Asociația pentru Studii
Reno-Metabolice și Nutriționale (ARMN), în parteneriat cu
Societatea Română de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice (SRDNBM)
a organizat, în perioada 2–4 martie, la București, ediția din
2017 a Conferinței internaționale – Interdiab –, privind
managementul interdisciplinar al diabetului zaharat și al
complicațiilor acestuia. Manifestarea științifică de amploare a
reunit peste 500 de participanți și 59 de invitați din țară și
din străinătate. Tema din acest an a fost diabetul zaharat (DZ) în
medicina internă.
Personalități
din domeniul diabetologiei, endocrinologiei, cardiologiei,
nefrologiei, gastroenterologiei, pediatriei și oncologiei au
prezentat studii originale, cazuri, metaanalize și recenzii ale
ultimelor articole științifice. Toate lucrările prezentate au fost
publicate în volumele oficiale ale conferinței și indexate în
baza de date
ISI Web of Science.
Aflată la a treia ediție,
conferința a debutat cu un master class organizat de Forumul
național de prevenție. Totodată, conferința a fost precedată de
o serie de cursuri adresate în special cardiologilor, nefrologilor,
diabetologilor, medicilor de familie, dar și altor specialități,
din perspectiva managementului pacientului cu DZ. În prima parte, au
fost abordate teme cu privire la comorbiditățile pacientului
diabetic – bolile cardiovasculare, boala renală cronică și
metode de renoprotecție – și i-a avut ca invitați pe prof. dr.
Nicolae Hâncu și prof. dr. Cristian Serafinceanu. A doua parte s-a
axat pe tratamentul hipertensiunii arteriale în cadrul bolii renale
cronice. De asemenea, s-a vorbit despre importanța medicinii interne
în managementul pacientului diabetic și despre sindromul de apnee
în somn.
Efectele
insulinorezistenței
Prima zi a
manifestării științifice de la București a debutat cu o masă
rotundă despre sexualitate și patologiile obstetricale și
ginecologice ale pacienților cu diabet zaharat. Aceasta a fost
organizată cu sprijinul Asociației pentru Medicina Sexualității
din România, cu participarea prof. dr. Nicolae Calomfirescu.
O altă masă rotundă a avut ca temă
abordarea multidisciplinară a rezistenței la insulină și i-a avut
ca moderatori pe prof. dr. Cristian Serafinceanu, prof. dr. Nicolae
Hâncu și prof. dr. Dragoș Vinereanu. Cu această ocazie, au fost
prezentate efectele insulinorezistenței în bolile nefrologice,
cardiologice, metabolice, endocrinologice, gastroenterologice și în
genetică.
Implicațiile fiziopatologice ale
bolii renale cronice în DZ este legată de creșterea acizilor grași
liberi, activarea sistemului nervos simpatic, stimularea sistemului
renină–angiotensină–aldosteron, mecanisme ce determină
creșterea tensiunii intraglomerulare cu hiperfiltrare glomerulară
și degradarea funcției renale. Noile clase medicamentoase de
antidiabetice și-au dovedit eficiența în tratamentul bolii de
bază, dar și efectul benefic adus de încetinirea progresiei bolii
renale cronice.
Tulburările de
ritm circadian au un puternic impact metabolic. Sindromul de apnee în
somn, prin activarea sistemului nervos simpatic și prin stresul
indus organismului, determină modificări ale secreției hormonale
care, în final, duc la apariția dezechilibrelor metabolice. Un alt
mecanism explicativ ar putea fi și hipoxia indusă. La adolescenți,
durata scurtă a somnului determină tulburări ale apetitului, cu
preferință pentru alimentele bogate caloric. Cea mai nouă
tulburare de alimentație – binge
eating disorder,
indexată în DSM5 (Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders)
– este cauză de hperinsulinism. Conform American
Heart Association,
modificările comportamentului alimentar pot preveni apariția
bolilor cardiovasculare.
Două treimi din pacienții cu DZ tip
2 prezintă steatoză hepatică. Legătura dintre aceste două
afecțiuni este insulinorezistența. Prof. dr. Doina Catrinoiu a
prezentat lanțul fiziopatologic și cauzele acestor două fenomene,
afirmând că, în acest context, se impune investigarea pacienților
cu DZ și din punct de vedere gastroenterologic.
În cadrul aceleași sesiuni, dr.
