Newsflash
Diverse

Infecțiile pediatrice și necesitatea unei farmacoterapii judicioase

de Monica GEORGESCU - ian. 10 2017
Infecțiile pediatrice și necesitatea unei farmacoterapii judicioase
     În perioada 25–26 noiembrie a avut loc la Brașov a opta ediție a Cursului est-european și mediteraneean de boli infecțioase pediatrice și a noua ediție a Cursului realizat cu sprijinul Societății europene de boli infecțioase pediatrice (ESPID). Programul educațional organizat în fiecare an de conf. dr. Oana Falup-Pecurariu se adresează medicilor pediatri, de familie, infecționiștilor, epidemiologilor, microbiologilor, studenților și rezidenților din toate specialitățile.
    Prezentările de anul acesta au vizat prevenirea și managementul celor mai răspândite boli infecțioase pediatrice, actualizările ghidurilor privind schemele de tratament la copii, efectele scăderii acoperirii vaccinale asupra populației și noutăți științifice și de abordare a pacientului pediatric. La curs au participat lectori din SUA, Marea Britanie, Taiwan, Grecia, Spania, Israel și, desigur, România.

 

Ridicarea unui stigmat social

 

    În ultimii ani, numărul infecțiilor cu HIV diagnosticate la copii a scăzut considerabil. De asemenea, tot mai puțini copii se nasc cu HIV, rata de transmitere a virusului de la mamă la făt reducându-se semnificativ datorită terapiei HAART (terapie antiretrovirală înalt activă), care suprimă procesul de replicare virală sub pragul necesar pentru dezvoltarea lui sistemică. Dr. Hermione Lyall (Marea Britanie) a ales să-și înceapă prezentarea cu aceste date îmbucurătoare. Este un semn că programele de prevenție și tratamentele antiretrovirale (ARV) moderne funcționează la nivel global. În trecut, scopul tratamentelor era de a preveni progresia bolii și moartea prin SIDA. Tratamentele ARV moderne sunt mai eficiente, au un risc de toxicitate și efecte adverse mult mai mici. Scopul tratamentelor este în prezent de a oferi o viață normală acestor copii, dar și de a preveni transmiterea infecției prin supresie virală pe termen lung. Avem de-a face deci cu o schimbare importantă de paradigmă în ceea ce privește prognosticul și stigmatul social și emoțional pe care îl poartă infecția cu HIV.
    O problemă importantă este legată de momentul oportun începerii terapiei antiretrovirale la copii. Studiile au indicat că, în ciuda posibilelor probleme legate de toxicitate, de dezvoltarea rezistenței la tratament sau chiar de costuri, începerea terapiei cât mai devreme se asociază cu un prognostic mai bun pe termen lung. Amânarea terapiei până când concentrația plasmatică a celulelor CD4 scade sub nivelul de siguranță se asociază cu un risc crescut de evoluție către SIDA. De asemenea, se obține o mai bună reconstituire imună dacă tratamentul este început cât mai devreme.
    Terapia combinată de primă linie este compusă de regulă din doi inhibitori nucleozidici de revers-transcriptază (NRTI) în combinație cu un al treilea medicament – fie un inhibitor non-nucleozidic de revers-transcriptază (NNRTI), fie un inhibitor al proteazei (IP). Din păcate, opțiunile legate de terapia HIV la copii sunt cu un pas în urmă față de progresele făcute în farmacoterapia adulților, în special din cauza lipsei studiilor cu cei mai noi compuși antiretrovirali la copii, dar și din cauză că la acești pacienți dozele trebuie ajustate mult mai frecvent în funcție de greutate. Astfel, copiii nu beneficiază de avantajele terapiei combinate în doză unică pe zi. Ei trebuie să ia cele trei medicamente separat, complianța la tratament fiind vitală. Copiii cu vârsta peste 12 ani, în schimb, au acces la formule de tratament similare adulților, cu doze, desigur, ajustate. Farmacovigilența este foarte importantă: medicii trebuie să fie atenți la apariția fenomenului de rezistență, precum și la semne ce indică posibile efecte adverse sau de toxicitate. De asemenea, considerații și precauții speciale sunt necesare la copiii care, pe lângă HIV, asociază tuberculoza sau hepatita virală, în cazul acesta managementul interacțiunilor medicamentoase fiind foarte important.

