Ce
putem spune despre impactul endocrinologiei în medicină după cele două mari
congrese: ENDO 2013, al Societăţii
americane de specialitate (The Endocrine Society), de la San Francisco, şi ECE 2013, al European Society of
Endocrinology, de la Copenhaga? Noi, cei din ţara care a înfiinţat, în 1934,
prima catedră de endocrinologie din Europa şi poate din lume, observăm cu
satisfacţie cum cea mai veche societate academică de profil, din SUA (1916),
reuşeşte, cu cei 16.200 de membri actuali, naţionali şi internaţionali, să
demonstreze anual rolul de avangardă al acestui domeniu.
Congresul
american a avut câteva ţinte principale: participarea sistemului endocrin la
sindromul metabolic şi diabet; tiroida, ca sediu al unui cancer tratabil,
precum şi ca glandă cu funcţie importantă pentru dezvoltarea cerebrală, încă
din perioadele embrionară şi fetală ale gestaţiei; neuroendocrinologia
fundamentală; celulele stem şi progenitoare în endocrinologia suprarenalei,
pancreasului şi hipofizei; sindroame clinice frecvente în practică, tip sudoraţie
cu/fără flush-uri; genomica şi epigenomica în endocrinologie.
Chirurgia
metabolică a „deschis“ ambele congrese. Aceasta poate crea un om cu o nouă
fiziologie a hormonilor gastrointestinali prin tehnica gastroenteroanastomozei
în Y, ba chiar şi cu alte tehnici. Modificarea chirurgicală a tranzitului
intestinal, iniţial creditată cu rol mecanic-restrictiv, pentru a corecta
obezitatea, aşa-zisa chirurgie bariatrică, a trecut proba timpului. Se dovedeşte
că modifică durabil pragul de saţietate, aportul de hrană, secreţia hormonilor
enterali cum este GLP-1 (glucagon-like peptide), a ghrelinei, a acizilor
biliari (R. J. Seely). Se modifică metabolismul intermediar, cu ameliorarea
durabilă a diabetului tip 2. Chirurgia bariatrică a devenit chirurgie metabolică.
Să reamintim că în acest an, American Medical Association şi Endocrine Society
au stabilit că obezitatea este o boală, nu o variantă de viaţă a omului normal.
Acest fapt are mare impact în politicile de sănătate publică şi de asigurări de
sănătate. În acelaşi domeniu, „Reglarea epigenomică a ritmului circadian“ (M.
Lazar) permite intervenţii experimentale în exprimarea genelor-ceas tisulare
din adipocit, pentru ruperea echilibrului metabolic, independent de reglatorul
central din nucleul suprachiasmatic, bogat în vasopresină şi independent de
glanda pineală. Cercetări translaţionale corelează aceste date cu patologia
somnului. Scurtarea perioadei de somn favorizează obezitatea şi diabetul (Van
Cauter).
La
nivelul medicinii moleculare, un simpozion asupra GPCR (receptorii cuplaţi cu
proteinele G) a relevat asocierea unor variante de receptori multipli
melatoninici MT2 cu diabetul zaharat tip 2 (R. Jockers); alt grup a evidenţiat
un control prin feedback negativ al dopaminei asupra celulelor beta pancreatice
prin receptorii D3 din acestea (D. Piston). În condiţii normale, acelaşi hormon
acţionează simultan pe mai mulţi receptori diferiţi, ceea ce are implicaţii în
farmacologie şi în sinteza de molecule clinic eficiente. De altfel, cu ocazia
congresului s-a atras atenţia asupra noilor produse farmaceutice de uz uman şi
a cercetărilor clinice multicentrice în desfăşurare. Dintre acestea, unele vor
fi şi în ţara noastră, cum este studiul Prolor
asupra efectului hormonului de creştere cu acţiune prelungită asupra adulţilor
cu deficit de GH. Se ştie că acest tratament creşte masa musculară, rezistenţa
osului şi scade masa adipoasă. S-au lansat şi produse cu efect de sincronizare
a bioritmurilor (tasimelteon). Relaţia hormonilor sexuali şi a îmbătrânirii cu
bilanţul energetic şi efectul pozitiv metabolic al hormonilor sexuali a fost
prezentată pe mai multe modele translaţionale (W. Kohrt, R. Greep).
Conferinţele
susţinute de R. G. Rosenfeld şi S. Tishkoff asupra evoluţiei dimensiunilor
corpului uman, respectiv a genomicii diferenţiate a populaţiilor africane,
ne-au atras atenţia, în condiţiile în care participăm la proiectul FP7 Medigene; acesta studiază efectul
mediului şi al genomului asupra rezistenţei la insulină a populaţiilor
mediteraneene imigrante, contemporane, inclusiv asupra românilor din Spania şi
Italia. După datele de antropologie prezentate la Congresul de endocrinologie
din San Francisco, influenţa mediului dictează talia/dimensiunea corpului mai
mult decât multiplele efecte ale genomului. Din anul 1800 până în prezent,
talia omului caucazian a crescut cu 50%, iar longevitatea cu 100%. În Europa,
longevitatea maximă o au indivizii cu talie de 185–195 cm şi greutate 75–85 kg,
iar supravieţuirea minimă – cei cu talia 160 cm şi greutatea 105 kg. Influenţa
aportului de hrană şi a situaţiei economice par să fi fost hotărâtoare (R.
