Endometrioza
este o afecțiune ginecologica cronică, progresivă, adesea debilitantă, care se
estimează că afectează una din zece femei de vârstă reproductivă, fiind una din
principalele cauze de infertilitate feminină. Prima conferință din România
dedicată acestei patologii a avut loc la Iași, în perioada 11–13 mai, în cadrul
conferinței cu participare internațională „Noi perspective în obstetrică și
ginecologie”. Organizatoarea acestui eveniment științific în premieră în
România a fost Societatea de Endometrioză și Infertilitate Est-Europeană.
Tematica abordată a fost mixtă și a inclus teme ce țin de patogeneza
endometriozei, ultrasonografie, abordări terapeutice și relația acestei
patologii cu infertilitatea.
Patogeneză neclară
Până la acest moment, nu există un consens
privind originea histologică a endometriozei. Referitor la patogeneza și
patofiziologia acestei boli, se propun în momentul de față o serie de teorii.
Despre acestea a vorbit în prezentarea sa conf. dr. Costin Berceanu (Craiova).
Menstruația retrogradă a fost descrisă încă din anul 1926, însă este
considerată și în prezent cea mai acceptabilă dintre teoriile propuse. Prin
menstruație retrogradă se produce diseminarea țesutului endometrial la nivelul
cavității peritoneale. Acesta proliferează, se implantează și continuă să
crească la nivelul diferitelor structuri de la nivelul peritoneului și nu
numai, la acest fenomen contribuind și un răspuns imun suboptim al
organismului. Mecanismul menstruației retrograde a fost demonstrat la primate
și extins la om, fiind susținut de observația că endometrioza apare exclusiv la
specii la care există menstruație. O altă teorie vizează diseminarea limfatică
sau vasculară, un argument care o susține fiind prezența implantelor
endometriozice în locuri neobișnuite, de exemplu în regiunea inghinală sau
perineală. Teoria metaplaziei celomice are ca argument faptul ca celulele
mezoteliale din peritoneul parietal se diferențiază în țesut asemănător celui
endometrial.
Teoria inducției este o abordare
integrativă care se referă la faptul că unii factori hormonali sau biologici
pot duce la diferențierea celulelor nediferențiate în țesut endometroid. Din
punctul de vedere al dependenței hormonale și al mecanismelor moleculare, au
fost descrise mai multe ipoteze, însă există diferențe moleculare clare între
țesutul endometriozic și endometru – conf. dr. Costin Berceanu listează
supraproducția de estrogen, prostaglandine și citokine în țesutul
endometriozic. La pacientele cu endometrioză, răspunsurile inflamatorii și
imune, angiogeneza și apoptoza sunt modificate, ceea ce duce la supraviețuirea
și proliferarea țesutului endometriozic. Inflamația, caracteristică țesutului
endometriozic, este asociată cu supraproducția de prostaglandine,
metaloproteinaze, citokine și chemokine. Nivelurile crescute de citokine
inflamatorii acute, cum ar fi interleukina 1β, interleukina 6 și factorul de
necroză tumorală α sporesc probabil aderența fragmentelor de țesut endometrial
pe suprafețele peritoneale, iar metalproteinazele membranare proteolitice
promovează în continuare implantarea fragmentelor.
Cât privește rolul sistemului imun în
patogeneza endometriozei, deși multe femei experimentează menstruații
retrograde, doar o parte dintre ele dezvoltă endometrioză. Acest lucru se
explică prin intervenția sistemului imun, care, în cele mai multe cazuri, oferă
un clearance eficient al implantelor endometriozice prin intermediul
macrofagelor, al celulelor NK (natural killer) și al limfocitelor.
Aceste implanturi nu ajung deci să se fixeze și să prolifereze.
Între prevenție și profilaxie
Endometrioza este o boală cronică
inflamatorie dependentă de estrogen, care poate fi privită ca o boală sistemică
asociată unor deficiențe imunitare. Prevalența endometriozei variază de la 2 la
10% în cazul populației generale, ajungând până la 50% în cazul femeilor
infertile. Prof. dr. Nicolae Suciu (București) atrage atenția asupra faptului
că s-a dovedit o asociere între endometrioză, bolile autoimune și unele
neoplazii. Mai nou, se ridică problema creșterii incidenței anomaliilor
morfologice fetale la femeile cu endometrioză. Patogenia acestei patologii
fiind incomplet elucidată, prevenția ar reduce riscul pentru comorbiditățile
asociate, dar și pentru alte posibile afecțiuni asociate, neidentificate încă.
