Între 21–24 mai 2016 am participat, la Florența, la lucrările
Congresului european de insuficiență cardiacă, organizat de Asociația de
insuficiență cardiacă (HFA) a Societății europene de cardiologie (ESC).
Manifestarea științifică a fost găzduită de Firenze Fiera, într-o fortăreață
monument istoric din secolul XVI, Fortezza da Basso, nu departe de centrul
istoric renascentist al Florenței. În acest an, congresul s-a desfășurat în
paralel cu al treilea Congres mondial de insuficiență cardiacă acută.
Organizatorii și-au propus să dezbată cele mai moderne tehnici de diagnostic și
tratament al insuficienței cardiace, de prevenție, predicție a evoluției bolii,
recomandări de stil de viață pentru bolnavul cu insuficiență cardiacă. De
altfel, misiunea declarată a HFA este de a „ameliora calitatea vieții și
longevitatea, printr-o mai bună prevenție, diagnostic și tratament al
insuficienței cardiace, inclusiv stabilirea de rețele pentru managementul
bolii, educație și cercetare“. Aproximativ 1–2% din adulții din țările
dezvoltate suferă de insuficiență cardiacă. La vârsta de 55 de ani, riscul este
de 33% la bărbați și 28% la femei. Pe parcursul unui an, 17% din pacienții
internați și 7% din cei tratați ambulatoriu pentru insuficiență cardiacă vor
deceda, în principal prin moarte subită sau agravarea bolii, potrivit ESC.
Aceste cifre relevă importanța diagnosticului și tratamentului corect al
insuficienței cardiace.
Congresul din acest an a fost unul dintre cele mai de succes, cu
peste șase mii de participanți înscriși din peste o sută de țări și nu mai
puțin de 2.010 lucrări acceptate pentru prezentare. Președintele reuniunii a
fost prof. dr. Gerasimos S. Filippatos (Atena), președintele în exercițiu al
HFA, iar comitetul științific a fost condus de prof. dr. Aldo Maggioni
(Florența), prof. dr. Massimo Piepoli (Piacenza) și prof. dr. Giuseppe Rosano
(Roma).
Medicina bazată pe știință
Programul a inclus două conferințe omagiale: prof. dr. Karl
Swedberg (Suedia) a susținut conferința omagială „Eugene Braunwald“, despre
succesul controlului neuroumoral și al alurii ventriculare, iar prof. dr. Luigi
Tavazzi (Italia) conferința omagială „Philip Poole Wilson“. Karl Swedberg este
unul dintre cei mai experimentați cardiologi europeni în domeniul insuficienței
cardiace, fiind primul care a raportat beneficiile tratamentului betablocant în
insuficiența cardiacă, în 1979. În cadrul conferinței omagiale, suedezul a
trecut în revistă rezultatele celor mai importante studii clinice din ultimii
40 de ani.
Luigi Tavazzi a vorbit despre noi scenarii în medicina
științifică, despre cele mai recente noutăți în tehnologia informației și
aplicațiile lor posibile în medicină. Potrivit profesorului Tavazzi, unul
dintre domeniile care vor fi cu siguranță influențate de tehnologie este
epidemiologia, întrucât aceasta va avea un rol din ce în ce mai important în
prevenția și managementul bolilor cardiovasculare, în special insuficiența
cardiacă. Până acum, epidemiologia s-a bazat numai pe date administrative,
clinice ori biologice colectate de câteva centre, ceea ce a condus la un proces
îndelungat de strângere a unui volum suficient de date, pentru a avea
semnificație statistică. Actualmente, a devenit posibilă strângerea sistematică
a datelor prin intermediul dosarelor electronice din rețelele naționale sau
regionale. SUA investesc foarte mult în domeniul epidemiologiei bolilor;
aproape fiecare individ deține un smartphone, care, conectat prin senzori cu
organismul, poate capta și trimite mai departe semnale biologice, permițând
obținerea unor volume uriașe de informații în cel mai scurt timp posibil. O
astfel de abordare sistematică poate genera o epidemiologie pragmatică, o
potențială sursă permanentă de cunoaștere științifică și o platformă pentru un
management bazat pe dovezi al sistemelor naționale de sănătate.
