„Chirurgul
care dorește să fie respectat de colegii săi nu va îndrăzni niciodată să aplice
vreo sutură pe inimă“, spunea în 1880 marele savant Theodor Billroth. De la
rostirea acestor vorbe și până în prezent, evoluția domeniului chirurgiei
cardiovasculare nu poate fi negată. Când mai mult de 300 de specialiști s-au
întâlnit la Poiana Brașov, pentru a-și prezenta cercetările, realizările, dar
și pentru a-și îmbunătăți practica, istoria chirurgiei cardiovasculare în lume,
cu ale sale progrese în salturi, a fost un pretext pentru a deschide discuția
despre viitorul acestei ramuri chirurgicale. În octombrie a avut loc al 11-lea
congres al Societății Române de Chirurgie Cardiovasculară din România (SRCCV),
organizat în parteneriat cu Societatea Română de Flebologie.
Prof.
dr. Vlad Iliescu, președintele SRCCV, și echipa congresului au adunat, în
premieră, 398 de participanți din mai mult de douăzeci de centre naționale și
internaționale. Timp de patru zile, aceștia au putut asista la 16 sesiuni de
comunicări științifice și trei sesiuni de postere electronice. 82 de lucrări au
concentrat tematic complexitatea patologiei cardiovasculare, uneori cu abordări
contradictorii. Un segment important din congres a discutat experiența și
evoluția „echipelor inimii“ din țară și din străinătate. În paralel cu
evenimentul s-a desfășurat și al șaptelea Simpozion al Asistenților de Chirurgie
Cardiovasculară, ATI și Circulație extracorporeală.
Prof. dr. Vlad Iliescu
Tinerilor
medici și rezidenți li s-a oferit ocazia de a exersa noi tehnici chirurgicale
în cadrul unui workshop precongres. Îndrumați de prof. dr. Paul Sergeant de la
Spitalul Universitar Gasthuisberg (Belgia) cursanții au putut exersa
anastomozele vasculare și asimila ultimele inovații în ceea ce privește
funcționalitatea acelor chirurgicale utilizate în domeniu. Lucrând pe
simulatoare vasculare, rezidenții au avut ocazia de a compara tehnici, exersa manevre,
dar și de a da mai multă atenție detaliilor care fac diferența.
Programul
conferinței a conținut atât sesiuni dedicate patologiilor comune (de la boala
coronariană și boala venoasă cronică până la insuficiența cardiacă avansată),
cât și dezbateri aprinse, pe teme ca: „Plastie sau protezare valvulară?“. Nu au
lipsit prezentările de caz (în special în sesiunea „Patologiile arterei
carotide și subclavii“). Întreaga manifestare a oferit și o aducere la zi a
cunoștințelor privind chirurgia cardiacă și vasculară, transplantul cardiac și
managementul pacientului cardiac.
Printre
moderatorii sesiunilor s-au numărat medici aparținând centrelor de prestigiu
în domeniul patologiei cardiace și vasculare din țară (București, Iași,
Timișoara), dar și invitați străini (Italia, SUA, Monaco, Israel, Republica
Moldova). S-a evidențiat fără doar și poate dorința de dialog a specialiștilor
și caracterul transfrontalier al manifestării.
„Aceste
colective ale unităților române și din străinătate de chirurgie cardiovasculară
s-au reunit pentru a promova lucrări aparținând exclusiv medicinii bazate pe
dovezi. (…) Chiar și în aceste condiții, imagistica nu trebuie să înlocuiască
în niciun moment gândirea clinică“, a declarat prof. dr. Vlad Iliescu.
Ecografia
2D rămâne esențială
„Vin
de șase ani în România și nu pot spune decât că sunt fascinată de progresul
continuu pe care îl constat în peisajul medical românesc“, a mărturisit dr.
