În perioada
25–26 noiembrie a avut loc la Brașov a opta ediție a Cursului
est-european și mediteraneean de boli infecțioase pediatrice și a
noua ediție a Cursului realizat cu sprijinul Societății europene
de boli infecțioase pediatrice (ESPID). Programul educațional
organizat în fiecare an de conf. dr. Oana Falup-Pecurariu se
adresează medicilor pediatri, de familie, infecționiștilor,
epidemiologilor, microbiologilor, studenților și rezidenților din
toate specialitățile.
Prezentările
de anul acesta au vizat prevenirea și managementul celor mai
răspândite boli infecțioase pediatrice, actualizările ghidurilor
privind schemele de tratament la copii, efectele scăderii acoperirii
vaccinale asupra populației și noutăți științifice și de
abordare a pacientului pediatric. La curs au participat lectori din
SUA, Marea Britanie, Taiwan, Grecia, Spania, Israel și, desigur,
România.
Ridicarea
unui stigmat social
În ultimii
ani, numărul infecțiilor cu HIV diagnosticate la copii a scăzut
considerabil. De asemenea, tot mai puțini copii se nasc cu HIV, rata
de transmitere a virusului de la mamă la făt reducându-se
semnificativ datorită terapiei HAART (terapie antiretrovirală înalt
activă), care suprimă procesul de replicare virală sub pragul
necesar pentru dezvoltarea lui sistemică. Dr. Hermione Lyall (Marea
Britanie) a ales să-și înceapă prezentarea cu aceste date
îmbucurătoare. Este un semn că programele de prevenție și
tratamentele antiretrovirale (ARV) moderne funcționează la nivel
global. În trecut, scopul tratamentelor era de a preveni progresia
bolii și moartea prin SIDA. Tratamentele ARV moderne sunt mai
eficiente, au un risc de toxicitate și efecte adverse mult mai mici.
Scopul tratamentelor este în prezent de a oferi o viață normală
acestor copii, dar și de a preveni transmiterea infecției prin
supresie virală pe termen lung. Avem de-a face deci cu o schimbare
importantă de paradigmă în ceea ce privește prognosticul și
stigmatul social și emoțional pe care îl poartă infecția cu HIV.
O problemă
importantă este legată de momentul oportun începerii terapiei
antiretrovirale la copii. Studiile au indicat că, în ciuda
posibilelor probleme legate de toxicitate, de dezvoltarea rezistenței
la tratament sau chiar de costuri, începerea terapiei cât mai
devreme se asociază cu un prognostic mai bun pe termen lung.
Amânarea terapiei până când concentrația plasmatică a celulelor
CD4
scade sub nivelul de siguranță se asociază cu un risc crescut de
evoluție către SIDA. De asemenea, se obține o mai bună
reconstituire imună dacă tratamentul este început cât mai
devreme.
Terapia
combinată de primă linie este compusă de regulă din doi
inhibitori nucleozidici de revers-transcriptază (NRTI) în
combinație cu un al treilea medicament – fie un inhibitor
non-nucleozidic de revers-transcriptază (NNRTI), fie un inhibitor al
proteazei (IP). Din păcate, opțiunile legate de terapia HIV la
copii sunt cu un pas în urmă față de progresele făcute în
farmacoterapia adulților, în special din cauza lipsei studiilor cu
cei mai noi compuși antiretrovirali la copii, dar și din cauză că
la acești pacienți dozele trebuie ajustate mult mai frecvent în
funcție de greutate. Astfel, copiii nu beneficiază de avantajele
terapiei combinate în doză unică pe zi. Ei trebuie să ia cele
trei medicamente separat, complianța la tratament fiind vitală.
Copiii cu vârsta peste 12 ani, în schimb, au acces la formule de
tratament similare adulților, cu doze, desigur, ajustate.
Farmacovigilența este foarte importantă: medicii trebuie să fie
atenți la apariția fenomenului de rezistență, precum și la semne
ce indică posibile efecte adverse sau de toxicitate. De asemenea,
considerații și precauții speciale sunt necesare la copiii care,
pe lângă HIV, asociază tuberculoza sau hepatita virală, în cazul
acesta managementul interacțiunilor medicamentoase fiind foarte
important.
Protecție
personală și prevenire comunitară
Pertussis sau
tusea convulsivă este una din bolile cele mai grave ale copilăriei,
cu o rată mare a mortalității la nivel global. În prezent,
majoritatea copiilor sunt imunizați împotriva acestei infecții.
