Anual, 15 milioane de persoane din întreaga
lume suferă un accident vascular cerebral; din acestea, aproape nouă milioane
mor şi cinci milioane rămân cu dizabilitate permanentă. La nivel mondial, AVC
este a doua cauză de dizabilitate, după demenţă; de asemenea, este a doua cauză
de deces la persoanele cu vârsta peste 60 de ani. Este meritul Asociaţiei Naţionale
de Stroke, membră a World Stroke Organisation şi a European Stroke
Organisation, de a se preocupa de această problematică importantă şi
insuficient abordată, cel puţin până acum, de autorităţile în domeniu din ţara
noastră. Una din manifestările ştiinţifice tradiţionale este Conferinţa naţională
de stroke (AVC) cu participare internaţională, ajunsă la a XVII-a ediţie, care
s-a desfăşurat la Braşov, organizată de Academia Română, UMF „Carol Davila“
Bucureşti, Universitatea „Transilvania“ Braşov, Institutul Naţional de
Neurologie şi Boli Neurovasculare şi Asociaţia Naţională Română de Stroke.
La
ceremonia de deschidere, acad. Constantin Popa, preşedintele Asociaţiei Naţionale
Române de Stroke (AVC), preşedintele comitetului ştiinţific şi de organizare, a
subliniat un paradox: în ciuda dezvoltării tehnologice, a datelor experimentale
şi a aprofundării mecanismelor neurobiologice în stările morbide din bolile
neurovasculare, asistăm la menţinerea stroke-ului pe un loc fruntaş, în lume,
din punctul de vedere al invalidării, faţă de alte boli. Salvările de vieţi
omeneşti din cardiologie reprezintă un model de progres, iar neurologii sunt
datori să se adapteze la aceste cercetări în măsura în care creierul permite
acest lucru, iar medicii sunt capabili să interpreteze datele.
Au
mai rostit scurte alocuţiuni prof. dr. Ovidiu Băjenaru, preşedintele de onoare
al Societăţii de Neurologie din România, prof. dr. Liliana Rogozea, prorectorul
Universităţii „Transilvania“, prof. dr. Marius Moga, decanul Facultăţii braşovene
de Medicină, Mihai Pascu, vicepreşedintele Consiliului Judeţean Braşov, şi dr.
Cristian Falup-Pecurariu, coordonatorul comitetului local de organizare.
Programul
reuniunii a început cu reglementările actuale cu privire la terapia
accidentului vascular cerebral acut. Prof. dr. Ovidiu Băjenaru a prezentat
proiectul de acţiune prioritară naţională privind terapia intervenţională în
AVC acut, în cadrul căruia sunt descrise amănunţit toate etapele acestei
terapii – fibrinoliza-tromboliza sistemică cu rtPA (tromboliza i.v.) şi
tehnicile de recanalizare arterială prin intermediul unui abord endovascular
(tromboliza farmacologică intraarterială şi trombectomia mecanică).
Vorbitorul a subliniat necesitatea selecţiei stricte şi adecvate a pacienţilor
pentru obţinerea unui raport favorabil beneficii-riscuri.
Relaţia
dintre variantele anatomice ale circulaţiei cerebrale arteriale posterioare şi
riscul de AVC a fost discutată de prof. dr. Lăcrămioara Perju Dumbravă şi
colab. Aceste variante sunt frecvent depistate în populaţia generală şi includ:
fenestrări şi duplicaţii arteriale, artere fetale persistente. Cele mai
importante sunt: hipoplazia arterei vertebrale, fenestrarea arterei bazilare,
originea fetală a arterei cerebrale posterioare, artera Percheron şi
anastomozele fetale persistente carotido-bazilare. Semnificaţia lor clinică
este variabilă şi depinde de teritoriul vascularizat, de existenţa
colateralelor arteriale şi a factorilor de risc adiţionali. Deşi majoritatea
acestor variante vasculare nu au un impact clinic, mulţi pacienţi fiind
asimptomatici, riscul de AVC creşte atunci când sunt prezenţi factorii adiţionali
aterosclerotici. Diagnosticarea lor este esenţială în cazul planificării unei
intervenţii neurochirurgicale sau în prevenirea complicaţiilor din timpul
tratamentului endovascular.
Dr.