Ghidul ESC pentru insuficiența cardiacă
Evenimentul principal l-a constituit lansarea noului ghid de
diagnostic și tratament al insuficienței cardiace acute și cronice, în cadrul
unei sesiuni din prima zi de congres. Ghidul din 2016 include pentru prima dată
LCZ696 în schema de tratament al insuficienței cardiace. Acest medicament este
primul dintr-o clasă nouă de inhibitori de neprilizină, fiind dovedit în
trialul PARADIGM-HF ca superior enalaprilului în reducerea riscului de deces și
spitalizare la bolnavii cu insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție redusă,
care au îndeplinit strict criteriile de includere și excludere. Prof. dr. Piotr
Ponikowski, conducătorul grupului de experți care a alcătuit ghidul, a afirmat
că „subiectul includerii LCZ696 în algoritmul de tratament a generat foarte
multe dezbateri, care au concluzionat că LCZ696 ar trebui să înlocuiască
inhibitorii enzimei de conversie la pacienții care îndeplinesc criteriile de
includere în studiul PARADIGM-HF. Sunt necesare însă date suplimentare pentru
ca LCZ696 să poată fi recomandat unor categorii mai largi de pacienți“. Prof.
dr. Adrian Voors, implicat la rândul său în alcătuirea ghidului, a susținut că
„utilizat la pacientul potrivit, LCZ696 va avea un efect pozitiv asupra
prognosticului; adoptarea LCZ696 ar putea fi însă o provocare, întrucât pacienții
și medicii sunt de obicei refractari la schimbarea unui tratament pe care l-au
utilizat câteva decenii“.
O altă noutate a ghidului o constituie definirea unei noi
categorii de insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție a ventriculului stâng
medie (HFmEF), cuprinsă între 40 și 49%. Această nouă categorie de insuficiență
cardiacă se situează între cea cu fracție de ejecție redusă sub 40% (HFrEF) și
cea cu fracție de ejecție păstrată, mai mare de 50% (HfpEF). „Nu există
tratamente bazate pe dovezi pentru insuficiența cardiacă cu fracție de ejecție
mai mare de 40%. Mulți pacienți se află în categoria de mijloc, ceea ce ar
trebui să stimuleze cercetarea unor terapii noi“, a explicat profesorul
Ponikowski.
Terapia de resincronizare cardiacă (CRT) este acum
contraindicată la pacienții cu durata complexului QRS mai mică de 130 ms, după
ce studiul EchoCRT a găsit creșterea mortalității la acest grup de pacienți.
Aceasta reprezintă o schimbare față de ghidul vechi, din 2012, în care
valoarea-prag era de 120 ms. Indicațiile CRT variază în funcție de prezența sau
absența blocului de ramură stângă și durata complexului QRS.
Conceptul de „timpul este mușchi“ în insuficiența cardiacă
acută, adoptat de la sindromul coronarian acut, este inclus pentru prima dată în
ghid, subliniind necesitatea unui diagnostic și tratament rapid. Insuficiența
cardiacă acută pune viața în pericol imediat, aplicarea cât mai rapidă a unui
tratament corect putând preveni afectarea organelor.
Pentru diagnosticul insuficienței cardiace non-acute, ghidul nou
propune un algoritm bazat pe evaluarea probabilității de insuficiență cardiacă.
„Acest algoritm va fi mai util în practica medicilor generaliști și a altor
specialități care îngrijesc bolnavi cu insuficiență cardiacă“, a afirmat profesorul
Ponikowski, întrucât „definește clar cum poate fi exclusă insuficiența cardiacă
și când sunt necesare teste suplimentare“.
Servo-ventilația adaptativă nu este recomandată pacienților cu
insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție scăzută și apnee centrală de somn,
după ce s-a constatat creșterea mortalității în trialul SERVE-HF.
Recomandări noi pentru
prevenirea sau întârzierea debutului clinic al insuficienței cardiace și
prelungirea vieții sunt: tratamentul hipertensiunii arteriale, statinele pentru
pacienții cu boală coronariană sau aflați la risc înalt pentru boală
coronariană și empaglifozinul (un inhibitor al cotransportorului 2
sodiu-glucoză, SGLT2) pentru pacienții cu diabet zaharat tip 2. Profesorul
Voors a explicat: „Există acum modalități mai bune de tratament al
comorbidităților care cresc riscul de insuficiență cardiacă. Unele medicamente
antidiabetice au fost asociate cu un risc mai mare de agravare a insuficienței
cardiace, însă acum avem un inhibitor SGLT2 care reduce riscul de internare
pentru insuficiență cardiacă la pacienții cu risc înalt, deși studiile cu
inhibitorii SGLT2 la pacienții cu insuficiență cardiacă stabilită încă
lipsesc“.