Clara Alexandrescu, medic specialist cardiolog la Centrul de chirurgie
cardiotoracică din Monaco. Ne-a oferit o incursiune în ceea ce presupune
interdisciplinaritatea din punctul de vedere al celui care supervizează
monitorul ecografului, înaintea dar și în timpul operațiilor. Necesitatea
complementarității metodelor imagistice de diagnostic (Eco 2D sau 3D și IRM),
precum și modelarea virtuală a valvelor mitrale pre- și postoperator plastiei
prin intermediul ecocardiografiei 3D confirmă clișeul imaginii care valorează
cât o mie de cuvinte. În timp ce nu putem contesta avantajele pe care le aduce
ecografia 3D în practică, trebuie să fim realiști: o asemenea captură nu este
suficientă, mai ales în cazul defectelor de kinetică, motiv pentru care
ecografia 2D rămâne superioară. Se pot observa clar decalajele dintre foițele
valvelor mitrale și se poate stabili, împreună cu echipa de chirurgi,
principiul chirurgical de elecție.
Plastie
sau protezare valvulară?
Lucrările
au pendulat de la o abordare intervențională a problemei către una
chirurgicală. Au fost aduse în discuție abordarea posibilităților de
reconstrucție ale valvelor tricuspidiene afectate de fenomenul de tethering,
prima experiență românească cu Mitral Clip, disecția cronică Stanford de tip A,
succesele și limitările asistării mecanice a circulației (prof. dr. Jacob
Lavee, directorul unității de transplant cardiac din Tel Aviv, Israel) sau
chiar „arta fluxului venos sau cum recuperăm ce ne-a dat natura“ (prof. dr.
Fedor Lurie, Ohio). Sunt subiecte și idei care au ținut sălile pline și
participanții atenți, fiind ulterior reluate în conversațiile din pauzele de
cafea.
Unele
dintre lucrări au fost intens dezbătute pe durata mai multor sesiuni, din mai
multe unghiuri. Dintre acestea amintim lucrarea dr. Bogdan Rădulescu (chirurgie
cardiovasculară, Institutul Clinic Fundeni) despre insuficiența mitrală
ischemică, o continuare a ceea ce el însuși punctase încă de la discuțiile
primei sesiuni și anume că „insuficiența mitrală este o boală a miocardului, nu
a valvei mitrale, chirurgia valvei mitrale se realizează concomitent cu
revascularizarea și, desigur, nu este de ignorat faptul că evoluția terapeutică
va fi în permanență influențată de remodelarea miocardică“.
Lucrările
din sesiunea dedicată bolii coronariene s-au completat reciproc: prof. dr.
Maria Dorobanțu și prof. dr. Mircea Cinteză pun problema infarctului miocardic
cu supradenivelare de segment ST vs. infarctul miocardic fără supradenivelare
de segment ST. Concluzia cere ca abordarea pacientului să fie individualizată,
stabilind riscurile implicate.
„Noua“
anatomie
O
dinamică sesiune a fost rezervată patologiei aortice, punctul culminant fiind
dat de abordarea disecțiilor de aortă. „Toată problema este să ajungem la niște
criterii de predictibilitate a disecției, superioare celor de astăzi. Și cele
formalizate prin lucrări arata că o bună parte din pacienți suferă o disecție
de aortă înainte de momentul prezis. Acest lucru spune cât de rudimentari putem
să fim pentru că folosim criterii vechi de cincizeci de ani“. Afirmația dr.
Șerban Mihăileanu, de la Spitalul European „Georges Pompidou“ (Paris), urmează
unei demonstrații care ne aduce în fața unei noi anatomii a aortei și a
rădăcinii aortice. „(…) în ceea ce privește reparația: dacă luăm o boltă
romană, există o relație clasică, cunoscută între înalțime și lățime. În
momentul în care creștem înălțimea, vectorii hemodinamici se deplasează spre
exterior și bolta se prăbușește. Avem o relație naturală între lățimea
rădăcinii și înălțimea ei, însă nimeni nu se uită la înălțime“.Reconsiderarea
principiilor originare, chiar și a celor anatomice, poate fi pentru chirurgul
cardiovascular primul pas spre determinarea cauzei și corectării efectelor
patologiilor complexe cardiovasculare.
