Medicina de urgenţă din România este domeniul
în care s-au obţinut cele mai spectaculoase progrese, ea bucurându-se de o bună
recunoaştere internaţională. Tot mai mulţi tineri sunt atraşi de sistemul de urgenţă,
spunea dr. Cristian Grasu (foto), preşedintele Asociaţiei Serviciilor de
Ambulanţă din România (ASAR), cu ocazia celei de-a 15-a ediţii a Conferinţei naţionale
de medicina de urgenţă, desfăşurată în această toamnă la Poiana Braşov.
Conferinţa a fost marcată de prezenta ministrului sănătăţii, dr. Nicolae Bănicioiu,
a secretarului de stat, prof. dr. Dorel Săndesc, şi a directorului Serviciului
de Telecomunicaţii Speciale, gen. Marcel Opriş.
Tema
conferinţei de anul acesta se referă la modul în care poate fi interpretată
specialitatea de medicină de urgenţă. Dr. Cristian Grasu: „Este o
supraspecializare sau un summum de specializări pe fiecare din domeniile
medicinii? Unde se opreşte nivelul de pregătire al celor din medicina de urgenţă?
Către ce trebuie să tindem? Către o aprofundare a cunoştinţelor specifice urgenţelor
sau către cunoaşterea aprofundată a tuturor aspectelor urgente din toată
medicina?“
Noutatea
ediţiei din 2014 a conferinţei o reprezintă participarea atât internă, cât şi
internaţională, spune preşedintele ASAR, organizatorul conferinţei, amintind,
printre personalităţile prezente, pe prof. dr. Terrence Mulligan, profesor
asociat la Universitatea din Maryland şi şeful programelor internaţionale de
medicină de urgenţă (International Emergency
Medicine Program), şi pe James Lennon, vicepreşedinte la HKS, Dallas,
companie care oferă soluţii de arhitectură în multiple domenii, inclusiv cel
medical, şi care desfăşoară un parteneriat cu American College of Emergency
Physicians. Tot la acest capitol s-au înscris şi prezentarea dosarului
electronic de sănătate (DES), făcută de dr. Marius Filip, responsabil al Casei
Naţionale de Asigurări de Sănătate (CNAS) pentru programul DES, prelegerea
profesorului Mulligan despre evoluţia globală a medicinii de urgenţă şi cursul
de management al fluxurilor de pacienţi în departamentul de urgenţă, precum şi
expunerea lui James Lennon despre cum ar trebui să arate unitatea de primiri
urgenţe (UPU) a viitorului.
Maşinile sună la 112
„Ceea
ce faceţi dumneavoastră, mai nou şi cu sprijinul nostru, este o schimbare totală
de paradigmă în România“, le-a transmis urgentiştilor generalul Opriş. Făcând o
scurtă incursiune prin datele statistice, el arată că sistemul naţional unic
pentru apeluri de urgenţă, „interfaţa cea mai cunoscută, apreciată şi folosită
în România“, a primit anul trecut în jur de 6,5 milioane de apeluri. „112 este
locul în care nişte doamne, operatoare ale acestui serviciu, vă protejează pe
dvs. de înjurături şi abuzuri“.
Din
aceste 6,5 milioane de apeluri sosite la 112, aproximativ 72% sunt cazuri
medicale, din care 65% sunt cazuri tratate de serviciile de ambulanţă. O parte
dintre ele sunt rezolvate de SMURD, „dar cu alte caracteristici decât le
rezolvaţi dumneavoastră“, iar sub 1% sunt cazuri complexe de intervenţie
multiinstituţională, care necesită o coordonare specială. Întreaga activitate
de la 112 este înregistrată, în conformitate cu legea, fiind pusă la dispoziţia
justiţiei: „Privind acolo, se constată că sistemul medical de urgenţă acţionează
corect şi în beneficiul cetăţenilor“.
În
viitor, mai spune generalul Opriş, toată activitatea din jurul acestor
infrastructuri electronice se va amplifica: „În trei-patru ani, maşinile vor fi
dotate cu dispozitive automate care vor apela serviciul 112, dacă se întâmplă
ceva cu maşina“.
Managementul
pacientului intoxicat
La
nivel internaţional, sistemul medical de urgenţă se afla până nu demult într-o
mare criză, spune prof. dr. Terrence Mulligan, care a oferit, în prezentarea
sa, o viziune globală asupra dezvoltării medicinii de urgenţă. Specialistul
american a iniţiat şi participat la programele de dezvoltare a medicinii de
urgenţă şi a sistemelor de tratare a afecţiunilor acute în peste 36 de ţări. În
unele ţări, ca de exemplu România, s-au întâmplat foarte multe lucruri bune în
ultimii 15 ani în ceea ce priveşte calitatea serviciilor pentru pacienţii care
intră în sistemul de urgenţă, dar mai sunt multe de făcut. Pentru aceasta este
nevoie să se construiască un sistem de urgenţă şi de terapie intensivă perfect:
„Nu doar doctorii şi asistenţii trebuie să facă acest lucru“.
