Între 10 şi 12 octombrie, Societatea
Medicilor de Medicina Familiei/Medicină Generală Brăila a organizat, la Teatrul
„Maria Filotti“, cea de-a noua ediţie a conferinţei „Medicina de familie –
prima linie în asistenţa medicală“. Neschimbată de la prima ediţie, tema
subliniază, după cum arăta la deschiderea oficială dr. Viorica Naumov, preşedinta
societăţii brăilene, că medicina de familie este un nod de comunicare între
toate categoriile de populaţie, între toate celelalte specialităţi medicale şi
între populaţie şi specialităţi. Expunerile din acest an au abordat subiecte
diverse din ariile cadiologiei, reumatologiei, neuropsihiatriei, dermatologiei,
ORL, vaccinologiei şi medicinii longevităţii.
Principala zi a conferinţei a fost deschisă
de prof. dr. Vasile Astărăstoae, care a discutat despre dilemele etice ale
medicinii personalizate. Dsa a apreciat că în prezent se încearcă o confiscare
a medicinii individualizate de anumite domenii cu mari interese comerciale.
Astfel, medicina personalizată se raportează la genotipul unui pacient, în funcţie
de care ar fi condusă o terapie special adaptată acelui pacient. Aşadar,
medicina personalizată se referă strict la determinismul biologic al unei
persoane, ignorând aportul celorlalţi factori – sociali, psihoemoţionali,
culturali, economici – în crearea stării de sănătate. Problemele etice pe care
le ridică medicina personalizată sunt costurile mari ale secvenţierii, faptul că
introduce inechităţi sociale şi confidenţialitatea informaţiilor genetice, care
ar putea fi folosite în dauna pacientului. Pentru ilustrarea acestor dileme a
fost folosit exemplul screeningului nou-născutului pentru fenilcetonurie, cu
recomandarea, la cei afectaţi, a unei diete care previne retardul mintal. Însă
factorii psihoemoţionali şi sociali trecuţi cu vederea sunt costurile dietei,
barierele sociale ale menţinerii dietei şi angajamentul copilului de a o menţine
tot restul vieţii. Abordările terapeutice trebuie deci să ţină cont de experienţa
de boală a pacienţilor, să fie acceptate atât de medic, cât şi de pacient, să
se bazeze pe încrederea dintre aceştia şi să poată fi urmate de cel din urmă.
Reconcilierea medicinii bazate pe dovezi cu medicina personalizată necesită
recursul la teoria sistemelor adaptative complexe, potrivit căreia
comportamentul unui sistem nu este determinat doar de proprietăţile
subsistemelor sale, ci şi de interacţiunea lor. Aplicată în sănătate, aceasta înseamnă
studierea interdependenţei modificărilor biomedicale, psihoemoţionale şi
sociale în producerea stării de boală. Între determinanţii stării de sănătate,
biologia umană reprezintă doar 10–15%, pe lângă aceasta intervenind mediul
(20–25%), organizarea sistemelor de sănătate (10–15%), stilul de viaţă,
comportamentul şi factorii de risc (50–60%). Aşadar, la nivel individual,
îngrijirile de sănătate trebuie personalizate cultural şi social; la nivelul
sistemului sanitar este necesară centrarea pe pacient; iar la nivel social este
nevoie de politici intersectoriale care să promoveze sănătatea.
Prof.
dr. Cristian Dinu Popescu, de la Spitalul Clinic de Recuperare Iaşi, s-a
referit la actualităţile în tratamentul sclerozei multiple şi bolii Parkinson.