Pentru a se reuși realizarea unei prevenții
primare, factorii de risc ar trebui studiați și identificați cu mai multă
precizie. Expunerea la anumite substanțe chimice din mediu, în special în
perioada intrauterină, a fost recent incriminată în apariția mai multor afecțiuni
ginecologice, inclusiv endometrioza. Printre factorii genetici recent
descoperiți, gena rs11651755 în HNF1B crește riscul de cancer ovarian și
endometrioză, fiind o posibilă cale patogenică de legătură între cele două
afecțiuni, putând explica și creșterea riscului de tumori ovariene maligne la
femeile cu endometrioză. Menarha precoce, expunerea în copilărie la malnutriție
sau fumat pasiv, practicarea unui sport de performanță, menstruațiile
prelungite în adolescență sunt posibili factori incriminați în apariția
endometriozei.
O dietă alimentară bogată în vitamine,
minerale, fermenți lactici și uleiuri de pește este asociată cu ameliorarea
calității vieții și diminuarea durerii după tratamentul chirurgical al
endometriozei. Deoarece poate fi privită ca o boală sistemică, oportunitatea
tratamentului cu imunoglobuline, autoanticorpi și imunomodulatoare ar putea fi
evaluată pe viitor, alături de identificarea mai precisă a factorilor de risc
genetici, dar și de mediu. Prof. dr. Nicolae Suciu consideră că managementul
endometriozei, inclusiv prevenția, ar trebui integrat în implementarea unor
strategii care să includă educația populației privind contracepția orală,
planificarea familială și lactația prelungită, în special în zonele cu resurse
financiare modeste.
O altă formă de endometrioză
Adenomioza este o afecțiune ginecologică
frecventă la femeile de vârstă reproductivă. Este o formă de endometrioză
caracterizată de prezența glandelor și a stromei endometriale ectopice la
nivelul miometrului, rezultând în creșterea globală în volum a uterului.
Frecvent asimptomatică, poate determina apariția unor simptome nespecifice,
comune altor patologii ginecologice, precum menoragia și dismenoreea. Prof. dr.
Dorin Grigoraș (Timișoara) atrage atenția că peste 80% din femeile cu
adenomioză prezintă în asociere o altă patologie ginecologică, cele mai
frecvente fiind leiomioamele uterine, polipii endometriali sau hiperplazia
endometrială. De asemenea, coexistența endometriozei este frecventă, studiile
recente sugerând existența unui mecanism fiziopatologic comun. Nu în ultimul
rând, incidența carcinomului endometrial a fost raportată mai crescută la
pacientele cu endometrioză, impunând diferențierea de posibila transformare
malignă a leziunilor adenomiotice. Cunoașterea acestor asocieri este esențială
pentru un diagnostic corect și un management adecvat. Tratamentul adenomiozei
poate fi o provocare. Histerectomia rămâne singura variantă curativă, însă nu
este întotdeauna o opțiune acceptată, în special pentru femeile care doresc
păstrarea fertilității.
În continuarea discuției pe marginea
acestei patologii, prof. dr. Radu Vlădăreanu (București), președintele
Societății de Endometrioză și Infertilitate Est-Europeană, a vorbit despre
ultrasonografie în diagnosticul adenomiozei, prezentând cu acest prilej câteva
cazuri interesante, iar dr. Ioana Păvăleanu (Iași) a prezentat rezultatele unui
studiu care pune adenomioza în relație cu sarcina obținută spontan și
complicațiile acesteia. Cu acest prilej, au fost selectate 46 de cazuri cu
adenomioză severă (uter voluminos, cu pereți cu grosime anormal de mare, cu
interfața endometru-miometru extrem de dificil de vizualizat, cu asimetrie
severă a pereților uterini, cu grosimea zonei de joncțiune de peste 12 mm sau
prezența de chisturi intramiometrial și zone focale de adenomioame) și 60 de
cazuri de adenomioză normală, care au fost urmărite de-a lungul sarcinii
obținute spontan. Grupul de control a fost reprezentat de paciente de aceeași
vârstă și paritate. S-a observat asocierea adenomiozei cu endometrioza externă
în 27 de cazuri, din care 14 de endometrioză profundă. Nu au existat diferențe
semnificative între cele două grupuri de studiu în ceea ce privește nașterea
prematură, ruptura prematură de membrane, feții mici pentru vârsta de gestație,
prezentațiile distocice, operațiile cezariene de urgență pentru suferință
fetală, cazurile de nou-născuți cu scor Apgar sub 7 la cinci minute.
