelul optim recomandat. În ceea ce privește momentul oportun pentru
inițierea terapiei, rezultatele studiului AVERT au demonstrat că o mobilizare
precoce, după primele 24 de ore de la debutul unui AVC, este sigură și eficace
în reducerea complicațiilor și dizabilității pe termen lung.
Tehnologiile
avansate la care avem acces în prezent – robotica, de exemplu – permit
efectuarea unui număr mare de repetări chiar și în cazul pacienților cu un
deficit sever. Unele forme de terapie asistată se pot practica și la domiciliu,
permițând creșterea duratei și intensității terapiei, pentru maximizarea
rezultatelor.
În
urmă cu un an, SRRM a inițiat proiectul www.postavc.ro, dedicat
pacienților și familiilor acestora. Site-ul oferă informații pertinente despre
ceea ce se întâmplă în realitate și ceea ce ar trebui să se întâmple în viața
unui pacient care a suferit un stroke, de la factori de risc până la tratament,
reabilitare și facilități legale oferite de stat pacienților care au suferit un
AVC. Proiectul a fost distins cu premiul I la Gala Innovations in Health Awards
din 2017, la categoria „IT & software”.
Din
dorința de a continua și a extinde acest demers de informare, în acest an, SRRM
a lansat „AVC 360° – Călătoria pacientului”, un proiect multidisciplinar a
cărui dezvoltare se bazează de această dată pe contribuția medicilor. Proiectul
a fost prezentat de conf. dr. Adrian Bighea, președintele SRRM, și dr. Adelaida
Marinescu, președinta Asociației Române de Comunicare în Sănătate. Ce
intervenții terapeutice trebuie să facă fiecare specialitate medicală și care
este aportul complementar al fiecărei specialități? Cine însoțește pacientul pe
drumul său de la dizabilitate la recuperare? Care sunt punctele forte și punctele
slabe în asistența pacientului român post-AVC? În jurul acestor întrebări s-a
construit conceptul proiectului, care și-a dorit să aducă laolaltă toate
specialitățile implicate în tratamentul pacientului cu AVC, în cadrul unor
întâlniri și sesiuni de discuții, informări și prezentări de cazuri.
Dintre
specializările medicale implicate, medicul de familie este cel mai apropiat de
pacient și de familia acestuia, a concluzionat dr. Adelaida Marinescu. El ar
trebui să fie veriga cea mai importantă în managementul multidisciplinar al
pacientului cu AVC. Medicul de familie ar trebui să fie integratorul tuturor
serviciilor medicale primite de acesta.
Reabilitarea
pacientului oncologic
La
nivel mondial, se consideră că un deces din șase se datorează cancerului.
Numărul alarmant de mare de cazuri nou diagnosticate în ultimii ani arată pe de
o parte creșterea accesibilității populației la metodele de screening și
diagnostic din ce în ce mai performante, dar și o creștere reală a incidenței
acestei patologii. Un alt motiv de optimism este faptul că numărul
supraviețuitorilor acestui diagnostic este în creștere și va continua să
crească. În acest context, conștientizarea rolului reabilitării medicale este
foarte important, atât pentru creșterea calității vieții, cât și pentru
prevenirea, tratarea sau recuperarea afecțiunilor asociate acestei patologii
sau tratamentului acesteia (radioterapie, chimioterapie, intervenții
chirurgicale).
Recuperarea
pacientului oncologic presupune maximizarea abilităților funcționale – pentru
creșterea independenței și pentru a-i ajuta să se adapteze noilor condiții de
viață – managementul manifestărilor (durere, limfedem, dezechilibre musculare,
incontinență sfincteriană, oboseală, tulburări de somn etc.), reducerea
anxietății și depresiei.
Din
păcate, la nivel global, rămâne înrădăcinată ideea că fizioterapia este
contraindicată în afecțiunile oncologice. În plus (sau exact din acest motiv),
foarte puține studii au analizat beneficiile fizioterapiei la pacientul
oncologic. Despre reabilitarea pacientului oncologic au vorbit pe rând dr.
Iulia Belc, dr. László Irsay și dr. Viorela Mihaela Ciortea.
