Participând la al VII-lea Congres al Asociaţiei
de Endocrinologie Clinică din România (AECR), prins de dezbaterile ce
au urmat comunicărilor şi de eforturile echipelor de medici şi cercetători de a
clarifica şi descrie o patologie adeseori agresivă, mă gândisem să intitulez
reportajul „Endocrinologia în ofensivă“. Era, de fapt, chiar titlul sub care au
fost publicate, sub coordonarea dlui prof.
dr. Constantin Dumitrache, preşedintele Congresului, o mare parte din lucrări,
reunite într-un elegant şi inedit volum, în format academic, editat de Asociaţia
de Endocrinologie Clinică din România.
Interviurile realizate cu unii dintre
participanţi au adus însă la vedere o altă dimensiune a fenomenului: importanţa
colaborării dintre cercetători şi medici, biochimişti, chimişti, fizicieni şi
mai ales o anumită deschidere şi înţelegere a mecanismelor care fac posibilă
colaborarea între colegi din clinici de specialitate din ţară şi din afara ţării.
Cercetarea ştiinţifică nu are graniţe şi, în condiţiile de astăzi, nu se mai
poate face decât lucrând împreună. Programele de cercetare, unele internaţionale,
schimbul periodic de idei şi confruntările cu alte echipe, punerea în comun a
rezultatelor, băncile de date şi registrele regionale ale unor boli au intrat
deja în recuzita unor instituţii importante. Şi este o bucurie să constat că,
în acest drum împreună către viitor, şi săptămânalul „Viaţa medicală“ se regăseşte
alături de profesionişti şi că tot mai multe societăţi medicale şi institute
doresc să fim – cum s-a întâmplat şi la recentul congres AECR – partener media
principal.
Progrese
evidente la endocrinopediatrie
– E greu să stabileşti cu certitudine care
lucrare e mai importantă, îmi mărturisea dna dr. Diana Loreta Păun, medic primar endocrinolog, managerul
Institutului Naţional de Endocrinologie „C. I. Parhon“ Bucureşti. Mulţi dintre
colaboratorii mei îşi prezintă experienţa, rezultatele mai multor ani de cercetări
şi observaţii clinice. Pe baza cazuisticii acumulate în fiecare secţie, se pot
susţine, evident, adăugând şi informaţii rezultate din investigaţii de
laborator, mai multe linii de cercetare. Şi fiecare dintre colegii tineri a
prezentat câte una din aceste linii de cercetare. Colectivul de
endocrinopediatrie a făcut progrese evidente. Este un colectiv tânăr şi lucrările
lor se revendică pe o linie deja tradiţională. Este o bucurie pentru noi, cei
din conducerea Institutului, să-i vedem afirmându-se. Ei adaugă un plus de
valoare, pornind de la noile posibilităţi tehnice, incomparabile cu tehnicile
de investigaţie mai vechi. Iar rezultatele se mulează pe trendul care există şi
la nivel internaţional. Ne aplecăm mai mult asupra patologiei endocrine la
copii, în special cea severă, de tipul obezităţii, care afectează pe termen
lung calitatea vieţii individului şi scurtează viaţa. E greu, mai ales în
vremurile de astăzi, să deschizi direcţii noi de cercetare şi să ai şi
rezultate dacă nu te aşezi cumva în contextul tradiţiei. Cercetarea presupune
mai mult decât colaborarea interdisciplinară şi decât echipa propriu-zisă, ea
se desfăşoară pe anumite linii de forţă, în interiorul unui fenomen ce acoperă
un segment mare de timp, de regulă mai multe generaţii. Fie că duci mai departe
lucrările începute de maeştri, fie că aduci elemente de noutate şi „demitizezi“
cumva vechile cercetări, te aşezi tot într-o anumită tradiţie. Nici marile
descoperiri de la începuturile Endocrinologiei moderne şi toate acele priorităţi
româneşti despre care v-a vorbit şi dl prof. dr. Constantin Dumitrache nu au apărut
din senin…
– Din
acest colectiv, ce medici puteţi enumera?
