Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  Evenimente  »  Diverse

Dificultăți în diagnosticarea precoce a complicațiilor neuroartropate diabetice

Viața Medicală
Dr. Rodica PERCIUN luni, 31 octombrie 2016
   Al patrulea congres național de neuropatie și picior diabetic, cu participare internațională, a avut loc la București prin efortul considerabil și susținut al organizatorilor – Societatea de Neuropatie Diabetică și tânăra Asociație de Podiatrie. Personalitățile străine invitate au marcat, în mod repetat, importanța unui examen clinic atent și corect, de la generalistul practician până la specialiștii sistemelor ambulatorii sau spitalicești. Nici o societate aplecată pe corectarea politicilor sanitare nu poate ignora importanța acestui aspect. Eficiența actului medical va crește doar dacă, în urma acestei de neînlocuit abordări a pacientului, se caută și se obține recrutarea celorlalți membri ai echipei medicale. Ignorarea anamnezei și a detaliilor clinice anulează succesul interdisciplinarității, mi-aș permite să adaug la capătul deceniilor de practică.
    Dacă suntem de acord, atunci să punem în discuție și faptul că doar cele mai incipiente stadii ale complicațiilor microvasculare sunt într-o anume măsură reversibile. Odată ce depășesc stadiul incipient, desfac paleta largă a etapelor succesive, interdependente, greu sau deloc tratabile. O necroză distală de membru pelvin, susținută de microvasculopatia neuropatică sau macrovasculopatia nediagnosticată, cu frecventa suprapunere a procesului infecțios tratat superficial și nețintit, iată ce se vede încă frecvent, ca rezultat poate al nepriceperii, al abandonării examenului clinic și minimalizării istoricului, a lipsei timpului adecvat de examinare și a mijloacelor. Acestea dau măsura insuccesului de durată. A fost doar un exemplu care-mi aparține.
    Toți vorbitorii au cerut prevenție. Prevenția etapelor finale ale deteriorării statusului neurovascular și al țesuturilor moi ale membrelor pelvine pare să fie mai la îndemână decât cea a stadiilor pregătitoare pentru complicațiile incipiente, dar nu numai la noi.
    Profesorul Andrew Boulton (Anglia) a adăugat că, în contextul în care tehnicile de determinare a diverselor tipuri de sensibilitate au parte de dispozitive consacrate, simplificarea unora dintre ele nu alterează rezultatele, expunând, spre exemplu, valoarea testului Ipswich (sensibilitatea tactilă percepută la atingerea cu degetul a falangelor distale). Au fost amintite și alte sisteme mai simple, dar de acuratețe apreciabilă, care, per ansamblu, trebuie să încurajeze examinările periodice ale persoanelor cu diabet. Desigur, mult dorita evaluare periodică a acestora de către practicienii generaliști (tipul majoritar de diabet, tipul 2) întâmpină și acest obstacol, adaug eu, al lipsei setului minimal de dispozitive și a timpului. Dar nu e vorba numai de ei. Complicația extrem de complexă de tip neuroartropat (neuroartropatia Charcot, nesingulară însă) a piciorului unei persoane cu diabet este expresia clinică a dezechilibrului metabolic, a microvasculopatiei ignorate, a viciilor anatomice câștigate sau native, a ignorării macrovasculopatiei sau a distrofiilor țesuturilor moi, a infecțiilor micotice sau bacteriene etc. Din fericire, complicația este rar întâlnită, dar este tardiv și incomplet diagnosticată, prost investigată și de regulă neadecvat sau incomplet tratată și urmărită, adaug eu, dintr-o îndelungată practică.
    Necesitatea aplicării tratamentelor personalizate medicamentoase, de descărcare a piciorului afectat, a născut metode și dispozitive diferite, cu eficiență în timp variabilă, în perspectiva recuperatorie a unui membru pelvin funcțional. Dar acest proces este unul continuu, plictisitor și insuficient de glorios pentru unii practicieni.
