În perioada 27–30 septembrie, la Poiana Brașov, s-a desfășurat cea de-a 18-a ediţie a Conferinţei Naţionale de Oncologie Medicală, organizată de Societatea Naţională de Oncologie Medicală din România (SNOMR), în parteneriat cu Societatea Română de Endocrinologie, Universitatea de Medicină și Farmacie Craiova și Colegiul Medicilor din Municipiul București (CMMB), un eveniment de marcă în domeniul oncologiei medicale.
Tematica abordată pe parcursul celor patru zile a cuprins subiecte variate, cu patologii neoplazice din sfera ORL, tumori cutanate, cancerul tiroidian, tumorile neuroendocrine, cancerul renal, intervenţia chirurgicală în carcinomatoza peritoneală (HIPEC, PITAC, PIPAC), cancerele sferei ginecologice, cancerul mamar, cancerul pulmonar și tumorile cerebrale. Au fost ilustrate noutăţi din ghidurile consacrate de prevenţie, diagnostic și tratament oncologic, dar și elemente aparţinând tratamentului suportiv, din ramuri conexe, precum oncopsihiatria sau tehnologiile medicale actuale.
Prof. dr Florinel Bădulescu a precizat că medicii ar trebui să reflecteze asupra statutului pacientului oncologic, insistând asupra importanţei existenţei unei colaborări interdisciplinare strânse, astfel încât pacienţii să primească îngrijiri adecvate și complete. La rândul său, dr. Alexandru Grigorescu, copreședinte al SNOMR, a atras atenţia că una dintre priorităţile medicilor ar trebui să fie ajutorul necondiţionat oferit bolnavilor. El a explicat că în oncologia medicală este foarte importantă etica profesională.
Tratamentul tumorilor neuroendocrine
Prof. dr. Cătălina Poiană, președinta CMMB, a vorbit despre abordarea diagnostică și terapeutică a tumorilor neuroendocrine într-o manieră concisă, dar cuprinzătoare. Diagnosticul pozitiv al tumorilor neuroendocrine este stabilit prin examen histopatologic, cu imunohistochimie pozitivă pentru cromogranina A sau sinaptofizină sau NSE (Enolaza Neuron Specifică) sau CD 56 și indexul de proliferare Ki-67 mitotic, la care se adaugă confirmarea imagistică, nivelurile crescute de cromogranină A și/sau serotonină și/sau 5-HIAA (acid 5-hidroxi-indolacetic) și nivelul hormonal crescut în cazul tumorilor cu secreţii hormonale specifice. Astfel, se poate realiza o clasificare corectă, corelată cu răspunsul la terapie și prognosticul bolii. În plus, pot fi pozitivi receptorii de somatostatină SSTR 2 și SSTR 5 pe examenul imunohistochimic la subtipuri selecţionate de tumori neuroendocrine (cu secreţii hormonale specifice și tumori neuroendocrine G3).
Criterii de eligibilitate
Președinta CMMB a prezentat și formularul pentru verificarea respectării criteriilor de eligibilitate aferente protocolului terapeutic pentru tumorile neuroendocrine, care cuprinde: diagnosticul histopatologic de tumoră neuroendocrină, elementele clinice de sindrom carcinoid, diagnosticul histopatologic de tumoră neuroendocrină G3 sau diagnosticul histopatologic de tumori neuroendocrine diferenţiate, funcţionale, cu secreţii hormonale specifice (gastrină, insulină, catecolamine, ACTH like, calcitonină).
În încheierea prezentării, au fost menţionate criteriile de urmărire terapeutică ale tumorilor neuroendocrine prin: simptomatologia clinică de sindrom carcinoid, markerii serici (cromogranina A, serotonina, acidul 5-hidroxi-indolacetic) și evaluarea răspunsului tumoral. Prima evaluare se efectuează la trei luni după instituirea tratamentului, cu urmărirea simptomatologiei clinice și a markerilor serici, ulterior, la șase luni de tratament, adăugându-se și evaluarea răspunsului tumoral. Orice mărire a dozei de tratament (în limitele permise de protocol) necesită reevaluare la trei luni, cu urmărirea simptomatologiei clinice și a markerilor serici.