– Colectivul este condus de dna dr. Camelia
Procopiuc, şefa secţiei, dna dr. Cristina Dumitrescu este, de asemenea, din
generaţia care a făcut trecerea de la profesorul Mircea Popa către noua generaţie,
iar colectivul tânăr este reprezentat de dna dr. Iuliana Gherlan şi dna dr.
Andreea Brehar, aplecate deopotrivă către cercetarea fundamentală şi clinică şi
care izbutesc – aţi văzut şi în lucrările prezentate aici – să pună cap la cap
datele statistice şi datele din studiile efectuate în Institut, să aşeze
propriile cercetări într-un context amplu, aducând în felul acesta elemente de
noutate şi, mai ales, concluzii utile în abordarea pacienţilor cu probleme, o
conduită terapeutică modernă şi cu rezultate mai bune decât până acum. Sunt şi cele
care au contribuit esenţial la prezentarea acestor lucrări atât de interesante.
– Ce alte linii de cercetare au fost
exprimate în lucrările din acest congres?
–
Sunt multe, fiecare ar putea face obiectul unui reportaj. Eu aş aminti acum
studiul tumorilor endocrine, în special cele adrenale, a fost o secţiune
separată referitoare la tumorile neuroendocrine, cu „upgrade“ al celor mai noi
date din literatura de specialitate.
– Am sesizat, pentru această secţiune,
interesul deosebit al participanţilor pentru trei prezentări, cele susţinute de
dna conf. dr. Cătălina Poiană, dna dr. Adina Ghemigian şi de dv. Şi, la fel,
lucrarea dnei dr. Rodica Petriş. Cum de s-a ajuns la aceste performanţe?
–
Dna dr. Rodica Petriş a prezentat experienţa noastră pe cazuistica tumorilor
adrenale, în special feocromocitoame şi incidentaloame. Este tânără doctorandă
a profesorului Dumitrache şi se ocupă cu studiul acestor tumori în cadrul tezei
sale de doctorat. Şi, trebuie menţionat, şi teza de doctorat şi lucrările se
desfăşoară în cadrul unui proiect european, derulat prin UMF „Carol Davila“
Bucureşti, în cadrul căruia doctoranda noastră îşi pregăteşte şi îşi va susţine
teza de doctorat cu tema: „Tumorile adrenale – tumorile glandei suprarenale,
diagnostic, evoluţie“.
– Cu ce noutăţi au venit colegii din celelalte
centre universitare?
–
Clinica de endocrinologie din Cluj-Napoca a prezentat tema ovarului polichistic,
colegii din Clinica din Craiova – o lucrare foarte frumoasă, cu impact direct
asupra vieţii sociale şi capacităţii de muncă a pacienţilor, cei de la Clinica
din Timişoara, cu experienţa lor privind pacienţii cu cancer medular, o
patologie rară, dar severă, care beneficiază însă de tratamente eficiente, dacă
diagnosticul este stabilit genetic. Colegii noştri din Timişoara au reuşit să
facă această evaluare prin colaborare cu o clinică din Germania, iar cazuistica
lor arată că o asemenea colaborare româno-germană a avut efectele aşteptate…
Menopauza şi
secretele ei
Dl prof.
dr. Eduard Circo, de la Universitatea „Ovidius“ din Constanţa, membru
fondator al AECR, şi-a obişnuit deja colegii cu prelegeri de anvergură. Anul
acesta, chiar în deschiderea congresului, a vorbit mai bine de o oră despre
problematica specifică şi de multe ori controversată asociată menopauzei. Este
de la sine înţeles că audienţa şi interesul participanţilor au fost pe măsură.
A fost şi o demonstraţie – dacă mai era necesar – despre cât de importantă este
o bună informare aşezată însă pe suportul experienţei medicale şi a interesului
pentru o asistenţă medicală de calitate.
– Menopauza este doar o problemă medicală?