Prevenție cu ghiduri noi
La Florența, au fost lansate, de asemenea, și noile ghiduri
europene de prevenție cardiovasculară, în cadrul unei sesiuni dedicate.
Profesorul Massimo Piepoli, președintele grupului de lucru pentru aceste
ghiduri, a arătat că „ultimii 30 de ani au fost martorii unei scăderi a
deceselor de cauză cardiovasculară, în principal datorită îmbunătățirii
tratamentului bolilor cardiace, reducerii colesterolului, tensiunii arteriale
și a fumatului. Această tendință este parțial atenuată de creșterea prevalenței
obezității și a diabetului zaharat tip 2, precum și de aderența redusă la modificarea
stilului de viață“. Sunt necesare legi și reguli mai stricte referitoare la
alimentație, activitate fizică și fumat.
Recomandările ghidului în legătură cu alimentația constau în
legiferarea compoziției alimentelor pentru reducerea caloriilor, conținutului
de sare, grăsimi saturate, zahăr, eliminarea grăsimilor industriale de tip
trans, restricționarea marketingului adresat copiilor pentru alimentele bogate
în grăsimi, zahăr și sare, taxarea suplimentară a alimentelor bogate în zahăr
și grăsimi și a alcoolului. Activitatea fizică ar trebui stimulată prin
afișarea de semne care să încurajeze utilizarea scărilor, creșterea taxelor
aplicate combustibililor, acordarea de stimulente financiare pentru reducerea
greutății corporale.
Ghidurile recomandă consilierea
părinților să nu fumeze în prezența copiilor și, de asemenea, propun aplicarea
acelorași restricții de marketing și țigaretelor electronice. Este subliniat
impactul defavorabil al poluării aerului asupra sănătății aparatului
cardiovascular, poluare care ar putea fi redusă prin scăderea taxelor pentru
mașinile electrice și hibride. Școlile noi ar trebui construite cât mai departe
de zonele industriale poluate sau cele cu trafic intens. Profesorul Piepoli a
susținut că „un mediu înconjurător nepoluat este esențial pentru prevenția
bolilor cardiovasculare. Legiuitorii trebuie să își asume responsabilitatea
pentru sănătatea națiunilor pe care le conduc prin taxarea alegerilor
nesănătoase și stimularea celor sănătoase“.
Au fost elaborate recomandări noi pentru pacienții cu artrită
reumatoidă, disfuncție erectilă, cancer. Femeile cu istoric de preeclampsie,
naștere prematură, sindrom de ovare polichistice sau diabet gestațional ar
trebui supuse screeningului pentru diabet zaharat și hipertensiune arterială.
Colaborări și resuscitare
Congresul european de insuficiență cardiacă a inclus și un număr
foarte mare de comunicări orale, simpozioane, sesiuni educaționale, prezentări
ale rezultatelor trialurilor clinice, workshopuri, sesiuni sponsorizate de firmele
farmaceutice, postere. Au fost organizate sesiuni comune cu Asociația europeană
pentru ritmul cardiac (EHRA), Grupul de lucru pentru farmacoterapie al ESC,
Specialiștii de mâine din insuficiența cardiacă (HoT) și Imagiștii cardiaci de
mâine (HIT). În vederea explorării perspectivelor multinaționale în
managementul insuficienței cardiace, au fost incluse sesiuni comune cu
asociațiile de profil din India, Japonia și America.
De un interes deosebit s-au bucurat sesiunile de cazuri clinice,
în cadrul cărora fiecare participant a avut ocazia de a-și exprima opinia în
legătură cu cazul prezentat și de a interacționa cu ceilalți participanți. De
asemenea, numărul participanților înscriși la workshopurile de resuscitare
cardiopulmonară, organizate în colaborare cu Consiliul european de resuscitare
(ERC), a fost foarte mare. Aceștia au avut oportunitatea de a-și actualiza
tehnicile de resuscitare cardiopulmonară prin intermediul demonstrațiilor
practice pe manechin susținute de reprezentanți ERC, urmate de exersarea
manevrelor de către participanți.