Seria
de expuneri a profesorului de la Maryland a început cu un curs de toxicologie,
în cadrul căruia a făcut o prezentare generală a felului în care trebuie
abordat pacientul intoxicat, aflat într-o fază acută. După o scurtă introducere
în problematica pacientului otrăvit, în stare critică, a vorbit despre
toxidroame, respectiv, despre situaţiile în care o pastilă poate ucide un
copil. Într-o altă sesiune de discuţii, profesorul a abordat subiectul
polipragmaziei şi intoxicaţiilor la pacienţii în vârstă, utilizarea
medicamentelor psihotrope în diferite ţări, felul în care poate fi manageriat
pacientul intoxicat, agitat, şi problemele legale cu privire la aceste aspecte.
Motivul
pentru care profesorul Mulligan a dorit să vorbească despre pacienţii intoxicaţi
este acela că „ei sunt cazurile cele mai grave care ajung la noi“. Pacienţii
otrăviţi, intoxicaţi sau în supradoză mor cel mai adesea din cauza problemelor
respiratorii sau cardiovasculare. De aceea, dacă nu se ştiu multe despre
antidoturi sau despre substanţa pe care a consumat-o pacientul, atenţia
medicului trebuie să se îndrepte asupra circulaţiei şi stabilizării
respiratorii. Însă cel care preia un pacient intoxicat trebuie să aibă în
vedere şi că acesta „poate fi lovit la cap sau că intoxicaţia lui apare în urma
unei vătămări corporale sau poate că ambele sunt valabile. Gândiţi-vă la traumă,
la hipoxemie, la hipoglicemie, pe care de multe ori o uităm“. Deseori se ratează
o eventuală a doua otrăvire. Poate că este vorba de o intoxicaţie cu două sau
trei toxine. La copii, mai ales, „trebuie să vedem ce medicamente se găsesc în
casă la îndemână, să căutăm semne, poate muşcături, urme pe piele“.Profesorul
Mulligan a prezentat, apoi, elementele ABC-ului în managementul pacientului
intoxicat, subliniind că „nu este nevoie de foarte multe date pentru a
identifica ce medicament a folosit pacientul“. Trebuie examinate semnele vitale
(presiunea arterială, pulsul, rata respiraţiei, temperatura), examenul fizic
(ochi, piele, abdomen, vezică). De asemenea, electrocardiograma trebuie făcută
la toţi aceşti pacienţi: „Semnele vitale, examinarea fizică şi
electrocardiograma dacă le cumulăm ne pot da un indiciu referitor la tipul de
drog pe care l-a folosit persoana respectivă, identificând astfel toxidromul“.
Specialistul
american a vorbit şi despre supradozarea antidepresivelor triciclice. Problema
cu aceste antidepresive este că foarte uşor se poate trece de la doza prescrisă
la o supradoză. În aceste situaţii, paramedicii sau medicii de urgenţă sunt
foarte importanţi, pentru că respectivul pacient poate avea diverse atacuri sau
probleme respiratorii chiar în timp ce discută cu medicul: „Jumătate din
persoanele care mor de triciclice au fost găsite în viaţă de medicii de la
urgenţe, iar 23% din atacuri apar în timp ce vorbiţi cu pacientul: acum vorbiţi
şi în secunda următoare intră în atac“. El le recomandă urgentiştilor ca, dacă
au o suspiciune de supradoză sau de intoxicaţie, să nu se gândească mai întâi
la substanţele ingerate, ci, înainte de a pune diagnosticul, să trateze
pacientul: „Daca pacientul este instabil, îl salvăm mai întâi şi abia apoi
încercăm să aflăm care este motivul otrăvirii şi ce fel de otravă a folosit“.
