Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  Evenimente  »  Diverse

Hipotermie cu cartofi congelați, dreptul de a muri și mâini contaminate

Viața Medicală
Dr. Otilia REGUȘ-SESERMAN miercuri, 31 mai 2017

     De la un an la altul, anestezia și terapia intensivă beneficiază de progresul medicinii: markeri de sepsis, tratamente antibiotice pentru germenii rezistenți, noi metode de ventilație și măsurători metabolice. Congresul Societății Române de Anestezie și Terapie Intensivă (SRATI), desfășurat în perioada 10–14 mai la Sinaia, a fost un bun prilej pentru medicii specialiști ATI de a se pune la curent cu ultimele noutăți și teorii în domeniul anesteziei, dar și al stărilor avansate de boală care necesită tratament intensiv. Astfel, timp de cinci zile, cei 1.700 de medici au putut participa la 42 de conferințe, opt comunicări orale, șapte cursuri, șase workshopuri și trei sesiuni de postere electronice.

 

Educația în anestezie

 

     Prima zi a evenimentului a fost dedicată educației în ATI. Congresul a debutat cu o serie de cursuri adresate rezidenților, care au putut aprofunda noțiunile de medicație a sistemului nervos autonom, prezentate sistematic de prof. dr. Șerban Bubenek (București) și rolul endoteliului în sepsis, exemplificat în detaliu de prof. dr. Dorel Săndesc (Timișoara). Prof. dr. Sanda-Maria Copotoiu (Târgu Mureș) a susținut un curs de vaporizatoare, iar prof. dr. Ioana Marina Grințescu (București) a detaliat modurile de ventilație mecanică.
     Cursurile au fost urmate de două sesiuni de educație în anesteziologie, în care au fost abordate aspecte privind realizarea unei rețele europene a rezidenților în anestezie. Rețeaua are ca scop îmbunătățirea comunicării rezidenților cu Societatea europeană de anestezie și facilitarea fluxului de informații utile acestora, referitoare la oportunitățile de training și educație continuă. S-a discutat și despre o rețea a rezidenților români, dar și despre importanța simulărilor digitale și a e-learningului în dobândirea abilităților practice. Prof. dr. Gabriel Gurman (Israel) a vorbit despre eterogenitatea programelor europene de reziden­țiat în anestezie, subliniind că este necesar ca metodele de evaluare a rezidenților să fie uniformizate la nivel european.

 

„Și voi trebuie să faceți asta în România!”

 

     În prima parte a celei de-a doua zi, prof. dr. Dan Longrois (Paris) și prof. dr. Diana Cimpoeșu (Iași) au moderat sesiunea de resuscitare cardiopulmonară și cerebrală. În cadrul prezentării sale „Hipotermia după moartea cardiacă”, prof. dr. Bernd Bӧttiger (Kӧln) a explicat că mecanismele fiziopatologice sistemice care urmează stopului cardiac sunt atât de complexe încât nu există un medicament care să le poată contracara. Astfel, o metodă simplă de a încetini și stopa degradarea ireversibilă a funcțiilor cerebrale este hipotermia terapeutică. Aceasta nu trebuie aplicată la întâmplare, ci doar în cazurile în care stopul cardiac depășește o anumită perioadă, în general cuprinsă între șapte și zece minute. Totuși, după primele șapte minute leziunile cerebrale devin treptat ireversibile, avertizează profesorul german.
     Nu există un număr fix de minute care să contraindice hipotermia terapeutică, însă medicii trebuie să se orienteze după semnele clinice de moarte cerebrală. Dacă acestea sunt prezente, hipotermia este contraindicată. La fel și în cazul în care nu au trecut mai mult de două minute de la stopul cardiac, situație în care nu se poate vorbi despre o afectare cerebrală. Metodele cu care se poate realiza hipotermia sunt simple și ieftine, „cu orice aveți la îndemână”, a explicat profesorul Bӧttiger, exemplificând cu un caz la care echipa lui a folosit cartofi congelați, pentru că la supermarket nu au găsit pungi cu gheață. Desigur, există și aparate de inducere a hipotermiei, însă rezultatul final nu este diferit de metoda cu pungi de gheață.
     Temperatura pacientului trebuie intensiv monitorizată, în cadrul unei astfel de proceduri, pentru a nu coborî sub 32°C și a nu depăși 36°C. Durata hipotermiei trebuie să fie de cel puțin 24 de ore, iar în următoarele trei zile trebuie evitată hipertermia, care crește mortalitatea după stopul cardiac. Specialistul german a atras atenția asupra importanței acordării primului ajutor, care poate scădea substanțial durata stopului cardiac. În acest sens, educația joacă un rol major: în Germania, rata de resuscitare realizată de însoțitori până la venirea ambulanței a crescut de la 19% la 34% în ultimii ani, datorită educării copiilor, începând de la vârsta de 12 ani. „Și voi trebuie să faceți asta în România!”, ne-a sfătuit germanul.