Dsa a recapitulat formele sclerozei multiple: cea recurent remisivă, întâlnită
în 85% din cazuri, reacţionează favorabil la tratamentul imunomodulator, este
de două ori mai frecventă la femei, caracterizată prin recăderi cu sau fără
exacerbări, urmate de perioade de remisiune; secundar progresivă; progresivă cu
pusee, descrisă în 5% din cazuri, cu recăderi urmate de remisiuni în timpul cărora
se produce o agravare generală a simptomelor; şi primar progresivă, întâlnită
în 10% din cazuri, fără perioade de remisiune, cu agravarea graduală în timp a
simptomelor, care nu beneficază de tratament la ora actuală. Prima linie
terapeutică este reprezentată de interferoni beta 1b şi beta 1a injectabili
subcutanat de trei ori pe săptămână, indicaţi în sindromul clinic izolat şi
formele recurent regresivă şi secundar progresivă; mai uşor de suportat este un
interferon injectabil intramuscular săptămânal. Glatirameracetatul are
avantajul de a nu induce depresia. Pentru formele recurent remisive, rezistente
la tratament sau agresive, o variantă mai nouă, uşor de suportat, este
natalizumab intravenos, o dată pe lună. Profesorul Popescu a prezentat experienţa
în terapia sclerozei multiple a centrului de la Iaşi, cu scăderea de cinci ori
a ratei puseelor la pacienţii cu forme recurent remisive şi scoruri EDSS de
dizabilitate în general sub 2,5. În ce priveşte terapia bolii Parkinson, a fost
discutat conceptul de stimulare dopaminergică continuă, care trebuie să asigure
niveluri plasmatice stabile de levodopa, reducând severitatea şi frecvenţa
diskineziilor, îmbunătăţind performanţa motorie a pacienţilor, reducând fluctuaţiile
şi ameliorând simptomele non-motorii. O variantă de stimulare dopaminergică
continuă este infuzia duodenală continuă de levodopa sau carbidopa gel,
practicată şi în ţara noastră – printr-un sistem de tuburi, substanţa activă
este administrată direct în duoden, fiind protejată de degradarea gastrică.
Metoda a demonstrat îmbunătăţirea performanţei motorii şi a calităţii vieţii la
pacienţii în stadii avansate ale bolii.
Dr.
Dan Deleanu, de la Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare „Prof. dr.
C. C. Iliescu“, a susţinut o prezentare referitoare la angioplastia coronariană
la pacientul vârstnic. Deşi populaţia vârstnică este în creştere (dar slab
reprezentată în studiile clinice) şi mortalitatea prin boli cardiovasculare creşte
şi ea liniar după 70 de ani, această categorie este defavorizată în privinţa
prevenţiei secundare şi tratamentului, în ciuda beneficiilor dovedite. Un
studiu publicat anul acesta în British
Journal of Cardiology arată că după angioplastia coronariană nu există
diferenţe de supravieţuire între pacienţii vârstnici trataţi pentru angina
stabilă şi instabilă. Aşadar, angioplastia coronariană, atât în urgenţă, cât şi
electivă, este sigură la pacienţii
vârstnici, datorită ei obţinându-se o scădere a duratei de spitalizare şi a
mortalităţii intraspitaliceşti; în angina stabilă, tratamentul invaziv are
efecte benefice asupra calităţii vieţii şi mortalităţii pe termen lung.
Cazurile prezentate au fost ilustrative pentru particularităţile pacienţilor
vârstnici trataţi prin angioplastie: aceştia au leziuni extinse, adesea
tricoronariene, cu calcificări importante, vase tortuoase care fac dificilă
stentarea, cu risc de tromboză intrastent şi uneori nu pot face terapie
antitrombotică optimă din cauza riscului hemoragic crescut. Factori importanţi
de care trebuie ţinut cont în efectuarea angioplastiei coronariene la vârstnici
sunt calcificările importante, funcţia renală, în condiţiile introducerii substanţei
de contrast, evitarea complicaţiilor hemoragice (prin abordul radial,
utilizarea dispozitivelor de închidere femurală şi a bivaluridinei) şi riscul
de accident vascular cerebral ischemic din cauza unei aorte cu multiple plăci
de aterom, care face necesară manipularea atentă a sondelor în aortă.
Concluziile prezentării au fost că angioplastia coronariană nu trebuie evitată
la pacienţii vârstnici, dimpotrivă. În ultimul sfert de secol, proporţia pacienţilor
cu vârste de 75–84 de ani care au beneficiat de procedură s-a dublat şi a
crescut de cinci ori la cei peste 85 de ani. Cu toate acestea, vârsta este unul
din cei mai puternici predictori de mortalitate după angioplastie.
Prof.
dr. Daniela Bartoş, de la Spitalul Clinic de Urgenţă Floreasca, a ales ca temă
un simptom care aduce un număr important de pacienţi la consultaţie: durerea
abdominală acută, mai precis, durerea de orgine vasculară, produsă de afecţiuni
grave, cu rate ridicate de mortalitate. Astfel, ischemia entero-mezenterică are o incidenţă de 1–2 la mia de spitalizări (1% în secţiile de
gastroenterologie). Mortalitatea, de 70–100% în anii ’60, a coborât în prezent
– nu foarte mult – până la 60–70%, iar recurenţa bolii poate fi de până la 60%.