Vaccinul folosit aproape 40 de ani în programul de imunizare este o
formulă trivalentă (împotriva tusei convulsive, tetanosului și
difteriei). Inițial a fost vorba de o formă celulară, care
conținea Bordetella
pertussis
sub formă de suspensie inactivată.Forma
celulară a vaccinului s-a dovedit foarte eficientă, oferind un grad
mare de protecție comunității (până la 90% rată de prevenire a
pertussisului sever), însă poate cauza efecte secundare grave, a
explicat prof. dr. Ron Dagan (Israel). Din acest motiv, a fost
dezvoltată o formă acelulară a vaccinului, care limitează mult
riscul de efecte adverse. Pe de altă parte însă, forma acelulară
nu oferă protecție ridicată comunității. Această formulă
protejează persoana imunizată de simptome, însă cel vaccinat
poate deveni purtător al infecției în comunitate.
Studii
efectuate pe babuini au demonstrat că formula acelulară a
vaccinului pertussis nu previne transmisia infecției la nou-născuți
– un grup la risc maxim pentru complicații severe și deces cauzat
de tusea convulsivă. Soluția găsită pentru a proteja acești
copii implică vaccinarea mamelor în al doilea semestru de sarcină.
Deși nu au existat dovezi clare care să sprijine această practică,
programul-pilot de vaccinare a mamelor a avut complianță bună în
Marea Britanie, iar rezultatele pozitive nu au încetat să apară.
În 2014, această metodă a fost publicată în Lancet.
Studiul a indicat că, la femeile care primeau vaccinul cu 28 de zile
înainte de naștere, acesta oferea protecție eficace în 91% din
cazuri pentru copiii lor. Pe de altă parte, nici această metodă nu
oferă protecție în comunitate, ci doar mamei și copilului.
Antibiotice
cu zgârcenie
În
Uniunea Europeană, prescrierea antibioticelor la copiii tratați în
ambulatoriu este în prezent la o cotă alarmantă, deși gestul nu
este justificat în multe cazuri. Statisticile arată că jumătate
din numărul total de prescripții pentru antibiotice este justificat
de infecții de tract respirator (ITR), deși există doar o șansă
la 4.000 de cazuri ca tratamentul cu antibiotic să prevină acest
tip de infecții, acestea având de regulă o etiologie virală. Pe
de altă parte, OMS a declarat rezistența bacteriană la antibiotice
drept una din cele mai grave probleme de sănătate publică în
prezent. Consecința abuzului de antibiotice este dezvoltarea
infecțiilor rezistente, dificil de tratat în special la copii, unde
riscul de morbiditate și mortalitate este crescut. În plus, în
ultimii ani, numărul de antibiotice noi a scăzut dramatic, explică
dr. Theoklis Zaoutis (SUA). Doar două antibiotice noi au fost
aprobate pentru uz uman în perioada 2008–2011, decizia de a
elabora noi antibiotice nefiind una profitabilă pentru companiile
farmaceutice comparativ cu alte clase de medicamente.
Un alt aspect
problematic legat de felul în care sunt prescrise antibioticele pe
plan global, dar și local, este gradul mare de variabilitate a
tratamentului: unii medici prescriu mai frecvent antibiotice și cu
mai mare larghețe, alții impun un control mai strict al
tratamentului. Nu există deci un consens, nu sunt respectate
ghidurile și protocoalele administrării. În opinia medicului
citat, felul în care medicii prescriu tratament antibiotic are un
impact critic în cazul dezvoltării infecțiilor rezistente. Acesta
face pledoarie pentru folosirea judicioasă a antibioticoterapiei. Nu
numai că prescrierea antibioticelor ar trebui mult mai atent
controlată, dar restricții ar trebui să se impună și referitor
la clasa de medicamente. Medicul american susține că amoxicilina
este o opțiune excelentă pentru terapia inițială, fiind eficientă
în cazul infecțiilor pneumococice, chiar și a celor rezistente.
Antibioticele cu spectru larg nu ar trebui prescrise ca terapie de
primă intenție în cazul pacienților care se prezintă la medic cu
simptome din spectrul tractului respirator.
