Newsflash
Diverse

Diabetul zaharat și complicațiile sale

de Dr. Roxana Dumitriu-Stan - mar. 24 2017
Diabetul zaharat și complicațiile sale
    Asociația pentru Studii Reno-Metabolice și Nutriționale (ARMN), în parteneriat cu Societatea Română de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice (SRDNBM) a organizat, în perioada 2–4 martie, la București, ediția din 2017 a Conferinței internaționale – Interdiab –, privind managementul interdisciplinar al diabetului zaharat și al complicațiilor acestuia. Manifestarea științifică de amploare a reunit peste 500 de participanți și 59 de invitați din țară și din străinătate. Tema din acest an a fost diabetul zaharat (DZ) în medicina internă.
    Personalități din domeniul diabetologiei, endocrinologiei, cardiologiei, nefrologiei, gastroenterologiei, pediatriei și oncologiei au prezentat studii originale, cazuri, metaanalize și recenzii ale ultimelor articole științifice. Toate lucrările prezentate au fost publicate în volumele oficiale ale conferinței și indexate în baza de date ISI Web of Science.
    Aflată la a treia ediție, conferința a debutat cu un master class organizat de Forumul național de prevenție. Totodată, conferința a fost precedată de o serie de cursuri adresate în special cardiologilor, nefrologilor, diabetologilor, medicilor de familie, dar și altor specialități, din perspectiva managementului pacientului cu DZ. În prima parte, au fost abordate teme cu privire la comorbiditățile pacientului diabetic – bolile cardiovasculare, boala renală cronică și metode de renoprotecție – și i-a avut ca invitați pe prof. dr. Nicolae Hâncu și prof. dr. Cristian Serafinceanu. A doua parte s-a axat pe tratamentul hipertensiunii arteriale în cadrul bolii renale cronice. De asemenea, s-a vorbit despre importanța medicinii interne în managementul pacientului diabetic și despre sindromul de apnee în somn.

 

Efectele insulinorezistenței

 

   Prima zi a manifestării științifice de la București a debutat cu o masă rotundă despre sexualitate și patologiile obstetricale și ginecologice ale pacienților cu diabet zaharat. Aceasta a fost organizată cu sprijinul Asociației pentru Medicina Sexualității din România, cu participarea prof. dr. Nicolae Calomfirescu.
   O altă masă rotundă a avut ca temă abordarea multidisciplinară a rezistenței la insulină și i-a avut ca moderatori pe prof. dr. Cristian Serafinceanu, prof. dr. Nicolae Hâncu și prof. dr. Dragoș Vinereanu. Cu această ocazie, au fost prezentate efectele insulinorezistenței în bolile nefrologice, cardiologice, metabolice, endocrinologice, gastroenterologice și în genetică.
    Implicațiile fiziopatologice ale bolii renale cronice în DZ este legată de creșterea acizilor grași liberi, activarea sistemului nervos simpatic, stimularea sistemului renină–angiotensină–aldosteron, mecanisme ce determină creșterea tensiunii intraglomerulare cu hiperfiltrare glomerulară și degradarea funcției renale. Noile clase medicamentoase de antidiabetice și-au dovedit eficiența în tratamentul bolii de bază, dar și efectul benefic adus de încetinirea progresiei bolii renale cronice.
    Tulburările de ritm circadian au un puternic impact metabolic. Sindromul de apnee în somn, prin activarea sistemului nervos simpatic și prin stresul indus organismului, determină modificări ale secreției hormonale care, în final, duc la apariția dezechilibrelor metabolice. Un alt mecanism explicativ ar putea fi și hipoxia indusă. La adolescenți, durata scurtă a somnului determină tulburări ale apetitului, cu preferință pentru alimentele bogate caloric. Cea mai nouă tulburare de alimentație – binge eating disorder, indexată în DSM5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) – este cauză de hperinsulinism. Conform American Heart Association, modificările comportamentului alimentar pot preveni apariția bolilor cardiovasculare.
   Două treimi din pacienții cu DZ tip 2 prezintă steatoză hepatică. Legătura dintre aceste două afecțiuni este insulinorezistența. Prof. dr. Doina Catrinoiu a prezentat lanțul fiziopatologic și cauzele acestor două fenomene, afirmând că, în acest context, se impune investigarea pacienților cu DZ și din punct de vedere gastroenterologic.
   În cadrul aceleași sesiuni, dr. Alina Crăciun a prezentat aspectele genetice și epigenetice ale insulinorezistenței. Cele mai noi studii efectuate în acest sens au pus bazele unui scor genetic care poate calcula predispoziția pentru rezistență la insulină. Scorul cuprinde 53 de polimorfisme ale unei singure nucleotide (SNP). În urma acestor studii, au fost elaborate noi strategii terapeutice: medicamentele cu efect epigenetic. Din această clasă au fost amintite: inhibitorii de histon deacetilază (garcinolul din fructele de garcinia, nucile caju, curcuma), resveratrolul. Altă clasă de medicamente cu efecte benefice este a statinelor.

 

Relații de cauzalitate

 

    Sindromul ovarelor polichistice reprezintă cea mai frecventă patologie la femeile de vârstă reproductivă. Există o relație de cauzalitate: insulinorezistență–sindromul ovarelor polichistice–infertilitate. Prof. dr. Cătălina Poiană a subliniat importanța factorilor de risc metabolic în această patologie de natură endocrinologică. Hiper­androgenismul este elementul de bază și cel care leagă sindromul ovarelor polichistice de tulburările metabolice. Sindromul metabolic este un factor de risc pentru apariția DZ tip 2 sau a bolii cardiovasculare. Evaluarea pacientei cu ovare polichistice trebuie realizată și din punct de vedere metabolic, element destul de neglijat în practica medicală curentă.
    Prof. dr. Eberhard Standl, din Germania, a prezentat rezultatele celor mai recente trialuri clinice – au fost analizate șapte studii și trei clase de medicamente – cu privire la tratamentul pacienților cu DZ tip 2 și boală cardiovasculară. Medicamentele care și-au dovedit siguranța și eficacitatea din punct de vedere cardiovascular au fost: empagliflozina (administrată de obicei ca tratament de linia a doua, în asociere cu metformin), agoniștii de receptori GLP-1 (cu demonstrarea eficacității superioare pe boala cardiacă a liraglutidei și semaglutidei), inhibitorii DPP4. Un medicament eficient la pacientul cu DZ tip 2 și boală cardiovasculară trebuie să îndeplinească toate cerințele, fără apariția hipoglicemiei sau a celorlalte efecte adverse.

 

De la epidemiologie la tratament

 

    Pe plan mondial, în perioada 2013–2015, incidența DZ a crescut semnificativ, iar în 2040 se preconizează o creștere cu 270 de milioane a pacienților cu diabet, a arătat prof. dr. Maria Moța. Riscul apariției este mai mare la bărbați și crește odată cu înaintarea în vârstă. În anul 2015, primele trei țări cu cea mai mare prevalență a diabetului au fost: China, India și respectiv, Statele Unite ale Americii. În România, prevalența este de 11,6%, ceea ce înseamnă că numărul românilor cu vârste cuprinse între 20 și 79 de ani care suferă de această afecțiune variază între 1.535.413 și 1.967.200 (conform studiului PREDATORR). Conform datelor Casei Naționale de Asigurări de Sănătate sunt 300.000 de pacienți cu diabet care primesc tratament. Mortalitatea este crescută în cazul acestor pacienți. În anul 2015, la nivel mondial, au fost înregistrate cinci milioane de decese, motiv pentru care ar fi necesară implementarea unei strategii de prevenție.
   Actualitățile insulinoterapiei au fost prezentate de prof. dr. Nebojsa Lalic din Serbia, care a subliniat necesarul instituirii la momentul potrivit a terapiei cu insulină la pacientul cu DZ tip 2. Tipul potrivit de insulină este ales în funcție de anumite caracteristici: eficacitate, riscul apariției hipoglicemiei, costurile, efectele adverse (cele mai frecvente efecte adverse sunt hipoglicemia și creșterea în greutate).
   DZ este principala cauză de afectare renală severă. La nivel mondial, există o tendință de creștere a incidenței acestuia și a bolii renale cronice (BRC). Conform studiului PREDATORR, prevalența BRC la pacienții cu DZ este de 14 %. Prof. dr. Adrian Covic a subliniat importanța abordării multifactoriale a pacientului cu DZ și alte comorbidități. Pacientul trebuie urmărit în dinamică, dar evaluarea sa este mai dificilă dacă boala renală este mai avansată și mai severă. Țintele glicemice sunt stabilite și în funcție de asocierea altor patologii. Dacă acestea sunt prezente, iar pacientul prezintă afectare renală importantă, este recomandată o valoare mai mare a hemoglobinei glicozilate – spre 8,5%. Dacă bolnavul nu este fragil, sunt recomandate modificări ale stilului de viață și, dacă acestea sunt posibile, pacientul este compliant și nu apare hipoglicemia secundară tratamentului intensiv, ținta este de 7%. Un alt criteriu de stabilire a valorilor glicemice este durata bolii. Dacă boala este de lungă durată – peste zece ani, de exemplu – ținta poate fi stabilită la valori mai mari.
   Principalele clase de antidiabetice orale prezentate au fost metformin și inhibitorii de SGLT2. Conform studiilor, metforminul determină scăderea mortalității cardiovasculare la toți pacienții. În ceea ce privește inhibitorii de SGLT2, aceștia modifică cantitatea de sodiu și apă din organism și metabolismul energetic al cordului. Medicația are numeroase efecte pleiotrope: infuențează favorabil tensiunea arterială, metabolismul cardiac, sinteza și rezis­tența la insulină, progresia bolii renale etc.
   În cazul bolnavilor cu risc crescut de mortalitate și boală renală avansată, controlul glicemic este dificil de realizat, dar tratamentul intensiv nu reprezintă o soluție. Conform studiului ACCORD, mortalitatea a fost mai mare la pacienții tratați intensiv – mortalitatea a crescut cu 31%, iar morbiditatea cu aproximativ 40%. În dislipidemia asociată DZ și BRC, ghidurile sunt foarte clare: cu excepția pacientului dializat bolnavii trebuie să primească statine.

 

Ținta: dislipidemiile

 

    Ghidurile de dislipidemie și consensurile sunt de două feluri, a arătat prof. dr. Cristian Serafinceanu în lucrarea sa: unele pun accentul pe nivelul de colesterol care trebuie obținut la diferite categorii de pacienți, iar altele cuantifică dozele administrate – există tratamente cu doze moderate sau ridicate.
   Ținta principală în prevenția bolii cardiovasculare (recomandare clasă I, nivel A) este nivelul LDL colesterolului, indiferent de valoarea trigliceridelor. Non-HDL colesterolul este o țintă secundară. La pacienții cu risc cardiovascular foarte înalt – cu DZ și BRC sau boală cardiovasculară evolutivă – ținta stabilită pentru LDL-colesterol este de 70 mg/dl sau 50 mg/dl. Pacienții cu risc înalt au ca țintă valoarea de100 mg/dl sau o scădere cu 50% față de valoarea inițială, după tratament. Pentru pacienții cu risc moderat (recomandare de nivel C) ținta se poate păstra la 115 mg/dl.
   Tratamentul medicamentos al hipertrigliceridemiei la pacientul cu risc înalt se începe la valori de peste 200 mg/dl, prin administrarea de statine (scad riscul cardiovascular). Dacă statinele nu se dovedesc a fi eficiente se poate lua în considerare administrarea de fenofibrați.
   Pacientul cu DZ este considerat a avea risc înalt sau foarte înalt, indiferent de ceilalți factori de risc asociați. Stratificarea riscului trebuie realizată după diagrama SCORE – evaluarea sistematică a riscului coronarian – și are valoare predictivă în ceea ce privește mortalitatea de cauză cardiovasculară pe o perioadă de zece ani.
   Recent, au apărut studii și evidențe despre o nouă clasă de hipolipemiante – inhibitorii de PCSK-9. Aceștia blochează degradarea receptorilor de LDL și facilitează recircularea lor la nivelul hepatocitelor. În ciuda succesului acestora în tratamentul dislipidemiei la pacienții cu DZ tip 2, există anumite necunoscute privind această clasă terapeutică.
   Dislipidemia din DZ este complet diferită de celelalte tipuri etiologice, deși fenotipic este asemănătoare cu cea din BRC. Managementul acesteia la pacienții diabetici este critic pentru prevenția bolii cardiovasculare.

 

Țesutul adipos și funcția cardiacă

 

    Ziua a doua a debutat cu două sesiuni desfășurate în paralel, în două săli. Una dintre sesiuni i-a avut ca moderatori pe profesorii Jermendy György și Antonio Ceriello. Prof. dr. Jermendy György, din Ungaria, a adus în prim-plan o asociere între țesutul adipos de la nivel epicardic și boala coronariană. Ecocardiografia este cea mai facilă metodă de a măsura grosimea grăsimii epicardice. Deși există puține studii despre acest subiect, datele existente din literatura de specialitate arată că grăsimea epicardică este corelată cu apariția bolii coronariene. Acest țesut adipos este activ din punct de vedere metabolic și sursă a unei mari varietăți de molecule și produși rezultați în urma metabolismului celular, ce pot afecta funcția cardiacă.
   Au mai fost prezentate: „Siguranța îndulcitorilor hipocalorici” (prof. dr. Gabriela Roman), „Ținta glicemiei la o oră postprandial: oare este timpul pentru o schimbare a paradigmei în managementul diabetului zaharat?” (prof. dr. Antonio Ceriello, Italia).