–
Nici pe departe. Ca orice boală, poate mai mult decât altele, climacteriul
poate fi considerat – şi s-a văzut şi din expunere – o endocrinopatie cu fel şi
fel de consecinţe, atingând şi sfera medicală, prin bolile asociate ei, şi
sfera socială, prin costuri, uneori foarte mari. Funcţia ovariană se modifică şi,
în etapa a treia, postmenopauză, nivelul estrogenilor este drastic diminuat,
progesteronul este absent, creşte nivelul seric al gonadotrofinelor, stroma
ovarului – hiperplaziată – produce testosteron, androstendion… Sunt o mulţime
de modificări.
– Aţi vorbit şi despre bufeuri. De ce sunt
importante?
–
Întâi trebuie să precizez că sunt mai intense la vârste mai tinere, de exemplu
în menopauza precoce, dar pot să însoţească şi celelalte etape. Cauzele? Scăderea
nivelului seric de estrogeni cu activitate remanentă noradrenergică,
dopaminergică, cu diminuarea tonusului opiaceu endogen şi modificarea pragului
de funcţionare a centrului termoreglării. Sunt importante pentru că reprezintă
elemente de risc cardiovascular sporit, dezvoltarea hipertensiunii arteriale şi,
de subliniat, aceste riscuri sunt semnificativ crescute la femeile
supraponderale.
– Un alt factor de risc menţionat de dv. a
fost depresia. Puteţi dezvolta ideea?
– E
un factor de risc pentru boli cardiovasculare şi calcificări coronariene. Fireşte,
tratarea depresiilor are efect profilactic.
– Şi concluziile?
–
După experienţa mea, mişcarea fizică este foarte, foarte importantă la menopauză.
Şi încă o subliniere: tratamentele hormonale la menopauză cer un bun discernământ,
altfel pot genera necazuri mai mari decât menopauza…
Tumori agresive
– De ce e atât de important studiul tumorilor
neuroendocrine?
Dna conf. dr. Cătălina Poiană, medic primar
endocrinolog, şefa Secţiei de patologie hipofizară şi neuroendocrină a
Institutul Naţional de Endocrinologie „C. I. Parhon“ şi şefa Disciplinei de
endocrinologie la UMF „Carol Davila“ Bucureşti, tocmai încheiase o prelegere ce
cucerise – pur şi simplu – participanţii. De multe ori, prezent la manifestări
medicale, m-am ghidat după reacţiile celor din sală. Medicii devin atenţi ori
de câte ori o lucrare răspunde problemelor întâlnite în activitatea de zi cu
zi.
– În
expunerea din congres am încercat să arăt că şi denumirile s-au schimbat şi s-a
schimbat şi gândirea noastră faţă de acest capitol important. Incidenţa
tumorilor neuroendocrine este mult mai mare decât a fost estimată până acum şi,
alarmant, nu sunt tumori atât de blânde cum ne aşteptam şi cum au fost iniţial
caracterizate. De aceea, ele se numeau iniţial carcinoid – cu alte cuvinte
erau un fel de cancer. O mai bună cunoaştere şi înţelegere a etiopatogeniei şi
fiziopatologiei acestor tumori a relevat că uneori pot fi extrem de agresive şi
cu un potenţial metastazant mare.
– Dificultăţi întâlnite în diagnosticarea
lor?
–
Ele alcătuiesc un grup heterogen de tumori cu un punct de plecare întins pe o
arie mare pe tractul gastrointestinal şi, în general, din celulele
neuroendocrine cu potenţial secretor care pot fi localizate oriunde. Nu
dispunem încă, la ora actuală, de investigaţii care să stabilească diagnostic
pozitiv şi diferenţial din stadii precoce. Încă se lucrează la acest capitol. Şi
în privinţa markerilor biochimici, şi în privinţa mijloacelor imagistice.
– Şi numai punând împreună mai multe metode
s-ar putea stabili un diagnostic?