Legea
lui Stigler
Având
mai mult de 33 de ani de experiență în domeniul chirurgiei rădăcinii aortice și
peste 100 de cazuri operate la nivel internațional, profesorul Duke Cameron,
director al Departamentului de chirurgie cardiacă și al Centrului de chirurgie
aortică „Albert Cubby and Dana Broccoli“ din cadrul Spitalului Johns Hopkins
(Baltimore, SUA) ne-afurnizat o privire de ansamblu asupra
evoluției tehnicilor de înlocuire a rădăcinii aortice.
Spital
prestigios din SUA, înființat în 1889, deținând în prezent cel mai mare centru
de tratament și cercetare al sindromului Marfan, Johns Hopkins rămâne martorul
mut al punctelor de răscruce în domeniul chirurgiei cardiace. A găzduit munca
unora dintre cei mai buni chirurgi cardiovasculari ai tuturor timpurilor; însă
nu de fiecare dată și cei mai originali. Dr. Cameron ne amintește la începutul
prezentării de legea lui Stigler. Ca în alte domenii, un număr mare de invenții
moderne au fost create de mai multe ori, iar statisticianul Stephen Stigler a
propus o lege conform căreia nicio descoperire nu poartă de fapt numele
adevăratului său descoperitor, aspect care se aplică și în domeniul chirurgiei
cardiovasculare, dar și în cazul legii lui Stigler (descoperită cu douăzeci de
ani înaintea celui al cărui nume îl poartă, de către Robert Merton).
Istoria
înlocuirii rădăcinii aortice
Înlocuirea
de rădăcină aortică rămâne una dintre poveștile de succes ale chirurgiei.
Principalele indicații sunt disecțiile masive de aortă în care sinusurile sunt
în totalitate afectate, endocardita puternic penetrantă, „aorta de porțelan“
(niciun specialist nu poate lucra cu o aortă calcificată), sindromul Marfan,
precum și o serie de cazuri particulare. Cu toate că specialiștii vremii s-au
dovedit a fi cinici și nereceptivi la acest tip de intervenție din cauza lipsei
de dezvoltare a tehnicii, procedura a luat amploare cu pași mărunți, dar
siguri, începând cu cazurile terminale în care orice altă opțiune terapeutică
s-ar fi dovedit a fi fatidică.
Procedura
originală constă în prezervarea arterelor coronare împreună cu sinusurile
Valsalva, superior de sinusuri inserându-se graftul. Însă astfel de proceduri
erau realizate doar în situații disperate cu prognostic rezervat. Abordarea
pacienților cu sindrom Marfan reprezenta, de asemenea, un subiect tabu înainte
de implementarea procedurii Bentall în protocolul curent.
Prima
înlocuire de rădăcină aortică a fost făcută prin tehnica Wheat: se substituie
segmentul de aortă superior de sinusuri prezervând sinusurile și înlocuind
valva aortică. Arterele coronare rămân în continuare atașate sinusurilor.
Procedura
Bentall, standardul de aur în prezent (alături de variantele sale), rămâne cea
mai simplă și eficientă alternativă disponibilă. Deși în 1960, când a fost
inițial implementată, cercetarea din spatele ei s-a concretizat într-un foarte
concis studiu de caz elaborat de Hugh Bentall și Antony de Bono, eficiența și
eleganța ei și-au spus cuvântul în special în ceea ce privește curba de
învățare a rezidenților și a începătorilor în domeniu. Duke Cameron explică:
„Studiile de caz îți spun ce e probabil, dar unul singur îți poate spune ce e posibil.
Ne place să mergem înainte împinși de noi speranțe și inovații. Procedura
Bentall a schimbat chirurgia rădăcinii de aortă așa cum o știam“. Și totul a
început cu un singur caz. Tehnica implică (în prezent) două mari etape:
înlocuirea valvei, rădăcinii și aortei ascendente cu un graft composit urmată
de reimplantarea arterelor coronare la nivelul graftului respectiv.
Procedura
a suferit în permanență modificări, derivând nenumărate variante, fiecare cu
avantaje și dezavantaje în raport cu indicația terapeutică. Profesorul Cameron
a detaliat particularitățile câtorva variante implementate în cadrul
intervențiilor de înlocuire a rădăcinii aortice de-a lungul timpului, precum și
proceduri aflate încă în faze experimentale.
