A devenit deja tradiție ca an de an, la
Sibiu, în luna mai să se organizeze o conferință națională a câte cinci din
cele zece grupuri de lucru ale Societății Române de Cardiologie (SRC). Anul
acesta a fost rândul grupurilor de lucru de ecocardiografie, cardiologie
pediatrică, hipertensiune arterială, insuficiență cardiacă și aritmii.
Întâlnirea, care a avut loc în perioada 4–6 mai, a reunit peste 1.800 de
participanți, cardiologi, dar și medici de alte specialități, număr în creștere
față de anii precedenți.
Imagistica
în bolile cardiovasculare
Nelipsită
din arsenalul metodelor de diagnosticare în medicină, imagistica a fost
abordată în cadrul mai multor sesiuni organizate de Grupul de Lucru de
Ecocardiografie și alte Metode Imagistice (GL–EMI). O primă sesiune a fost
organizată în comun cu grupurile de lucru de aritmii, hipertensiune arterială
și cardiologie intervențională, moderată de dr. Ruxandra Jurcuț (București),
președinta GL–EMI, și prof. dr. Sorin Pislaru (Mayo Clinic, Rochester,
Minnesota). În deschidere, profesorul Pislaru, specialist în afecțiuni valvulare,
a vorbit despre evaluarea ecocardiografică în cardiologia intervențională,
punând accent pe utilizarea ecocardiografiei 3D. Invitatul de peste ocean a
adus argumente în favoarea utilizării de rutină a ecocardiografiei
tridimensionale pentru închiderea percutană a defectelor septale și respectiv a
dehiscențelor periprotetice, obstruarea urechiușei atriului stâng sau a
implantului percutan de valve aortice.
În
continuare, dr. Mihaela Grecu (Iași) a vorbit despre locul și rolul imagisticii
cardiovasculare în cazul bolnavilor cu aritmii, în primul rând a celor cu
tahiaritmii maligne ventriculare și respectiv a pacienților propuși pentru
ablația fibrilației atriale. Tehnicile imagistice folosite la ora actuala în
electrofiziologie sunt extrem de complexe, spune aceasta, ele incluzând
ecocardiografia, rezonanța magnetică nucleară, tomografia computerizată,
mappingul endocavitar și epicardic. Conf. dr. Cristian Mornoș (Timișoara) a
trecut în revistă principalele utilizări ale ecocardiografiei intraoperatorii. Potrivit
lui, aceasta este o metodă utilizată la peste 90% din procedurile chirurgicale
cardiace, atât pentru confirmarea diagnosticului, cât și pentru identificarea
complicațiilor intraoperatorii, alegerea terapiei chirurgicale și anestezice
optime, plasarea unor dispozitive intravasculare și, implicit, pentru
ameliorarea prognosticului imediat și la distanță a bolnavilor operați.
Invitatul
de la Mayo Clinic, Sorin Pislaru, de data aceasta însoțit de colegul său – dr.
Hector Michelena –, au participat și la sesiunea moderată de prof. dr. Dragoș
Vinereanu și conf. dr. Ioan Mircea Coman, în care au fost discutate posibilele
soluții pentru situații speciale în valvulopatii. Dr. Hector Michelena, expert
în imagistica afecțiunilor valvulare, a vorbit despre închiderea leak-urilor
paravalvulare, arătând că „ecocardiografiștii trebuie să fie abili, să
stăpânească bine atât ecocardiografia bidimensională, dar și pe cea
tridimensională. Ecografia 3D nu este un substitut pentru ecografia 2D, ci este
complementară acesteia. Indiciile ecografiei 2D sunt cele care decid ceea ce se
caută prin 3D”.
Valva
mitrală și aparatul subvalvular sunt intrinsec anormale la un procent important
din pacienții cu cardiomiopatie hipertrofică (CMH), iar descrierea lor
reprezintă un punct important în dialogul cu chirurgul. Dr. Ruxandra Jurcuț a
vorbit despre acest aspect, spunând că înlocuirea valvei mitrale pentru
tratarea obstrucției în tractul de ejecție al ventriculului stâng trebuie să
reprezinte excepția. La clinica Mayo, potrivit lui Sorin Pislaru, intervenția
principală folosită atunci când este vorba de valva mitrală este metoda Alfieri
(metoda margine la margine – edge-to-edge), în timp ce în Europa se
preferă plastia valvulară sau, mai simplu, rezecția cordajelor secundare ale valvei
mitrale anterioare.