Alina Crăciun a prezentat aspectele genetice și epigenetice ale
insulinorezistenței. Cele mai noi studii efectuate în acest sens au
pus bazele unui scor genetic care poate calcula predispoziția pentru
rezistență la insulină. Scorul cuprinde 53 de polimorfisme ale
unei singure nucleotide (SNP). În urma acestor studii, au fost
elaborate noi strategii terapeutice: medicamentele cu efect
epigenetic. Din această clasă au fost amintite: inhibitorii de
histon deacetilază (garcinolul din fructele de garcinia, nucile
caju, curcuma), resveratrolul. Altă clasă de medicamente cu efecte
benefice este a statinelor.
Relații
de cauzalitate
Sindromul ovarelor polichistice
reprezintă cea mai frecventă patologie la femeile de vârstă
reproductivă. Există o relație de cauzalitate:
insulinorezistență–sindromul ovarelor polichistice–infertilitate.
Prof. dr. Cătălina Poiană a subliniat importanța factorilor de
risc metabolic în această patologie de natură endocrinologică.
Hiperandrogenismul este elementul de bază și cel care leagă
sindromul ovarelor polichistice de tulburările metabolice. Sindromul
metabolic este un factor de risc pentru apariția DZ tip 2 sau a
bolii cardiovasculare. Evaluarea pacientei cu ovare polichistice
trebuie realizată și din punct de vedere metabolic, element destul
de neglijat în practica medicală curentă.
Prof. dr. Eberhard Standl, din
Germania, a prezentat rezultatele celor mai recente trialuri clinice
– au fost analizate șapte studii și trei clase de medicamente –
cu privire la tratamentul pacienților cu DZ tip 2 și boală
cardiovasculară. Medicamentele care și-au dovedit siguranța și
eficacitatea din punct de vedere cardiovascular au fost:
empagliflozina (administrată de obicei ca tratament de linia a doua,
în asociere cu metformin), agoniștii de receptori GLP-1 (cu
demonstrarea eficacității superioare pe boala cardiacă a
liraglutidei și semaglutidei), inhibitorii DPP4. Un medicament
eficient la pacientul cu DZ tip 2 și boală cardiovasculară trebuie
să îndeplinească toate cerințele, fără apariția hipoglicemiei
sau a celorlalte efecte adverse.
De
la epidemiologie la tratament
Pe plan mondial, în perioada
2013–2015, incidența DZ a crescut semnificativ, iar în 2040 se
preconizează o creștere cu 270 de milioane a pacienților cu
diabet, a arătat prof. dr. Maria Moța. Riscul apariției este mai
mare la bărbați și crește odată cu înaintarea în vârstă. În
anul 2015, primele trei țări cu cea mai mare prevalență a
diabetului au fost: China, India și respectiv, Statele Unite ale
Americii. În România, prevalența este de 11,6%, ceea ce înseamnă
că numărul românilor cu vârste cuprinse între 20 și 79 de ani
care suferă de această afecțiune variază între 1.535.413 și
1.967.200 (conform studiului PREDATORR). Conform datelor Casei
Naționale de Asigurări de Sănătate sunt 300.000 de pacienți cu
diabet care primesc tratament. Mortalitatea este crescută în cazul
acestor pacienți. În anul 2015, la nivel mondial, au fost
înregistrate cinci milioane de decese, motiv pentru care ar fi
necesară implementarea unei strategii de prevenție.
Actualitățile insulinoterapiei au
fost prezentate de prof. dr. Nebojsa Lalic din Serbia, care a
subliniat necesarul instituirii la momentul potrivit a terapiei cu
insulină la pacientul cu DZ tip 2. Tipul potrivit de insulină este
ales în funcție de anumite caracteristici: eficacitate, riscul
apariției hipoglicemiei, costurile, efectele adverse (cele mai
frecvente efecte adverse sunt hipoglicemia și creșterea în
greutate).
DZ este principala cauză de afectare
renală severă. La nivel mondial, există o tendință de creștere
a incidenței acestuia și a bolii renale cronice (BRC). Conform
studiului PREDATORR, prevalența BRC la pacienții cu DZ este de 14
%. Prof. dr. Adrian Covic a subliniat importanța abordării
multifactoriale a pacientului cu DZ și alte comorbidități.
Pacientul trebuie urmărit în dinamică, dar evaluarea sa este mai
dificilă dacă boala renală este mai avansată și mai severă.