    Profesorii David Armstrong (SUA) și Frank Bowling (Anglia) au expus succint ceea ce de zeci de ani studiază și practică în societăți care se tem mai mult de perspectiva suprasarcinii sociale impuse de creșterea numărului persoanelor inactive și cu handicap decât de cheltuielile de etapă – podiatria. Dr. Karin Shara (Slovenia) și profesorul Mark Tagoe (Anglia) au expus proceduri chirurgicale menite să remodeleze anatomia distorsionată a piciorului cu rezecții sau neuroartropat, accentuând asupra descărcării în fazele acute și reconstrucției chirurgicale în fazele cronice. Profesorul Tawqeer S. Rashid (Anglia) a apreciat, ca de altfel mulți alți cercetători citați de literatură, necesitatea explorării vasculare de rutină a membrelor pelvine și neamânat în coafectarea neuropată a diabeticului, cu sau fără coexistența tulburărilor trofice. Doppler-ul color revelator de disfuncție hemodinamică, sediu, tip, număr și gravitate ale stenozelor, eficiența colateralelor, extinderea calcificărilor este explorarea inițială dorită la diabeticul neuropat, contrabalansând eficiența discutabilă în aport de informații valabile a indicelui gambă-braț la această categorie de pacienți. De altfel, este larg acceptat faptul că performanța revascularizărilor depinde de statusul particular macrovascular corect și detaliat vizualizat. Procedurile de revascularizare ating performanțe impresionante în trepiedul infrapopliteu (predilect afectat la diabeticul nefumător) prin proceduri mai puțin clasice, susținute de harta angiozomică de extremă distalitate. Remarcabilele intervenții ale profesoarei Simona Frontoni (Italia) asupra microvasculopatiei retiniene, a profesoarei (multicalificate în SUA) Rodica Pop-Bușui și a profesorului Peter Kempler (Ungaria), care au abordat probleme legate mai ales de componenta autonomă neuropatică nu mai fac subiectul insistențelor mele. Aprecierea unanimă este că nediag­nosticarea afectării sistemului autonom poate avea consecințe asupra hemodinamicii serios perturbate de hipotensiunea ortostatică, fenomenul implicând nu numai din această perspectivă grave consecințe cel puțin în teritoriile coronariene și cerebrale. Cu simptomatologie polimorfă și agravantă într-un context morbid preexistent, disfuncția autonomă șterge uneori semnalele utile de avertizare asupra reacțiilor hipoglicemice, dar pretează și la profunde erori de diagnostic când sunt ofensate viscerele.
   Profesorul Solomon Tesfaye și dr. D. Selvarajah (Anglia) au completat clasica interpretare a neuropatiei periferice cu evidențele anatomohistologice (susținute prin performanțe tehnice înalte) ale structurilor talamice și cerebrale per ansamblu. Zone hiperactive persistente talamice vor recruta clinic subseturi de pacienți care nu vor răspunde la diversele formule terapeutice. Riscul apariției complicațiilor microvasculare din stadiile prediabetice, evoluția acestora, dificultatea găsirii formulei terapeutice personalizate cu cele mai reduse efecte secundare au fost, printre altele, subliniate de profesorul Dan Ziegler (Germania).
    Ca organizatori, inițiatori ai societăților de neuropatie și podiatrie din țară, conf. dr. Ioan Vereșiu și dr. Norina Gâvan (Cluj-Napoca) au avut intervenții repetate. Deloc întâmplător, Caroline Teugels, director executiv al Federației internaționale de podiatrie, a uimit prin persuasiunea cu care promovează în diverse zone ale globului cercetarea, informarea corectă, condițiile necesare înființării și funcționării rețelelor de podiatrie, chiar în cele mai vitregite societăți. Kristien van Acker, aflată la cârma Grupului internațional de lucru pentru piciorul diabetic, a trecut în revistă instituțiile, organizațiile, cursurile, ghidurile, relațiile strânse cu OMS, cu unicul scop al anulării teribilului adevăr al amputării unui picior diabetic tot la 20 de secunde, undeva pe glob. Întreb naiv: convulsiile din medicină, orgoliile, lipsa relațiilor interdisciplinare facile și eficiente, politica sanitară făcută cu sughițuri și uneori cu ochii legați ne vor permite și nouă să combatem în aceeași măsură și cu aceeași viteză cu care se amplifică numărul celor cu diabet și inevitabil al celor expuși riscului complicațiilor?