Lucrarea
doctorului Pislaru s-a referit la tromboza valvelor biologice, acesta
referindu-se la mai multe concepții pe care le consideră greșite, cum ar fi
faptul că tromboza bioprotezelor apare în primele trei luni de la intervenție.
Experiența clinicii Mayo, spune el, a arătat că vârful este în al doilea an de
la intervenție. Criteriile propuse pentru diagnosticarea trombozei de
bioproteză sunt creșterea gradientului în primii trei-cinci ani de la
implantare și prezența unor foițe îngroșate necalcificate și foițe cu mișcare
restricționată, cu sensibilitate de 72% și specificitate de 90%. Într-un
registru prospectiv, echipa de la Mayo Clinic a arătat că tromboza de
bioproteză nu este o problemă rară, ecografia demonstrând că este mai frecventă
decât a fost raportată până acum. Sorin Pislaru recomandă ca ecografia să se
facă anual, cel puțin în primii trei ani postimplantare. În privința
tratamentului, chirurgia și tratamentul litic sunt considerate cele mai bune
opțiuni la acest moment, dar antivitaminele K s-au dovedit la fel de eficiente
în cazul pacienților stabili hemodinamic, conchide medicul de la Mayo Clinic.
Algoritmul
de evaluare a funcției diastolice
Cele
mai multe sesiuni ale GL–EMI au fost organizate în cea de-a treia zi a
conferinței. Sesiunea privind noile ghiduri în imagistica cardiovasculară a
fost organizată împreună cu Asociația europeană de imagistică cardiovasculară
(EACVI) și moderată de prof. dr. Bogdan A. Popescu (București), actualul
președinte al EACVI și prof. dr. Elif Sade, membru în bordul acestei
organizații.
Profesorul
E. Sade a realizat o sinteză a modalităților de evaluare a protezelor valvulare
atât în condiții de bună funcționare, cât mai ales în situații patologice,
precum: tromboza, mismatch, dezvoltarea de pannus. La pacienții cu
gradient transvalvular crescut „este necesară adeseori evaluarea imagistică
prin multiple metode, tomografia computerizată multislice putând completa
evaluarea ecocardiografică atunci când diagnosticul este incert”. Profesorul
Bogdan A. Popescu a punctat importanța evaluării corecte ecocardiografice a
pacienților cu fibrilație atrială, măsurarea corectă a dimensiunilor și
funcției atriului stâng stând la baza deciziilor terapeutice optime,
medicamentoase și/sau intervenționale.
Abundența
și complexitatea imaginilor din practica zilnică au contribuit la înțelegerea
locului ecocardiografiei transtoracice, transesofagiene sau pulmonare la camera
de gardă. Prof. dr. Adina Ionac (Timișoara) a prezentat o lucrare în acest sens,
spunând însă că, deseori, pentru un diagnostic diferențial precis, această
metodă noninvazivă trebuie completată cu tehnici radiologice (tomografie sau
angiografie invazivă) sau chiar cu medicină nucleară.
Sesiunea
a fost încheiată de prof. dr. Carmen Ginghină (București), care a vorbit despre
valoarea ecocardiografiei, dar și a altor explorări imagistice (IRM, CT
cardiac), în diagnosticare încă din faza preclinică a modificărilor structurale
și de performanță cardiacă induse de chimio- și sau radioterapie la pacientul
oncologic. Aceasta a subliniat rolul ecocardiografiei prin speckle tracking,
cardio IRM și respectiv a troponinei serice în identificarea precoce a
disfuncției miocardice induse de tratamentul citostatic.
Prof.
dr. Carmen Ginghină a și moderat o sesiune, alături de prof. dr. Adina Ionac,
în care s-au discutat noutățile în evaluarea funcției diastolice ventriculare
stângi, aduse de ghidul de evaluare ecocardiografică a funcției diastolice, din
2016, elaborat de Asociațiile europeană și americană de ecocardiografie și alte
tehnici imagistice. Cu această ocazie, prof. dr. Bogdan A. Popescu a comentat
primele rezultate ale studiului EURO-FILLING, recent publicate în European
Heart Journal – Cardiovascular Imaging.