 

Protecție personală și prevenire comunitară

 

    Pertussis sau tusea convulsivă este una din bolile cele mai grave ale copilăriei, cu o rată mare a mortalității la nivel global. În prezent, majoritatea copiilor sunt imunizați împotriva acestei infecții. Vaccinul folosit aproape 40 de ani în programul de imunizare este o formulă trivalentă (împotriva tusei convulsive, tetanosului și difteriei). Inițial a fost vorba de o formă celulară, care conținea Bordetella pertussis sub formă de suspensie inactivată.Forma celulară a vaccinului s-a dovedit foarte eficientă, oferind un grad mare de protecție comunității (până la 90% rată de prevenire a pertussisului sever), însă poate cauza efecte secundare grave, a explicat prof. dr. Ron Dagan (Israel). Din acest motiv, a fost dezvoltată o formă acelulară a vaccinului, care limitează mult riscul de efecte adverse. Pe de altă parte însă, forma acelulară nu oferă protecție ridicată comunității. Această formulă protejează persoana imunizată de simptome, însă cel vaccinat poate deveni purtător al infecției în comunitate.
    Studii efectuate pe babuini au demonstrat că formula acelulară a vaccinului pertussis nu previne transmisia infecției la nou-născuți – un grup la risc maxim pentru complicații severe și deces cauzat de tusea convulsivă. Soluția găsită pentru a proteja acești copii implică vaccinarea mamelor în al doilea semestru de sarcină. Deși nu au existat dovezi clare care să sprijine această practică, programul-pilot de vaccinare a mamelor a avut complianță bună în Marea Britanie, iar rezultatele pozitive nu au încetat să apară. În 2014, această metodă a fost publicată în Lancet. Studiul a indicat că, la femeile care primeau vaccinul cu 28 de zile înainte de naștere, acesta oferea protecție eficace în 91% din cazuri pentru copiii lor. Pe de altă parte, nici această metodă nu oferă protecție în comunitate, ci doar mamei și copilului.

 

Antibiotice cu zgârcenie

 

    În Uniunea Europeană, prescrierea antibioticelor la copiii tratați în ambulatoriu este în prezent la o cotă alarmantă, deși gestul nu este justificat în multe cazuri. Statisticile arată că jumătate din numărul total de prescripții pentru antibiotice este justificat de infecții de tract respirator (ITR), deși există doar o șansă la 4.000 de cazuri ca tratamentul cu antibiotic să prevină acest tip de infecții, acestea având de regulă o etiologie virală. Pe de altă parte, OMS a declarat rezistența bacteriană la antibiotice drept una din cele mai grave probleme de sănătate publică în prezent. Consecința abuzului de antibiotice este dezvoltarea infecțiilor rezistente, dificil de tratat în special la copii, unde riscul de morbiditate și mortalitate este crescut. În plus, în ultimii ani, numărul de antibiotice noi a scăzut dramatic, explică dr. Theoklis Zaoutis (SUA). Doar două antibiotice noi au fost aprobate pentru uz uman în perioada 2008–2011, decizia de a elabora noi antibiotice nefiind una profitabilă pentru companiile farmaceutice comparativ cu alte clase de medicamente.
    Un alt aspect problematic legat de felul în care sunt prescrise antibioticele pe plan global, dar și local, este gradul mare de variabilitate a tratamentului: unii medici prescriu mai frecvent antibiotice și cu mai mare larghețe, alții impun un control mai strict al tratamentului. Nu există deci un consens, nu sunt respectate ghidurile și protocoalele administrării. În opinia medicului citat, felul în care medicii prescriu tratament antibiotic are un impact critic în cazul dezvoltării infecțiilor rezistente. Acesta face pledoarie pentru folosirea judicioasă a antibioticoterapiei. Nu numai că prescrierea antibioticelor ar trebui mult mai atent controlată, dar restricții ar trebui să se impună și referitor la clasa de medicamente. Medicul american susține că amoxicilina este o opțiune excelentă pentru terapia inițială, fiind eficientă în cazul infecțiilor pneumococice, chiar și a celor rezistente. Antibioticele cu spectru larg nu ar trebui prescrise ca terapie de primă intenție în cazul pacienților care se prezintă la medic cu simptome din spectrul tractului respirator.
    O altă problemă care se ridică este legată de durata tratamentului cu antibiotice la copii. Din păcate, ghidurile internaționale nu oferă recomandări clare în acest sens. Pentru tratamentul pneumoniei virale, societățile medicale din SUA recomandau în anii ʼ90 între șapte și paisprezece zile de antibiotice. În 2007, societățile americane au lansat un ghid comun care recomandă „cel puțin cinci zile de tratament”. Studiile recente au demonstrat că tratamentul antibiotic ar putea fi oprit după cinci zile dacă pacientul se simte mai bine, însă aceste rezultate sunt controversate în lumea medicală.