Leziunile coloanei
pot induce complicaţii extreme
Prof.
dr. Gheorghe Burnei, şeful Clinicii de ortopedie pediatrică a Spitalului de
Copii „Marie Curie“, a expus actualităţile în domeniul ortopediei pediatrice,
riscurile pe care le prezintă traumatismele de coloană vertebrală, în special
cea cervicală, „unde riscul mortalităţii este foarte mare“, şi lucrurile simple
care pot lua o turnură complicată. Potrivit profesorului Burnei, ortopedia
pediatrică este o specialitate care, în România ultimilor şase-şapte ani, a
fost văduvită de pregătirea unor tineri, „motiv pentru care acum, o parte din
urgenţe sălăşluiesc în toate direcţiile în care nu sunt specialişti în domeniul
acesta“. Medicul spune că punctul-cheie al unei bune funcţionări în rezolvarea
urgenţelor îl reprezintă existenţa unui sistem de comunicare, în care de la
momentul preluării bolnavului „medicii care au fost acolo să comunice datele către
spital, medicul de urgenţă, respectiv, medicul şef de gardă, astfel încât noi să
fim pregătiţi, să ştim exact ce avem, ca să nu ne ia prin surprindere“. Totodată,
el şi-a manifestat disponibilitatea de a participa la realizarea unui tratat
pentru medicina de urgenţă, în care „să fie trecute principalele probleme din
fiecare specialitate“.
În
prezentarea sa, profesorul Burnei a făcut o trecere în revistă a tipurilor de
fracturi întâlnite la copii, consecinţele şi complicaţiile cauzate de proasta
diagnosticare şi efectul intervenţiilor nu tocmai corecte. Copilul nu este un
adult în miniatură, atrăgea atenţia acesta. Dacă e să ne referim doar la
coloana vertebrală, trebuie ştiut că la aceşti pacienţi flexibilitatea ei este
mult mai mare decât cea a măduvei spinării: „Putem întâlni uneori leziuni ale măduvei
spinării fără să găsim un corespondent la nivelul coloanei vertebrale, a părţilor
osoase şi ligamentare“. De aceea, în aceste cazuri, diagnosticul se pune după
24 de ore. E drept, ele reprezintă numai 1% din fracturile pediatrice, dar, deşi
aparent este foarte puţin, în realitate este foarte mult, spune medicul,
„pentru că fracturile pediatrice sunt foarte numeroase“. Ele apar mai frecvent
la copiii sub vârsta de opt ani, cu localizare în proporţie de 70% la primele
vertebre cervicale, faţă de adult, unde numai 16% din fracturi au aceste
localizări. Tot mai frecvente sunt la copil şi leziunile mielice: „În momentul
în care s-au fracturat C1 şi C2, în aceeaşi zonă este posibil să apară şi
leziuni ale măduvei“. Prin urmare, imobilizarea cu guler cervical este foarte
importantă, deoarece există riscul ca aceste leziuni să apară şi pe parcurs. Pe
lângă lezarea măduvei, pot apărea leziuni cu potenţial de inducere, în cel mai
scurt timp, a leziunilor vasculare sau nervoase care pot determina complicaţii
mult mai grave, cum ar fi „apariţia unui sindrom de ischemie acută, de exemplu,
care în 90% din cazuri este mortal“.
Trei
sferturi din politraumatizaţi au traumatisme toracice
Problematica
traumatologiei toracice a fost dezvoltată de dr. Valentin Calu, medic chirurg
la Spitalul Universitar de Urgenţă Elias Bucureşti. Este o problemă care a
preocupat lumea medicală din cele mai vechi timpuri, spune el: „În prezent, 75%
din politraumatizaţi au traumatisme toracice, responsabile de până la un sfert
din decese“. Aceştia sunt pacienţii care de cele mai multe ori nu mai sunt
„prinşi în viaţă“ nici de ambulanţe, oricât de repede ar ajunge la ei. În plus,
de multe ori, chiar dacă ajung la spital, în câteva ore pot să moară – cazurile
cu obstrucţie de căi respiratorii, pneumotorax sufocant, cu hemoragie sau cu
tamponadă cardiacă. Uneori, şi cei care supravieţuiesc venirii la spital,
intervenţiei chirurgicale şi tuturor celorlalte manevre la care sunt supuşi pot
deceda prin complicaţii pulmonare, sepsis sau, „din păcate, câteodată, prin
leziuni nediagnosticate, atunci când acţionează principiul mirajului primei
leziuni – mergi pe cea care ţi se pare mai gravă şi îţi scapă una şi mai gravă,
neobservată“.
În
prezentarea sa, medicul de la Elias a vorbit despre traumatismele toracice
închise şi deschise, insistând asupra unor situaţii mai frecvente, ilustrate
din abundenţă cu imagini surprinse în activitatea sa. Ca management,
traumatismele toracice deschise sunt grave, dar, din fericire, 85% din cele
care ajung la spital necesită doar o evaluare diagnostică, fiind suficient
tratamentul conservator. La restul de 15% însă, trebuie intervenit chirurgical
– pe „leziunile de căi aeriene, de cord şi de vase mari“.