–
Exact. Abordare multidisciplinară reprezintă un element de bază, în sensul că
este un diagnostic care nu poate fi pus decât în echipă: gastroenterolog,
endocrinolog, oncolog – toţi vor conlucra pe partea de diagnostic clinic,
îndeaproape şi necesar ajutaţi de chirurg – tratamentul chirurgical este un
element de bază – şi confirmat apoi de anatomopatolog, un element-cheie în
această echipă. În funcţie de diagnosticul şi încadrarea histopatologică, putem
alege şi conduita terapeutică. Pentru investigaţii şi pentru terapie sunt
importanţi medicul radiolog, imagisticianul, specialistul în medicină nucleară.
Niciunul – vorbesc de medicii ancoraţi într-o specialitate sau alta – nu se
poate descurca singur pentru abordarea corectă a tumorilor neuroendocrine.
– Cum sunt localizate aceste tumori?
–
Extrem de divers. Pe tractul digestiv (stomac, intestin subţire), dar deopotrivă
la nivel pulmonar sau în timus. O serie întreagă de tumori neuroendocrine nu
pot fi regăsite în clasificarea obişnuită, ele apar la nivelul tractului
digestiv dar pot fi generate de tumorile neuroendocrine cu potenţial secretor;
ele au ca punct de plecare celule stem, ulterior diferenţiate fie pe o linie
non-secretorie, fie pe una secretorie, iar aici intervin factori de transcripţie
specifici.
– Să înţeleg că aceste celule stem o iau pe o
traiectorie deviată?
– Nu,
ele generează celule secretorii, care, la un moment dat, suferă o mutaţie şi
încep să prolifereze.
Când nu
găsim informaţii, facem cercetări
–
Lucrarea prezentată de mine, ne spune dna dr.
Andreea Brehar, a fost elaborată într-un colectiv de cercetare, eu nu am
fost singurul autor, şi s-a referit la dinamica secreţiei de GH la copiii şi
adolescenţii cu talie înaltă în cadrul testului de hiperglicemie provocată.
– De ce este importantă o asemenea cercetare?
– În
literatura de specialitate, sunt puţine informaţii referitoare la supresia GH
în testul de hiperglicemie provocată; vorbim, fireşte, despre copii şi
adolescenţi în diverse stadii de dezvoltare pubertară. Scopul nostru a fost să
documentăm o posibilă secreţie autonomă de GH ca substrat al taliei înalte.
– Cum aţi selectat pacienţii?
–
Subiecţii „prinşi“ în această cercetare – 18 fete şi 26 de băieţi cu vârste
între 6,5 şi 17,3 ani – au fost dintre cei internaţi în Clinica de
endocrinologie a Institutului „C. I. Parhon“ începând din ianuarie 2010 şi până
în august 2012. Am exclus pacienţii cu diabet zaharat, disfuncţie tiroidiană,
sindrom sau boală Cushing, patologie hipotalamo-hipofizară, insuficienţă renală
sau cu o medicaţie urmată de modificări ale glicemiei şi dinamicii GH, cum ar
fi estrogenii sau hormonii tiroidieni. Am urmărit datele anamnestice,
auxologice, s-a efectuat un examen clinic, incluzând şi un consult genetic în
cazul prezenţei unor trăsături dismorfice, evaluări paraclinice: cariotip, funcţie
tiroidiană, androgeni, IGF, IGFBP3, prolactină, evaluarea deficitului altor
hormoni hipofizari, vârsta osoasă, ecografie cardiacă, CT/IRM de regiune
hipotalamo-hipofizară, toleranţa la glucoză… Rezultatele obţinute sunt,
într-adevăr, utile pentru o abordare corectă a copiilor şi adolescenţilor cu o
patologie specifică.
