Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  Evenimente  »  Diverse

În aşteptarea unei strategii naţionale pentru diabet

Viața Medicală
Dr. Mariana MINEA vineri, 4 iulie 2014

Prevalenţa diabetului zaharat, a obezităţii şi a bolii cronice de rinichi este în creştere în România. În tratamentul diabetului zaharat, sunt esenţiale cooperarea interdisciplinară, îngrijirea personalizată şi educaţia pacientului, iar progresele în domeniul diabetului înseamnă – cel puţin deocamdată – medicamente noi, care cresc calitatea vieţii. Acestea au fost principalele teme discutate la cel de-al 40-lea congres naţional al Societăţii Române de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice (SRDNBM), organizat la Sibiu.

 

 

   Congresul naţional al medicilor diabetologi a subliniat importanţa abordării multidisciplinare în managementul bolii şi al complicaţiilor sale: boala cronică de rinichi, boala coronariană, neuropatia şi retinopatia diabetică. Prezent la deschidere, dr. Nicolae Bănicioiu, ministrul sănătăţii, a declarat că este nevoie de o strategie naţională pentru diabet şi, în acest sens, SRDNBM este „partener de platină“ al MS. Tot cu acest prilej, prof. dr. Michael Hirst, preşedintele Federaţiei Internaţionale de Diabet (IDF), a subliniat importanţa diabetului în contextul sănătăţii publice, acesta fiind singura boală netransmisibilă pentru care Naţiunile Unite au adoptat o rezoluţie (în 2006).
   Statisticile pentru România, prezentate de preşedintele IDF, au fost depăşite de rezultatele celui mai recent studiu românesc privind prevalenţa diabetului, dislipidemiilor, obezităţii şi bolii cronice de rinichi în România, anunţate în cadrul congresului. Este vorba de studiul PREDATORR, condus de prof. dr. Maria Moţa, preşedinta SRDNBM, şi de prof. dr. Eugen Moţa, preşedintele Societăţii Române de Nefrologie. Studiul, care a înrolat 2.728 de subiecţi, a indicat o prevalenţă de 11,6% a diabetului la subiecţii cu vârste de 20–79 de ani, în vreme ce prevalenţa DZ estimată de Registrul naţional român de diabet (RoDiab, ce include 803.489 de pacienţi) este de 5,1%, iar rezultatele Programului naţional de evaluare a stării de sănătate a populaţiei, publicate anul trecut, indicau un risc mediu de diabet de 12% pentru populaţia evaluată. De asemenea, în studiul PREDATORR, 34,6% din subiecţi au fost supraponderali, 31,4% obezi şi 2,3% subponderali, iar prevalenţa dislipidemiilor a fost de 80%.

 

10.001 dalmaţieni

 

   Urbanizarea şi globalizarea au afectat stilul de viaţă mediteranean, ducând la creşterea prevalenţei obezităţii chiar şi în rândul populaţiilor protejate până de curând de efectele diabetului, a subliniat dr. Maja Baretic´ (Zagreb), astfel că expresia pe care a auzit-o adesea – „Croaţii sunt toţi supli, cu un look mediteranean“ – este tot mai departe de adevăr. Schimbările bruşte în dietă şi-au făcut simţite efectele şi asupra locuitorilor din insulele Dalmaţiei, purtători ai unor gene protectoare de DZ şi vreme îndelungată izolaţi de modificările epigenetice. Un studiu din 2009, intitulat „10.001 dalmaţieni“, a indicat o creştere a prevalenţei obezităţii, diabetului zaharat, sindromului metabolic şi bolii coronariene în rândul populaţiei de pe insule. Potrivit estimărilor, un croat din zece suferă de diabet. În Croaţia, medicaţia antidiabetică este gratuită pentru asiguraţi, însă majoritatea pacienţilor cu diabet trebuie să plătească suplimentar zece euro lunar pentru pachetul de asigurări. Rămâne limitat accesul la pompele de insulină, aceste dispozitive nefiind acoperite de bugetul naţional, iar instituţiile medicale le oferă gratuit în primul rând copiilor şi femeilor însărcinate. În Croaţia, 86% din costurile diabetului sunt cheltuieli generate de complicaţiile bolii.