Riscuri și complicații
Unul dintre studiile prezentate la Florența a arătat că,
practic, un pacient din patru va dezvolta insuficiență cardiacă în primii patru
ani după un infarct miocardic. Studiul, prezentat de Johannes Gho (Olanda), a
inclus 25.000 de pacienți ale căror date au fost colectate electronic pentru a
investiga incidența și factorii de risc pentru insuficiență cardiacă după un
prim infarct miocardic acut. Datele au fost obținute din programul CALIBER (CArdiovascular
research using LInked Bespoke studies and Electronic health Records) din Marea
Britanie. În timpul perioadei de urmărire de 3,7 ani, 24,3% din pacienți au
dezvoltat insuficiență cardiacă. Factorii asociați cu creșterea riscului de
insuficiență cardiacă după un prim infarct miocardic au fost vârsta (fiecare
deceniu de vârstă s-a asociat cu o creștere a riscului cu 45%), statusul
socioeconomic scăzut (creșterea riscului cu 27%), prezența diabetului zaharat
(creșterea riscului cu 44%), fibrilației atriale (risc mai mare cu 63%), bolii
arteriale periferice (risc mai mare cu 38%), BPOC (risc mai mare cu 28%), STEMI
la prezentare (risc mai mare cu 21%), hipertensiunii arteriale (risc mai mare
cu 16%). Autorii au concluzionat că identificarea acestor factori prognostici
la pacienții cu infarct miocardic poate prezice riscul de insuficiență
cardiacă, permițând aplicarea tratamentului specific pentru reducerea acestui
risc.
Un alt studiu, prezentat de Ju-Chi Liu (Taiwan), a raportat că
vaccinarea antigripală se asociază cu un risc mai mic de demență la pacienții
cu insuficiență cardiacă. Datele au fost obținute prin analiza a 20.509
pacienți cu vârsta peste 60 de ani, care au accesat serviciile de sănătate din
Taiwan între anii 2000 și 2012. Dintre aceștia, 10.797 au fost vaccinați
antigripal cel puțin o dată, iar alți 9.712 nu au fost vaccinați în timpul
celor doisprezece ani de urmărire. După ajustarea pentru factorii care ar fi
putut influența asocierea, investigatorii au găsit că pacienții cu insuficiență
cardiacă vaccinați antigripal au avut o incidență a demenței cu 35% mai mică în
comparație cu cei nevaccinați. Cei care au fost vaccinați de mai mult de trei
ori au avut un risc de demență mai mic cu 55%. Opinia investigatorilor a fost
că virusul gripal poate activa sistemul imun și provoca o reacție inflamatorie,
cu afectare neuronală. De asemenea, infecția gripală poate induce modificări
ale tensiunii arteriale și frecvenței cardiace, cu un status hemodinamic
instabil, care poate afecta țesutul cerebral.
Un grup de cercetători din Danemarca a raportat că o treime din
pacienții internați prima dată pentru insuficiență cardiacă nu se întorc la
locul de muncă după un an de zile. Studiul, prezentat de Rasmus Roerth, a
inclus 11.880 de pacienți cu insuficiență cardiacă, cu vârsta între 18 și 60
ani. Bolnavii cu nivel mai ridicat de educație, mai tineri (18–30 ani) au avut
o probabilitate de trei ori mai mare de a reveni la locul de muncă, în
comparație cu cei cu un nivel educațional scăzut sau mai vârstnici (51–60 ani).
La un an după prima spitalizare pentru insuficiență cardiacă, 68% din pacienți
și-au reluat activitatea profesională, 25% nu, iar 7% au decedat. Identificarea
factorilor care îi împiedică pe pacienți să își reia activitatea profesională
poate fi utilă pentru cercetarea modalităților de prevenire, prin măsuri mai
intensive de reabilitare, suport psihologic sau educație.
Cele mai noi studii
În sesiunea de „Late Breaking Trials“, au fost prezentate
rezultatele studiului ATMOSPHERE, care nu a demonstrat beneficii ale
aliskirenului în insuficiența cardiacă. O analiză de subgrup nu a reușit să
demonstreze superioritatea sau non-inferioritatea aliskirenului comparativ cu
enalaprilul la bolnavii cu insuficiență cardiacă și diabet, a afirmat principalul
investigator al studiului, Lars Kober (Danemarca). Aliskirenul este un
inhibitor al sistemului renină-angiotensină-aldosteron folosit la bolnavii cu
hipertensiune arterială. Studiul ATMOSPHERE (the Aliskiren Trial of Minimizing
OutcomeS for Patients with HEaRt failurE) a inclus 7.016 pacienți cu
insuficiență cardiacă și fracție de ejecție redusă, din care 2.340 au fost
randomizați la enalapril plus aliskiren, 2.340 la aliskiren și 2.316 la
enalapril. Din total, 1.944 (27,7%) erau diabetici și 5.072 (72,3%)
non-diabetici. Principalele rezultate ale studiului au fost publicate în
aprilie 2016 și au arătat că aliskirenul nu a fost superior sau non-inferior
tratamentului standard cu inhibitor al enzimei de conversie.