Rosenfeld).
Tiroida
a fost abordată într-un „Year in thyroid cancer“, dar şi în două excepţionale
simpozioane de neuroendocrinologie – „Tiroida şi creierul“, „Tiroida şi
sarcina“. Creşterea frecvenţei cancerului tiroidian diferenţiat este semnalată
în toate ţările (S. I. Sherman). Succesul tratamentului cancerului tiroidian
diferenţiat este incontestabil, iar aportul endocrinologiei moleculare şi al
markerilor genetici, inclusiv gena BRAF V600E pentru stabilirea
prognosticului este deocamdată în studiu. Indicarea terapiei cu iod radioactiv
este foarte variată între endocrinologi, cu toate că există ghiduri terapeutice
în continuă actualizare. În formele refractare de cancer tiroidian
diferenţiat, medicamentele sorafenib şi sunitinib cresc intervalul liber de
boală, fără a prelungi semnificativ supravieţuirea, dar cu efecte secundare
care scad calitatea vieţii. Pentru cancerul medular tiroidian, al cărui
prognostic este rezervat, explorarea genetică a intrat în practica curentă. În
schimb, succesele relative ale chimioterapiei cu vandetanib sau carbozantinib
sunt acompaniate de efecte secundare majore.
Investigarea
şi terapia bolilor tiroidiene în cursul gestaţiei, inclusiv a diabetului
zaharat de sarcină, are controverse şi variante reflectate de ghidurile de
consens. Este unanim admisă atenţia care trebuie acordată menţinerii unui nivel
adecvat al tiroxinei libere materne în cursul gestaţiei şi a unui aport
suplimentar de iod, cu cel puţin plus 150 µg pe zi, mai ales în regiuni, cum
sunt şi în ţara noastră, care au deficit geoclimatic de iod. Evaluarea capacităţii
cognitive, la câţiva ani după naştere, a copiilor la ale căror mame s-a evaluat
statusul tiroidei în cursul gestaţiei, a fost publicată relativ recent de mai
multe centre. Rezultatele s-au corelat cu nivelul TSH matern din săptămâna 12 a
gestaţiei (J. Ravet). Rolul hormonilor tiroidieni în dezvoltarea cerebrală a
copilului depinde şi de iodinazele creierului fetal şi de transportorii prin
bariera hematoencefalică a fătului. În acest domeniu, deficitul unor transportori,
recent demonstrat de colega Alexandra Dumitrescu (din Chicago), îndrumată de S.
Refetoff, a clarificat etiopatogenia sindromului Allan-Herndon-Dudley (fapt
citat în congres).
Datele
de neuroendocrinologie fundamentală au făcut obiectul unui „Year in Basic
Neuroendocrinology“ (S. Smith). În 2012, premiul Nobel pentru chimie s-a
acordat caracterizării receptorilor µ pentru opioizi (Lefkovitz, Kobilka).
Vizualizarea 3D a structurilor cerebrale, reglarea barierei hematoencefalice la
nivelul mRNA pentru VEGF din tanicitele periventriculare (de către
hipoglicemie), raportul funcţional inhibitor dintre neuronii cu AGRP şi cei cu
oxitocină, în provocarea ingestiei de alimente, ca şi intervenţia oxitocinei în
spectrul autismului sunt câteva din subiectele dezbătute. Efectul translaţional
al acestor cercetări pentru psihoneuroendocrinologie este aşteptat cu interes
de RPNES (Societatea Română de PsihoNeuroEndocrinologie).
Celulele
stem reprezintă o ţintă şi pentru endocrinologi. O conferinţă plenară a prezentat
celulele stem suprarenale (G. Hammer), iar un simpozion a abordat ontogenia
hipofizei, plecând de la celule SOX2 pozitive, şi arătând importanţa factorilor
de transcripţie Notch (L. Raetzman). Comunicarea noastră de la Copenhaga s-a
referit tot la prezenţa celulelor progenitoare SOX2 în unele tumori
hipofizare secretante, iar cea de la San Francisco, la tumorile monoclonale şi
policlonale hipofizare, în încercarea de a descoperi motivul rezistenţei la
tratament.
Congresul
de la San Francisco s-a încheiat cu un „An endocrinologic în ştiinţele translaţionale:
genomica secvenţializării ADN şi a bolilor“ (L B. Jorde). 15 µg de ADN sunt
suficiente pentru a ne caracteriza genomul propriu şi a-l compara cu harta
integrată a genomului uman, bazată pe integrarea a 1.092 de indivizi. O complexă
bioinformatică genetică îşi spune cuvântul în această analiză.
Endocrinologia continuă să se situeze în zona
medicinii de avangardă. Ambele congrese au acordat o atenţie deosebită
medicinii translaţionale, adică acelei zone a cercetărilor experimentale
fundamentale care se pot traduce în aplicaţii clinice privind patogenia,
diagnosticul şi tratamentul bolilor.