Potenţiali
factori de risc pentru boli tiroidiene
Lucrarea dnei prof. dr. Ileana Duncea, de la Clinica de endocrinologie a UMF
„Iuliu Haţieganu“ Cluj-Napoca, intitulată „Particularităţi patogenetice şi dediagnostic în tiropatiile autoimune induse de tratamentul cu interferon în
hepatita cronică virală de tip C“, a definit o altă zonă de interes major,
deopotrivă pentru pacienţi şi pentru medici. Pe scurt, iată câteva întrebări şi
răspunsurile dnei profesor.
– Cât
de mare este afectarea tiroidiană la pacienţii trataţi cu interferon?
– Poate atinge până la o treime din cazurile
monitorizate… Şi nu e deloc puţin.
– Eventuali
factori de risc?
– Preexistenţa bolii tiroidiene în formă
latentă sau manifestă clinic, titrul crescut al anticorpilor antitiroidieni şi
sexul feminin. După administrarea IFN, majoritatea pacienţilor vor dezvolta o
hipofuncţie tiroidiană de tip autoimun sau prin tiroidită distructivă.
– Care
sunt mecanismele implicate?
– Sunt încă neclare… Principalele idei
avansate ţin de disfuncţia sistemului imun, prin exacerbarea citotoxicităţii,
sau de afectarea predominantă a glandei tiroide, prin interferon. Un alt
mecanism – direct – intră în discuţie pentru pacienţii cu hipotiroidism neimun şi
a fost demonstrat deocamdată în culturi de tirocite.
– Există
şi metode oarecum accesibile pentru a clarifica o asemenea problemă?
– Este importantă urmărirea pe termen lung a
pacienţilor după terapie antivirală. După unii autori, nivelul de anticorpi
antitiroidieni la finalul terapiei cu alfa-interferon poate prezice riscul
apariţiei unor disfuncţii tiroidiene.
– Şi
diagnosticul în tiroidita indusă de interferon?
– Aici lucrurile sunt clare: diagnosticul se
bazează pe titrul crescut al anticorpilor anti-TPO şi/sau anti-Tg şi
ultrasonografia glandei tiroide, evidenţiind valori variabile ale volumului
tiroidian (normal, crescut, redus) şi prezenţa caracteristică de plaje
hipoecogene fără delimitare netă sau hipoecogenitate globală a parenchimului
glandular. Dozările hormonilor tiroidieni (FT4, FT3) şi a hormonului tirotrop
(TSH) evidenţiază eutiroidia, hipotiroidismul sau hipertiroidismul latent sau
manifest. Poate fi luată în considerare şi radioiodcaptarea, cu valori scăzute
în tiroidita distructivă. Evident, este necesar ca pacienţii să se adreseze
unei clinici de endocrinologie. Astfel de determinări şi mai ales corelarea lor
nu sunt la îndemâna oricui.
Privind
înapoi cu mândrie, privind spre viitor cu speranţă
– Am plecat la drum cu nişte pionieri şi am
ajuns în şapte ani să avem alături de noi, pe acelaşi drum, adevăraţi cercetători,
ne spune, cu sentimentul împlinirii oglindit pe chip şi în priviri, dl prof. dr. Constantin Dumitrache, preşedintele
AECR. Dacă iau lucrările lor de acum şapte ani şi la pun alături de cele
prezentate în aceste zile, nimeni nu o să creadă că sunt realizate de aceiaşi
autori. Participarea a fost peste aşteptări în toate zilele şi în toate
momentele, o dovadă că organizarea a fost aşa cum ne-am dorit. Sala „Nicolae
Iorga“ din Palatul Parlamentului nu este una oarecare şi, aşa cum aţi văzut, a
fost plină. E o bucurie să-i văd, să-i ascult prezentându-şi rezultatele muncii
lor. Sunt endocrinologi din generaţii succesive, pornind de la „copii“ până la
„adolescenţi“ într-ale cercetării şi mergând către cei care, în viitorul
apropiat, vom preda ştafeta. A fost un consens al afirmării şi al confirmării:
lucrările lor, ani de-a rândul, i-au afirmat, iar anul acesta i-au şi
