De la un an la altul, anestezia și terapia
intensivă beneficiază de progresul medicinii: markeri de sepsis, tratamente
antibiotice pentru germenii rezistenți, noi metode de ventilație și măsurători
metabolice. Congresul Societății Române de Anestezie și Terapie Intensivă
(SRATI), desfășurat în perioada 10–14 mai la Sinaia, a fost un bun prilej
pentru medicii specialiști ATI de a se pune la curent cu ultimele noutăți și
teorii în domeniul anesteziei, dar și al stărilor avansate de boală care
necesită tratament intensiv. Astfel, timp de cinci zile, cei 1.700 de medici au
putut participa la 42 de conferințe, opt comunicări orale, șapte cursuri, șase
workshopuri și trei sesiuni de postere electronice.
Educația în anestezie
Prima zi a evenimentului a fost dedicată
educației în ATI. Congresul a debutat cu o serie de cursuri adresate
rezidenților, care au putut aprofunda noțiunile de medicație a sistemului
nervos autonom, prezentate sistematic de prof. dr. Șerban Bubenek (București)
și rolul endoteliului în sepsis, exemplificat în detaliu de prof. dr. Dorel
Săndesc (Timișoara). Prof. dr. Sanda-Maria Copotoiu (Târgu Mureș) a susținut un
curs de vaporizatoare, iar prof. dr. Ioana Marina Grințescu (București) a
detaliat modurile de ventilație mecanică.
Cursurile au fost urmate de două sesiuni de
educație în anesteziologie, în care au fost abordate aspecte privind realizarea
unei rețele europene a rezidenților în anestezie. Rețeaua are ca scop
îmbunătățirea comunicării rezidenților cu Societatea europeană de anestezie și
facilitarea fluxului de informații utile acestora, referitoare la
oportunitățile de training și educație continuă. S-a discutat și despre o rețea
a rezidenților români, dar și despre importanța simulărilor digitale și a
e-learningului în dobândirea abilităților practice. Prof. dr. Gabriel Gurman
(Israel) a vorbit despre eterogenitatea programelor europene de rezidențiat în
anestezie, subliniind că este necesar ca metodele de evaluare a rezidenților să
fie uniformizate la nivel european.
„Și voi trebuie să faceți asta în
România!”
În prima parte a celei de-a doua zi, prof.
dr. Dan Longrois (Paris) și prof. dr. Diana Cimpoeșu (Iași) au moderat sesiunea
de resuscitare cardiopulmonară și cerebrală. În cadrul prezentării sale
„Hipotermia după moartea cardiacă”, prof. dr. Bernd Bӧttiger (Kӧln) a explicat
că mecanismele fiziopatologice sistemice care urmează stopului cardiac sunt
atât de complexe încât nu există un medicament care să le poată contracara.
Astfel, o metodă simplă de a încetini și stopa degradarea ireversibilă a
funcțiilor cerebrale este hipotermia terapeutică. Aceasta nu trebuie aplicată
la întâmplare, ci doar în cazurile în care stopul cardiac depășește o anumită
perioadă, în general cuprinsă între șapte și zece minute. Totuși, după primele
șapte minute leziunile cerebrale devin treptat ireversibile, avertizează
profesorul german.
Nu există un număr fix de minute care să
contraindice hipotermia terapeutică, însă medicii trebuie să se orienteze după
semnele clinice de moarte cerebrală. Dacă acestea sunt prezente, hipotermia
este contraindicată. La fel și în cazul în care nu au trecut mai mult de două
minute de la stopul cardiac, situație în care nu se poate vorbi despre o
afectare cerebrală. Metodele cu care se poate realiza hipotermia sunt simple și
ieftine, „cu orice aveți la îndemână”, a explicat profesorul Bӧttiger,
exemplificând cu un caz la care echipa lui a folosit cartofi congelați, pentru
că la supermarket nu au găsit pungi cu gheață. Desigur, există și aparate de
inducere a hipotermiei, însă rezultatul final nu este diferit de metoda cu
pungi de gheață.