Dr.
Iulia Belc spune că situația cel mai des întâlnită în cabinetele din România
este cea a pacienților care au în antecedente boli oncologice, aflați în
remisiune de peste cinci ani, care dezvoltă în timp patologii inerente vârstei
și modului de viață: procese osoase și articulare degenerative sau
posttraumatice, fracturi, entorse etc. Pentru acești pacienți există numeroase
mijloace de tratament fără riscuri. Pacientul cu istoric oncologic este însă
foarte greu de convins, temându-se cel mai adesea că aceste terapii ar putea
induce o revenire a neoplasmului.
„E
ca mersul pe sârmă”
„O
problemă importantă în acest caz este lipsa de acoperire a medicului în fața
actului terapeutic”, a declarat conf. dr. Adrian Bighea. „Vrei să faci bine
pacientului, știi că-i faci bine și nu rău, dar există șansa ca peste un număr
de ani, el să facă o recidivă la tumora pe care a avut-o cândva, fără o legătură
cu tratamentul aplicat de medicul de recuperare, dar să asocieze cele două
evenimente pe baza unor date cu caracter zvonistic”. Abordăm deci cu precauție
tratamentul acestor pacienți, în special atunci când este vorba despre cei care
vin cu această teamă înrădăcinată.
Kinetoterapia
este procedura recomandată în cazul pacienților oncologici. Posturările,
mobilizările precoce, drenajul limfatic, compresiile, programele
individualizate și susținute pe termen lung sunt foarte importante în planul de
tratament și urmărire pe termen lung după intervenția chirurgicală și
radioterapie. Dr. Iulia Belc a arătat că mobilizarea precoce după radioterapie
și chirurgie oncologică ameliorează durerile, îmbunătățește suplețea musculară,
articulară și tegumentară și previne apariția aderențelor. În cazul acestor
pacienți se recomandă în special exercițiile aerobe (de trei până la cinci ori
pe săptămână, efectuate la 50–70% din efortul maximal) și exercițiile de
tonifiere musculară (de două-trei ori pe săptămână, 12–15 repetări), exerciții
de reeducare funcțională și propriocepție.
Drenajul
limfatic și-a dovedit eficiența în limfedemul de membru superior la femeile
operate de cancer de sân, indicația fiind de a începe acest tratament cât mai
precoce. Procedura presupune golirea stațiilor ganglionare, inclusiv abdominal,
înainte de a efectua drenajul manual. Echipamentele de drenaj limfatic mecanic
vin cu accesorii destinate drenajului membrului superior. Terapia cu vacuum
intermitent poate fi la rândul său folosită în tratamentul limfedemului – o
tehnologie împrumutată din medicina aerospațială.
Odată
tratat limfedemul, este necesar să se facă o prevenție a recăderilor. În acest
caz, kinetoterapia este foarte importantă, la fel și mobilizările,
stretching-ul, manevrele de facilitare neuroproprioceptivă, activitățile de
reeducare funcțională. Bandajele elastice sunt foarte utile, studiile indicând
o eficiență de 34% la două luni și de 39% la șase luni. Tapingul cu aplicație
de drenaj limfatic are un rezultat foarte bun. În ceea ce privește
electroterapia (terapia TENS – stimularea nervoasă electrică transcutanată), nu
există până la acest moment studii de calitate care să indice clar beneficiile
acestei terapii în durerea de cauză oncologică. Pe de altă parte, nu au fost înregistrate
efecte secundare la pacienții oncologici.
Majoritatea
autorilor sunt de acord că la pacienții oncologici nu trebuie să utilizăm
tratamente fizice cu efecte pronunțate, profunde sau în apropierea zonelor
afectate. Există însă în continuare o serie de incertitudini legate de
metodologie (durata și frecvența tratamentelor) și o reținere de a nu face
„prea mult” sau „prea puțin”, a subliniat dr. László Irsay.
În
concluzie, reabilitarea pacientului oncologic este dificilă în multe cazuri –
„este ca mersul pe sârmă”. Decizia aparține medicului, care ar trebui să se
ghideze întotdeauna după principiul primum non nocere, au concluzionat
vorbitorii.