Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  Evenimente  »  Diverse

Familia medicilor de primă linie

Viața Medicală
Dr. Mihail CĂLIN joi, 31 octombrie 2013
   Între 10 şi 12 octombrie, Societatea Medicilor de Medicina Familiei/Medicină Generală Brăila a organizat, la Teatrul „Maria Filotti“, cea de-a noua ediţie a conferinţei „Medicina de familie – prima linie în asistenţa medicală“. Neschimbată de la prima ediţie, tema subliniază, după cum arăta la deschiderea oficială dr. Viorica Naumov, preşedinta societăţii brăilene, că medicina de familie este un nod de comunicare între toate categoriile de populaţie, între toate celelalte specialităţi medicale şi între populaţie şi specialităţi. Expunerile din acest an au abordat subiecte diverse din ariile cadiologiei, reumatologiei, neuropsihiatriei, dermatologiei, ORL, vaccinologiei şi medicinii longevităţii.
   Principala zi a conferinţei a fost deschisă de prof. dr. Vasile Astărăstoae, care a discutat despre dilemele etice ale medicinii personalizate. Dsa a apreciat că în prezent se încearcă o confiscare a medicinii individualizate de anumite domenii cu mari interese comerciale. Astfel, medicina personalizată se raportează la genotipul unui pacient, în funcţie de care ar fi condusă o terapie special adaptată acelui pacient. Aşadar, medicina personalizată se referă strict la determinismul biologic al unei persoane, ignorând aportul celorlalţi factori – sociali, psihoemoţionali, culturali, economici – în crearea stării de sănătate. Problemele etice pe care le ridică medicina personalizată sunt costurile mari ale secvenţierii, faptul că introduce inechităţi sociale şi confidenţialitatea informaţiilor genetice, care ar putea fi folosite în dauna pacientului. Pentru ilustrarea acestor dileme a fost folosit exemplul screeningului nou-născutului pentru fenilcetonurie, cu recomandarea, la cei afectaţi, a unei diete care previne retardul mintal. Însă factorii psihoemoţionali şi sociali trecuţi cu vederea sunt costurile dietei, barierele sociale ale menţinerii dietei şi angajamentul copilului de a o menţine tot restul vieţii. Abordările terapeutice trebuie deci să ţină cont de experienţa de boală a pacienţilor, să fie acceptate atât de medic, cât şi de pacient, să se bazeze pe încrederea dintre aceştia şi să poată fi urmate de cel din urmă. Reconcilierea medicinii bazate pe dovezi cu medicina personalizată necesită recursul la teoria sistemelor adaptative complexe, potrivit căreia comportamentul unui sistem nu este determinat doar de proprietăţile subsistemelor sale, ci şi de interacţiunea lor. Aplicată în sănătate, aceasta înseamnă studierea interdependenţei modificărilor biomedicale, psihoemoţionale şi sociale în producerea stării de boală. Între determinanţii stării de sănătate, biologia umană reprezintă doar 10–15%, pe lângă aceasta intervenind mediul (20–25%), organizarea sistemelor de sănătate (10–15%), stilul de viaţă, comportamentul şi factorii de risc (50–60%). Aşadar, la nivel individual, îngrijirile de sănătate trebuie personalizate cultural şi social; la nivelul sistemului sanitar este necesară centrarea pe pacient; iar la nivel social este nevoie de politici intersectoriale care să promoveze sănătatea.