Temperatura pacientului trebuie intensiv
monitorizată, în cadrul unei astfel de proceduri, pentru a nu coborî sub 32°C
și a nu depăși 36°C. Durata hipotermiei trebuie să fie de cel puțin 24 de ore,
iar în următoarele trei zile trebuie evitată hipertermia, care crește
mortalitatea după stopul cardiac. Specialistul german a atras atenția asupra
importanței acordării primului ajutor, care poate scădea substanțial durata
stopului cardiac. În acest sens, educația joacă un rol major: în Germania, rata
de resuscitare realizată de însoțitori până la venirea ambulanței a crescut de
la 19% la 34% în ultimii ani, datorită educării copiilor, începând de la vârsta
de 12 ani. „Și voi trebuie să faceți asta în România!”, ne-a sfătuit germanul.
Graba strică treaba
Prof. dr. Dan Longrois (Paris) a aprofundat
metodele de prognosticare a funcției cognitive după leziunile cerebrale severe,
explicând că în stopul cardiac leziunile cerebrale sunt mai importante decât
cele ale cordului. Pentru a minimiza riscul unor predicții fals pesimiste,
prognosticarea funcției cerebrale nu trebuie să înceapă mai devreme de 72 de
ore de la producerea stopului cardiac. Păstrând acest interval minim, medicul
oferă suficient timp pentru refacerea funcțiilor cerebrale.
Dacă însă după 72 de ore nu se observă o
îmbunătățire, medicul poate începe prognosticarea prin strategii multimodale.
Inițial, acesta trebuie să observe dacă există semne clinice care scad șansele
de recuperare a pacientului la zero – stop cardiac fără martor, ritm cardiac
inițial neșocabil, persistența lipsei circulației spontane înainte de
administrarea celui de-al treilea miligram de epinefrină. Un prognostic nefast,
dar nu atât de drastic, îl are și absența răspunsului sau un răspuns motor
extensor la durere la 72 de ore de la resuscitare ori absența bilaterală a
reflexului pupilar sau corneean. Miocloniile sunt asociate, de asemenea, cu un
prognostic prost, mai ales dacă se prelungesc mai mult de 30 de minute și apar
în primele 48 de ore, explică medicul parizian.
În ajutorul prognosticării clinice pot veni
evaluările paraclinice, precum EEG, biomarkerii și CT, care poate indica edem
cerebral. Enolaza neuron-specifică este utilă în completarea tabloului, dar în
multe țări este dificil de dozat. Electrofiziologia (potențialele evocate
somatosenzoriale cu latență scurtă) este de asemenea folositoare în orientarea
prognosticului. Dacă nici evaluările paraclinice nu sunt suficient de relevante
pentru stabilirea unui prognostic clar, profesorul Longrois recomandă
prelungirea observației până la zece zile pentru clarificarea situației.
Dreptul de a muri
Prof. dr. Diana Cimpoeșu (Iași) a vorbit
despre limitele etice și legale ale ordinului de neresuscitare, amintind că în
România nu există o legislație referitoare la acest aspect. Ghidul de
resuscitare din 2015 îți spune ce să faci, dar nu îți spune ce să nu faci
atunci când te confrunți cu situații în care, atât pentru pacient, cât și
pentru aparținători, este mai bine să renunți.
Oricât de cinic ar suna, „și dreptul de a
muri este un drept”, subliniază profesoara de la Iași. Însă, din cauză că nu
există norme de neresuscitare, medicii care se confruntă cu astfel de situații
pot fi trași ușor la răspundere de familiile celor care nu au mai putut fi
salvați în condiții optime. De aceea, Diana Cimpoeșu propune înlocuirea
termenului de „neresuscitare” cu „a permite o moarte naturală”. În acest fel,
permițând o moarte naturală celor pentru care nu se mai poate face nimic, vor
fi respectate principiile eticii medicale – autonomia, binefacerea, nefacerea
răului, dreptatea și demnitatea. Chiar dacă medicii înțeleg toate aceste
necesități ale practicii medicale, nu pot lua singuri decizia neresuscitării,
care trebuie reglementată la nivel înalt și înțeleasă de familie.
Administrarea interleukinelor în
sepsis
În sesiunea de sepsis, prof. dr.