O altă
problemă care se ridică este legată de durata tratamentului cu
antibiotice la copii. Din păcate, ghidurile internaționale nu oferă
recomandări clare în acest sens. Pentru tratamentul pneumoniei
virale, societățile medicale din SUA recomandau în anii ʼ90 între
șapte și paisprezece zile de antibiotice. În 2007, societățile
americane au lansat un ghid comun care recomandă „cel puțin cinci
zile de tratament”. Studiile recente au demonstrat că tratamentul
antibiotic ar putea fi oprit după cinci zile dacă pacientul se
simte mai bine, însă aceste rezultate sunt controversate în lumea
medicală.
Hepatitele
virale la copii
Hepatitele
virale sunt cauze importante ale afectării hepatice la copii. În
România și la nivel global, hepatita A este cea mai frecventă,
având de cele mai multe ori o evoluție ușoară. Încărcătura
virală este eliminată prin materii fecale, contaminarea făcându-se
prin intermediul mâinilor nespălate, al obiectelor, alimentelor sau
apei contaminate. Formele atipice ale infecției cu VHA asociază
complicații care pot crește riscul de morbiditate și mortalitate
la copii, explică dr. Tudor Pop (Cluj-Napoca). Complicațiile includ
declanșarea hepatitei autoimune sau a bolii Wilson la pacienții cu
predispoziție genetică. De asemenea, infecția cu VHA poate cauza
boală hepatică acută la copii, cazurile severe necesitând
transplantare. Vaccinarea este principala metodă de prevenție în
acest caz, dar vaccinul antihepatitic A nu este inclus în schema
națională de imunizare.
Deși
prevalența hepatitei B virale (VHB) a scăzut în ultimii ani în
România datorită programului de vaccinare și prevenție, aceasta
rămâne în continuare o problemă de sănătate publică. Mamele
infectate pot transmite boala la copii. În această situație, rata
de supraviețuire a nou-născuților este de 50%, cazurile cu
evoluție fulminantă necesitând transplantare de urgență. În
forma activă a bolii, cu viremie ridicată, se prescrie tratament
antiviral. Din nefericire, spune medicul clujean, acesta este limitat
la copii comparativ cu populația adultă și implică un risc
crescut de efecte secundare și de a dezvolta rezistență
antivirală. Lista de medicamente aprobată pentru uz pediatric
include interferon, lamivudină, entecavir, adefovir, tenofovir și
telbivudină. Scopul tratamentului este suprimarea replicării virale
și stoparea progresiei bolii spre ciroză sau boală hepatică
acută.
Hepatita C la
copii poate avea rezoluție spontană până la 25% din cazuri în
primii ani de viață. Frecvența remisiunilor spontane este mai mare
pentru genotipul 3 față de 1B la noi în țară. La copii, evoluția
bolii este adesea asimptomatică, pacientul prezentând
hepatomegalie, pe fondul unor transaminaze normale sau ușor mărite.
Doar 4–6% din copiii diagnosticați evoluează fulminant spre
fibroză hepatică acută sau ciroză. Principala cale de transmitere
a VHC este prin sânge contaminat, transmiterea verticală (de la
mamă la copil) fiind posibilă, deși rară comparativ cu VHB.
Despre diagnosticul și tratamentul modern al hepatitei C la copii a
vorbit și prof. dr. Evelina Moraru (Iași). Aceasta amintește că
schemele de tratament pentru infecția VHC la copil nu au evoluat în
același ritm cu cele ale adultului. Motivația stă în faptul că
este nevoie de foarte multe studii pentru ca un tratament pediatric
să fie aprobat.
Referitor la
modalitatea de transmitere a infecției, medicul ieșean consideră
că în ultimii ani transmisia verticală a devenit una din
principalele modalități de infectare a copiilor cu VHC, în special
dacă mama are un deficit imun. În aceste cazuri, riscul de
transmitere verticală a infecției crește de la aproximativ 6 la
40%. Pe de altă parte, există studii care sugerează apariția
anticorpilor neutralizanți în timpul sarcinii, care protejează
fătul de infecția verticală, însă aceste procese de modulare
imună sunt încă necunoscute. De aceleași fenomene imunologice
particulare ține și rata crescută de clearance viral spontan în
cazul copiilor, deși rezolvarea infecției se face de regulă când
viremia este scăzută.
Hepatita
virală D este produsă de cel mai mic virus care infectează
oamenii. Infecția cu VHD se asociază obligatoriu cu VHB, fiind
predominant întâlnită în cazul populațiilor defavorizate și al
grupurilor la risc. În cazul unei coinfectări VHB–VHD, există un
risc crescut de progresie a bolii spre insuficiență hepatică. Pe
de altă parte, suprainfectarea cu VHD în cazul unui pacient care
suferă de hepatită B cronică se asociază cu un risc crescut de
ciroză. Prevenția infecției se asigură prin vaccinarea
antihepatită B. Din fericire, puține cazuri cu infecție VHD sunt
raportate la copii. În prezent, tratamentul standard este
peg-interferon administrat timp de 12 luni, dar alte tratamente sunt
în faza studiilor clinice, a continuat prezentarea dr. Tudor Pop,
care a ținut să listeze toate formele de hepatită virală prezente
la copii.
Hepatita E la
copii are forme similare de prezentare cu hepatita A. Virusul
cauzează o infecție acută, adesea autolimitantă, care se
transmite, la fel ca VHA, prin alimente și apă contaminată. Deși
de cele mai multe ori are o evoluție ușoară, rata mortalității
la femeile însărcinate infectate este surprinzător de mare,
ajungând la 25%. De asemenea, pacienții imunocompromiși pot
dezvolta complicații, de aceea ei trebuie testați pentru prezența
infecției dacă analizele de sânge indică un nivel crescut al
transaminazelor.
Bacteriemie,
infecții fungice și ale tractului urinar
Incidența
bacteriemiei oculte la copii a scăzut dramatic după introducerea
vaccinului pneumococic heptavalent. Dintre cazurile rămase,
aproximativ o treime este cauzată de infecția cu Escherichia
coli,
o altă treime fiind pneumonii virale cauzate de tulpini ale
pneumococului neincluse în vaccin, a explicat prof. dr. Eugen
Leibovitz (Israel). La copiii imunizați complet, riscul de
bacteriemie ocultă este sub 1%. Din acest motiv, în practica
spitalului Soroka din Beersheba, atunci când un copil se prezintă
la camera de gardă cu febră, fără suspiciune de sepsis sau
meningită, recomandarea standard nu implică cererea unui set de
analize de sânge, doar sumar de urină pentru a exclude o infecție
a tractului urinar (ITU). La copiii neimunizați complet însă, se
efectuează culturi de sânge și formulă leucocitară. Cu toate
acestea, chiar dacă analizele indică leucocitoză, nu se recomandă
tratamentul cu antibiotice dacă nu este asigurată complianța
copilului (sau a aparținătorului) la tratament. În rarele cazuri
când se recomandă antibioticoterapia, aceasta este pe termen scurt,
până vin rezultatele culturilor de sânge și se stabilește
diagnosticul.
Cele mai
frecvente infecții în secția de neonatologie sunt cele cu Candida.
Acestea pot cauza sepsis sau infecții de organ focalizate sau
diseminate (infecții ale tractului urinar, endocardită,
meningoencefalită). Din păcate, tratamentul infecțiilor fungice la
nou-născuți este limitat, majoritatea tratamentelor nefiind testate
la pacienți cu vârste atât de fragede, a explicat prof. dr.
Emmanuel Roilides (Grecia). Opțiunile terapeutice includ
fluconazolul, micafunginul și amfotericina B. Terapia profilactică
cu fluconazol s-a dovedit eficientă în prevenirea infecțiilor.
Infecțiile
tractului urinar sunt cele mai frecvente infecții bacteriene și
motivul cel mai important pentru prescrierea și supraprescrierea de
antibiotice. Dr. Emmanouil Galanakis (Grecia) a vorbit despre cele
mai noi recomandări ale ghidului de diagnostic și tratament al ITU
la copii.
Partea
întunecată a antibioticoterapiei
Infecția cu Clostridium
difficile
afectează în special persoanele în vârstă internate în spital,
sau care urmează tratamente medicamentoase pe termen lung. În
ultimii ani, infecția apare frecvent și la copii, adesea ulterior
antibioticoterapiei, în special tratamentului cu cefalosporine.
Conf. dr. Oana Falup-Pecurariu (Brașov) a prezentat cazul unui băiat
de 24 de luni, internat cu stare generală proastă, colică
abdominală, vărsături, febră 38,5°C, fără simptome
respiratorii, cu un istoric familial sugestiv: mama bolnavă de
hepatită C, iar tatăl sub tratament pentru diaree cronică de
etiologie neprecizată. S-au efectuat analize de sânge, de urină și
testare coproparazitologică, precum și o ecografie abdominală. S-a
prescris tratament cu antibiotice și paracetamol intravenos, însă
starea copilului s-a înrăutățit în zilele următoare. În ziua a
cincea, rezultatele coproculturii au indicat prezența infecției cu Clostridium,
iar tratamentul a fost schimbat, administrându-se metronizadol și
vancomicină. Starea pacientului s-a ameliorat, însă cazul a rămas
în atenția medicilor, deoarece infecția nu a fost suspectată în
niciun moment, în ciuda unor indicii prezente în anamneză, pe care
medicii inițial le-au ignorat. Oana Falup-Pecurariu menționează că
părinții declaraseră că băiatul primise două tratamente cu
antibiotic – ceftriaxonă – pentru febră în urmă cu
aproximativ două luni.