Cristian Falup-Pecurariu a realizat o prezentare cu înregistrări video ale
pacienţilor, care au ilustrat corelaţii clinico-topografice în mişcările
hiperkinetice post-AVC. În cadrul tulburărilor de motilitate voluntară
post-AVC, mişcările hiperkinetice ocupă un loc central şi sunt reprezentate de coree
(în special hemicoree), balism, tremor, atetoză, asterixis. Majoritatea pacienţilor
care dezvoltă mişcări hiperkinetice prezintă deficit motor în cadrul
simptomatologiei AVC. Deficitul motor tinde să se amelioreze când apare mişcarea
hiperkinetică. În funcţie de topografie, simptomatologia mai poate include
sindrom confuzional, somnolenţă, agnozie vizuală, tulburări de câmp vizual,
halucinaţii vizuale, semne cortico-bulbare. Tremorul de acţiune este cel mai
frecvent întâlnit. Pe lângă componenta de acţiune, acesta poate cuprinde
componentele de repaus şi posturală. Tremorul rubral este un tremor de repaus
care devine mai accentuat la menţinerea unei posturi şi e cel mai sever în acţiune.
Asterixisul poate fi unilateral sau bilateral. Mioclonia segmentară a fost
descrisă în AVC ischemic de punte sau cel talamic. La aproximativ jumătate din
pacienţi rezoluţia mişcărilor hiperkinetice se produce în două săptămâni.
Genetica şi bolile
neurovasculare
Genetica
AVC ischemic a fost trecută în revistă de acad. Constantin Popa. Pentru
majoritatea subtipurilor de AVC ischemic au fost descrise afecţiuni generate de
o singură genă: ateroscleroza acelerată şi tromboembolismul secundar (homocistinuria),
slăbirea ţesutului conjunctiv ce duce la disecţii vasculare (ex. sd.
Ehlers-Danlos tip IV), afecţiunile vaselor mici cerebrale (ex. CADASIL), boli
cardiace prin afectarea miocardului sau a valvelor inimii ori prin tulburări
ale ritmului cardiac (ex. cardiomiopatie hipertrofică), citopatii mitocondriale
ce cresc susceptibilitatea ţesutului cerebral la lezare (ex. MELAS), boli de
coagulare care pot determina AVC direct sau în sinergie cu anomaliile descrise
(ex. siclemia). Rolul geneticii în accidentele vasculare cerebrale la copii a
fost subliniat de dr. Magdalena Budişteanu, care a exemplificat cu cazuri din
experienţa proprie. Dintre afecţiunile monogenice care se asociază cu AVC la
copii se numără boala moya-moya (primară sau asociată altor sindroame genetice
precum Sindromul Down, neurofibromatoza tip 1), boala Fabry, siclemia,
homocistinuria, sindromul Marfan, sindromul Ehlers-Danlos, şi boli
mitocondriale precum miopatia mitocondrială cu encefalopatie, acidoză lactică şi
stroke (MELAS). La acestea se adaugă cardiomiopatii ereditare, disritmii,
vasculopatii, coagulopatii, dislipidemii, hemoglobinopatii. Diagnosticarea
precoce a acestor afecţiuni este foarte importantă pentru tratament şi
apreciere a riscurilor de recurenţă şi prognosticului. Date genetice şi
neuroimagistice în microsângerările cerebrale au fost aduse de dr. Monica Moarcăş,
dr. Ştefania Roxana Diaconu şi dr. Cristian Falup-Pecurariu.
Importanţa
neuroimagisticii
Prof.
dr. Ion Christian Chiricuţă şi colab. au discutat despre rolul tractografiei în
planificarea radioterapeutică şi în monitorizarea tumorilor cerebrale. DTI (diffusion tensor imaging) şi DTT (diffusion tensor tractography) sunt
tehnici funcţionale noninvazive IRM capabile să pună în evidenţă anomaliile
tracturilor de substanţă albă, nevizualizate prin metodele imagistice convenţionale.
În imagistica tumorilor cerebrale, neuroradiologul urmăreşte: diagnosticul
specific, determinarea grading-ului tumoral util în stabilirea strategiei
terapeutice, determinarea extensiei tumorale şi caracterizarea regiunii
peritumorale, diferenţierea între tumoră şi recidivă vs. rest tumoral şi/sau
necroză şi monitorizarea răspunsului la terapie. Utilizarea curentă a
tractografiei în cadrul abordării radioterapeutice a tumorilor cerebrale este încă
limitată, fiind redusă la inspectarea stării tracturilor din vecinătatea
procesului tumoral, iar cercetările actuale vizează integrarea acestor informaţii
în conceperea planului de iradiere, astfel încât volumul clinic ţintă să includă
volumul brut tumoral, dar şi volumul de infiltrare microscopică peritumorală în
substanţa albă. Scopul este optimizarea dozei medii de iradiere aplicate:
reducerea dozei în structurile cu radiosensibilitate crescută, distribuţia şi
omogenizarea ei, cu acoperirea optimă a volumului ţintă. În concluzie,
demarcarea precisă a tumorii şi evidenţierea tracturilor de substanţă albă din
vecinătate (întrerupere, infiltrare, deviere) fac posibilă îmbunătăţirea
prezervării funcţionale prin protejarea tracturilor.