Țintele glicemice sunt stabilite și în funcție de asocierea altor
patologii. Dacă acestea sunt prezente, iar pacientul prezintă
afectare renală importantă, este recomandată o valoare mai mare a
hemoglobinei glicozilate – spre 8,5%. Dacă bolnavul nu este
fragil, sunt recomandate modificări ale stilului de viață și,
dacă acestea sunt posibile, pacientul este compliant și nu apare
hipoglicemia secundară tratamentului intensiv, ținta este de 7%. Un
alt criteriu de stabilire a valorilor glicemice este durata bolii.
Dacă boala este de lungă durată – peste zece ani, de exemplu –
ținta poate fi stabilită la valori mai mari.
Principalele clase de antidiabetice
orale prezentate au fost metformin și inhibitorii de SGLT2. Conform
studiilor, metforminul determină scăderea mortalității
cardiovasculare la toți pacienții. În ceea ce privește
inhibitorii de SGLT2, aceștia modifică cantitatea de sodiu și apă
din organism și metabolismul energetic al cordului. Medicația are
numeroase efecte pleiotrope: infuențează favorabil tensiunea
arterială, metabolismul cardiac, sinteza și rezistența la
insulină, progresia bolii renale etc.
În cazul bolnavilor cu risc crescut
de mortalitate și boală renală avansată, controlul glicemic este
dificil de realizat, dar tratamentul intensiv nu reprezintă o
soluție. Conform studiului ACCORD, mortalitatea a fost mai mare la
pacienții tratați intensiv – mortalitatea a crescut cu 31%, iar
morbiditatea cu aproximativ 40%. În dislipidemia asociată DZ și
BRC, ghidurile sunt foarte clare: cu excepția pacientului dializat
bolnavii trebuie să primească statine.
Ținta:
dislipidemiile
Ghidurile de dislipidemie și
consensurile sunt de două feluri, a arătat prof. dr. Cristian
Serafinceanu în lucrarea sa: unele pun accentul pe nivelul de
colesterol care trebuie obținut la diferite categorii de pacienți,
iar altele cuantifică dozele administrate – există tratamente cu
doze moderate sau ridicate.
Ținta principală în prevenția
bolii cardiovasculare (recomandare clasă I, nivel A) este nivelul
LDL colesterolului, indiferent de valoarea trigliceridelor. Non-HDL
colesterolul este o țintă secundară. La pacienții cu risc
cardiovascular foarte înalt – cu DZ și BRC sau boală
cardiovasculară evolutivă – ținta stabilită pentru
LDL-colesterol este de 70 mg/dl sau 50 mg/dl. Pacienții cu risc
înalt au ca țintă valoarea de100 mg/dl sau o scădere cu 50% față
de valoarea inițială, după tratament. Pentru pacienții cu risc
moderat (recomandare de nivel C) ținta se poate păstra la 115
mg/dl.
Tratamentul medicamentos al
hipertrigliceridemiei la pacientul cu risc înalt se începe la
valori de peste 200 mg/dl, prin administrarea de statine (scad riscul
cardiovascular). Dacă statinele nu se dovedesc a fi eficiente se
poate lua în considerare administrarea de fenofibrați.
Pacientul cu DZ este considerat a
avea risc înalt sau foarte înalt, indiferent de ceilalți factori
de risc asociați. Stratificarea riscului trebuie realizată după
diagrama SCORE – evaluarea sistematică a riscului coronarian –
și are valoare predictivă în ceea ce privește mortalitatea de
cauză cardiovasculară pe o perioadă de zece ani.
Recent, au apărut studii și
evidențe despre o nouă clasă de hipolipemiante – inhibitorii de
PCSK-9. Aceștia blochează degradarea receptorilor de LDL și
facilitează recircularea lor la nivelul hepatocitelor. În ciuda
succesului acestora în tratamentul dislipidemiei la pacienții cu DZ
tip 2, există anumite necunoscute privind această clasă
terapeutică.
Dislipidemia din DZ este complet
diferită de celelalte tipuri etiologice, deși fenotipic este
asemănătoare cu cea din BRC. Managementul acesteia la pacienții
diabetici este critic pentru prevenția bolii cardiovasculare.
Țesutul
adipos și funcția cardiacă
Ziua a doua a debutat cu două
sesiuni desfășurate în paralel, în două săli. Una dintre
sesiuni i-a avut ca moderatori pe profesorii Jermendy György și
Antonio Ceriello. Prof. dr. Jermendy György, din Ungaria, a adus în
prim-plan o asociere între țesutul adipos de la nivel epicardic și
boala coronariană. Ecocardiografia este cea mai facilă metodă de
a măsura grosimea grăsimii epicardice. Deși există puține studii
despre acest subiect, datele existente din literatura de specialitate
arată că grăsimea epicardică este corelată cu apariția bolii
coronariene. Acest țesut adipos este activ din punct de vedere
metabolic și sursă a unei mari varietăți de molecule și produși
rezultați în urma metabolismului celular, ce pot afecta funcția
cardiacă.
Au mai fost prezentate: „Siguranța
îndulcitorilor hipocalorici” (prof. dr. Gabriela Roman), „Ținta
glicemiei la o oră postprandial: oare este timpul pentru o schimbare
a paradigmei în managementul diabetului zaharat?” (prof. dr.
Antonio Ceriello, Italia).
Nutriția
în patologia oncologică
Malnutriția este o problemă
frecvent întâlnită în cazul pacienților cu neoplazii digestive.
Evaluarea statusului nutrițional ar trebui efectuată la toți
pacienții oncologici, malnutriția fiind un factor independent de
prognostic negativ. În cadrul sesiunii moderată de prof. dr. Rodica
Anghel și prof. dr. Cornelia Nițipir a fost prezentat studiul
„Statusul nutrițional al pacienților cu neoplazii digestive”,
care a inclus 99 de pacienți cu neoplazie digestivă avansată,
internați în Clinica de Gastroenterologie și Hepatologie a
Institutului Clinic Fundeni și urmăriți în perioada 2013–2015.
Au fost excluși din studiu pacienții care au primit chimioterapie
sau radioterapie sau au fost supuși unei intervenții chirurgicale
cu intenție radicală sau paliativă.
După evaluarea
statusului nutrițional, prin intermediul indicelui de masă
corporală (IMC) și evaluării globale subiective (subjective
global assessment
– SGA), a rezultat că 82% din pacienți prezentau scădere
involuntară în greutate anterior evaluării, 47% au continuat să
scadă în greutate și după înrolarea în studiu. Cea mai
importantă scădere a fost întâlnită la pacienții cu neoplazii
localizate la nivelul stomacului sau pancreasului, iar cele mai
frecvente simptome raportate au fost: greața, vărsăturile,
anorexia și fatigabilitatea. Concluzia a fost că 75% din pacienți
erau în diferite stadii ale malnutriției. Astfel, screening-ul
nutrițional al pacienților oncologici este obligatoriu, iar o
intervenție promptă va ameliora prognosticul bolii și calitatea
vieții.
Masa
osoasă și riscul de fracturi
Pacienții cu diabet zaharat prezintă
risc de fracturi chiar la valori mai mari ale densității
mineral-osoase, față de pacienții fără diabet, a arătat în
prezentarea sa prof. dr. Cătălina Poiană. Evaluarea riscului de
fractură prin intermediul modelului FRAX are cea mai bună valoare
predictivă. Factorii predictivi tradiționali, utilizați în cadrul
populației generale își păstrează valoarea predictivă și la
pacienții cu diabet zaharat, dar factorii specifici diabetului sunt:
durata bolii, utilizarea insulinei, riscul crescut de cădere – în
special la pacientele cu diabet și în postmenopauză –,
neuropatia diabetică, controlul deficitar al bolii.
Explicația
fiziopatologică a unui risc mai crescut de fractură la pacientul
diabetic se referă la modificările calitative ale osului. În
diabetul zaharat, colagenul devine casant din cauza acumulării
produșilor avansați de glicozilare. Diferențierea celulelor
mezenchimale este îndreptată spre linia adipocitară și nu spre
cea osteoblastică, iar formarea osoasă este profund afectată la
acești pacienți. Este afectat în special compartimentul cortical
al osului, iar la nivelul corticalei, porozitatea osului este mai
mare comparativ cu diabeticii fără fracturi sau cu cei fără
diabet. Un nou marker, sclerostina, produsă de osteocit, este
crescută la cei cu diabet. Nivelul crescut al sclerostinei și un
nivel scăzut al IGF-1 se corelează cu un risc crescut de fractură.
Evaluarea masei osoase la pacienții
diabetici poate fi realizată prin intermediul scorului trabecular
osos (TBS). Pacienții cu un control deficitar al diabetului au și
un TBS mai mic. Este o tehnică complementară DXA prin care se pot
identifica pacienții diabetici care au riscul de a dezvolta
fracturi.