 

Cercul vicios şi efectul de domino

 

   Jumătate din pacienţii cu DZ de tip 2 suferă de afectare renală, iar prevenţia şi stabilizarea bolii cronice de rinichi la bolnavul cu diabet se realizează printr-un bun control glicemic şi al tensiunii arteriale, a spus prof. dr. Eugen Moţa în prezentarea sa din cadrul sesiunii comune organizate de SRDNBM împreună cu Societatea Română de Nefrologie. Iar asta pentru că boala cronică de rinichi este cauzată atât de hiperglicemie, cât şi de hipertensiunea arterială, ducând la rândul ei la un risc crescut de boli cardiovasculare. Screeningul pentru depistarea bolii cronice de rinichi se face prin măsurarea raportului albumină urinară/creatinină urinară şi a creatininei serice pentru estimarea ratei de filtrare glomerulară.
   Cercul vicios în care intră pacienţii cu diabet zaharat şi modalităţile prin care poate fi oprit efectul de domino au fost analizate şi în cadrul sesiunii comune cu Societatea Română de Cardiologie. Diabetul zaharat dublează riscul cardiovascular faţă de populaţia normală, iar două treimi din pacienţii diabetici dezvoltă hipertensiune arterială, care contribuie şi ea la insuficienţa cardiacă, au atras atenţia prof. dr. Radu Lichiardopol şi prof. dr. Mircea Cinteză. România nu a intrat pe lista ţărilor cu risc cardiovascular scăzut, au amintit medicii (în 2003, doar ţările mediteraneene, Elveţia şi Luxemburg se găseau pe lista ţărilor cu risc cardiovascular scăzut; în 2012, toate ţările din Europa Centrală şi de Nord au intrat pe această listă).
   Despre noile actualizări ale ghidurilor Asociaţiei Europene pentru Studiul Diabetului privind diabetul, prediabetul şi bolile cardiovasculare a vorbit prof. dr. Eberhard Standl, (München). Astfel, recomandările ghidurilor nu mai sunt atât de stricte în ceea ce priveşte scăderea în greutate, ci mai degrabă vizează stabilizarea în greutate, iar controlul glicemic este mai individualizat. Nu se mai recomandă aspirină pentru prevenţia primară a bolilor cardiovasculare, întrucât s-a ajuns la concluzia că riscurile gastrointestinale depăşesc beneficiile cardiovasculare, astfel că administrarea variază de la un pacient la altul. Altă noutate o reprezintă accentul pus pe îngrijirea personalizată, centrată pe pacient.

 

Ochii neglijaţi

 

   Retinopatia are o incidenţă de 74% la pacienţii cu DZ. Considerată iniţial o microangiopatie, apoi o tulburare neurovasculară, mai recent o boală inflamatorie, retinopatia diabetică se asociază cu accidentul vascular cerebral, boala coronariană cardiacă, insuficienţa cardiacă şi nefropatia. Aceste informaţii au fost prezentate de prof. dr. Z. Şehnaz Karadeniz (Istanbul), viitoarea preşedintă IDF, medic oftalmolog. Specialista a semnalat nevoia din ce în ce mai mare de o abordare coordonată, interdisciplinară, ţinând cont că retinopatia diabetică rămâne una dintre principalele cauze de orbire la populaţia activă, chiar în ţările dezvoltate, şi asta pentru că oamenii nu sunt evaluaţi cu regularitate, nu sunt conştienţi de această problemă sau îşi neglijează ochii. „Există studii care arată că rata de screening pentru retinopatie este mai mică de 50%, ceea ce înseamnă oportunităţi irosite, pentru că este foarte simplu să diagnostichezi retinopatia diabetică şi apoi să o tratezi. Partea de screening revine oftalmologilor, care trebuie să colaboreze cu diabetologii, pentru că intervenţia la nivelul ochiului nu este suficientă dacă diabetul nu este controlat“, a precizat medicul turc.
   În cadrul conferinţei au fost comunicate şi primele rezultate ale unui studiu privind prevalenţa autoestimată a neuropatiei diabetice în România. Astfel, pe baza unui chestionar de evaluare a calităţii vieţii, la peste 21.000 de pacienţi investigaţi, „am constatat că peste 65% din pacienţii noştri au diverse forme de neuropatie diabetică“, a spus conf. dr. Ioan Andrei Vereşiu, preşedintele Societăţii de Neuropatie Diabetică. Abordarea multidisciplinară este esenţială. Fiind vorba de un număr mare de pacienţi, reţeaua de neurologie nu ar putea face faţă screeningului pentru neuropatie, astfel că rolul neurologilor devine decisiv în diagnosticarea formelor atipice sau care nu răspund intervenţiilor terapeutice. „Pe lângă sprijinul colegilor neurologi, avem nevoie de sprijinul colegilor chirurgi, angiologi, avem nevoie de ajutorul celor care ar trebui să se ocupe de educaţie, de asistente instruite şi, peste toate, încercăm să facem demersurile pentru a iniţia pregătirea unei categorii de personal paramedical – podiatri. Ei sunt prezenţi în majoritatea ţărilor europene şi pot să abordeze cel mai curent această patologie, care nu este doar a pacienţilor cu diabet“, a mai spus medicul clujean.

 

Educaţia terapeutică

 

   Problema educaţiei terapeutice este poate cea mai mare în acest moment în România, în condiţiile în care la noi nu există educatori în diabet, iar medicul, „atât cât are timp, cât poate, face şi un pic de educaţie“, a subliniat prof. dr. Viorel Şerban, fost preşedinte SRDNBM şi coordonatorul centrului medical pentru copii şi adolescenţi de la Buziaş. „O echipă în care toată lumea face acelaşi lucru nu este o echipă“, a fost mesajul transmis de prof. dr. Mariana Graur (Iaşi). În România se derulează programe de instruire a asistentelor în domeniul educaţiei pe diabet prin intermediul Asociaţiei Române de Educaţie în Diabet, am aflat de la dr. Cornelia Bala, care a prezentat ca posibilă soluţie modelul francez, unde există (din 2007) un plan naţional de îmbunătăţire a vieţii pacienţilor cu boli cronice.
   Despre educaţie a vorbit şi prof. dr. Nicolae Hâncu: „Deschide ochii, ai răbdare, stai de vorbă de pacientul, e mare lucru. De aceea, am propus colegilor mei care lucrează în ambulatoriul de stat să aloce zilnic câte zece minute pentru doi-trei bolnavi, pentru a sta de vorbă cu ei. Prin însumare, se poate realiza un dialog cu toţi“. Una dintre priorităţi este optimizarea stilului de viaţă – dietă, exerciţiu fizic, controlarea fumatului: „Este inacceptabil să vezi bolnavul cum iese din rând, aşteptând să intre la medic, şi se duce afară şi fumează. Îi dai medicamente de milioane pe lună, iar el dă milioane pe ţigări“, a arătat fostul preşedinte SRDNBM.

 

Copilul cu diabet nu este un adult în miniatură

 

   Prof. dr. Dana Dabelea (Colorado) a prezentat rezultatele publicate în JAMA ale studiului SEARCH, pe care l-a coordonat. Acesta indică o creştere a prevalenţei DZ de tip 1 şi 2 în rândul copiilor.
   Sesiunea comună organizată de SRDNBM împreună cu Societatea Română de Pediatrie a subliniat problemele întâlnite de medicii pediatri, precum şi faptul că diabetul zaharat al copilului nu este identic cu cel al adultului, motiv pentru care este de preferat ca monitorizarea, tratamentul şi supravegherea copilului cu diabet să revină pediatrilor. După cum spune conf. dr. Iulian Velea (Timişoara), în România se resimte lipsa unei „reţele“ de pediatri cu supraspecializare în endocrinologie şi diabet pediatric, copilul cu DZ fiind cel mai frecvent diagnosticat, tratat şi dispensarizat de diabetologi şi rareori de pediatri – aceia care au reuşit în urmă cu mai bine de 15 ani să obţină un atestat care să le permită tratamentul copiilor cu diabet. „Un copil cu diabet zaharat nu trebuie privit ca un adult în miniatură. Spre deosebire de adult, copilul se află într-o permanentă creştere şi dezvoltare, ce determină o instabilitate mult mai mare a echilibrului glicemic comparativ cu cel al adultului cu DZ şi deci necesită o supraveghere mult mai riguroasă. Copilul cu diabet zaharat poate să dezvolte şi alte patologii specifice vârstei, care nu se regăsesc la adult (de exemplu, bolile infecto-contagioase), dar perturbă echilibrul glicemic“, atenţionează pediatrul timişean.

 

Terapii noi

 

   În cadrul congresului au fost prezentate şi noi tratamente indicate în diabetul zaharat. Profesorul Eberhard Standl a vorbit despre combinaţia de insulină cu durată lungă de acţiune cu un agonist de receptori GLP1 – cele două au acţiuni complementare, oferind o acoperire cu insulină pentru 24 de ore, cu acţiune specifică pe hiperglicemia postprandială.
   Una dintre cele mai apreciate prezentări a venit din partea profesorului Julio Rosenstock (Dallas). „Mi-a răspuns la cel puţin zece întrebări cu care am venit aici, lucruri de detaliu“, mi-a mărturisit un medic participant.
   Tot la capitolul tratamente noi, dr. Cătălin Copăescu a vorbit despre rolul chirurgiei bariatrice, numită acum chirurgie metabolică, în tratamentul şi chiar prevenirea diabetului zaharat. O metaanaliză a 136 de studii realizate pe 22.000 de pacienţi a arătat o proporţie de peste 60% de rezolvare a diabetului zaharat postintervenţie chirurgicală bariatrică. Această metodă nu ar trebui folosită ca ultimă soluţie, pentru a nu se pierde în totalitate celulele beta pancreatice şi pentru ca efectele diabetului zaharat să nu fie foarte grave, a subliniat medicul. De asemenea, este nevoie de particularizarea indicaţiilor şi de selectarea pacienţilor pentru a obţine cele mai bune rezultate.

 

Cât de mare este şarpele?
interviu cu conf. dr. Cristian Serafinceanu (Bucureşti), viitor preşedinte SRNDBM

 

Conf. dr. Cristian Serafinceanu   Care sunt problemele şi priorităţile din diabetologia românească?
   – Trebuie să găsim soluţia să facem screening, să depistăm cazurile în faza precoce şi să vedem dacă facem profilaxie primară sau măcar profilaxie secundară, de prevenire a complicaţiilor cardiovasculare şi renale. Din păcate, în România sunt foarte multe priorităţi, iar problemele specialităţii sunt foarte multe, pentru că ea a fost creată cu mult înainte de a ajunge în Europa şi atunci nu este superpozabilă cu ce există acolo. Sunt două opţiuni: de a lega diabetologia fie de endocrinologie, cum se întâmplă în SUA şi în câteva ţări europene, fie de medicina internă. Istoric vorbind şi după cum se prezintă la noi, părerea mea şi a multora dintre colegii mei este că ar fi mai logic să legăm diabetul de medicina internă. Motivul este că, la noi, spre deosebire de alte ţări, diabetul include şi nutriţia clinică, iar aceasta este parte din medicina internă.

 

   Nu ar însemna asta o contopire a specialităţilor?
   – Nu, nici vorbă de contopire, dimpotrivă, înseamnă o individualizare mai precisă, cum sunt, de exemplu, gastroenterologia şi neurologia: au la bază o temelie, un trunchi comun de medicină internă. Specialitatea noastră ar fi astfel în rând cu celelalte specialităţi desprinse din medicina internă. Trebuie pus accentul pe nutriţia clinică, extrem de importantă, pe diagnosticul şi profilaxia din nutriţie. Tratamentul de intervenţie medicală nutriţională în bolile cronice reprezintă un domeniu modern şi bine pus la punct în toate ţările vestice, dar la noi este abia la început şi destul de neglijat. Cred că este rolul nostru să-i dăm importanţa pe care o merită. Prevalenţa înspăimântătoare a dislipidemiilor, a sindromului metabolic, a bolii cronice de rinichi, toate acestea sunt probleme care ţin de specialitatea noastră şi pe care urmează încet-încet să le detaliem, să vedem care sunt mecanismele sociale care stau la baza lor şi apoi să vedem ce avem de făcut. Oricum, avem mult de lucru.

 

   Am simţit, printre participanţii la conferinţă, o îngrijorare că medicii de familie vor fi responsabilizaţi mai mult pentru a îngriji pacienţii cu diabet, lăsând medicii diabetologi pe un loc secund. Este justificată îngrijorarea?
   – Îngrijorarea aceasta există de multă vreme şi nu este legată numai de medicii de familie, ci şi de endocrinologi, tocmai pentru că specialitatea noastră nu este foarte clar definită, nu a fost niciodată, ea a fost cumva compilată din două specialităţi şi de aceea trebuie mai întâi să o definim ca specialitate din medicina internă. În al doilea rând, povestea că se intenţionează mutarea centrului de greutate pe medicina primară este o directivă şi o tendinţă europeană, nu prea avem ce face. Problema este cum pregătim terenul şi ţine de noi să-i pregătim pe medicii de familie să preia o parte din responsabilităţi, în aşa fel încât această mişcare către medicina de familie să nu se soldeze cu un dezastru pentru pacienţi. Nu mi-e teamă că rămânem fără obiectul muncii, ferească Dumnezeu, o să avem tot mai mult de muncă, problema este ce se întâmplă cu acei pacienţi care, conform acestei directive, vor ajunge tot mai mult în grija medicilor de familie. Sunt medicii de familie cu adevărat pregătiţi să facă faţă acestei sarcini? Şi asta este tot responsabilitatea noastră, trebuie să colaborăm. Această mentalitate de care spuneţi, pe care am remarcat-o, nu are niciun sens, e contraproductivă şi nu e reală. Iar diabetul este o boală în care tratamentul pacientului se face în echipă.

 

   Cum vedeţi viitorul?
   – Viitorul ar fi să ne trezim şi să conştientizăm problema în societate şi în rândul autorităţilor care decid politica sanitară. Nicăieri în lume nu le poţi convinge să aloce mai mulţi bani şi atunci cred că este mai uşor să convingi societatea civilă, oamenii, de cât de importantă este această patologie, diabetul, marele ucigaş al secolului XXI. Diabetul zaharat şi afectarea renală legată de diabetul zaharat vor fi marile probleme de sănătate publică ale secolului. De aici rezultă şi faptul că specialitatea noastră trebuie întărită şi fundamentată ca specialitate a medicinii interne.

 

   Aţi moderat sesiunea de boală cronică de rinichi. Care sunt principalele concluzii?
   – Asocierea dintre diabet şi boala cronică de rinichi este un bolovan uriaş care a luat-o la vale. N-am spus-o eu, a spus-o preşedintele asociaţiei diabetologilor americani. Va distruge complet orice politică sanitară pentru că este o problemă atât de gravă şi de frecventă. Prevalenţa diabetului creşte exponenţial, iar proporţia pacienţilor diabetici cu afectare renală rămâne constantă, deci numărul creşte şi el foarte mult, iar cheltuielile materiale, sociale, umane necesare pentru îngrijirea pacienţilor cu diabet şi boală cronică de rinichi sunt nimicitoare. Şi atunci trebuie să facem ceva să prevenim această evoluţie. În primul rând, trebuie să facem screening – să ştim de la debutul clinic al diabetului şi, dacă se poate, dinainte, care dintre pacienţi au risc renal şi care au deja boală renală. După care trebuie să avem un program foarte elaborat pentru a întârzia evoluţia bolii renale, eventual să o suspendăm, să nu se ajungă la insuficienţă renală şi la dializă. În al treilea rând, boala renală se manifestă prin creşterea exponenţială a riscului cardiovascular şi asta nu înseamnă numai decese, ci şi invaliditate – prin AVC, insuficienţă cardiacă, amputaţii. Deci acest complex diabet – boală cronică de rinichi este o bombă care ticăie şi trebuie să fim conştienţi de ea şi să vedem ce se poate face. Deocamdată am prins coada şarpelui şi încercăm să vedem cât este de mare.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.