Sanda-Maria Copotoiu (Târgu Mureș) a prezentat o evaluare critică a
definițiilor sepsisului, arătând că scorul SOFA necesită o recalibrare. În
sprijinul acestei afirmații, vorbitoarea a subliniat că criteriile sindromului
de răspuns inflamator sistemic (SIRS) pot duce la diagnostice fals pozitive sau
fals negative, iar insuficiența multiplă de organ poate fi (și cel mai adesea
este) cauzată de tratamentele intensive aplicate unor pacienți în stare
critică. „Suntem încă departe de momentul când un algoritm va putea cuantifica
sepsisul”, concluzionează Sanda Copotoiu.
Dr. Bianca Liana Grigorescu (Târgu Mureș) a
vorbit despre patogenia moleculară în sepsis. Ea a explicat că la baza
sepsisului se află o disfuncție a sistemului imun care duce la un răspuns
inadecvat al organismului la starea de infecție. În fazele inițiale de sepsis,
sistemul imunitar este incompetent, apoi apare exacerbarea răspunsului imun,
ducând în final la insuficiență multiplă de organe (MSOF).
La pacienții de vârstă tânără, faza
inflamatorie este amplificată și se poate solda chiar cu o furtună citokinică
manifestată clinic prin șoc, hipertermie, insuficiență multiplă de organe și
deces în urma răspunsului hiperinflamator. La polul opus, la pacienții
vârstnici și la cei imunodeprimați, furtuna citokinică nu apare.
În sepsis, triggerii răspunsului imun sunt
proteinele de suprafață ale peretelui bacterian. În urma legării moleculelor
microbiene de receptorii de pe suprafața celulelor prezentatoare de antigene,
are loc declanșarea cascadei imune, cu activarea kinazelor și a factorilor de transcriere
NFkB. La nivel hepatic are loc hiperproducția proteinelor de fază acută, precum
TNF și Il-6, iar la hematologic se produce devierea formulei leucocitare la
stânga, din cauza hiperproducției de leucocite.
În patogeneza sepsisului, răspunsul imun mediat
de limfocitele T helper 1 (în care predomină interferonul gamma și interleukina
12, cu efect proinflamator) se transformă ulterior în răspuns mediat de
limfocitele T helper 2 (în care predomină interleukinele 4, 10, 55, cu efect
imunosupresor). Astfel, administrarea interleukinei 10 pe cale exogenă reduce
severitatea răspunsului inflamator, iar scăderea endogenă a acestei citokine se
asociază cu un prognostic rezervat, explică Bianca Grigorescu. De asemenea,
interleukina 15 are efect antiapoptotic asupra limfocitelor NK, CD4 și CD8,
ameliorând supraviețuirea în sespsis, iar interleukina 17 potențează și
restaurează funcționarea limfocitelor T naive și cu memorie și crește numărul
moleculelor de adeziune. Alte molecule care pot ameliora răspunsul în sepsis
sunt migration inhibitory factor (MIF) și high mobility group box 1
protein (HMGB1). În final, medicul citat menționează că patogenia
moleculară a sepsisului rămâne o cutie a Pandorei, însă rolul terapeutic al
interleukinei 17 în sepsis ar trebui cercetat mai amănunțit.
Sepsis la pătrat
Sepsisul a ocupat și o sesiune de
comunicări orale, moderată de prof. dr. Daniela Ionescu (Cluj-Napoca) și dr.
Liana Văleanu (București), în cadrul căreia dr. Mihai Ambroci (Chișinău) a
arătat că diagnosticul de sepsis este variabil, în funcțiile de criteriile
folosite. Astfel, 13% din cazurile analizate de medicii de la Chișinău nu au
avut sepsis conform criteriilor noi de diagnosticare a sepsisului (scorul
SOFA), însă au avut sepsis conform criteriilor vechi. Medicul a arătat în
același studiu și că 76% din cazurile de sepsis au avut drept punct de pornire
o pneumonie.
Dr. Adina Blejușcă (Iași) a prezentat
valoarea metodelor de diagnostic în aspergiloza invazivă, patologie ce se
întâlnește la pacienții imunocompromiși, în special la cei hemato-oncologici.