    Congresul a fost unul național, dar cu această largă participare internațională. Cred că specialiștii români care au prezentat cazuri clinice trebuie amintiți, pentru că au dat măsura actualelor dificultăți în diagnosticarea precoce a complicațiilor neuroartropate diabetice și nu numai. Eduard Catrina, chirurg cu importantă experiență pe piciorul diabetic, și Iosefina Botezatu, ortoped, ambii din București, au completat echipa medicală în cazul unei paciente cu proces osteomielitic calcanean a cărei vindecare a fost succedată de instalarea neuroartropatiei Charcot (fenomen descris în literatură). Cazul clinic a fost urmărit din perspectiva multidisciplinarității. Complexa și eficienta funcționare a altei echipei medicale a fost posibilă trans­județean pentru că, la Cluj, explorarea vasculară și intervențională de spital județean nu include și pacientul cu vasculopatie a membrelor pelvine. Astfel, medicul chirurg cardiovascular din policlinică, Paula Pavel, și pacientul au făcut o deplasare în alt județ, unde un tânăr imagist, Mihai Crețeanu, antrenat pe problemele de hemodinamică a diabeticului, a completat veriga lipsă a investigațiilor necesare deciziei terapeutice. Darius Rad, ortoped-traumatolog și podiatru, a oferit interesanta expunere a unei paciente cu ulcer distal pe fond neuropatic nediabetic. Raluca Popescu, diabetolog la Iași, a prezentat cazul clinic al unui pacient cu avansate complicații neuropatice și ulcerative ale membrelor pelvine, în contextul nerecunoașterii în timp util a contextului morbid. O suită de cazuri clinice cu particularități de evoluție și localizare, susținute imagistic și conferind informații asupra activității procesului neuroartropat între clasicele investigații (radiografice și IRM/CT) prin ultrasonografie Doppler color, mi-a revenit.
    O succintă dar captivantă expunere a istoriei diagnosticării neuropatiei diabetice, bogat susținută de-a lungul timpului de performanța echipelor autohtone, a revenit profesorului C. Ionescu-Tîrgoviște.
    Anterior expunerilor specialiștilor autohtoni, Andrew Boulton și Karin Schara au detensionat atmosfera printr-un dialog cu participanții din sală pe tema unor simple imagini neînsoțite de istoric sau alte detalii. Era solicitat diagnosticul, de regulă pe suma detaliilor obiective pe care imaginea le oferea. Profilul pacientului, stadiul complicațiilor, perspectiva terapeutică decurgeau din imagine, dacă aveai ochiul, deprinderile, practica la zi. Din nefericire, susținerea sălii nu a excelat, exceptând seniorii. Chiar și expunerile noastre pedalau pe eșalonul specialiștilor antrenați în complexitatea complicațiilor diabeticului. Aceștia diagnostichează, solicită completarea echipei, tratează cât mai apropiat de regulile acceptate în țările cu politici sanitare mai eficiente, dar doar pe cei care se adresează țintit. Subteranul cazuistic va erupe în câțiva ani și va expune ce nu a fost observat clinic, consultat și investigat corespunzător, îngroșând cohorta nefuncționalilor social. Dacă ar fi unicul aspect... Dar suferința, relațiile cu familia, lipsa altei perspective sunt parcă un teren viran. Vom construi ceva în termeni de masă, nu de excepții?

 

 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC