Peste
250 de specialişti în neurologie din Europa, Asia, America şi Africa s-au
întâlnit în perioada 31 octombrie – 2 noiembrie la Atena, unde a avut loc a
zecea ediţie a Congresului Societăţii pentru Studiul Neuroprotecţiei şi al
Neuroplasticităţii (SSNN). Societatea a fost fondată în urmă cu mai bine de
zece ani de un grup academic internaţional, la iniţiativa prof. dr. Dafin Mureşanu
şi prof. dr. Ovidiu Băjenaru. În timp, interesul cercetătorilor români şi străini
pentru această arie de studiu a crescut constant şi, odată cu el, şi
adresabilitatea evenimentului. Tematica ediţiei aniversare s-a concentrat pe
patologia sistemului nervos central. Subiectele abordate au inclus
neuroreabilitarea post-AVC, aspectele motorii şi non-motorii ale bolii
Parkinson, neurofarmacologia, dar şi tulburările neuropsihiatrice.
Activitatea
endogenă de apărare – concept neurobiologic relevant
La startul congresului, prof. dr. Dafin Mureşanu
a făcut o trecere în revistă a noutăţilor ştiinţifice din domeniul neuroprotecţiei
şi neuroregenerării şi a descris mecanismele implicate în patogeneza bolilor
neurologice: mecanismele leziunilor sistemului nervos central, precum şi ale
activităţii endogene de apărare. La nivel celular şi molecular, după o leziune
acută a creierului urmează două secvenţe ale reacţiei de apărare a acestuia:
una imediată, menită să reducă pierderea de unităţi neurovasculare (neuroprotecţia)
şi una mai târzie, menită să repare leziunea, implicând procese de
neurotroficitate, neuroplasticitate şi neurogeneză. Neuromodularea reprezintă
optimizarea proceselor biologice comune care ar putea genera pierderea de
celule nervoase, respectiv promova neuroregenerarea. Factorii neurotrofici sunt
implicaţi în patofiziologia tulburărilor sistemului nervos central (boala
Alzheimer, demenţa vasculară, accidentul vascular cerebral). În special IGF-I,
BDNF şi VEGF sunt modulatori-cheie ai funcţiilor unităţii neurovasculare,
precum angiogeneza sau neurogeneza. Factorii neurotrofici pot contribui la
neuroprotecţie şi recuperarea clinică, reducând mecanisme patologice precum:
excitotoxicitatea, stresul oxidativ, apoptoza, inflamaţia. AVC activează o serie
de procese intrinseci de restaurare: angiogeneza/arteriogeneza de remodelare
vasculară, neurogeneza, remodelarea şi remielinizarea axonală şi dendritică,
oligodendrogeneza şi reducerea glicoproteinelor inhibitorii. Conceptul
neurorestaurării se referă la tratamentul sistemului nervos central intact cu
scopul promovării remodelării neurovasculare şi, implicit, al recuperării funcţionale.
Tratamentul neuroprotector acut al leziunilor ischemice necesită perfuzarea
adecvată a ţesutului. Adesea, acest lucru nu este posibil după un accident
vascular cerebral, în special atunci când ţesutul lezat sau compromis are un
flux scăzut ori necorespunzător, precum şi tromboză microvasculară secundară.
În schimb, neurorestaurarea nu este limitată de perfuzarea ţesuturilor.
Tratamentele de neurorestaurare nu sunt limitate la primele ore sau minute
după un AVC, când există o cursă împotriva procesului accelerat de moarte
celulară, ci pot fi efectuate cu o fereastră terapeutică extinsă de câteva
zile, dacă nu chiar săptămâni după AVC. Toţi pacienţii cu AVC pot fi trataţi
astfel, a subliniat prof. dr. Dafin Mureşanu. Pacienţii pot fi stabilizaţi
înainte de intervenţiile menite să îmbunătăţească recuperarea, ceea ce asigură
o siguranţă mai mare a tratamentului.
Profesorul Mureşanu a vorbit şi despre
abordarea reabilitării neuropsihologice holistice, explicând că intervenţiile
actuale bazate pe training strategic metacognitiv subliniază integrarea funcţionalităţii
cognitive şi emoţionale în conceptul funcţionării creierului şi nevoia de a
adresa şi aspectele cognitive şi emoţionale ale reglării comportamentele în
reabilitarea neuropsihologică. De asemenea, a făcut şi o paralelă între modelul
medical şi cel al reabilitării. Modelul medical este axat pe diagnosticul bolii,
medicina bazată pe dovezi şi tratamente specifice: medicaţie, intervenţie
chirurgicală etc., în vreme ce, în modelul reabilitării, accentul cade pe
activităţi (dizabilitate, comportament), participarea în comunitate, asumarea
de roluri sociale, concentrarea pe nevoile individuale ale pacientului,
abordare în echipă multidisciplinară şi focalizare pe adaptare, alături de
tratamentul specific.
Mobilizarea imediată
„Nu vă lăsaţi pacientul să stea în pat“, a
fost imperativul folosit de prof. dr. Natan Bornstein, vicepreşedintele Organizaţiei
mondiale de stroke, pentru a insista asupra necesităţii mobilizării timpurii
după accidentul vascular cerebral. După un AVC, factorii ce definesc calitatea
rezultatelor sunt: severitatea AVC, vârsta, prezenţa diabetului. La 12 luni
după un AVC, o treime din pacienţi nu mai sunt în viaţă, iar o altă treime
întâmpină greutăţi în realizarea activităţilor de zi cu zi. Ţinând cont de
înalta prevalenţă a bolii, povara dizabilităţii post-AVC are o importanţă majoră
pentru sănătatea publică, traducându-se în costuri substanţiale la nivel
global. Programele complete de reabilitare îmbunătăţesc recuperarea funcţională
în raport cu îngrijirea standard, în ceea ce priveşte viteza şi calitatea
recuperării.
Mobilizarea imediată presupune începerea
activităţilor de recuperare (ridicatul în picioare, mersul) foarte devreme după
AVC, dar nu există încă un consens cu privire la ceea ce înseamnă „foarte
rapid”, acesta putând varia între o zi şi trei luni de la debutul simptomelor.
Mobilizarea imediată permite activarea factorilor neurotrofici, o reparare
neuronală timpurie şi permite şi modularea mai bună a plasticităţii, ce poate
restabili funcţionalitatea în ţesutul periinfarct şi în ariile motorii adiţionale.
În plus, poate preveni tromboza venoasă profundă, embolismul pulmonar,
contracturile, infecţiile, durerile şi atrofia musculară, dar şi deteriorarea
funcţiei cardiorespiratorii. Aceste complicaţii asociate cu imobilitatea
provoacă până la 51% din decesele pacienţilor cu infarct cerebral.
Odihna la pat nu aduce beneficiile care i-au
fost atribuite până nu demult. În 24 de studii ce au investigat măsura în care
aceasta ajută după o procedură medicală, niciun rezultat nu a fost pozitiv, ba
în opt dintre ele, odihna la pat a dus la o înrăutăţire a rezultatelor.
Cât de rapid se face mobilizarea imediată?
De regulă, răspunsul este individual şi se stabileşte în unitatea specială de
tratament al AVC acut, în funcţie de statusul neurologic şi nivelul dizabilităţii
pacientului. Protocolul Trondheim spune ca fiecare pacient să fie ridicat din
pat în mai puţin de 24 de ore de la instalarea simptomelor.
De la ochi la creier şi înapoi
O propunere interesantă de discuţii şi
viitoare cercetări a venit din partea profesorului austriac Heinrich Binder,
care s-a oprit asupra relaţiei dintre oftalmologie şi neurologie şi a rolului
jucat de aceasta în neuroreabilitare. Vederea ne influenţează comportamentul
atât printr-un canal obiectiv, cât şi printr-unul emoţional. Boli oftalmologice,
printre care şi glaucomul, au fost conectate, într-o serie de studii, cu
modificări la nivelul creierului. Patogeneza glaucomului este complexă şi rămâne
insuficient înţeleasă. Totuşi, progresia neuropatiei optice este caracterizată
astfel: se produce o degenerare a fibrelor nervului, are loc glioza retiniană
cronică, iar aceasta duce la moartea celulelor ganglionare retiniene şi, în
cele din urmă, la pierderea funcţiei vizuale. În acest sens, glaucomul poate fi
considerat un proces neurodegenerativ, iar degenerarea transsinaptică a fost
observată în nucleul corpului geniculat lateral şi în cortexul vizual al pacienţilor.
Glaucomul este, aşadar, o colecţie etiologic complexă de neuropatii optice.
Agenţi ai stresului legaţi de vârstă sau de presiunea intraoculară duc la evenimente
degenerative de-a lungul întregii proiecţii optice. Deşi în mod obişnuit,
glaucomul este asociat cu presiunea intraoculară, care rămâne singurul factor
de risc tratabil, un procent substanţial de pacienţi nu prezintă în niciun
punct presiune intraoculară crescută, dar manifestă o progresie clinică similară
cu cei care au presiunea intraoculară crescută. În schimb, unii pacienţi cu
hipertensiune oculară nu ajung niciodată la o pierdere a vederii glaucomatoasă.
Dintr-o perspectivă clinică, boala avansează la mulţi pacienţi în ciuda
faptului că se face managementul presiunii intraoculare. Toate acestea arată
că glaucomul nu este atât o consecinţă a presiunii intraoculare crescute, cât
a sensibilităţii la presiunea intraoculară. Potrivit lui Binder, trebuie luate
în calcul acele stări ale sistemului neuronal în care agenţi de stres legaţi de
presiunea intraoculară pot deveni periculoşi. Binder a prezentat, de asemenea,
studii privind relaţia dintre boala retiniană şi demenţa de tip Alzheimer, dar şi
degenerarea transsinaptică retrogradă a neuronilor din căile vizuale ca o
consecinţă a leziunilor corticale.
CADASIL şi CARASIL
Prof. dr. Antonio Federico (Siena) a
realizat o actualizare a aspectelor clinice şi moleculare cunoscute în legătură
cu două patologii genetice ale vaselor mici: CADASIL (arteriopatie cerebrală
autozomal dominantă cu infarcte subcorticale şi leucoencefalopatie) şi CARASIL
(arteriopatie cerebrală autozomal recesivă cu infarcte subcorticale şi
leucoencefalopatie), prima referindu-se la mutaţia Notch 3, cea de-a doua la
mutaţia genei HTRA1. Prezentarea a cuprins manifestările clinice principale,
descoperirile neuroimagistice, aspectele clinice secundare care pot ajuta la
suspiciunea clinică şi diagnostic, respectiv posibilele diferenţe între cele
două forme ale patologiei şi diagnosticul diferenţial faţă de alte boli
genetice ale vaselor mici. În cadrul CADASIL, debutul bolii are loc la vârsta
de 40–50 de ani, iar la CARASIL, mai devreme: 20–30 de ani. Trăsăturile clinice
ale CADASIL cuprind migrenele, atacurile ischemice tranzitorii şi accidentele
vasculare cerebrale, tulburările psihiatrice, declinul cognitiv, în vreme ce
tabloul clinic al CARASIL e definit prin: tulburări cerebrovasculare şi
AVC-uri, deficite cognitive, la care se adaugă artropatie, lumbago, spondiloză deformans, hernie de disc şi alopecie în
unele cazuri.
Farmacologia post-AVC
Prof. dr. Alla Guekht (Rusia) a susţinut o
prezentare dedicată rolului jucat de neurofarmacologie în îmbunătăţirea
rezultatelor neuroplasticităţii, concentrând referiri la o serie de studii ce
au evaluat eficienţa diferitelor tipuri de medicamente în creşterea
neuroreabilitării, de la amfetamine şi levodopa la compuşi neurotrofici
multimodali. Medicamentele care scad activitatea noradrenergică au o influenţă
negativă asupra reabilitării. Amfetamina induce schimbări fiziologice sau
structurale în creier care pot fi relevante pentru recuperare, de exemplu
germinare şi sinaptogeneză, şi facilitează potenţarea pe termen lung. Cu toate
acestea, eficienţa amfetaminei combinată cu fizioterapie a variat pe parcursul
mai multor studii clinice. Evaluarea levodopei ca intervenţie farmacologică în
AVC acut sugerează că poate fi recomandată în conjuncţie cu terapia fizică
pentru a îmbunătăţi rezultatul funcţional la pacienţii în recuperare post-AVC.
Inhibitorii selectivi ai recaptării de serotonină (ISRS), folosiţi pentru
tratamentul tulburărilor afective, pot avea efecte directe asupra creierului,
inclusiv stimularea neurogenezei, spun studiile pe model animal. Un review Cochrane recent publicat arată
dovezi clinice promiţătoare că ISRS ar îmbunătăţi recuperarea după AVC, chiar şi
la pacienţii care nu au fost depresivi. ISRS au avut efecte semnificative la
capitolele dependenţă şi dizabilitate, îmbunătăţind şi unele dintre aspectele
secundare urmărite la sfârşitul tratamentului: deficitul neurologic,
anxietatea, starea de spirit. Studiile care au monitorizat pacienţii şi dincolo
de perioada de tratament au raportat efecte benefice ale ISRS la capitolele
dizabilitate, deficit neurologic şi depresie. Totuşi, este nevoie de studii mai
ample pentru a confirma sau infirma aceste rezultate, date fiind eterogenitatea
cercetătorilor realizate până în prezent şi limitările metodologice ale unora
dintre ele. Memantina, care stabilizează progresia demenţiei vasculare în
comparaţie cu placebo, face obiectul unui studiu aflat în desfăşurare cu
privire la potenţialul medicamentului de a creşte neurorecuperarea după AVC. În
acelaşi scop sunt realizate studii similare pentru Actovegin (ARTEMIDA) şi
Cerebrolysin (CARS).
Despre oameni şi şoareci
Matthias Endres, profesor de neurologie la
Berlin, a stârnit discuţii interesante, descriind un model animal experimental
pentru depresia post-AVC. Până la 30–40% din pacienţii cu AVC ajung să sufere
de depresie post-AVC. Boala este însă subdiagnosticată şi prea puţin cercetată,
deşi este asociată cu o creştere a morbidităţii şi a mortalităţii. Mecanismele
patogene ale depresiei post-AVC rămân prost înţelese şi din cauza faptului că
lipsesc modelele animale potrivite. În studiul realizat de echipa lui Endres,
129 de şoareci au fost supuşi unei serii de 30 
de minute de ocluzie/reperfuzie
a arterei cerebrale mijlocii şi mai multor analize la IRM. Un subgrup de
animale a primit un ISRS (citalopram) la şapte zile după ocluzia arterei
cerebrale mijlocii. După 14 săptămâni, cercetătorii au realizat o evaluare
comportamentală. Pentru a identifica elementele biologice corelate cu
depresia post-AVC, au cuantificat nivelurile de corticosteron în ser şi de BDNF
în creier. Integritatea sistemului dopaminergic mezolimbic a fost evaluată
folosind hibridizări in situ de
hidroxilază de tirozină şi dinorfină, precum şi autoradiografia transportorului
de dopamină. Pe partea stângă, dar nu şi pe partea dreaptă, ocluzia arterei
cerebrale mijlocii a provocat anhedonie, anxietate crescută şi disperare.
Aceste sindroame similare depresiei au fost asociate cu alterări ale sistemului
mezolimbic de recompensă. Ocluzia arterei cerebrale mijlocii a dus la o
degenerare întârziată a neuronilor dopaminergici în mezencefalul ipsilateral,
însoţită de concentraţii reduse de dopamină şi niveluri scăzute ale densităţii
transportorului de dopamină, precum şi de o creştere a nivelurilor proteice ale
BDNF în nucleul striat cu ischemie şi a expresiei dinorfinei ARNm în nucleus accumbens.
Studiul a arătat că tratamentul antidepresiv
cronic iniţiat în primele şapte zile după AVC a inversat fenotipul
comportamental, prevenind degenerarea neuronilor dopaminergici din mezencefal şi
atenuând atrofia striatală la patru luni de la AVC. Concluzia cercetării a fost
reprezentată de importanţa sistemului dopaminergic pentru dezvoltarea depresiei
post-AVC. În plus, studiul, publicat în British
Journal of Pharmacology în 2014, indică faptul că prevenţia neurodegenerării
secundare cu ajutorul antidepresivelor poate reprezenta o nouă opţiune
terapeutică pentru terapia subacută a AVC-ului. Prezentarea a stârnit mai multe
întrebări care momentan nu au un răspuns definitiv: chiar este posibil să
studiem depresia pe model animal, dacă o descompunem în aspecte cuantificabile?
Şi de ce rezultatele înregistrate au fost obţinute numai pe stânga, nu şi pe
dreapta, pe modelul animal?
Celule stem şi fotbalişti
Profesorul Michael Chopp a vorbit despre
cercetările realizate de echipa sa în ceea ce priveşte tratamentul de
neurorestaurare al traumatismelor craniocerebrale uşoare. TCC uşoare au o
incidenţă foarte mare: milioane de oameni din întreaga lume suferă anual o lovitură
la cap fără să existe dovezi clare ale unei leziuni la nivel tisular. Folosind
un model de laborator pe rozătoare, Chopp şi echipa sa au arătat că aceşti şobolani
experimentează disfuncţii cognitive/de învăţare, o disfuncţie semnificativ
ameliorată prin tratamentul cu Cerebrolysin la o oră de la provocarea
traumatismului craniocerebral uşor. Într-un alt studiu, echipa americanilor a
tratat rozătoare cu contuzii controlate moderate/severe cu tPA administrat
intranazal, ceea ce a îmbunătăţit semnificativ funcţia neurologică şi
capacitatea de memorie şi învăţare la şobolan. În completarea acestor studii,
Chopp a prezentat rezultatele unor cercetări care arată că terapiile celulare
de restaurare promovează îmbunătăţirea funcţiei neurologice, prin eliberarea
particulelor lipide de exozomi (mici de 40-100 nm) ce conţin microARN, ARN
non-codant. Prin tratarea contuziilor corticale controlate la şobolani cu
exozomi derivaţi din celule stem mezenchimale, s-au obţinut rezultate
semnificativ mai bune pe plan neurologic. Vorbitorul a făcut referiri la
aplicabilitatea viitoare a acestor studii în sport, în special în fotbalul
european, acolo unde jucătorii sunt destul de des expuşi unor traumatisme
craniocerebrale.
Chirurgia BMF şi neuroplasticitatea
Prof. dr. Mihaela Băciuţ a prezentat o
cercetare interdisciplinară realizată la Cluj, privind capacitatea neurologică
regenerativă a pacienţilor ce trec prin intervenţii chirurgicale maxilofaciale.
O mare varietate a procedurilor realizate în chirurgia maxilofacială implică
disecţia în vecinătatea imediată a rădăcinilor sau a ramificaţiilor nervului
facial motor sau trigemen senzitiv. Unele intervenţii pot afecta funcţia
nervoasă postoperator, având consecinţe serioase asupra calităţii vieţii pacienţilor.
Studiul prezentat s-a concentrat asupra chirurgiei tumorii glandei parotide şi
a chirurgiei ortognatice. Mai multe ramificaţii ale nervului facial pot fi
implicate în tumora glandei parotide şi pot necesita disecţie chirurgicală sau
extirpare. În acelaşi timp, chirurgia ortognatică implică osteotomii ale
oaselor maxilare pentru corectarea poziţiei şi/sau dimensiunii în cazuri de
diformităţi maxilofaciale. Ramificaţiile nervului trigemen pot suferi în urma
traumei intraoperatorii şi/sau perioada postoperatorie.
După cum a explicat şi prof. dr. Dafin Mureşanu,
în Cluj proiectul este în plină desfăşurare şi se caută „metodele, tehnicile şi
strategiile de a proteja şi a recupera cât mai repede structurile nervoase ce
ar putea suferi o leziune în urma unei intervenţii chirurgicale de mare
amploare. Într-un viitor apropiat vom defini mai multe proiecte clinice pe un
model de tip studiu dublu orb placebo randomizat, în care evaluăm efectele unor
proceduri chirurgicale conservatoare, efectele unor tehnologii nonfarmacologice,
cum sunt tehnicile de stimulare electrică sau magnetică şi a unor abordări de
tip farmacologic“.
Cum cercetăm în neuroştiinţe
Pentru o abordare multidimensională în
cercetarea clinică din neuroştiinţe a pledat Johannes Vester (expert în
biometrie), care a argumentat că, în trecut, multe studii din neuroştiinţe au
dat greş, deoarece urmăreau un singur rezultat (măsurau un singur lucru).
Analiza multidimensională deschide o direcţie nouă pentru gândirea statistică şi
clinică în neuroştiinţe, una mai apropiată de realitatea complicată a recuperării
după o leziune a sistemului nervos decât vechea paradigmă a unui singur
criteriu. Vester a vorbit şi despre tragedia cultivării dihotomiilor şi
abordarea GRADE (trecerea de la dovezi la recomandări), în care forţa recomandării
vine din măsura în care putem fi încrezători că efectele dezirabile însumate
ale unei strategii de management depăşesc efectele indezirabile însumate.
Despre
lipsa de inovaţie în neuropsihofarmacoterapie a vorbit prof. dr. Peter
Riederer (Germania), care şi-a început prelegerea amintind că tulburările
neuropsihiatrice sunt printre cele mai frecvente şi costisitoare boli. În demenţă,
boala Parkinson, AVC, depresie şi dependenţele de droguri şi alcool, este
nevoie de strategii farmacologice mai bune decât cele disponibile. În prezent,
putem vorbi de o criză a neuropsihofarmacoterapiei, cu multiple cauze. În
primul rând, lipsa inovării este urmarea insuficientei cunoaşteri a
neurobiologiei bolilor degenerative (lipsa ţintelor şi a biomarkerilor validaţi),
rupturii între diagnosticul neurologic (nivelul simptomelor) şi dezvoltarea
medicamentelor (nivelul neurobiologic), discontinutăţii între cercetarea
fundamentală şi aplicarea clinică, precum şi interacţiunii defectuoase între clinicieni
şi industrie. La aceasta se adaugă complexitatea studiilor ample multicentrice
cu riscuri imprevizibile, tot mai multe obstacole birocratice şi reglementări
ale domeniului farmaceutic şi o povară a costurilor în bugetele pentru servicii
medicale.
SLA şi mastocitele
Mastocitele, aceste celule imune „bune la
toate“, ar putea juca un rol în durerea neuropată simţită de pacienţii cu
scleroză laterală amiotrofică (SLA). Aceasta a fost ipoteza discutată de
Stephen Skaper (Italia). Neuroinflamaţia este un aspect important al patologiei
în SLA. Există o activare marcată sau o proliferare atât a microgliilor, cât şi
a astrocitelor în etape specifice ale bolii, atât în modele animale pentru SLA,
cât şi la oameni. Se remarcă şi deteriorarea tuturor componentelor unităţii
neurovasculare, inclusiv bariera hematoencefalică. În plus, mastocitele
meningeale imune efectoare pot regla funcţiile BHE, promovând intrarea
limfocitelor, neutrofilelor şi chiar a mastocitelor înseşi, 
când barierea este
compromisă (ischemie, SLA). Activate, mastocitele care exprimă interleukina 17
se găsesc în măduva spinării la pacienţii cu SLA. Interacţiunea dintre
mastocite şi limfocitele T de reglare poate creşte producerea de interleukină 6
de către mastocite, promovând activitatea limfocitelor Th17.
IL-15 şi IL-22 cresc în ser şi în lichidul
cefalorahidian al pacienţilor cu SLA, iar IL-15 este un chimioatractant al
mastocitelor, în vreme ce mastocitele sunt o importantă sursă de IL-12. IL-12
creşte expresia receptorilor de mastocite TLR 2/TLR 4 şi a receptorului 2
activat de proteinază, rezultând ţinte ale neuroinflamării. TLR2 şi TLR4 de pe
mastocite şi microglii răspund la proteinele de înaltă mobilitate din măduva
spinării a pacienţilor cu SLA. În mod similar, IL-6 eliberat de microglii şi
CCL5 pot afecta expresia TLR2/TLR4 pe mastocite pentru a regla chimiokinele
care induc un profil proinflamator în microglii. Dat fiind că pacienţii cu SLA
experimentează frecvent durere neuropată, şi că un model transgenic pe rozătoare
cu SLA dezvoltă inflamaţie nervoasă periferică, este foarte probabil că
mastocitele joacă un rol semnificativ în inflamaţia înregistrată la pacienţii
cu SLA, alături de astrocite şi microglii. Skaper a încheiat subliniind că
strategiile antiinflamatorii pentru pacienţii cu SLA ar trebui să ia în
considerare triada mastocite–microglii–astrocite.
Controlul simptomelor
Prof. dr. Amos Korczyn (Israel) a făcut o
trecere în revistă a celor mai recente studii privind tratamentul farmacologic
al bolii Parkinson, amintind şi câteva principii ale terapiei. Astfel,
planificarea terapeutică trebuie să cuprindă managementul simptomelor pe termen
scurt şi lung, precum şi prevenirea potenţialelor efecte adverse, momentul iniţierii
terapiei se alege în funcţie de abilitatea funcţională a pacientului şi de
filosofia medicului, iar tratamentul evoluează odată cu progresia bolii. Dozele
cresc pentru a maximiza răspunsul terapeutic, pe măsură ce avansează maladia.
Korczyn a menţionat un studiu publicat în Lancet,
în iunie 2014, privind eficienţa pe termen lung a iniţierii tratamentului cu
agonişti dopaminergici, levodopa sau inhibitori ai monoaminoxidazei tip B.
Cercetarea a fost realizată pe o durată de şapte ani, iar la final, controlul
simptomelor a fost la fel de bun pentru toate cele trei braţe, indiferent cu ce
medicament fusese iniţiat tratamentul. Diferenţa însă a fost că pacienţii care
plecaseră la drum cu levodopa au rămas pe levodopa, în vreme ce, la ceilalţi,
pentru managementul simptomelor a fost nevoie de schimbarea protocolului
terapeutic.
În sfera bolii Parkinson a rămas şi
prezentarea susţinută de profesorul italian Leontino Battistin, care s-a
concentrat pe simptomele non-motorii ale afecţiunii. 45% din pacienţii cu boala
Parkinson suferă de depresie, 40% – de anxietate, 30–60% – de deficit cognitiv,
între 40 şi 80% – de oboseală. Tulburările sexuale afectează între 30 şi 65%
din pacienţii cu boala Parkinson, pe când tulburările de somn sunt întâlnite la
peste 40% din ei. Problema este că, în mai mult de 50% din cazuri, simptomele
non-motorii rămân nediscutate în cabinetul medicului: pe de o parte, pentru că
pacienţii nu sunt conştienţi de relaţia dintre aceste simptome şi boala
Parkinson sau pentru că le este ruşine să vorbească despre ele, pe de altă
parte, pentru că medicul este prea ocupat să vorbească despre simptomele
motorii. În plus, de multe ori, simptomele non-motorii sunt preclinice, preced
diagnosticul. De regulă, frecvenţa simptomelor creşte odată cu severitatea
bolii Parkinson, după cum a arătat studiul PRIAMO (publicat în Movement Disorders, 2009). Pacienţii
experimentează mai multe perioade de off
în prezenţa simptomelor non-motorii, spun rezultatele studiului DEEP din 2013.
Battistin a subliniat rolul jucat de apomorfina administrată injectabil s.c. în zona abdominală, care acţionează
terapeutic în mai puţin de zece minute de la administrare.
Ceasul şi tulburările psihiatrice
Johannes Thome a discutat despre relaţia
dintre genele Clock şi tulburările neuropsihiatrice. A explicat că aceste gene,
care influenţează ritmul circadian, sunt implicate, ca elemente-cheie, în
modificările moleculare, celulare, biochimice şi structurale din tulburările
psihiatrice. În ADHD, de pildă, se remarcă o distribuţie atipică a
cronotipurilor, în vreme ce la pacienţii cu boala Alzheimer poate fi remarcată
o inversare a ritmului clasic de funcţionare: sunt mai obosiţi în timpul zilei şi
mai activi în timpul nopţii. Studiile sugerează că ar putea fi utilă
cronoterapia ca terapie de susţinere pe lângă tratamentul convenţional, la
pacienţii cu demenţă de tip Alzheimer. Cronoterapia ar putea cuprinde schimbări
mici ale stilului de viaţă cu efecte terapeutice benefice, de pildă o mai bună
iluminare ambientală în spaţiile în care sunt instituţionalizaţi aceşti pacienţi
i-ar putea ajuta să fie mai activi în timpul zilei, să scadă somnolenţa
specifică din timpul zilei. Înţelegerea felului în care genele Clock influenţează
manifestările tulburărilor neuropsihiatrice, şi nu numai, este un domeniu
emergent, nu putem vorbi încă de terapie genică, dar posibilităţile sunt
atractive şi merită mai multă atenţie.