   Prof. dr. Cristian Dinu Popescu, de la Spitalul Clinic de Recuperare Iaşi, s-a referit la actualităţile în tratamentul sclerozei multiple şi bolii Parkinson. Dsa a recapitulat formele sclerozei multiple: cea recurent remisivă, întâlnită în 85% din cazuri, reacţionează favorabil la tratamentul imunomodulator, este de două ori mai frecventă la femei, caracterizată prin recăderi cu sau fără exacerbări, urmate de perioade de remisiune; secundar progresivă; progresivă cu pusee, descrisă în 5% din cazuri, cu recăderi urmate de remisiuni în timpul cărora se produce o agravare generală a simptomelor; şi primar progresivă, întâlnită în 10% din cazuri, fără perioade de remisiune, cu agravarea graduală în timp a simptomelor, care nu beneficază de tratament la ora actuală. Prima linie terapeutică este reprezentată de interferoni beta 1b şi beta 1a injectabili subcutanat de trei ori pe săptămână, indicaţi în sindromul clinic izolat şi formele recurent regresivă şi secundar progresivă; mai uşor de suportat este un interferon injectabil intramuscular săptămânal. Glatirameracetatul are avantajul de a nu induce depresia. Pentru formele recurent remisive, rezistente la tratament sau agresive, o variantă mai nouă, uşor de suportat, este natalizumab intravenos, o dată pe lună. Profesorul Popescu a prezentat experienţa în terapia sclerozei multiple a centrului de la Iaşi, cu scăderea de cinci ori a ratei puseelor la pacienţii cu forme recurent remisive şi scoruri EDSS de dizabilitate în general sub 2,5. În ce priveşte terapia bolii Parkinson, a fost discutat conceptul de stimulare dopaminergică continuă, care trebuie să asigure niveluri plasmatice stabile de levodopa, reducând severitatea şi frecvenţa diskineziilor, îmbunătăţind performanţa motorie a pacienţilor, reducând fluctuaţiile şi ameliorând simptomele non-motorii. O variantă de stimulare dopaminergică continuă este infuzia duodenală continuă de levodopa sau carbidopa gel, practicată şi în ţara noastră – printr-un sistem de tuburi, substanţa activă este administrată direct în duoden, fiind protejată de degradarea gastrică. Metoda a demonstrat îmbunătăţirea performanţei motorii şi a calităţii vieţii la pacienţii în stadii avansate ale bolii.
   Dr. Dan Deleanu, de la Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare „Prof. dr. C. C. Iliescu“, a susţinut o prezentare referitoare la angioplastia coronariană la pacientul vârstnic. Deşi populaţia vârstnică este în creştere (dar slab reprezentată în studiile clinice) şi mortalitatea prin boli cardiovasculare creşte şi ea liniar după 70 de ani, această categorie este defavorizată în privinţa prevenţiei secundare şi tratamentului, în ciuda beneficiilor dovedite. Un studiu publicat anul acesta în British Journal of Cardiology arată că după angioplastia coronariană nu există diferenţe de supravieţuire între pacienţii vârstnici trataţi pentru angina stabilă şi instabilă. Aşadar, angioplastia coronariană, atât în urgenţă, cât şi electivă,  este sigură la pacienţii vârstnici, datorită ei obţinându-se o scădere a duratei de spitalizare şi a mortalităţii intraspitaliceşti; în angina stabilă, tratamentul invaziv are efecte benefice asupra calităţii vieţii şi mortalităţii pe termen lung. Cazurile prezentate au fost ilustrative pentru particularităţile pacienţilor vârstnici trataţi prin angioplastie: aceştia au leziuni extinse, adesea tricoronariene, cu calcificări importante, vase tortuoase care fac dificilă stentarea, cu risc de tromboză intrastent şi uneori nu pot face terapie antitrombotică optimă din cauza riscului hemoragic crescut. Factori importanţi de care trebuie ţinut cont în efectuarea angioplastiei coronariene la vârstnici sunt calcificările importante, funcţia renală, în condiţiile introducerii substanţei de contrast, evitarea complicaţiilor hemoragice (prin abordul radial, utilizarea dispozitivelor de închidere femurală şi a bivaluridinei) şi riscul de accident vascular cerebral ischemic din cauza unei aorte cu multiple plăci de aterom, care face necesară manipularea atentă a sondelor în aortă. Concluziile prezentării au fost că angioplastia coronariană nu trebuie evitată la pacienţii vârstnici, dimpotrivă. În ultimul sfert de secol, proporţia pacienţilor cu vârste de 75–84 de ani care au beneficiat de procedură s-a dublat şi a crescut de cinci ori la cei peste 85 de ani. Cu toate acestea, vârsta este unul din cei mai puternici predictori de mortalitate după angioplastie.