Infecția fungică este probabilă dacă numărul de neutrofile scade sub 500/mm3
menținându-se scăzut timp de zece zile, apar semne de infecție a sistemului
nervos central, pacientul a urmat corticoterapie peste trei săptămâni și
culturile sunt pozitive, în sânge sau lavaj. În acest caz, mortalitatea se
ridică la 19%. Infecția cu Aspergillus este posibilă dacă există
criterii clinice de diagnostic dar nu există culturi, caz în care mortalitatea
scade la 1%. Diagnosticul este foarte probabil la pacienții diagnosticați cu
leucemie acută mieloidă, având incidență mare în această patologie. În cazul în
care se suspectează o aspergiloză iar aceasta este însoțită de două determinări
pozitive la analiza PCR, diagnosticul de suspiciune se reclasifică din posibil
în probabil. Cel mai sensibil test de diagnostic este testul Galactomannan,
însă acesta nu este disponibil în țara noastră, ci doar în Germania.
Sesiunea a continuat cu o prezentare foarte
interesantă despre utilizarea clinică a presepsinei în diagnosticul și
prognosticul sepsisului, realizată de colectivul de la Spitalul de Urgență
„Prof. dr. Dimitrie Gerota” București. Identificarea precoce a pacienților cu
sepsis este foarte importantă, a amintit dr. Alida Moise (București), care a
arătat că presepsina este un bun marker de diagnostic și urmărire în acest
sens. Concentrația presepsinei este influențată de vârstă și de disfuncția
renală, care trebuie luate în calcul la stabilirea semnificației diagnostice a
valorii acestui marker. Nivelul presepsinei crește odată cu vârsta și
disfuncția renală, dar și în funcție de sex, femeile având valori semnificativ
mai mici decât bărbații, a arătat Alida Moise. Una din premisele studiului
realizat de colectivul de la Gerota a fost că influența pe care greutatea o are
asupra markerilor inflamatori s-ar putea extinde și la presepsină, ipoteză care
s-a confirmat în studiul prezentat. Greutatea este deci o altă variabilă care
influențează concentrația fiziologică sau patologică de presepsină.
Anticorpi monoclonali în infecția cu
Clostridium difficile
Prof. dr. Ioana Grințescu (București) a
vorbit despre infecția cu Clostridium difficile în secțiile de terapie
intensivă, arătând că bacilul Gram-pozitiv anaerob a fost prima dată izolat de
la nou-născuții sănătoși și inițial a fost sensibil la antibiotice. Incidența
infecției crește îngrijorător, cu 30% în fiecare an, iar în ultimii opt ani
mortalitatea a crescut de cinci ori. Inițial, bacilul era comensal, secretant
de toxină A, însă în urma tratamentelor neraționalizate cu antibiotice, acesta
a devenit patogen, secretând toxină B, mult mai agresivă și cu tropism cardiac.
Principalii factori de risc pentru infecția
cu C. difficile sunt reprezentați de tratamentele cu antibiotice de
spectru larg, precum chinolonele, cefalosporinele și carbapenemele. Alți
factori de risc includ spitalizările repetate, vârsta înaintată și lipsa
igienei din instituțiile sanitare. Pentru diagnosticarea infecției, Ioana
Grințescu recomandă scorul ATLAS, tomografia computerizată (care arată un
perete intestinal subțiat, cu semnul acordeonului pozitiv) și este imunoenzimatice, pentru detecția toxinelor A și B.
În ceea ce privește tratamentul,
metronidazolul rămâne antibioticul de primă linie, însă trebuie asociat cu
vancomicina. Dezavantajul vancomicinei este că selectează anumite specii
rezistente, iar recuperarea florei după tratament este dificilă. Tratamentele
de linia a doua includ tigeciclina, care are o concentrație minimă inhibitorie
mică pentru Clostridium și împiedică sporularea, și fidaxomicina,
recomandată în recurențe. Noutatea absolută în tratamentul infecției cu C.
difficile o reprezintă bezlotoxumabul, un anticorp monoclonal foarte
eficient.