Procedura
Cabrol este o procedură de elecție în cazul anevrismelor de rădăcină aortică.
Graftul se inserează clasic la nivelul inelului fibros aortic prezervând însă
peretele anevrismal, fără a înlocui în totalitate rădăcina aortică.
Principalele dezavantaje ale tehnicii sunt distanța dintre graft și peretele
anevrismal (care în timp se poate mări) sau lipsa unor grafturi
interpoziționate. În lipsa unei tehnici de wrapping realizată în jurul
graftului, crește semnificativ riscul de sângerare, la fel ca în cazul lipsei
de tratament cu colagen.
Procedura
Ross prezintă ca particularitate înlocuirea valvei aortice afectate cu cea
pulmonară proprie, având avantaje net superioare unei proceduri clasice de
înlocuire de valvă aortică cu un graft de goretex, în special în cazul
persoanelor tinere sau femeilor însărcinate. Nu este necesar un tratament
anticoagulant adițional.
În
general, pentru stabilizarea unui graft din punct de vedere hemodinamic, este
necesară tratarea grafturilor pre- și intraoperator cu colagen, precum și
necesitatea respectării în totalitate a integrității anatomice.
Spre
deosebire de alte variante chirurgicale, procedura originală Bentall nu
perturbă la niciun nivel integritatea peretelui din punct de vedere histologic.
Este una dintre cele mai sigure, ușor reproductibile, fezabile, cu risc minim
de endocardită postoperatorie și va rămâne mult timp de acum încolo „standard
de aur” în rândul procedurilor de înlocuire a rădăcinii aortice.
O
schimbare majoră în abordarea procedurilor de înlocuire a rădăcinii aortice o
reprezintă înlocuirea schimbării valvei aortice cu prezervarea ei, în cazurile
în care este posibil un asemenea compromis. Este de preferat evitarea
problemelor aduse de proteze de tip Tirone E. David sau Sir Magdi Yacoub.
Cu
excepția procedurilor prezentate anterior, restul intervențiilor ce vizează
înlocuirea rădăcinii aortice se pot împărți în intervenții de remodelare și
intervenții de reimplantare. Metoda Yacoub de remodelare a rădăcinii aortice
este procedura de elecție din 2002 în cazul pacienților vârstnici cu inel
aortic stabil. Se trec trei fire de sutură din exterior în interior la nivelul
bazei sinusului Valsalva, se coboară graftul și în final se fixează vârfurile
comisurii.
Odată
cu rezecarea peretelui anevrismal și înlocuirea segmentului aortic cu un graft
de polietilentereftalat (PET), păstrând perfuzia sinusurilor, apare și un
anumit grad de regurgitare, accentuat în special la pacienții cu patologii ale
țesutului conjunctiv. Aceasta se poate preveni prin implantarea unui alt graft
de PET, ce se mulează perfect pe întregul complex valvular aortic,
stabilizându-l. O variantă particulară a reimplantării o reprezintă procedura
de tip Florida Sleeve, indicată de asemenea și în cazul CPB-urilor.
Diversele
variante chirurgicale prezentate au și dezavantaje. Unul dintre acestea este
specificitatea relativă a indicațiilor. Încă nu avem ghiduri suficient de bune
care să ne spună când să intervenim, trebuie să alegem, în echipă, care e cea
mai bună procedură pentru pacientul nostru, a explicat Cameron.
Împărtășindu-ne
din experiența sa internațională, profesorul a punctat și o serie din
avantajele pe care le-a constatat în incursiunile sale. Eforturile de a combina
aspectele pozitive legate de remodelare cu cele legate de reimplantare au sumat
în ceea ce presupune astăzi procedura Lansac: stabilizarea complexului inelului
subvalvular împreună cu prezervarea valvei aortice, rezultând într-o rădăcină
aortică perfect viabilă.