Obezitate
vs fertilitate
Conform statisticilor, femeile obeze
prezintă mai frecvent tulburări ale ciclului menstrual și
infertilitate. Prof. dr. Simona Fica a adus în prim-plan această
legătură dintre obezitate și infertilitate. Prevalența
obezității la nivel mondial se situează în jurul valorii de 18%
sau chiar 20%. Există o corelație între IMC și fertilitate. La
valori ale IMC de peste 29 există deja o așa-numită
subfertilitate, posibilitatea de a concepe scăzând cu 5%. Femeile
cu IMC de peste 30 au următoarele soluții: scăderea în greutate,
exercițiile fizice, dieta alimentară, anumite preparate
medicamentoase, tehnicile de reproducere asistată, chirurgia
bariatrică. Tehnicile de reproducere asistată sunt indicate atunci
când pacientele ajung la o greutate optimă, altfel tehnica poate
eșua sau pot apărea complicații în timpul sarcinii. Femeile obeze
care își doresc o sarcină sunt sfătuite să scadă în greutate
obligatoriu, astfel fertilitatea ameliorându-se, scăzând și
morbiditatea în timpul sarcinii.
În cadrul prezentărilor dedicate
pediatriei, a fost abordat un subiect de actualitate: îngrijirea
pacientului pediatric cu diabet zaharat prin intermediul
telemedicinii. Evaluarea în timp real a pacientului, prin
monitorizarea continuă a glicemiei prin telemedicină, poate fi o
metodă fezabilă și poate ajuta pacienții cu diabet
insulinodependent. Prin această metodă, glicemia poate fi
monitorizată, simultan, de medic și de familie. Tehnologia pentru
managementul diabetului este în continuă dezvoltare. Telemedicina
asigură o înregistrare mai bună a datelor, fiind utilă atât
pacientului, cât și medicului.
Comorbiditățile
pacientului diabetic
Bolile cardiovasculare sunt, în
prezent, principalele cauze de mortalitate și morbiditate. După
rezultatele nesatisfăcătoare ale studiilor privind inhibitorii de
DPP4, diabetologii își pun speranțele în inhibitorii de SGLT2.
Există dovezi ale efectului benefic cardiovascular al acestor
medicamente.
Studiul EMPA-REG a testat siguranța
empagliflozinei. Subiecții incluși în acest studiu au avut o
scădere cu 14% a riscului cardiovascular, rezultat semnificativ
statistic. Beneficiile cardiovasculare au apărut precoce în cursul
tratamentului. De asemenea, același medicament a avut efecte
benefice în ceea ce privește progresia bolii renale cronice. A fost
înregistrată o scădere a apariției evenimentelor renale, acest
lucru indicând un efect pozitiv de protecție renală al acestui
compus. Studiile clinice efectuate au demonstrat că efectele
benefice nu sunt specifice empaglifozinei, fiind prezente și la
ceilalți reprezentanți ai inhibitorilor de SGLT2.
Alte preparate care și-au dovedit
eficiența și au indicat un efect protectiv cardiovascular au fost
agoniștii de receptori ai GLP-1 cu durată lungă de acțiune.
Același efect benefic nu a fost însă întâlnit în cazul
agoniștilor de receptori ai GLP-1 cu durată scurtă de acțiune.
Ultima prezentare a conferinței
Interdiab de anul acesta a adus în fața participanților un studiu
realizat pe asocierea diabet zaharat–hiperparatiroidism primar.
Hiperparatiroidismul primar, una dintre cele mai frecvente afecțiuni
endocrinologice, este asociat cu o prevalență crescută a
factorilor de risc cardiovascular, rezistența la insulină, diabetul
zaharat, hipertensiunea, hiperlipedemia și obezitatea. Au fost
incluși în studiu 64 de pacienți diagnosticați cu
hiperparatiroidism primar, evaluați din punctul de vedere al
metabolismului fosfo-calcic, glicemic – eventual cu efectuarea
testului de toleranță orală la glucoză.
De asemenea, a fost măsurată
tensiunea arterială, iar ecografii renale și cervicale anterioare
au fost efectuate la toți pacienții. Studiul a arătat o prevalență
crescută a diabetului zaharat în cadrul lotului de studiu. Diabetul
zaharat de tip 2 a fost prezent la 12,5% din pacienți, iar toleranță
alterată la glucoză la 10,9% din pacienți.
Manifestare științifică de mare
amploare, conferința Interdiab de anul acesta a demonstrat că
pacientul diabetic necesită o abordare multifactorială, iar
conduita acestuia trebuie urmărită de o echipă multidisciplinară.
Tratamentul eficient și corect poate reprezenta o misiune dificilă,
dar nu imposibilă. Interdiab face un pas înainte, inițiază și
încurajează proiectele de cercetare interdisciplinare,
interregionale.