 

Nutriția în patologia oncologică

 

    Malnutriția este o problemă frecvent întâlnită în cazul pacienților cu neoplazii digestive. Evaluarea statusului nutrițional ar trebui efectuată la toți pacienții oncologici, malnutriția fiind un factor independent de prognostic negativ. În cadrul sesiunii moderată de prof. dr. Rodica Anghel și prof. dr. Cornelia Nițipir a fost prezentat studiul „Statusul nutrițional al pacienților cu neoplazii digestive”, care a inclus 99 de pacienți cu neoplazie digestivă avansată, internați în Clinica de Gastroenterologie și Hepatologie a Institutului Clinic Fundeni și urmăriți în perioada 2013–2015. Au fost excluși din studiu pacienții care au primit chimioterapie sau radioterapie sau au fost supuși unei intervenții chirurgicale cu intenție radicală sau paliativă.
    După evaluarea statusului nutrițional, prin intermediul indicelui de masă corporală (IMC) și evaluării globale subiective (subjective global assessment – SGA), a rezultat că 82% din pacienți prezentau scădere involuntară în greutate anterior evaluării, 47% au continuat să scadă în greutate și după înrolarea în studiu. Cea mai importantă scădere a fost întâlnită la pacienții cu neoplazii localizate la nivelul stomacului sau pancreasului, iar cele mai frecvente simptome raportate au fost: greața, vărsăturile, anorexia și fatigabilitatea. Concluzia a fost că 75% din pacienți erau în diferite stadii ale malnutriției. Astfel, screening-ul nutrițional al pacienților oncologici este obligatoriu, iar o intervenție promptă va ameliora prognosticul bolii și calitatea vieții.

 

Masa osoasă și riscul de fracturi


    Pacienții cu diabet zaharat prezintă risc de fracturi chiar la valori mai mari ale densității mineral-osoase, față de pacienții fără diabet, a arătat în prezentarea sa prof. dr. Cătălina Poiană. Evaluarea riscului de fractură prin intermediul modelului FRAX are cea mai bună valoare predictivă. Factorii predictivi tradiționali, utilizați în cadrul populației generale își păstrează valoarea predictivă și la pacienții cu diabet zaharat, dar factorii specifici diabetului sunt: durata bolii, utilizarea insulinei, riscul crescut de cădere – în special la pacientele cu diabet și în postmenopauză –, neuropatia diabetică, controlul deficitar al bolii.
   Explicația fiziopatologică a unui risc mai crescut de fractură la pacientul diabetic se referă la modificările calitative ale osului. În diabetul zaharat, colagenul devine casant din cauza acumulării produșilor avansați de glicozilare. Diferențierea celulelor mezenchimale este îndreptată spre linia adipocitară și nu spre cea osteoblastică, iar formarea osoasă este profund afectată la acești pacienți. Este afectat în special compartimentul cortical al osului, iar la nivelul corticalei, porozitatea osului este mai mare comparativ cu diabeticii fără fracturi sau cu cei fără diabet. Un nou marker, sclerostina, produsă de osteocit, este crescută la cei cu diabet. Nivelul crescut al sclerostinei și un nivel scăzut al IGF-1 se corelează cu un risc crescut de fractură.
   Evaluarea masei osoase la pacienții diabetici poate fi realizată prin intermediul scorului trabecular osos (TBS). Pacienții cu un control deficitar al diabetului au și un TBS mai mic. Este o tehnică complementară DXA prin care se pot identifica pacienții diabetici care au riscul de a dezvolta fracturi.