 

Hepatitele virale la copii

 

    Hepatitele virale sunt cauze importante ale afectării hepatice la copii. În România și la nivel global, hepatita A este cea mai frecventă, având de cele mai multe ori o evoluție ușoară. Încărcătura virală este eliminată prin materii fecale, contaminarea făcându-se prin intermediul mâinilor nespălate, al obiectelor, alimentelor sau apei contaminate. Formele atipice ale infecției cu VHA asociază complicații care pot crește riscul de morbiditate și mortalitate la copii, explică dr. Tudor Pop (Cluj-Napoca). Complicațiile includ declanșarea hepatitei autoimune sau a bolii Wilson la pacienții cu predispoziție genetică. De asemenea, infecția cu VHA poate cauza boală hepatică acută la copii, cazurile severe necesitând transplantare. Vaccinarea este principala metodă de prevenție în acest caz, dar vaccinul antihepatitic A nu este inclus în schema națională de imunizare.
    Deși prevalența hepatitei B virale (VHB) a scăzut în ultimii ani în România datorită programului de vaccinare și prevenție, aceasta rămâne în continuare o problemă de sănătate publică. Mamele infectate pot transmite boala la copii. În această situație, rata de supraviețuire a nou-născuților este de 50%, cazurile cu evoluție fulminantă necesitând transplantare de urgență. În forma activă a bolii, cu viremie ridicată, se prescrie tratament antiviral. Din nefericire, spune medicul clujean, acesta este limitat la copii comparativ cu populația adultă și implică un risc crescut de efecte secundare și de a dezvolta rezistență antivirală. Lista de medicamente aprobată pentru uz pediatric include interferon, lamivudină, entecavir, adefovir, tenofovir și telbivudină. Scopul tratamentului este suprimarea replicării virale și stoparea progresiei bolii spre ciroză sau boală hepatică acută.
    Hepatita C la copii poate avea rezoluție spontană până la 25% din cazuri în primii ani de viață. Frecvența remisiunilor spontane este mai mare pentru genotipul 3 față de 1B la noi în țară. La copii, evoluția bolii este adesea asimptomatică, pacientul prezentând hepatomegalie, pe fondul unor transaminaze normale sau ușor mărite. Doar 4–6% din copiii diagnosticați evoluează fulminant spre fibroză hepatică acută sau ciroză. Principala cale de transmitere a VHC este prin sânge contaminat, transmiterea verticală (de la mamă la copil) fiind posibilă, deși rară comparativ cu VHB. Despre diagnosticul și tratamentul modern al hepatitei C la copii a vorbit și prof. dr. Evelina Moraru (Iași). Aceasta amintește că schemele de tratament pentru infecția VHC la copil nu au evoluat în același ritm cu cele ale adultului. Motivația stă în faptul că este nevoie de foarte multe studii pentru ca un tratament pediatric să fie aprobat.
    Referitor la modalitatea de transmitere a infecției, medicul ieșean consideră că în ultimii ani transmisia verticală a devenit una din principalele modalități de infectare a copiilor cu VHC, în special dacă mama are un deficit imun. În aceste cazuri, riscul de transmitere verticală a infecției crește de la aproximativ 6 la 40%. Pe de altă parte, există studii care sugerează apariția anticorpilor neutralizanți în timpul sarcinii, care protejează fătul de infecția verticală, însă aceste procese de modulare imună sunt încă necunoscute. De aceleași fenomene imunologice particulare ține și rata crescută de clearance viral spontan în cazul copiilor, deși rezolvarea infecției se face de regulă când viremia este scăzută.
   Hepatita virală D este produsă de cel mai mic virus care infectează oamenii. Infecția cu VHD se asociază obligatoriu cu VHB, fiind predominant întâlnită în cazul populațiilor defavorizate și al grupurilor la risc. În cazul unei coinfectări VHB–VHD, există un risc crescut de progresie a bolii spre insuficiență hepatică. Pe de altă parte, suprainfectarea cu VHD în cazul unui pacient care suferă de hepatită B cronică se asociază cu un risc crescut de ciroză. Prevenția infecției se asigură prin vaccinarea antihepatită B. Din fericire, puține cazuri cu infecție VHD sunt raportate la copii. În prezent, tratamentul standard este peg-interferon administrat timp de 12 luni, dar alte tratamente sunt în faza studiilor clinice, a continuat prezentarea dr. Tudor Pop, care a ținut să listeze toate formele de hepatită virală prezente la copii.
    Hepatita E la copii are forme similare de prezentare cu hepatita A. Virusul cauzează o infecție acută, adesea autolimitantă, care se transmite, la fel ca VHA, prin alimente și apă contaminată. Deși de cele mai multe ori are o evoluție ușoară, rata mortalității la femeile însărcinate infectate este surprinzător de mare, ajungând la 25%. De asemenea, pacienții imunocompromiși pot dezvolta complicații, de aceea ei trebuie testați pentru prezența infecției dacă analizele de sânge indică un nivel crescut al transaminazelor.

 

Bacteriemie, infecții fungice și ale tractului urinar

 

    Incidența bacteriemiei oculte la copii a scăzut dramatic după introducerea vaccinului pneumococic heptavalent. Dintre cazurile rămase, aproximativ o treime este cauzată de infecția cu Escherichia coli, o altă treime fiind pneumonii virale cauzate de tulpini ale pneumococului neincluse în vaccin, a explicat prof. dr. Eugen Leibovitz (Israel). La copiii imunizați complet, riscul de bacteriemie ocultă este sub 1%. Din acest motiv, în practica spitalului Soroka din Beersheba, atunci când un copil se prezintă la camera de gardă cu febră, fără suspiciune de sepsis sau meningită, recomandarea standard nu implică cererea unui set de analize de sânge, doar sumar de urină pentru a exclude o infecție a tractului urinar (ITU). La copiii neimunizați complet însă, se efectuează culturi de sânge și formulă leucocitară. Cu toate acestea, chiar dacă analizele indică leucocitoză, nu se recomandă tratamentul cu antibiotice dacă nu este asigurată complianța copilului (sau a aparținătorului) la tratament. În rarele cazuri când se recomandă antibioticoterapia, aceasta este pe termen scurt, până vin rezultatele culturilor de sânge și se stabilește diagnosticul.
    Cele mai frecvente infecții în secția de neonatologie sunt cele cu Candida. Acestea pot cauza sepsis sau infecții de organ focalizate sau diseminate (infecții ale tractului urinar, endocardită, meningoencefalită). Din păcate, tratamentul infecțiilor fungice la nou-născuți este limitat, majoritatea tratamentelor nefiind testate la pacienți cu vârste atât de fragede, a explicat prof. dr. Emmanuel Roilides (Grecia). Opțiunile terapeutice includ fluconazolul, micafunginul și amfotericina B. Terapia profilactică cu fluconazol s-a dovedit eficientă în prevenirea infecțiilor.
    Infecțiile tractului urinar sunt cele mai frecvente infecții bacteriene și motivul cel mai important pentru prescrierea și supraprescrierea de antibiotice. Dr. Emmanouil Galanakis (Grecia) a vorbit despre cele mai noi recomandări ale ghidului de diagnostic și tratament al ITU la copii.

 

Partea întunecată a antibioticoterapiei

 

    Infecția cu Clostridium difficile afectează în special persoanele în vârstă internate în spital, sau care urmează tratamente medicamentoase pe termen lung. În ultimii ani, infecția apare frecvent și la copii, adesea ulterior antibioticoterapiei, în special tratamentului cu cefalosporine. Conf. dr. Oana Falup-Pecurariu (Brașov) a prezentat cazul unui băiat de 24 de luni, internat cu stare generală proastă, colică abdominală, vărsături, febră 38,5°C, fără simptome respiratorii, cu un istoric familial sugestiv: mama bolnavă de hepatită C, iar tatăl sub tratament pentru diaree cronică de etiologie neprecizată. S-au efectuat analize de sânge, de urină și testare coproparazitologică, precum și o ecografie abdominală. S-a prescris tratament cu antibiotice și paracetamol intravenos, însă starea copilului s-a înrăutățit în zilele următoare. În ziua a cincea, rezultatele coproculturii au indicat prezența infecției cu Clostridium, iar tratamentul a fost schimbat, administrându-se metronizadol și vancomicină. Starea pacientului s-a ameliorat, însă cazul a rămas în atenția medicilor, deoarece infecția nu a fost suspectată în niciun moment, în ciuda unor indicii prezente în anamneză, pe care medicii inițial le-au ignorat. Oana Falup-Pecurariu menționează că părinții declaraseră că băiatul primise două tratamente cu antibiotic – ceftriaxonă – pentru febră în urmă cu aproximativ două luni.
    Din păcate, în spitalele și clinicile din România, copiii primesc destul de frecvent tratamente cu antibiotice cu spectru larg, adesea nejustificat, din moment ce până la 78% din infecții sunt virale, nu bacteriene. Iar rezultatul antibioticoterapiei este o alterare pe termen lung a microbiomului intestinal, care lasă pacientul expus în fața unor infecții oportuniste, precum cea cu Clostridium. Mai mult, copiii sunt „rezervorul” principal de C. difficile pentru adulți, fiind purtători asimptomatici în până la 75% din cazuri.
    În opinia doctorului, soluția pentru a limita frecvența acestor infecții este folosirea judicioasă a antibioticelor, dozarea corectă a tratamentelor atunci când acestea sunt oferite și folosirea antibioticelor cu spectru restrâns în detrimentul celor cu spectru larg, de tipul cefalosporinelor de generația a treia. De asemenea, folosirea probioticelor la copii poate fi o soluție pentru a reface sau proteja microbiomul intestinal afectat de tratamentul cu antibiotice, însă este nevoie de mai multe studii care să analizeze efectele acestora la copii.
    Despre importanța menținerii și protejării microbiomului intestinal, dar și despre necesitatea efectuării unor studii academice în acest sens a vorbit și prof. dr. Cristian Gheonea (Craiova). Acesta atrage atenția asupra faptului că 80% din studiile ce privesc microbiomul sunt făcute de industria alimentară, care are interese proprii de promovare a unor alimente sau suplimente. Doar 20% din studii sunt făcute de instituții academice. Studiile efectuate până în prezent au arătat o corelație între microbiomul uman și imunitate. Profesorul Gheonea consideră că medicul ar trebui să ia în calcul rolul de modulator imunitar al florei intestinale și să aleagă, pe cât posibil, metode terapeutice care să protejeze și să mențină diversitatea microbiomului. Această abordare este imperativă mai ales în cazul pacientului pediatric, al cărui sistem imunitar este în formare.

 

Medicul în social media

 

    Prezentarea susținută de Andrei Babuș (București), care a stârnit discuții în sală și a descrețit frunțile după o zi lungă de discuții medicale la nivel înalt, a vizat conversațiile medicilor în social media. Din populația totală a lumii, 3,42 miliarde de oameni folosesc internetul, iar 2,31 miliarde au conturi pe diverse canale de social media. În România, jumătate din populație are acces la internet. Influența acestor medii de comunicare asupra opiniilor și acțiunilor populației nu mai poate fi ignorată. Multe idei și opinii se nasc în mediul online, iar datorită felului în care acesta funcționează, ele se diseminează rapid, mult mai rapid decât prin mijloacele de comunicare tradiționale.
   Una din trei persoane caută pe internet informații legate de o problemă medicală. Atunci când un pacient sau un părinte se prezintă la cabinetul medical, sunt șanse mari să fi căutat deja online simptome similare și informații despre un posibil diagnostic. Întrebarea care se ridică este legată de veridicitatea informațiilor găsite și de opiniile care au venit împreună cu aceasta.
    Dezbaterile legate de oportunitatea vaccinării sunt frecvente și înflăcărate în mediul online. Opiniile referitoare la acest subiect sunt adesea polarizante, însă Andrei Babuș consideră că este important ca medicii să se implice în aceste conversații și să ofere o opinie avizată, argumentată, pro-vaccinare. Este greu sau chiar imposibil să convingi pe cineva care și-a format deja o opinie contrară celei pe care încerci să o prezinți și să o argumentezi. Însă informația prezentată și argumentată corect de un medic se poate dovedi de folos celor care nu și-au format încă o părere. Discursul medical poate transcende astfel limitele fizice impuse de pragul cabinetului medical.

  

 

Abonează-te la Viața Medicală!

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!

  • Tipărit + digital – 249 de lei
  • Digital – 169 lei

Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:

  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC

Află mai multe informații despre oferta de abonare.

Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.

Da, sunt de acord Aflați mai multe