Cristina
Maier a adus în discuţie aspecte imagistice şi criterii diagnostice în îmbătrânirea
fiziologică, boala Alzheimer, hidrocefalii, boala Pick, demenţa multiinfarct,
boala Creutzfeldt Jacobs, boala Huntington, boala Parkinson, scleroza laterală
amiotrofică etc. Despre potenţiali markeri imagistici cu valoare prognostică în
evoluţia post-AVC au discutat Mihaela Onu şi colab. Imagistica funcţională prin
rezonanţă magnetică (IRMf) este utilizată pentru a studia gradul de
invaliditate neuronală, dar şi procesul de recuperare. Literatura de
specialitate menţionează o recrutare compensatorie a ariilor corticale motorii
contralezionale la pacienţii cu AVC. Activarea mărită a ariei motorii
suplimentare şi prezenţa activării cerebeloase contralezionale în perioada
post-AVC a fost corelată cu o recuperare bună. Investigarea prin IRMf a unui
număr mare de pacienţi la anumite intervale post-AVC şi corelarea cu scorurile
clinice pot conduce la identificarea unor markeri prognostici importanţi în
evoluţia acestei patologii.
Patologie
neurochirurgicală
Conf.
dr. Dragoş Cătălin Jianu şi colab. au prezentat experienţa clinicii din Timişoara
privind stenozele arteriale endocraniene. Acestea sunt produse prin mecanism
aterosclerotic, tromb parţial recanalizat, disecţie arterială, vasospasm sau
prin mecanism vasculitic, un rol important în determinarea etiologiei avându-l
imagistica medicală. Angiografia cu substracţie digitală reprezintă standardul
de aur în diagnostic, permite descrierea detaliată a localizării şi morfologiei
stenozei şi estimarea corectă a diametrului rezidual. Întrucât angiotomografia
are specificitate, sensibilitate, valoare predictivă negativă şi valoare
predictivă pozitivă ridicate, chiar în comparaţie cu angiografia cu substracţie
digitală, reprezintă metoda optimă pentru identificarea stenozelor
intracraniene, deoarece este neinvazivă.
Aspecte
particulare în chirurgia anevrismelor sistemului circulator anterior au fost
aduse în atenţie de dr. Corneliu Toader şi colab. Acestea reprezintă cele mai
frecvente localizări (până la 95%) ale anevrismelor intracraniene. Prezentarea
clinică cea mai frecventă e dată de hemoragia subarahnoidiană, asociată uneori
cu hemoragie intracerebrală, intraventriculară sau subdurală. Tratamentul
chirurgical ce constă în clipare rămâne metoda optimă pentru majoritatea
anevrismelor rupte. Acelaşi colectiv a mai abordat tratamentul chirurgical al
malformaţiilor arterio-venoase cerebrale supratentoriale, precum şi
tratamentul chirurgical al complicaţiilor precoce şi tardive ale hemoragiei
subarahnoidiene de cauză anevrismală şi etiologie neprecizată.
Prof.
dr. Mircea Gorgan şi colab. au descris aspecte clinice şi microchirurgicale în
cavernoamele cerebrale, ce reprezintă 1% din totalitatea leziunilor vasculare
intracraniene şi 15% din malformaţiile vasculare şi se manifestă de obicei prin
crize comiţiale sau hemoragie cerebrală. Microchirurgia este tratamentul de
elecţie în cavernoamele cerebrale simptomatice, singurul tratament curativ,
capabil să prevină resângerarea şi să ofere control eficient al crizelor comiţiale.
Evoluţia postoperatorie depinde de experienţa chirurgului.
Colaborarea cu
cardiologii
O
sesiune specială a reunit neurologii şi cardiologii, care au discutat relaţia
dintre infarctul cerebral şi cel miocardic. Prof. dr. Leonida Gherasim a
prezentat actualităţile privind orientările terapeutice în leziunile vasculare
cerebrale prin mecanism embolic, precum şi chestiuni legate de stroke-ul
criptogenic, iar prof. dr. Mariana Rădoi a relevat provocările din practica
clinică în legătură cu tratamentul cu noile antitrombotice orale. Această secţiune
a fost continuată cu o dezbatere în legătură cu relaţia infarct cerebral –
infarct miocardic, coordonată de acad. Constantin Popa şi prof. dr. Leonida
Gherasim. Discuţiile cu privire la mecanismele de producere a infarctului în
cele două teritorii, mijloacele de investigaţie şi de monitorizare şi
variantele terapeutice au constituit elementele principale de orientare în
practica generală în managementul acestor bolnavi. De un interes deosebit a
fost dezbaterea cu privire la cardiopatia neurogenă şi noile probleme care se
dezvoltă astăzi din punct de vedere ştiinţific în ceea ce priveşte
neurocardiologia.