Principii terapeutice în neoplazia rectală
Conf. dr. Adina Croitoru (Institutul Oncologic București) a prezentat noutăţile în domeniul neoplaziei rectale, conform ghidurilor propuse de societăţile internaţionale oncologice, abordând subiectul într-o echipă multidisciplinară. Incidenţa cancerului rectal în Uniunea Europeană este de aproximativ 125.000 de cazuri noi anual, reprezentând 35% din totalul cazurilor de cancer colorectal, cu tendinţă de creștere din punct de vedere statistic pentru ambele sexe. Mortalitatea este de 4–10 la 100.000 pe an, vârsta medie la diagnosticare fiind de 70 de ani. Între factorii de protecţie se numără: stilul de viaţă sănătos, cu dietă bogată în fibre și exerciţii fizice moderate, în limitele toleranţei individuale.
Diagnosticul cancerului rectal se realizează prin intermediul tușeului rectal, utilizarea sigmoidoscopiei cu prelevarea de biopsii și examen histopatologic ulterior (în completarea tușeului rectal) și metode imagistice. Printre acestea se numără: ecografia rectală endoscopică (cu evaluarea limitării la mucoasă sau submucoasă și eventualitatea realizării unei intervenţii microchirurgicale endoscopice transanale), tomografia computerizată de torace și abdomen (cu detectarea metastazelor), IRM de pelvis (reprezentând cea mai bună examinare imagistică pentru stadializarea loco-regională a procesului tumoral), PET–CT (numai pentru evaluarea metastazelor, nu este recomandat de rutină), CT și IRM cerebral (în cazul unei suspiciuni de procese tumorale secundare la acest nivel) și scintigrafia (evaluarea posibilelor determinări secundare osoase).
Tehnici chirurgicale actuale
Tehnica chirurgicală actuală include exereza radicală și anastomoze „eroice” (colo-anale), cu tendinţă minim invazivă, ceea ce implică: spitalizare redusă, costuri reduse și integrare ulterioară rapidă în societate. Complicaţiile precoce includ dezuniri de anastomoze în 50% din cazuri (precoce) și, tardiv, stenoze care impun colostome (ca urmare a structurii rigide, dar și din cauza fibrozei cauzate de iradierea preoperatorie). Incontinenţa anală este, de asemenea, frecventă. Avantaje mari aduce chirurgia robotică, dar asociază și costuri importante.
Chirurgia transanală endoscopică cu magnificaţie (TEM) nu este practicată în România. În Institutul Oncologic București, numărul pacienţilor care se pretează e foarte mic, majoritatea pacienţilor prezentându-se la spital în stadii avansate. Această tehnică permi-te rezecţii în stadii incipiente de o calitate foarte mare. În stadiile iniţiale (cT1N0) se practică rezecţia endoscopică. Recurenţa locală după excizie apare frecvent în acest caz. Radioterapia locală ar putea fi utilizată ca alternativă pentru intervenţia chirurgicală, putând fi asociată și cu chimioterapia. În cazurile în care nu poate fi practicată excizia locală, se realizează intervenţia chirurgicală radicală cu excizie totală de mezorect (inclusiv ţesutul adipos mezorectal cu ganglionii limfatici care trebuie să fie meticulos excizaţi). În stadiile avansate se practică radioterapia preoperatorie, asociată rezecţiei totale de mezorect. În cazul invaziei ganglionare, se asociază radiochimioterapia preoperatorie, practicându-se, ulterior, intervenţia chirurgicală. Recurenţele sunt rare dacă intervenţia chirurgicală e bine executată. Se decide în comisie multidisciplinară tipul de abordare.