100% mâini contaminate
Prof. dr. Reto Stocker (Zürich) a prezentat
un ghid de prevenție a transmiterii infecțiilor cu germeni Gram-negativi
multirezistenți la pacienții spitalizați. El a arătat că germenii
multirezistenți sunt subestimați în practica zilnică medicală, iar literatura
prezintă un număr mic de cazuri și studii. Influxul constant al aparținătorilor
în secțiile de terapie intensivă reprezintă principala metodă de transmitere a
infecțiilor cu Escherichia coli la pacienții din secțiile de terapie
intensivă, arată medicul elvețian. Pentru Klebsiella, există suficiente
dovezi că cea mai răspândită cale de transmitere este prin mâinile murdare ale
personalului sanitar, la fel și în cazul Enterobacter și Serratia.Pseudomonas aeruginosa se transmite cel mai frecvent de la pacient la
pacient sau prin chiuvete și dușuri contaminate. Bacilii Gram-negativi se
transmit majoritar prin mâini contaminate, iar profesorul Stocker a arătat că
până la 100% din medici și asistente au la un moment dat, în timpul activității
medicale zilnice, mâinile contaminate cu bacili Gram-negativi. Alte metode de
contaminare sunt reprezentate de flora comensală a medicilor și asistentelor (o
treime din cazuri) sau germeni izolați de la alți pacienți (două treimi din
cazuri). Astfel, specialistul din Elveția recomandă folosirea echipamentelor de
unică folosință pentru fiecare pacient în parte, spălarea riguroasă a mâinilor
și folosirea cu strictețe a măștilor și mănușilor.
Controversele monitorizării
intracraniene
Una din zilele congresului SRATI a fost
axată pe sesiuni de traumatologie. Dr. Orit Nahtomi Shick (Ierusalim) a
prezentat ghidurile Fundației americane a traumatismelor cerebrale în ceea ce
privește monitorizarea în leziunile cerebrale. Monitorizarea cerebrală avansată
are la bază calcularea diferenței de oxigen dintre sângele arterial și cel
arteriolo-jugular.
Monitorizarea saturației în oxigen la nivel
jugular este cea mai importantă recomandare. Dacă saturația crește peste
valorile normale situate între 60 și 70%, fluxul cerebral a crescut ori a fost
administrat prea mult oxigen. Dacă saturația scade, fluxul cerebral trebuie
crescut.
În ceea ce privește monitorizarea invazivă,
există sisteme de monitorizare a perfuziei și oxigenării țesutului cerebral în
zona de penumbră ischemică, însă datele din literatură nu recomandă folosirea
lor, atrage atenția Orit Shick. Mai degrabă, este recomandată oximetria
cerebrală non-invazivă, care folosește electrozi la nivelul frunții, dar nici
aceasta nu este suficient de sensibilă, întrucât detectează și alte țesuturi de
la nivelul craniului.
Prof. dr. Dorel Săndesc (Timișoara) a
detaliat managementul traumei craniene severe, subliniind că monitorizarea
presiunii craniene în această patologie este o măsură necesară, dar
controversată. Unele studii arată că nu există vreo diferență în ceea ce
privește supraviețuirea pacienților monitorizați cu valorile presiunii
intracraniene față de cei monitorizați doar prin CT. Mai mult, sunt studii care
arată că monitorizarea presiunii intracraniene este asociată cu reducerea
supraviețuirii, însă profesorul Săndesc a explicat că acestea includ pacienți
cu traumă moderată, având presiuni intracerebrale scăzute, pentru care
monitorizarea presiunii nu poate crește supraviețuirea. Astfel, monitorizarea
presiunii intracraniene rămâne necesară și deosebit de utilă în cazul
pacienților cu traumă craniană majoră, unde crește supraviețuirea. Totuși,
presiunea intracraniană este doar o analiză care dă indicații despre presiunea
de perfuzie, care rămâne parametrul cel mai important în monitorizare.
În ceea ce privește tratamentul acestor
pacienți, prof. dr. Dorel Săndesc a arătat că craniectomia decompresivă este o
metodă terapeutică interesantă, dar cu rezultate incerte. Scăderea presiunii
prin metode chirurgicale este asociată cu o supraviețuire semnificativ mai
bună, însă mulți dintre pacienții tratați astfel au rămas cu dizabilități
severe, comparativ cu grupul tratat medical.
Rolul monitorizării presiunii intracraniene
stă la baza individualizării terapiei, arată dr. Loredana Luca (Timișoara) în
încheierea sesiunii de traumă cerebrală, explicând că nu întotdeauna scăderea
presiunii intracraniene la acești pacienți optimizează presiunea de perfuzie,
deoarece autoreglarea circulației cerebrale este de multe ori afectată.