Rezultatele acestui studiu sunt în contradicție cu cele din centrele de
reproducere umană asistată, o explicație pentru aceste rezultate putând fi
numărul mic de cazuri incluse.
Chirurgia endometriozei
Tratamentul chirurgical era recomandat în
cazul endometriozei simptomatice și atunci când aceasta se asociază cu
infertilitatea, însă prof. dr. Elvira Brătilă (București), coorganizator al
reuniunii, atrage atenția asupra faptului că 80% din cazurile de durere cronică
pelvină se asociază cu leziuni de endometrioză, iar jumătate din pacientele
operate pentru endometrioză suferă o reintervenție în doi până la cinci ani.
Evaluarea preoperatorie este deosebit de
importantă: chestionare de simptomatologie, imagistică. De asemenea, trebuie
stabilită indicația chirurgicală și tehnica folosită. Societatea americană de
reproducere asistată spune că endometrioza nu mai trebuie privită ca o boală
care necesită tratament chirurgical, ci ca una care poate beneficia de
tratament medical, având ca backup tratamentul chirurgical. Conduita
terapeutică ține de tipul leziunilor, de asocierea simptomatologiei sau a infertilității.
În tratamentul chirurgical al chistului
endometriotic, se poate face chistectomie sau drenaj și ablație. Când capsula
este aderentă, se poate folosi terapia în trei pași – drenaj, tratament cu
analogi GnRH trei luni și apoi chistectomie – sau se poate face chistectomie și
ablație. Chistectomia are o rată de recurență mult mai mică și un impact mai
bun asupra simptomatologiei dureroase, însă 30% din paciente vor necesita
tratament hormonal dacă nu doresc să procreeze în perioada imediat următoare tratamentului
chirurgical. În ceea ce privește drenajul și ablația, trebuie menționat că cele
mai multe dispozitive de electrochirurgie pot distruge țesutul ovarian
subiacent.
Recomandarea tratamentului chirurgical ține
de vârsta pacientei, de rezerva ovariană și de intervențiile chirurgicale
anterioare. Poziționarea uni- sau bilaterală a chisturilor este, de asemenea,
importantă în decizia conduitei terapeutice. În endometrioza simptomatică,
prima intervenție stabilește diagnosticul și trebuie să realizeze și excizia
leziunilor. Intervențiile subsecvente scad substanțial rezerva ovariană. În
endometrioza de grad III sau IV cu intervenții chirurgicale în antecedente,
pentru obținerea unei sarcini este bine să se recomande pacientei un procedeu
de reproducere asistată. Dacă aceasta dorește să amâne momentul procreării, se
recomandă tratament medical pe termen lung, pentru a preveni recurența bolii.
De asemenea, pacienta trebuie informată asupra repercusiunilor asupra
fertilității și complicațiile specifice – simptomatologia dureroasă poate
persista și după excizia leziunii.
Participanții la conferință l-au putut
urmări în transmisiune directă de la Rouen (Franța) pe dr. Horace Roman, care a
realizat o excizie de disc rectal cu rezecție sigmoidă la o pacientă de 24 de
ani cu endometrioză colorectală bifocală, asociată cu infertilitate. Disecția a
fost făcută cu tehnologia Plasma Jet, disponibilă și în România la București și
Târgu Mureș. Avantajul acestei tehnici este că nu există difuzie laterală, nici
în profunzime, timpul operator fiind, de asemenea, redus.
Fertilitate și infertilitate
Endometrioza este una din cauzele
principale ale infertilității feminine. Despre obținerea unei sarcini la
pacientele cu endometrioză prin tehnici de reproducere umană asistată a vorbit
prof. dr. Mircea Onofriescu (Iași), organizatorul conferinței. Calitatea
scăzută a ovocitelor în cazul pacientelor cu endometrioză este o urmare a
mediului folicular modificat. De asemenea, intervențiile chirurgicale repetate
scad substanțial rezerva ovariană, nefiind recomandate decât în cazuri
speciale.