 

Obezitate vs fertilitate

 

    Conform statisticilor, femeile obeze prezintă mai frecvent tulburări ale ciclului menstrual și infertilitate. Prof. dr. Simona Fica a adus în prim-plan această legătură dintre obezitate și infertilitate. Prevalența obezității la nivel mondial se situează în jurul valorii de 18% sau chiar 20%. Există o corelație între IMC și fertilitate. La valori ale IMC de peste 29 există deja o așa-numită subfertilitate, posibilitatea de a concepe scăzând cu 5%. Femeile cu IMC de peste 30 au următoarele soluții: scăderea în greutate, exercițiile fizice, dieta alimentară, anumite preparate medicamentoase, tehnicile de reproducere asistată, chirurgia bariatrică. Tehnicile de reproducere asistată sunt indicate atunci când pacientele ajung la o greutate optimă, altfel tehnica poate eșua sau pot apărea complicații în timpul sarcinii. Femeile obeze care își doresc o sarcină sunt sfătuite să scadă în greutate obligatoriu, astfel fertilitatea ameliorându-se, scăzând și morbiditatea în timpul sarcinii.
    În cadrul prezentărilor dedicate pediatriei, a fost abordat un subiect de actualitate: îngrijirea pacientului pediatric cu diabet zaharat prin intermediul telemedicinii. Evaluarea în timp real a pacientului, prin monitorizarea continuă a glicemiei prin telemedicină, poate fi o metodă fezabilă și poate ajuta pacienții cu diabet insulinodependent. Prin această metodă, glicemia poate fi monitorizată, simultan, de medic și de familie. Tehnologia pentru managementul diabetului este în continuă dezvoltare. Telemedicina asigură o înregistrare mai bună a datelor, fiind utilă atât pacientului, cât și medicului.

 

Comorbiditățile pacientului diabetic

 

Bolile cardiovasculare sunt, în prezent, principalele cauze de mortalitate și morbiditate. După rezultatele nesatisfăcătoare ale studiilor privind inhibitorii de DPP4, diabetologii își pun speranțele în inhibitorii de SGLT2. Există dovezi ale efectului benefic cardiovascular al acestor medicamente.
Studiul EMPA-REG a testat siguranța empagliflozinei. Subiecții incluși în acest studiu au avut o scădere cu 14% a riscului cardiovascular, rezultat semnificativ statistic. Beneficiile cardiovasculare au apărut precoce în cursul tratamentului. De asemenea, același medicament a avut efecte benefice în ceea ce privește progresia bolii renale cronice. A fost înregistrată o scădere a apariției evenimentelor renale, acest lucru indicând un efect pozitiv de protecție renală al acestui compus. Studiile clinice efectuate au demonstrat că efectele benefice nu sunt specifice empaglifozinei, fiind prezente și la ceilalți reprezentanți ai inhibitorilor de SGLT2.
 Alte preparate care și-au dovedit eficiența și au indicat un efect protectiv cardiovascular au fost agoniștii de receptori ai GLP-1 cu durată lungă de acțiune. Același efect benefic nu a fost însă întâlnit în cazul agoniștilor de receptori ai GLP-1 cu durată scurtă de acțiune.
Ultima prezentare a conferinței Interdiab de anul acesta a adus în fața participanților un studiu realizat pe asocierea diabet zaharat–hiperparatiroidism primar. Hiperparatiroidismul primar, una dintre cele mai frecvente afecțiuni endocrinologice, este asociat cu o prevalență crescută a factorilor de risc cardiovascular, rezistența la insulină, diabetul zaharat, hipertensiunea, hiperlipedemia și obezitatea. Au fost incluși în studiu 64 de pacienți diagnosticați cu hiperparatiroidism primar, evaluați din punctul de vedere al metabolismului fosfo-calcic, glicemic – eventual cu efectuarea testului de toleranță orală la glucoză.
De asemenea, a fost măsurată tensiunea arterială, iar ecografii renale și cervicale anterioare au fost efectuate la toți pacienții. Studiul a arătat o prevalență crescută a diabetului zaharat în cadrul lotului de studiu. Diabetul zaharat de tip 2 a fost prezent la 12,5% din pacienți, iar toleranță alterată la glucoză la 10,9% din pacienți.
Manifestare științifică de mare amploare, conferința Interdiab de anul acesta a demonstrat că pacientul diabetic necesită o abordare multifactorială, iar conduita acestuia trebuie urmărită de o echipă multidisciplinară. Tratamentul eficient și corect poate reprezenta o misiune dificilă, dar nu imposibilă. Interdiab face un pas înainte, inițiază și încurajează proiectele de cercetare interdisciplinare, interregionale.

  

Abonează-te la Viața Medicală!

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!

  • Tipărit + digital – 249 de lei
  • Digital – 169 lei

Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:

  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC

Află mai multe informații despre oferta de abonare.

Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.

Da, sunt de acord Aflați mai multe