Dosarul
electronic de sănătate – ocolit de furnizorii de servicii medicale
Peste
2,7 milioane de dosare electronice de sănătate erau iniţiate la începutul lunii
septembrie, spune dr. Marius Filip, reprezentantul CNAS. Puţin peste 4.800 de
instituţii sau furnizori de servicii medicale au transmis documente medicale în
dosarul pacientului, din care majoritatea (4.741) era reprezentată de medici de
familie şi doar 72 de unităţi ambulatorii şi spitaliceşti. „Încă nu există
obligaţia legală de a transmite aceste date, dar 5.880 de medici au încărcat
deja în DES datele pacienţilor lor“, a spus Marius Filip, încercând să
justifice numărul mic de furnizori cuprinşi în program.
Medicul
a făcut o trecere în revistă a celor mai importante elemente legate de dosarul
electronic al pacientului, care ar putea fi utilizat intensiv de medicii de
urgenţă atât în urgenţa de prespital, de pe ambulanţă, cât şi la camera de gardă:
„Se încearcă realizarea unui sistem de acces facil la dosar al sumarului de
urgenţă, fără acordul pacientului, astfel încât medicul din spital să vadă
datele în timp real“.
Dosarul
electronic de sănătate urma să fie obligatoriu de la 1 iunie, odată cu intrarea
în vigoare a noului Contract-cadru privind acordarea asistenţei medicale,
pentru toţi furnizorii de servicii medicale, însă introducerea lui a fost
amânată. „Prezentarea DES o facem uşor, pas cu pas, nu în forţă. Decât să fie
respins de corpul medical care, în general, este conservator, încercăm să nu
forţăm lucrurile. În dosar este trecut istoricul medical al pacientului, foarte
util în urgenţe“, spune dr. Filip.
Cu ce echipaj ne deplasăm?
O
expunere interesantă a avut-o şi conf. dr. Diana Cimpoeşu, UMF „Gr. T. Popa“ Iaşi,
în care, pornind de la potenţiale situaţii în urgenţe, a implicat auditoriul în
identificarea celor mai bune soluţii privind indicaţia tipului de echipaj,
telemedicina în urgenţă, transportul aerian al pacientului aflat în şoc ş.a.
„Ce tip de echipaj medical de urgenţă este indicat la pacientul cu durere
toracică, suspicionat de sindrom coronarian acut?“, a fost una din situaţiile
analizate. Ghidul european spune că trebuie trimis un anume tip de echipaj,
„dar el este făcut pentru ţări cu sisteme diferite“.
Soluţia
oferită de specialista de la UMF Iaşi, după ce a ascultat mai multe opinii din
sală – unde se aflau asistenţi medicali, medici de medicină de urgenţă, medici
de spital –, a fost că „dacă avem la dispoziţie şi este în apropiere, trimitem
echipaj tip C1 sau C2, dar dacă nu, trimitem de tip B2, cu asistent sau cu
paramedic“. De ce? „Pentru că este în spiritul ghidului amintit, care spune că
avem nevoie de un EKG făcut în 12 derivaţii, în zece minute. Şi pentru asta nu
este nevoie să fii neapărat medic specialist sau primar. Ne mai spune că
trebuie să iniţiem monitorizarea electrocardiografică foarte repede. Adică
transmitere de date. Dar pentru asta nu trebuie sa fii medic specialist sau
primar“. De aceea, continuă medicul, pentru că ghidul are ca termeni de referinţă
minutele, se trimite echipajul care poate ajunge cel mai rapid acolo. şi mai e
ceva: „Pacientul care acum are durere toracică, în următoarele cinci minute
s-ar putea să fie în fibrilaţie ventriculară sau în stop cardiorespirator. Şi
degeaba trimitem echipaj cu medic, care trebuie să-i pună linie – îl trimitem
în ideea că poate îi trebuie linie, sau că îi trebuie medicaţie – dacă
echipajul ajunge peste jumătate de oră“. Medicul ieşean spune că a dat acest exemplu
pentru că în foarte multe dispecerate există teama că s-ar putea ca pacientul să
aibă infarct şi poate că e mai bine să trimită echipaj cu medic.
Punctul pe i
Dr.
Cristian Grasu consideră că supraspecializarea este o restrângere a domeniului şi
o creştere a amănuntelor pe care profesionistul în medicina de urgenţă le cunoaşte
despre acel domeniu, în contrapartidă cu abordarea acestei specialităţi că un
summum al tuturor părţilor din fiecare specialitate care se referă la pacientul
critic: „Într-un final, atât în prespital cât şi în UPU, medicii specialişti în
medicina de urgenţă se întâlnesc cu patologia din toate domeniile, motiv pentru
care tot timpul trebuie să înveţe, ei însumând cunoştinţele specifice din toate
capitolele“.