În ceea ce privește tratamentul
medicamentos, blocarea axului gonadal cu agoniști GnRH în endometrioza severă
permite atât tratamentul acesteia, cât și inhibarea glandei pituitare înaintea
procedurii de fertilizare in vitro. Insuficiența ovariană determinată de
chisturile endometriozice impune stimularea ovariană convențională sau
protocoale adaptate în cazul răspunsului suboptim la aceasta. Crioconservarea,
donarea de ovocite sau de embrioni sunt alte opțiuni care trebuie luate în
considerare în cazurile de o severitate deosebită. În România, însă, aceste
proceduri sunt dificile, țara noastră neavând o lege a reproducerii umane
asistate, amintește profesorul Onofriescu.
Mai mult de un sfert din femeile de vârstă
reproductivă fumează, obiceiul căpătând amploare în special în ultimele decade.
Pe lângă efectele cardiorespiratorii negative cunoscute, substanțele toxice din
fumul de țigară influențează negativ și rata de fertilitate a femeilor și a
bărbaților. Despre acest subiect a vorbit pe larg prof. dr. Ștefan Buțureanu
(Iași). Literatura medicală din ultimii ani conține peste o mie de articole
dedicate studiului efectului fumatului asupra fertilității feminine. Se
consideră că până la 13% din infertilitatea feminină este cauzată de fumat,
însă 78% din femei nu cred că există o asociere între infertilitate și fumat.
Cele mai multe femei (peste 90%) știu că fumatul poate determina boli
respiratorii și cancer pulmonar, boli de inimă și complicații ale sarcinii, dar
mai puțin de 30% sunt conștiente de implicațiile fumatului asupra fertilității,
osteoporozei, menopauzei precoce, sarcinii ectopice sau cancerului cervical.
Fumatul unui pachet pe zi și fumatul
înainte de vârsta de 18 ani au fost asociate cu un risc crescut de
infertilitate. De asemenea, fumatul activ a fost asociat cu o scădere a ratei
de concepție atât la șase luni, cât și la un an, datele fiind corelate cu
numărul de țigări fumate pe zi. Șansele de a concepe natural pentru un singur ciclu
la fumătoare sunt mai mici cu 72%, proporție variabilă cu numărul de încercări,
dar și cu numărul de țigări fumate pe zi. De asemenea, prezența nicotinei a
fost detectată în lichidul folicular al femeilor expuse fumatului pasiv, chiar
și în cazurile în care acestea au declarat că nu au parteneri fumători.
În ceea ce privește efectul fumatului
asupra rezervei ovariene, s-a observat o instalare a menopauzei cu până la
patru ani mai devreme în cazul femeilor fumătoare. Efectul este dependent de
doză și sugerează ca fumatul poate accelera depleția foliculară ovariană.
Nivelurile bazale de FSH sunt cu 66% mai ridicate la tinerele fumătoare față de
nefumătoare și cu 39% mai mari la fumătoarele pasive față de nefumătoare. De
asemenea, fumătoarele necesită de două ori mai multe încercări de FIV pentru a
concepe decât nefumătoarele, șansele unei fumătoare de a concepe pe un ciclu de
FIV fiind mai mici cu 62%.
Dintre femeile fumătoare care rămân
însărcinate, 19–30% continuă să fumeze, cu efecte nocive asupra dezvoltării
sarcinii și a fătului. Fumatul în sarcină este responsabil de 15% din totalul
sarcinilor premature, de 20–30% din cazurile de greutate mică la naștere și de
aproximativ 10% din numărul de nașteri cu feți morți. Fumatul mai crește și
riscul de sarcină ectopică și avort spontan prin alterarea funcțiilor tubare și
a receptivității uterului. În concluzie, impactul negativ al fumatului asupra
fertilității feminine este demonstrat la mai multe niveluri, renunțarea la
fumat fiind o soluție posibilă și relativ eficientă pentru femeile cu
dificultăți de a concepe, dacă nu există și alte cauze. În plus, deși fumatul
nu a fost definitiv legat de reducerea fertilității masculine, sunt dovezi că
parametrii spermei și testele de funcționalitate ale spermei sunt cu 22% mai
slabe la fumători față de nefumători.