 

Graba strică treaba

 

     Prof. dr. Dan Longrois (Paris) a aprofundat metodele de prognosticare a funcției cognitive după leziunile cerebrale severe, explicând că în stopul cardiac leziunile cerebrale sunt mai importante decât cele ale cordului. Pentru a minimiza riscul unor predicții fals pesimiste, prognosticarea funcției cerebrale nu trebuie să înceapă mai devreme de 72 de ore de la producerea stopului cardiac. Păstrând acest interval minim, medicul oferă suficient timp pentru refacerea funcțiilor cerebrale.
     Dacă însă după 72 de ore nu se observă o îmbunătățire, medicul poate începe prognosticarea prin strategii multimodale. Inițial, acesta trebuie să observe dacă există semne clinice care scad șansele de recuperare a pacientului la zero – stop cardiac fără martor, ritm cardiac inițial neșocabil, persistența lipsei circulației spontane înainte de administrarea celui de-al treilea miligram de epinefrină. Un prognostic nefast, dar nu atât de drastic, îl are și absența răspunsului sau un răspuns motor extensor la durere la 72 de ore de la resuscitare ori absența bilaterală a reflexului pupilar sau corneean. Miocloniile sunt asociate, de asemenea, cu un prognostic prost, mai ales dacă se prelungesc mai mult de 30 de minute și apar în primele 48 de ore, explică medicul parizian.
     În ajutorul prognosticării clinice pot veni evaluările paraclinice, precum EEG, biomarkerii și CT, care poate indica edem cerebral. Enolaza neuron-specifică este utilă în completarea tabloului, dar în multe țări este dificil de dozat. Electrofiziologia (potențialele evocate somatosenzoriale cu latență scurtă) este de asemenea folositoare în orientarea prognosticului. Dacă nici evaluările paraclinice nu sunt suficient de relevante pentru stabilirea unui prognostic clar, profesorul Longrois recomandă prelungirea observației până la zece zile pentru clarificarea situației.

 

Dreptul de a muri

 

     Prof. dr. Diana Cimpoeșu (Iași) a vorbit despre limitele etice și legale ale ordinului de neresuscitare, amintind că în România nu există o legislație referitoare la acest aspect. Ghidul de resuscitare din 2015 îți spune ce să faci, dar nu îți spune ce să nu faci atunci când te confrunți cu situații în care, atât pentru pacient, cât și pentru aparținători, este mai bine să renunți.
     Oricât de cinic ar suna, „și dreptul de a muri este un drept”, subliniază profesoara de la Iași. Însă, din cauză că nu există norme de neresuscitare, medicii care se confruntă cu astfel de situații pot fi trași ușor la răspundere de familiile celor care nu au mai putut fi salvați în condiții optime. De aceea, Diana Cimpoeșu propune înlocuirea termenului de „neresuscitare” cu „a permite o moarte naturală”. În acest fel, permițând o moarte naturală celor pentru care nu se mai poate face nimic, vor fi respectate principiile eticii medicale – autonomia, binefacerea, nefacerea răului, dreptatea și demnitatea. Chiar dacă medicii înțeleg toate aceste necesități ale practicii medicale, nu pot lua singuri decizia neresuscitării, care trebuie reglementată la nivel înalt și înțeleasă de familie.

