Dacă suntem de acord, atunci să
punem în discuție și faptul că doar cele mai incipiente stadii
ale complicațiilor microvasculare sunt într-o anume măsură
reversibile. Odată ce depășesc stadiul incipient, desfac paleta
largă a etapelor succesive, interdependente, greu sau deloc
tratabile. O necroză distală de membru pelvin, susținută de
microvasculopatia neuropatică sau macrovasculopatia nediagnosticată,
cu frecventa suprapunere a procesului infecțios tratat superficial
și nețintit, iată ce se vede încă frecvent, ca rezultat poate al
nepriceperii, al abandonării examenului clinic și minimalizării
istoricului, a lipsei timpului adecvat de examinare și a
mijloacelor. Acestea dau măsura insuccesului de durată. A fost doar
un exemplu care-mi aparține.
Toți vorbitorii au cerut prevenție.
Prevenția etapelor finale ale deteriorării statusului neurovascular
și al țesuturilor moi ale membrelor pelvine pare să fie mai la
îndemână decât cea a stadiilor pregătitoare pentru complicațiile
incipiente, dar nu numai la noi.
Profesorul Andrew Boulton (Anglia) a
adăugat că, în contextul în care tehnicile de determinare a
diverselor tipuri de sensibilitate au parte de dispozitive
consacrate, simplificarea unora dintre ele nu alterează rezultatele,
expunând, spre exemplu, valoarea testului Ipswich (sensibilitatea
tactilă percepută la atingerea cu degetul a falangelor distale). Au
fost amintite și alte sisteme mai simple, dar de acuratețe
apreciabilă, care, per ansamblu, trebuie să încurajeze examinările
periodice ale persoanelor cu diabet. Desigur, mult dorita evaluare
periodică a acestora de către practicienii generaliști (tipul
majoritar de diabet, tipul 2) întâmpină și acest obstacol, adaug
eu, al lipsei setului minimal de dispozitive și a timpului. Dar nu e
vorba numai de ei. Complicația extrem de complexă de tip
neuroartropat (neuroartropatia Charcot, nesingulară însă) a
piciorului unei persoane cu diabet este expresia clinică a
dezechilibrului metabolic, a microvasculopatiei ignorate, a viciilor
anatomice câștigate sau native, a ignorării macrovasculopatiei sau
a distrofiilor țesuturilor moi, a infecțiilor micotice sau
bacteriene etc. Din fericire, complicația este rar întâlnită, dar
este tardiv și incomplet diagnosticată, prost investigată și de
regulă neadecvat sau incomplet tratată și urmărită, adaug eu,
dintr-o îndelungată practică.
Necesitatea aplicării tratamentelor
personalizate medicamentoase, de descărcare a piciorului afectat, a
născut metode și dispozitive diferite, cu eficiență în timp
variabilă, în perspectiva recuperatorie a unui membru pelvin
funcțional. Dar acest proces este unul continuu, plictisitor și
insuficient de glorios pentru unii practicieni.
Profesorii David Armstrong (SUA) și
Frank Bowling (Anglia) au expus succint ceea ce de zeci de ani
studiază și practică în societăți care se tem mai mult de
perspectiva suprasarcinii sociale impuse de creșterea numărului
persoanelor inactive și cu handicap decât de cheltuielile de etapă
– podiatria. Dr. Karin Shara (Slovenia) și profesorul Mark Tagoe
(Anglia) au expus proceduri chirurgicale menite să remodeleze
anatomia distorsionată a piciorului cu rezecții sau neuroartropat,
accentuând asupra descărcării în fazele acute și reconstrucției
chirurgicale în fazele cronice. Profesorul Tawqeer S. Rashid
(Anglia) a apreciat, ca de altfel mulți alți cercetători citați
de literatură, necesitatea explorării vasculare de rutină a
membrelor pelvine și neamânat în coafectarea neuropată a
diabeticului, cu sau fără coexistența tulburărilor trofice.
Doppler-ul color revelator de disfuncție hemodinamică, sediu, tip,
număr și gravitate ale stenozelor, eficiența colateralelor,
extinderea calcificărilor este explorarea inițială dorită la
diabeticul neuropat, contrabalansând eficiența discutabilă în
aport de informații valabile a indicelui gambă-braț la această
categorie de pacienți. De altfel, este larg acceptat faptul că
performanța revascularizărilor depinde de statusul particular
macrovascular corect și detaliat vizualizat. Procedurile de
revascularizare ating performanțe impresionante în trepiedul
infrapopliteu (predilect afectat la diabeticul nefumător) prin
proceduri mai puțin clasice, susținute de harta angiozomică de
extremă distalitate. Remarcabilele intervenții ale profesoarei
Simona Frontoni (Italia) asupra microvasculopatiei retiniene, a
profesoarei (multicalificate în SUA) Rodica Pop-Bușui și a
profesorului Peter Kempler (Ungaria), care au abordat probleme legate
mai ales de componenta autonomă neuropatică nu mai fac subiectul
insistențelor mele. Aprecierea unanimă este că nediagnosticarea
afectării sistemului autonom poate avea consecințe asupra
hemodinamicii serios perturbate de hipotensiunea ortostatică,
fenomenul implicând nu numai din această perspectivă grave
consecințe cel puțin în teritoriile coronariene și cerebrale. Cu
simptomatologie polimorfă și agravantă într-un context morbid
preexistent, disfuncția autonomă șterge uneori semnalele utile de
avertizare asupra reacțiilor hipoglicemice, dar pretează și la
profunde erori de diagnostic când sunt ofensate viscerele.
Profesorul Solomon Tesfaye și dr. D.
Selvarajah (Anglia) au completat clasica interpretare a neuropatiei
periferice cu evidențele anatomohistologice (susținute prin
performanțe tehnice înalte) ale structurilor talamice și cerebrale
per ansamblu. Zone hiperactive persistente talamice vor recruta
clinic subseturi de pacienți care nu vor răspunde la diversele
formule terapeutice. Riscul apariției complicațiilor microvasculare
din stadiile prediabetice, evoluția acestora, dificultatea găsirii
formulei terapeutice personalizate cu cele mai reduse efecte
secundare au fost, printre altele, subliniate de profesorul Dan
Ziegler (Germania).
Ca organizatori, inițiatori ai
societăților de neuropatie și podiatrie din țară, conf. dr. Ioan
Vereșiu și dr. Norina Gâvan (Cluj-Napoca) au avut intervenții
repetate. Deloc întâmplător, Caroline Teugels, director executiv
al Federației internaționale de podiatrie, a uimit prin
persuasiunea cu care promovează în diverse zone ale globului
cercetarea, informarea corectă, condițiile necesare înființării
și funcționării rețelelor de podiatrie, chiar în cele mai
vitregite societăți. Kristien van Acker, aflată la cârma Grupului
internațional de lucru pentru piciorul diabetic, a trecut în
revistă instituțiile, organizațiile, cursurile, ghidurile,
relațiile strânse cu OMS, cu unicul scop al anulării teribilului
adevăr al amputării unui picior diabetic tot la 20 de secunde,
undeva pe glob. Întreb naiv: convulsiile din medicină, orgoliile,
lipsa relațiilor interdisciplinare facile și eficiente, politica
sanitară făcută cu sughițuri și uneori cu ochii legați ne vor
permite și nouă să combatem în aceeași măsură și cu aceeași
viteză cu care se amplifică numărul celor cu diabet și inevitabil
al celor expuși riscului complicațiilor?
Congresul a fost unul național, dar
cu această largă participare internațională. Cred că
specialiștii români care au prezentat cazuri clinice trebuie
amintiți, pentru că au dat măsura actualelor dificultăți în
diagnosticarea precoce a complicațiilor neuroartropate diabetice și
nu numai. Eduard Catrina, chirurg cu importantă experiență pe
piciorul diabetic, și Iosefina Botezatu, ortoped, ambii din
București, au completat echipa medicală în cazul unei paciente cu
proces osteomielitic calcanean a cărei vindecare a fost succedată
de instalarea neuroartropatiei Charcot (fenomen descris în
literatură). Cazul clinic a fost urmărit din perspectiva
multidisciplinarității. Complexa și eficienta funcționare a altei
echipei medicale a fost posibilă transjudețean pentru că, la
Cluj, explorarea vasculară și intervențională de spital județean
nu include și pacientul cu vasculopatie a membrelor pelvine. Astfel,
medicul chirurg cardiovascular din policlinică, Paula Pavel, și
pacientul au făcut o deplasare în alt județ, unde un tânăr
imagist, Mihai Crețeanu, antrenat pe problemele de hemodinamică a
diabeticului, a completat veriga lipsă a investigațiilor necesare
deciziei terapeutice. Darius Rad, ortoped-traumatolog și podiatru, a
oferit interesanta expunere a unei paciente cu ulcer distal pe fond
neuropatic nediabetic. Raluca Popescu, diabetolog la Iași, a
prezentat cazul clinic al unui pacient cu avansate complicații
neuropatice și ulcerative ale membrelor pelvine, în contextul
nerecunoașterii în timp util a contextului morbid. O suită de
cazuri clinice cu particularități de evoluție și localizare,
susținute imagistic și conferind informații asupra activității
procesului neuroartropat între clasicele investigații (radiografice
și IRM/CT) prin ultrasonografie Doppler color, mi-a revenit.
O succintă dar captivantă expunere
a istoriei diagnosticării neuropatiei diabetice, bogat susținută
de-a lungul timpului de performanța echipelor autohtone, a revenit
profesorului C. Ionescu-Tîrgoviște.
Anterior expunerilor specialiștilor
autohtoni, Andrew Boulton și Karin Schara au detensionat atmosfera
printr-un dialog cu participanții din sală pe tema unor simple
imagini neînsoțite de istoric sau alte detalii. Era solicitat
diagnosticul, de regulă pe suma detaliilor obiective pe care
imaginea le oferea. Profilul pacientului, stadiul complicațiilor,
perspectiva terapeutică decurgeau din imagine, dacă aveai ochiul,
deprinderile, practica la zi. Din nefericire, susținerea sălii nu a
excelat, exceptând seniorii. Chiar și expunerile noastre pedalau pe
eșalonul specialiștilor antrenați în complexitatea complicațiilor
diabeticului. Aceștia diagnostichează, solicită completarea
echipei, tratează cât mai apropiat de regulile acceptate în țările
cu politici sanitare mai eficiente, dar doar pe cei care se adresează
țintit. Subteranul cazuistic va erupe în câțiva ani și va expune
ce nu a fost observat clinic, consultat și investigat corespunzător,
îngroșând cohorta nefuncționalilor social. Dacă ar fi unicul
aspect... Dar suferința, relațiile cu familia, lipsa altei
perspective sunt parcă un teren viran. Vom construi ceva în termeni
de masă, nu de excepții?