Prognosticul pacienţilor cu melanom
Conf. dr. Dana Stănculeanu (Institutul Oncologic București) a prezentat tratamentul actual în melanomul mutant metastatic. În ultimii cinci ani, perspectivele terapeutice de ultimă generaţie au îmbunătăţit substanţial prognosticul pacienţilor cu melanom. Studiile de fază III COMBI-v și COMBI-d au demonstrat beneficii importante asupra supravieţuirii generale în cazul utilizării terapiei combinate, comparativ cu monoterapia cu inhibitor BRAF. În prezent, s-a ajuns la 56% supravieţuire generală la trei ani în cazul pacienţilor cu LDH mai mic sau egal cu limita superioară a normalului și 70% supravieţuire la trei ani în cazul pacienţilor cu LDH normal, cu mai puţin de trei afectări metastatice organice.
Supravieţuirea pe termen lung este posibilă utilizând tratamentul combinat dabrafenib cu trametinib în cazul pacienţilor cu melanom metastatic mutant BRAF-V600 și cu factori de bază favorabili (LDH normal și mai puţin de trei afectări metastatice organice). Astfel, supravieţuirea la cinci ani este estimată a fi de 51% într-un studiu de fază II. Aceste date susţin utilizarea terapiei combinate dabrafenib cu trametinib în cazul melanomului metastatic mutant BRAF, neexistând noi precauţii cu privire la profilul de siguranţă al acestei asocieri terapeutice..
Carcinomatoza peritoneală și pleurală
Pentru chirurg, carcinomatoza peritoneală înseamnă dramă – ascita care necesită paracenteze frecvente și ocluziile intestinale reprezentând complicaţii de temut. În faţa acestor dramatice tablouri clinice, chirurgii au încercat să găsească opţiuni terapeutice eficiente. Se conturează, astfel, aportul chirurgiei citoreducţionale asociată chimioterapiei hipertermice, a precizat dr. Adriana Bădulescu
(Germania) în introducerea prezentării privind inovaţiile chirurgicale din domeniul oncologic. Conceptul terapeutic a fost introdus de dr. Paul Sugarbaker în anii ’80. Chirurgia citoreducţională adresată carcinomatozei peritoneale intenţionează finalizarea intervenţiei chirurgicale cu obţinerea unui scor de rezecţie cu un minim volum tumoral. Legat de acest scor, timpul a demonstrat că supravieţuirea e în strânsă corelaţie cu efortul chirurgical.
Prin intermediul chirurgiei citoreducţionale asociate cu chimioterapia intraperitoneală, s-a obţinut creșterea locală a concentraţiei de până la zece ori, comparativ cu cea prin administrare periferică a aceluiași preparat chimioterapic. Surpriza anului 2018 este reprezentată de beneficiul hipertermiei, respectiv încălzirea obligatorie la 42–43 de grade Celsius a chimioterapicului administrat la nivelul cavităţii peritoneale, cu efect citotoxic direct, cu o penetrabilitate mai mare a agentului chimioterapic (de până la 4 mm), dorindu-se ca, sub acţiunea acesteia, scorul să fie 0 – absenţa macroscopică și 1 – volum tumoral de până la 0,25 cm.
Studiile desfășurate în ultimii 20 de ani au stabilit indicaţiile acestui concept terapeutic în primul rând în cazul pseudomixomului peritoneal, carcinomatozei peritoneale cu punct de plecare la nivelul unei tumori colorectale, cancer gastric, mezoteliom, cancer ovarian, sarcomatoză peritoneală, cu intenţie de adjuvanţă în cazul pacienţilor cu risc crescut operaţi cu R0 localizare colorectală și gastrică, paleaţie în ascitele ireductibile și incertitudine în neoplaziile cu punct de plecare neprecizat, tumorile desmoplastice și tumorile neuroendocrine. Pentru a se realiza corect gestul terapeutic chirurgical care presupune o amploare deosebită de timp, material, cu intenţie de curabilitate, este esenţială selecţia judicioasă a pacienţilor.