 

Administrarea interleukinelor în sepsis

 

     În sesiunea de sepsis, prof. dr. Sanda-Maria Copotoiu (Târgu Mureș) a prezentat o evaluare critică a definițiilor sepsisului, arătând că scorul SOFA necesită o recalibrare. În sprijinul acestei afirmații, vorbitoarea a subliniat că criteriile sindromului de răspuns inflamator sistemic (SIRS) pot duce la diagnostice fals pozitive sau fals negative, iar insuficiența multiplă de organ poate fi (și cel mai adesea este) cauzată de tratamentele intensive aplicate unor pacienți în stare critică. „Suntem încă departe de momentul când un algoritm va putea cuantifica sepsisul”, concluzionează Sanda Copotoiu.
     Dr. Bianca Liana Grigorescu (Târgu Mureș) a vorbit despre patogenia moleculară în sepsis. Ea a explicat că la baza sepsisului se află o disfuncție a sistemului imun care duce la un răspuns inadecvat al organismului la starea de infecție. În fazele inițiale de sepsis, sistemul imunitar este incompetent, apoi apare exacerbarea răspunsului imun, ducând în final la insuficiență multiplă de organe (MSOF).
     La pacienții de vârstă tânără, faza inflamatorie este amplificată și se poate solda chiar cu o furtună citokinică manifestată clinic prin șoc, hipertermie, insuficiență multiplă de organe și deces în urma răspunsului hiperinflamator. La polul opus, la pacienții vârstnici și la cei imunodeprimați, furtuna citokinică nu apare.
     În sepsis, triggerii răspunsului imun sunt proteinele de suprafață ale peretelui bacterian. În urma legării moleculelor microbiene de receptorii de pe suprafața celulelor prezentatoare de antigene, are loc declanșarea cascadei imune, cu activarea kinazelor și a factorilor de transcriere NFkB. La nivel hepatic are loc hiperproducția proteinelor de fază acută, precum TNF și Il-6, iar la hematologic se produce devierea formulei leucocitare la stânga, din cauza hiperproducției de leucocite.
     În patogeneza sepsisului, răspunsul imun mediat de limfocitele T helper 1 (în care predomină interferonul gamma și interleukina 12, cu efect proinflamator) se transformă ulterior în răspuns mediat de limfocitele T helper 2 (în care predomină interleukinele 4, 10, 55, cu efect imunosupresor). Astfel, administrarea interleukinei 10 pe cale exogenă reduce severitatea răspunsului inflamator, iar scăderea endogenă a acestei citokine se asociază cu un prognostic rezervat, explică Bianca Grigorescu. De asemenea, interleukina 15 are efect antiapoptotic asupra limfocitelor NK, CD4 și CD8, ameliorând supraviețuirea în sespsis, iar interleukina 17 potențează și restaurează funcționarea limfocitelor T naive și cu memorie și crește numărul moleculelor de adeziune. Alte molecule care pot ameliora răspunsul în sepsis sunt migration inhibitory factor (MIF) și high mobility group box 1 protein (HMGB1). În final, medicul citat menționează că patogenia moleculară a sepsisului rămâne o cutie a Pandorei, însă rolul terapeutic al interleukinei 17 în sepsis ar trebui cercetat mai amănunțit.

 

Sepsis la pătrat

 