În aceeași sesiune, profesorul Rod Taylor (Marea Britanie) a
prezentat concluziile studiului ExTraMATCH II (Exercise Training Meta-Analysis
of Trials în Heart Failure), o colaborare internațională a cercetătorilor care
au efectuat o metaanaliză a studiilor clinice care au randomizat bolnavi cu insuficiență
cardiacă. Bolnavii au primit fie tratament medicamentos, fie numai recomandări
de exercițiu fizic. Investigatorii au urmărit să vadă dacă exercițiul fizic are
un impact asupra mortalității de orice cauză și internărilor pentru
insuficiență cardiacă, analizând douăzeci de trialuri care au inclus 4.043
pacienți cu insuficiență cardiacă. Concluziile au fost că practicarea de
exerciții fizice se asociază cu un risc mai mic cu 18% de mortalitate de orice
cauză și cu 11% de spitalizare, în comparație cu lipsa exercițiului fizic. De
aceea, autorii au afirmat că bolnavii cu insuficiență cardiacă ar trebui
încurajați să facă exerciții fizice și ar trebui incluși în programe de
reabilitare fizică. Exercițiile fizice au efecte benefice asupra pacienților cu
boli cardiace, prin creșterea aportului de oxigen la nivel cardiac și
ameliorarea circulației periferice.
Comorbiditățile asociate insuficienței cardiace reprezintă
elemente extrem de importante pentru managementul insuficienței cardiace.
Sindromul de apnee centrală în somn este o comorbiditate frecvent asociată
insuficienței cardiace, cu o prevalență estimată de aproximativ 40%. În
secțiunea de Late Breaking Trials s-a discutat și despre stimularea
transvenoasă automată a nervului frenic la bolnavii cu apnee centrală în somn,
ca modalitate de tratament la această categorie de pacienți. Această stimulare
se realizează cu un dispozitiv implantabil care generează o presiune negativă
ce crește presarcina cardiacă fără să scadă debitul cardiac.
Asocierea diabetului zaharat cu insuficiența cardiacă pune
probleme de tratament. La pacienții diabetici cu insuficiență cardiacă se
dorește menținerea HbA1C între 7,5 și 8 g/dl, pentru a nu crește mortalitatea
acestor bolnavi. Unele medicamente antidiabetice (ca inhibitorii de DPP4)
trebuie evitate la bolnavii cu insuficiență cardiacă. Metforminul rămâne
agentul antidiabetic de elecție, de primă opțiune, la diabeticul cu
insuficiență cardiacă.
Pacienții cu insuficiență cardiacă avansată tratați cu
precursorul nitroxil (HNO) de a doua generație, intravenos, prezintă
ameliorarea parametrilor-cheie ai funcției cardiace, fără creșterea alurii
ventriculare sau alte efecte secundare. Acești precursori sunt o clasă nouă de
medicamente dezvoltate pentru tratamentul insuficienței cardiace acute. Datele
din modelele preclinice susțin efectele inotrope și lusitrope asupra
miocardului și vasodilatația periferică, fără creșterea alurii ventriculare sau
a necesarului miocardic de oxigen. Veselin Mitrovic (Germania) și echipa sa au cercetat
siguranța și eficacitatea hemodinamică a CXL-1427 la 46 de pacienți cu
insuficiență cardiacă avansată, cu vârsta medie de 60 de ani, la care s-a
administrat prin perfuzie continuă intravenoasă timp de șase ore CXL-1427. S-a
constatat reducerea semnificativă a presiunii blocate în capilarul pulmonar, a
presiunii în arterele pulmonare și a celei din atriul drept la pacienții care
au primit medicația de studiu. Rămâne de stabilit, în viitor, dacă efectele
acestui medicament sunt aceleași în urma administrării mai îndelungate de 24 de
ore.
Următorul congres european de insuficiență cardiacă va avea loc
la Paris, între 29 aprilie și 2 mai 2017.