Din păcate, în
spitalele și clinicile din România, copiii primesc destul de
frecvent tratamente cu antibiotice cu spectru larg, adesea
nejustificat, din moment ce până la 78% din infecții sunt virale,
nu bacteriene. Iar rezultatul antibioticoterapiei este o alterare pe
termen lung a microbiomului intestinal, care lasă pacientul expus în
fața unor infecții oportuniste, precum cea cu Clostridium.
Mai mult, copiii sunt „rezervorul” principal de C.
difficile
pentru adulți, fiind purtători asimptomatici în până la 75% din
cazuri.
În opinia
doctorului, soluția pentru a limita frecvența acestor infecții
este folosirea judicioasă a antibioticelor, dozarea corectă a
tratamentelor atunci când acestea sunt oferite și folosirea
antibioticelor cu spectru restrâns în detrimentul celor cu spectru
larg, de tipul cefalosporinelor de generația a treia. De asemenea,
folosirea probioticelor la copii poate fi o soluție pentru a reface
sau proteja microbiomul intestinal afectat de tratamentul cu
antibiotice, însă este nevoie de mai multe studii care să
analizeze efectele acestora la copii.
Despre
importanța menținerii și protejării microbiomului intestinal, dar
și despre necesitatea efectuării unor studii academice în acest
sens a vorbit și prof. dr. Cristian Gheonea (Craiova). Acesta atrage
atenția asupra faptului că 80% din studiile ce privesc microbiomul
sunt făcute de industria alimentară, care are interese proprii de
promovare a unor alimente sau suplimente. Doar 20% din studii sunt
făcute de instituții academice. Studiile efectuate până în
prezent au arătat o corelație între microbiomul uman și
imunitate. Profesorul Gheonea consideră că medicul ar trebui să ia
în calcul rolul de modulator imunitar al florei intestinale și să
aleagă, pe cât posibil, metode terapeutice care să protejeze și
să mențină diversitatea microbiomului. Această abordare este
imperativă mai ales în cazul pacientului pediatric, al cărui
sistem imunitar este în formare.
Medicul
în social media
Prezentarea
susținută de Andrei Babuș (București), care a stârnit discuții
în sală și a descrețit frunțile după o zi lungă de discuții
medicale la nivel înalt, a vizat conversațiile medicilor în social
media. Din populația totală a lumii, 3,42 miliarde de oameni
folosesc internetul, iar 2,31 miliarde au conturi pe diverse canale
de social media. În România, jumătate din populație are acces la
internet. Influența acestor medii de comunicare asupra opiniilor și
acțiunilor populației nu mai poate fi ignorată. Multe idei și
opinii se nasc în mediul online, iar datorită felului în care
acesta funcționează, ele se diseminează rapid, mult mai rapid
decât prin mijloacele de comunicare tradiționale.
Una din trei
persoane caută pe internet informații legate de o problemă
medicală. Atunci când un pacient sau un părinte se prezintă la
cabinetul medical, sunt șanse mari să fi căutat deja online
simptome similare și informații despre un posibil diagnostic.
Întrebarea care se ridică este legată de veridicitatea
informațiilor găsite și de opiniile care au venit împreună cu
aceasta.
Dezbaterile
legate de oportunitatea vaccinării sunt frecvente și înflăcărate
în mediul online. Opiniile referitoare la acest subiect sunt adesea
polarizante, însă Andrei Babuș consideră că este important ca
medicii să se implice în aceste conversații și să ofere o opinie
avizată, argumentată, pro-vaccinare. Este greu sau chiar imposibil
să convingi pe cineva care și-a format deja o opinie contrară
celei pe care încerci să o prezinți și să o argumentezi. Însă
informația prezentată și argumentată corect de un medic se poate
dovedi de folos celor care nu și-au format încă o părere.
Discursul medical poate transcende astfel limitele fizice impuse de
pragul cabinetului medical.