Ea se produce (50% din cazuri) prin embolia arterei mezenterice superioare,
ateroscleroză arterială (15%–25%) la acelaşi nivel, tromboză venoasă (5%) mai
ales la persoanele tinere cunoscute sau nu ca fiind trombofilice sau prin
mecanism nonocluziv, ca rezultat al unei hipoperfuzii sistemice în şoc, hemodializă
sau sub acţiunea unor medicamente. Simptomatologia ischemiei entero-mezenterice
este nespecifică; este de notat discrepanţa între durerea intensă acuzată şi sărăcia
semnelor fizice. Standardul de aur în explorarea imagistică este angiografia,
care defineşte leziunea şi permite stabilirea unui plan de revascularizare. Ischemia hepatică poate apărea în aşa-zisa
hepatită ischemică, dar şi în infarctul hepatic. Hepatita ischemică se întâlneşte după un eveniment cu potenţial de
generare a hipoxiei şi hipoperfuziei hepatice: şoc, insuficienţă respiratorie
severă, sindromul de apnee în somn. Hepatita ischemică are toate manifestările şi
modificările paraclinice ale unei hepatite acute. Durerea este localizată în
hipocondrul drept. Diagnosticul diferenţial se face cu hepatitele toxice,
virale şi cele autoimune. Vorbitoarea a subliniat
în acest punct marele potenţial agresiv al paracetamolului pentru funcţia
hepatică. Infarctul hepatic apare
foarte rar, datorită caracterului dual al vascularizaţiei hepatice, în cazul
ligaturii iatrogene a arterei hepatice, în leziunile aterosclerotice trombozate
ale arterei hepatice sau în embolia acesteia. Durerea, localizată în etajul
abdominal superior, iradiază
posterior şi în omoplatul drept. Diagnosticul,
sugerat de ecografie sau tomografie, este confirmat prin puncţie. Spre deosebire de cel hepatic, infarctul renal nu-i atât de rar, dar
este subdiagnosticat, manifestările clinice şi aspectul ecografic
suprapunându-se de cele mai multe ori peste o afecţiune renală intercurentă. Se
produce prin tromboza unor leziuni aterosclerotice preexistente sau prin
embolia arterei renale – mai rar, având în vedere că arterele renale sunt în
unghi drept faţă de aortă. Diagnosticul este confirmat prin tomografie. Infarctul splenic este ceva mai
frecvent, nu doar la pacienţii cu fibrilaţie arterială, proteză valvulară sau
endocardită, ci şi în afecţiuni hematologice – leucemii, limfoame, sindroame
mieloproliferative, trombofilii şi afecţiuni autoimune, ca granulomatoza
Wegener sau boala lupică. Prof. dr. Bartoş a profitat de prezentarea unui
astfel de caz pentru a reaminti importanţa auscultării pentru frecătura splenică,
care poate scuti realizarea unor explorări costisitoare. Ultima cauză de durere
abdominală ischemică este aşa-numita angină
abdominală din sindroamele coronariene acute, când durerea, care nu se
accentuează la palpare şi nu este însoţită de semne de iritaţie peritoneală,
este strict localizată în etajul abdominal superior. Electrocardiograma este
cea care oferă elementele sugestive ale infarctului inferior. Prezentarea s-a
încheiat cu discutarea a două cazuri interesante: o disecţie de aortă constatată
tomografic şi un schwannom retroperitoneal.
Ultima zi a
conferinţei, dedicată medicinii longevităţii şi purtând pentru al cincilea an
numele Anei Aslan, a programat, printre altele, o prezentare despre conceptul
de fragilitate a vârstnicului – definiţii, relevanţă, prevenţie şi monitorizare
în practica zilnică – susţinută de prof. dr. Wim van den Heuvel de la
Universitatea Groningen (Olanda) şi dr. Marinela van den Heuvel-Olăroiu. Vorbitorii
au prezentat cu această ocazie rezultatele unui studiu realizat de 22 de medici
de familie brăileni pentru testarea fezabilităţii Indicatorului de Fragilitate
Groningen – un chestionar de autoevaluare cu 15 întrebări, folosit pe scară
largă în Olanda pentru cercetarea limitărilor raportate de persoanele
vârstnice. Studiul a constatat că scorul de fragilitate al pacienţilor de peste
65 de ani este în medie de 5,5, peste valoarea europeană de 3,8 (în alte ţări
europene, vârstnicii cu scor de fragilitate peste 4 locuiesc în instituţii
dedicate lor, pe când în România locuiesc acasă, independenţi) şi a demonstrat
fiabilitatea GIF în depistarea fragilităţii la vârstnicii români care trăiesc independent.