În
ceea ce privește îndrumarea rezidenților și a tinerilor medici, profesorul Cameron
a răspuns cu onestitate unei întrebări adresate de dr. Lucian Dorobanțu (medic
primar chirurgie vasculară, Spitalul Monza, București): „Cu ce operație să
înceapă un tânăr medic pentru a putea fi pregătit să înceapă implantarea de
rădăcină aortică?“ „La noi baza e reprezentată de practica în wet lab.
Înainte de a exersa orice altă intervenție, trebuie să fie capabil să realizeze
perfect o procedură de tip Bentall, și de asemenea alte proceduri ușor
reproductibile. Preferabil nu la miezul nopții, în cazul unei disecții de
aortă. Și preferabil în preajma unui senior“, spune profesorul american.
Paradoxul
progresului
Cu
toate că progresul științific se îndreaptă din ce în ce mai mult către
elaborarea tehnicilor minim invazive, care înlocuiesc uneori chirurgia
cardiovasculară, trebuie să cântărim foarte ferm opțiunile pe care le avem la
dispoziție. Un număr important de chirurgi cardiovasculari susțin că tehnicile
endovasculare nu își justifică viabilitatea în momentul în care apare un risc
mare de reintervenție. Dr. Christos Klonaris, chirurg cardiovascular, ne-a
descris experiența sa cu noile proteze endovasculare la Spitalul Universitar
Laiko din Atena. Spre deosebire de protezele clasice (fenestrate) utilizate
până în prezent, al căror mare dezavantaj este caracterul inetanș al
reparațiilor realizate, sistemul de funcționare din spatele noilor dispozitive
reduce semnificativ orice astfel de neajunsuri. Personalizată de la caz la caz,
de la un tip de anevrism la altul, proteza se dovedește a fi cea mai performantă
la ora actuală. Cardiologul intervenționist operează o consolă conectată la
cele două stenturi transaortice ghidate ecocardiografic, pe care le
poziționează la segmentul anevrismului. Particularitatea sistemului este că
cele două stenturi inițiale de ghidaj sunt căptușite cu un așa numit endobag.
Odată poziționate în coordonatele specifice, vor permite umplerea spațiului
dintre stent și endobag cu un polimer care va difuza în așa fel încât
orice defect de perete va fi acoperit în totalitate. Deși metoda promite foarte
mult, întotdeauna va exista un anumit risc de reintervenție.
Viitorul
sună… intervențional
Cui
aparține viitorul, cât va mai dura era chirurgicală? – s-au întrebat
specialiștii prezenți la Poiana Brașov. Cum va arăta curba de învățare a
viitorilor chirurgi cardiovasculari dacă prima intenție a specialiștilor/
preferința pacientului va fi întotdeauna cea a unei abordări minim invazive,
mai precis a unei abordări intervenționale?
„Suntem
binecuvântați să fim chirurgi. Cred că suntem de fapt ultima generație de
chirurgi cu pacienți operați. Peste zece ani, operațiile vor fi opționale“, e
convins dr. Klonaris, căreia i se simte o ușoară resemnare în glas. „Orice
facem, orice cale am alege, cred că suntem ultimii care vor ști cum să opereze
deschis și cum să facă o conversie. E opinia mea personală, nu știm sigur dacă
e mai bine așa sau nu, dar acesta e viitorul“. Într-adevăr, cardiologia
intervențională va prelua din ce în ce mai mult cazuistica profilactică, precum
și patologiile aflate în faza incipientă (care, în urmă cu un an, prezentau
indicație chirurgicală). Într-o astfel de situație, unde se află tânărul
chirurg? Primul lui contact cu sala va fi în momentul în care va avea de-a face
cu o disecție acută de aortă la miezul nopții? De unde începe procesul de
învățare? Încotro?
„Începând
cu dezvoltarea metodelor endovasculare, intervențiile aortice deschise
abdominale scad în mod constant, ceea ce înseamnă că sunt mai puține anevrisme
de reparat pentru tinerii chirurgi. Pentru începători, aceasta este în prezent
cea mai ușoară procedură de reparare. Nu suntem siguri dacă ne place sau nu,
dar viitorul aparține intervențiilor endovasculare. Cel puțin, în chirurgia
toraco-abdominală“, crede și dr. Horațiu Moldovan.
Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!
Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.