     Sepsisul a ocupat și o sesiune de comunicări orale, moderată de prof. dr. Daniela Ionescu (Cluj-Napoca) și dr. Liana Văleanu (București), în cadrul căreia dr. Mihai Ambroci (Chișinău) a arătat că diagnosticul de sepsis este variabil, în funcțiile de criteriile folosite. Astfel, 13% din cazurile analizate de medicii de la Chișinău nu au avut sepsis conform criteriilor noi de diagnosticare a sepsisului (scorul SOFA), însă au avut sepsis conform criteriilor vechi. Medicul a arătat în același studiu și că 76% din cazurile de sepsis au avut drept punct de pornire o pneumonie.
     Dr. Adina Blejușcă (Iași) a prezentat valoarea metodelor de diagnostic în aspergiloza invazivă, patologie ce se întâlnește la pacienții imunocompromiși, în special la cei hemato-oncologici. Infecția fungică este probabilă dacă numărul de neutrofile scade sub 500/mm3 menținându-se scăzut timp de zece zile, apar semne de infecție a sistemului nervos central, pacientul a urmat corticoterapie peste trei săptămâni și culturile sunt pozitive, în sânge sau lavaj. În acest caz, mortalitatea se ridică la 19%. Infecția cu Aspergillus este posibilă dacă există criterii clinice de diagnostic dar nu există culturi, caz în care mortalitatea scade la 1%. Diagnosticul este foarte probabil la pacienții diagnosticați cu leucemie acută mieloidă, având incidență mare în această patologie. În cazul în care se suspectează o aspergiloză iar aceasta este însoțită de două determinări pozitive la analiza PCR, diagnosticul de suspiciune se reclasifică din posibil în probabil. Cel mai sensibil test de diagnostic este testul Galactomannan, însă acesta nu este disponibil în țara noastră, ci doar în Germania.
     Sesiunea a continuat cu o prezentare foarte interesantă despre utilizarea clinică a presepsinei în diagnosticul și prognosticul sepsisului, realizată de colectivul de la Spitalul de Urgență „Prof. dr. Dimitrie Gerota” București. Identificarea precoce a pacienților cu sepsis este foarte importantă, a amintit dr. Alida Moise (București), care a arătat că presepsina este un bun marker de diagnostic și urmărire în acest sens. Concentrația presepsinei este influențată de vârstă și de disfuncția renală, care trebuie luate în calcul la stabilirea semnificației diagnostice a valorii acestui marker. Nivelul presepsinei crește odată cu vârsta și disfuncția renală, dar și în funcție de sex, femeile având valori semnificativ mai mici decât bărbații, a arătat Alida Moise. Una din premisele studiului realizat de colectivul de la Gerota a fost că influența pe care greutatea o are asupra markerilor inflamatori s-ar putea extinde și la presepsină, ipoteză care s-a confirmat în studiul prezentat. Greutatea este deci o altă variabilă care influențează concentrația fiziologică sau patologică de presepsină.

 

Anticorpi monoclonali în infecția cu Clostridium difficile

 

     Prof. dr. Ioana Grințescu (București) a vorbit despre infecția cu Clostridium difficile în secțiile de terapie intensivă, arătând că bacilul Gram-pozitiv anaerob a fost prima dată izolat de la nou-născuții sănătoși și inițial a fost sensibil la antibiotice. Incidența infecției crește îngrijorător, cu 30% în fiecare an, iar în ultimii opt ani mortalitatea a crescut de cinci ori. Inițial, bacilul era comensal, secretant de toxină A, însă în urma tratamentelor neraționalizate cu antibiotice, acesta a devenit patogen, secretând toxină B, mult mai agresivă și cu tropism cardiac.
    Principalii factori de risc pentru infecția cu C. difficile sunt reprezentați de tratamentele cu antibiotice de spectru larg, precum chinolonele, cefalosporinele și carbapenemele. Alți factori de risc includ spitalizările repetate, vârsta înaintată și lipsa igienei din instituțiile sanitare. Pentru diagnosticarea infecției, Ioana Grințescu recomandă scorul ATLAS, tomografia computerizată (care arată un perete intestinal subțiat, cu semnul acordeonului pozitiv) și este imunoenzimatice, pentru detecția toxinelor A și B.
     În ceea ce privește tratamentul, metronidazolul rămâne antibioticul de primă linie, însă trebuie asociat cu vancomicina. Dezavantajul vancomicinei este că selectează anumite specii rezistente, iar recuperarea florei după tratament este dificilă. Tratamentele de linia a doua includ tigeciclina, care are o concentrație minimă inhibitorie mică pentru Clostridium și împiedică sporularea, și fidaxomicina, recomandată în recurențe. Noutatea absolută în tratamentul infecției cu C. difficile o reprezintă bezlotoxumabul, un anticorp monoclonal foarte eficient.

 

100% mâini contaminate

 

     Prof. dr. Reto Stocker (Zürich) a prezentat un ghid de prevenție a transmiterii infecțiilor cu germeni Gram-negativi multirezistenți la pacienții spitalizați. El a arătat că germenii multirezistenți sunt subestimați în practica zilnică medicală, iar literatura prezintă un număr mic de cazuri și studii. Influxul constant al aparținătorilor în secțiile de terapie intensivă reprezintă principala metodă de transmitere a infecțiilor cu Escherichia coli la pacienții din secțiile de terapie intensivă, arată medicul elvețian. Pentru Klebsiella, există suficiente dovezi că cea mai răspândită cale de transmitere este prin mâinile murdare ale personalului sanitar, la fel și în cazul Enterobacter și Serratia.Pseudomonas aeruginosa se transmite cel mai frecvent de la pacient la pacient sau prin chiuvete și dușuri contaminate. Bacilii Gram-negativi se transmit majoritar prin mâini contaminate, iar profesorul Stocker a arătat că până la 100% din medici și asistente au la un moment dat, în timpul activității medicale zilnice, mâinile contaminate cu bacili Gram-negativi. Alte metode de contaminare sunt reprezentate de flora comensală a medicilor și asistentelor (o treime din cazuri) sau germeni izolați de la alți pacienți (două treimi din cazuri). Astfel, specialistul din Elveția recomandă folosirea echipamentelor de unică folosință pentru fiecare pacient în parte, spălarea riguroasă a mâinilor și folosirea cu strictețe a măștilor și mănușilor.

 

Controversele monitorizării intracraniene

 

     Una din zilele congresului SRATI a fost axată pe sesiuni de traumatologie. Dr. Orit Nahtomi Shick (Ierusalim) a prezentat ghidurile Fundației americane a traumatismelor cerebrale în ceea ce privește monitorizarea în leziunile cerebrale. Monitorizarea cerebrală avansată are la bază calcularea diferenței de oxigen dintre sângele arterial și cel arteriolo-jugular.
     Monitorizarea saturației în oxigen la nivel jugular este cea mai importantă recomandare. Dacă saturația crește peste valorile normale situate între 60 și 70%, fluxul cerebral a crescut ori a fost administrat prea mult oxigen. Dacă saturația scade, fluxul cerebral trebuie crescut.
     În ceea ce privește monitorizarea invazivă, există sisteme de monitorizare a perfuziei și oxigenării țesutului cerebral în zona de penumbră ischemică, însă datele din literatură nu recomandă folosirea lor, atrage atenția Orit Shick. Mai degrabă, este recomandată oximetria cerebrală non-invazivă, care folosește electrozi la nivelul frunții, dar nici aceasta nu este suficient de sensibilă, întrucât detectează și alte țesuturi de la nivelul craniului.
     Prof. dr. Dorel Săndesc (Timișoara) a detaliat managementul traumei craniene severe, subliniind că monitorizarea presiunii craniene în această patologie este o măsură necesară, dar controversată. Unele studii arată că nu există vreo diferență în ceea ce privește supraviețuirea pacienților monitorizați cu valorile presiunii intracraniene față de cei monitorizați doar prin CT. Mai mult, sunt studii care arată că monitorizarea presiunii intracraniene este asociată cu reducerea supraviețuirii, însă profesorul Săndesc a explicat că acestea includ pacienți cu traumă moderată, având presiuni intracerebrale scăzute, pentru care monitorizarea presiunii nu poate crește supraviețuirea. Astfel, monitorizarea presiunii intracraniene rămâne necesară și deosebit de utilă în cazul pacienților cu traumă craniană majoră, unde crește supraviețuirea. Totuși, presiunea intracraniană este doar o analiză care dă indicații despre presiunea de perfuzie, care rămâne parametrul cel mai important în monitorizare.
     În ceea ce privește tratamentul acestor pacienți, prof. dr. Dorel Săndesc a arătat că craniectomia decompresivă este o metodă terapeutică interesantă, dar cu rezultate incerte. Scăderea presiunii prin metode chirurgicale este asociată cu o supraviețuire semnificativ mai bună, însă mulți dintre pacienții tratați astfel au rămas cu dizabilități severe, comparativ cu grupul tratat medical.
     Rolul monitorizării presiunii intracraniene stă la baza individualizării terapiei, arată dr. Loredana Luca (Timișoara) în încheierea sesiunii de traumă cerebrală, explicând că nu întotdeauna scăderea presiunii intracraniene la acești pacienți optimizează presiunea de perfuzie, deoarece autoreglarea circulației cerebrale este de multe ori afectată.

 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.