   Prof. dr. Daniela Bartoş, de la Spitalul Clinic de Urgenţă Floreasca, a ales ca temă un simptom care aduce un număr important de pacienţi la consultaţie: durerea abdominală acută, mai precis, durerea de orgine vasculară, produsă de afecţiuni grave, cu rate ridicate de mortalitate. Astfel, ischemia entero-mezenterică are o incidenţă de 1–2 la mia de spitalizări (1% în secţiile de gastroenterologie). Mortalitatea, de 70–100% în anii ’60, a coborât în prezent – nu foarte mult – până la 60–70%, iar recurenţa bolii poate fi de până la 60%. Ea se produce (50% din cazuri) prin embolia arterei mezenterice superioare, ateroscleroză arterială (15%–25%) la acelaşi nivel, tromboză venoasă (5%) mai ales la persoanele tinere cunoscute sau nu ca fiind trombofilice sau prin mecanism nonocluziv, ca rezultat al unei hipoperfuzii sistemice în şoc, hemodializă sau sub acţiunea unor medicamente. Simptomatologia ischemiei entero-mezenterice este nespecifică; este de notat discrepanţa între durerea intensă acuzată şi sărăcia semnelor fizice. Standardul de aur în explorarea imagistică este angiografia, care defineşte leziunea şi permite stabilirea unui plan de revascularizare. Ischemia hepatică poate apărea în aşa-zisa hepatită ischemică, dar şi în infarctul hepatic. Hepatita ischemică se întâlneşte după un eveniment cu potenţial de generare a hipoxiei şi hipoperfuziei hepatice: şoc, insuficienţă respiratorie severă, sindromul de apnee în somn. Hepatita ischemică are toate manifestările şi modificările paraclinice ale unei hepatite acute. Durerea este localizată în hipocondrul drept. Diagnosticul diferenţial se face cu hepatitele toxice, virale şi cele autoimune. Vorbitoarea a subliniat în acest punct marele potenţial agresiv al paracetamolului pentru funcţia hepatică. Infarctul hepatic apare foarte rar, datorită caracterului dual al vascularizaţiei hepatice, în cazul ligaturii iatrogene a arterei hepatice, în leziunile aterosclerotice trombozate ale arterei hepatice sau în embolia acesteia. Durerea, localizată în etajul abdominal superior, iradiază posterior şi în omoplatul drept. Diagnosticul, sugerat de ecografie sau tomografie, este confirmat prin puncţie.  Spre deosebire de cel hepatic, infarctul renal nu-i atât de rar, dar este subdiagnosticat, manifestările clinice şi aspectul ecografic suprapunându-se de cele mai multe ori peste o afecţiune renală intercurentă. Se produce prin tromboza unor leziuni aterosclerotice preexistente sau prin embolia arterei renale – mai rar, având în vedere că arterele renale sunt în unghi drept faţă de aortă. Diagnosticul este confirmat prin tomografie. Infarctul splenic este ceva mai frecvent, nu doar la pacienţii cu fibrilaţie arterială, proteză valvulară sau endocardită, ci şi în afecţiuni hematologice – leucemii, limfoame, sindroame mieloproliferative, trombofilii şi afecţiuni autoimune, ca granulomatoza Wegener sau boala lupică. Prof. dr. Bartoş a profitat de prezentarea unui astfel de caz pentru a reaminti importanţa auscultării pentru frecătura splenică, care poate scuti realizarea unor explorări costisitoare. Ultima cauză de durere abdominală ischemică este aşa-numita angină abdominală din sindroamele coronariene acute, când durerea, care nu se accentuează la palpare şi nu este însoţită de semne de iritaţie peritoneală, este strict localizată în etajul abdominal superior. Electrocardiograma este cea care oferă elementele sugestive ale infarctului inferior. Prezentarea s-a încheiat cu discutarea a două cazuri interesante: o disecţie de aortă constatată tomografic şi un schwannom retroperitoneal.
   Ultima zi a conferinţei, dedicată medicinii longevităţii şi purtând pentru al cincilea an numele Anei Aslan, a programat, printre altele, o prezentare despre conceptul de fragilitate a vârstnicului – definiţii, relevanţă, prevenţie şi monitorizare în practica zilnică – susţinută de prof. dr. Wim van den Heuvel de la Universitatea Groningen (Olanda) şi dr. Marinela van den Heuvel-Olăroiu. Vorbitorii au prezentat cu această ocazie rezultatele unui studiu realizat de 22 de medici de familie brăileni pentru testarea fezabilităţii Indicatorului de Fragilitate Groningen – un chestionar de autoevaluare cu 15 întrebări, folosit pe scară largă în Olanda pentru cercetarea limitărilor raportate de persoanele vârstnice. Studiul a constatat că scorul de fragilitate al pacienţilor de peste 65 de ani este în medie de 5,5, peste valoarea europeană de 3,8 (în alte ţări europene, vârstnicii cu scor de fragilitate peste 4 locuiesc în instituţii dedicate lor, pe când în România locuiesc acasă, independenţi) şi a demonstrat fiabilitatea GIF în depistarea fragilităţii la vârstnicii români care trăiesc independent.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.