confirmat. Şi se vede şi în situaţia lor profesională, au trecut de la rezident
şi medic specialist la cercetător şi chiar mai mult, unii ocupând posturi
importante. Şi mă refer acum la Institutul de Endocrinologie. Ştacheta este
foarte sus. Au un cuvânt important şi e firesc: ei sunt viitorul. Iar noi
suntem obligaţi să luăm o nouă grupă de „pionieri“ şi, până ne vom retrage, să-i
călăuzim. Nostim o să fie când va apărea concurenţa şi când generaţiile de
mijloc vor simţi în ceafă respiraţia celor tineri. Ei vin cu alte idei, cu
informatică, cu abordări genetice şi prelucrări statistice avansate, cu
participări şi rezultate în programe internaţionale. La drept vorbind, asta ne şi
dorim. De fapt, asta am făcut mereu ca şef de disciplină şi coordonator de
doctorate: am întreţinut în permanenţă această competiţie, dacă vreţi, o stare
de anxietate în sensul bun al cuvântului, rezolvabilă prin dezvoltarea
competitivităţii, a unor aptitudini cât mai complexe. Vremurile se schimbă. Şi
vor veni şi la noi medici şi cercetători din alte ţări, cum şi noi mergem la ei
pentru doctorate, stagii pe diverse perioade de timp şi aşa mai departe. Endocrinologia
de astăzi nu are graniţe. Şi nivelul lor şi cerinţele şi presiunea cazuisticii
sunt mereu mai mari. Când ai ajuns la un anume nivel, nu mai poţi da înapoi…
– Dacă
ai intrat în horă, trebuie să joci…
– Aşa este. Când stai deoparte, rămâi cu
vechile metode şi baţi pasul pe loc. Altfel, eşti antrenat în această emulaţie şi,
vrând-nevrând, faci progrese, vezi că ai rezultate, vrei mai mult şi aşa ajungi
într-o zi să fii recunoscut, premiat ori să te gândeşti că şi tu poţi contribui
la formarea altora mai tineri.
– Ce
rol a avut prezenţa aici a colegilor din Paris şi Atelierul româno-francez, de
fapt o manifestare distinctă, în contextul congresului organizat de AECR?
– Colaborarea noastră cu colegii francezi a
scos în evidenţă şi compatibilitatea cercetătorilor şi a cercetărilor de la ei şi
de la noi şi faptul că împreună se pot obţine mai repede rezultate cu
aplicabilitate practică. Se diversifică metodele, e o bază cu mult mai largă
de informaţii, se văd altfel determinările ce ţin de contextul social,
cultural. Se mobilizează fiecare dintre cei intraţi într-o asemenea cursă. Nu
mai trebuie să stai după ei dacă au semnat sau nu condica de prezenţă, nici nu
mai e nevoie de condică. Sunt alte responsabilităţi, priorităţile se aşază
altfel… Vă daţi seama, după ce au trecut – şi au trecut cu uşurinţă! – o probă
de foc: confruntarea cu medici şi cercetători din Franţa, şi încă din instituţii
importante, ei vor avea dintr-o dată mai mult curaj pentru participare la orice
congres şi competiţie internaţională ori pentru a se lansa în proiecte de
cercetare.
– Ce
rol au aceste congrese AECR desfăşurate în fiecare an?
– Sunt un prilej de afirmare, un mecanism
generator de concurenţă, un context în care fiecare se poate autoevalua, se
vede pe sine, în raport cu alţi colegi, fiecare stabileşte pe unde se află,
simte şi atuurile, când sunt, simte şi zonele unde mai are de lucrat… Nu
trebuie să-i spun eu sau managerul Institutului că nu a folosit nu ştiu ce
metodă. Vede şi el că un alt cercetător din alt centru universitar, din altă ţară
a obţinut rezultate mai bune pentru că a găsit sau a preluat o metodă mult mai
bună într-o anume situaţie.
– Şi…
rezumând?
– Asta înseamnă, cred eu, şanse pentru
Endocrinologia românească. Speranţă!