Potrivit
acestuia, algoritmul de evaluare a funcției diastolice prezentat în documentul
de recomandări din 2016 are la bază consensul experților, însă necesită
validare. Studiul este unul multicentric, a inclus nouă centre europene, unul
dintre ele fiind în România (Euroecolab), și a încercat ca, prin evaluarea
simultană invazivă și noninvazivă a presiunilor de umplere a ventriculului
stâng (VS), să clarifice valoarea parametrilor ecocardiografici în estimarea
acestor presiuni de umplere. Studiul demonstrează că recomandările din 2016
sunt superioare celor din 2009 pentru estimarea presiunilor de umplere măsurate
invaziv în special în cazul pacienților cu fracția de ejecție a ventriculului
stâng (FEVS) scăzută, în timp ce recunoașterea presiunilor de umplere crescute
rămâne suboptimală la pacienții cu FEVS normală.
Cardiologie
și oncologie pediatrică
Paleta
de afecțiuni cardiace din oncologia pediatrică crește în paralel cu dezvoltarea
acestei patologii și cuprinde: tumori, tulburări de ritm, pericardite, efecte
toxice ale tratamentului cu antracicline, insuficiență cardiacă etc. Grupul de
Lucru de Cardiologie Pediatrică și Boli Cardiace Congenitale (GL–CP) a
organizat o sesiune dedicată necesității implicării cardiologilor de copii în
oncologia pediatrică, care a fost moderată de conf. dr. Angela Butnariu
(Cluj-Napoca).
Dr.
Mara Andrada Ardelean (Timișoara) a prezentat experiența colectivului coordonat
de conf. dr. Gabriela Doroș (Timișoara), președinta GL–CP, implicat în
patologia oncologică cu răsunet asupra cordului. Au fost aduse în discuție mai
multe cazuri, deși nu toate au avut o evoluție favorabilă, „fapt ce dovedește
cât de necesare sunt colaborarea între oncolog și cardiolog și existența unui
post de cardiolog de copii în fiecare secție de oncologie pediatrică; în străinătate,
conceptul de cardiologie oncologică a devenit realitate”, explică dr. Ardelean.
Urgențele
neonatale au făcut obiectul discuțiilor în cadrul unei sesiuni pe această temă,
moderată de prof. dr. Rodica Togănel și conf. dr. Amalia Făgărașan, ambele de
la Târgu Mureș. Această sesiune a fost practic un recital al colectivului de
cardiologi pediatri de la Centrul de cardiologie pediatrică din cadrul
Institutului de Boli Cardiovasculare și Transplant Târgu Mureș. Au fost expuse,
cu această ocazie, provocările la care au fost supuși medicii de acolo în
diversele cazuri cu care s-au confruntat, cum ar fi coarctația de aortă
neonatală, atrezia de tricuspidă, disritmiile fetale, precum și variabilitatea
morfologică în transpoziția de vase mari, ca urgență neonatală.
Un
subiect intens dezbătut la întâlnirea de cardiologie pediatrică a Asociației
europene de pediatrie și cardiologie congenitală (AEPC) – patologia aortei la
sugar, copil și adolescent –, a fost inclus și în programul lucrărilor acestui
grup la conferința de la Sibiu. Moderator al sesiunii a fost prof. dr. Eugen
Săndică, de la Bad Oeynhausen, Germania, care a vorbit și despre posibilitățile
de reconstrucție a valvei aortice bicuspide. Un alt invitat de peste hotare,
dr. Irina Gabriela Botez, coordonatoarea departamentului de terapie intensivă
de la Clinica Indianopolis, SUA, a prezentat modalitățile de diagnostic și
tratament a stenozei aortice severe la nou-născut, exemplificând cu câteva
cazuri incitante.
Patologia
inflamatorie a aortei a fost și tema lucrării colectivului de la București,
coordonat de dr. Alin Nicolescu, care a prezentat un caz grav al unui pacient
diagnosticat cu boala Takayasu. Un caz extrem de complicat, la reușita căruia a
contribuit și profesorul Săndică, intervenind chirurgical pentru salvarea
pacientului. Colectivul de la Timișoara, coordonat de conf. dr. Gabriela Doroș,
a încheiat sesiunea dedicată patologiei aortei cu o lucrare despre coarctația
de aortă la copil și tratamentul medico-intervențional, în cazul recidivei după
mai mulți ani de la corecția chirurgicală.
Un
alt fel de hipertensiune arterială
Grupul
de Lucru de Hipertensiune Arterială (GL–HTA) a pregătit pentru conferința de
anul acesta trei sesiuni cu topice diferite. Prima a avut ca temă „o altă
abordare a HTA cu cauze mai rare” și s-a referit la: stenoza de arteră renală,
HTA la pacientul transplantat – transplant de rinichi, ficat sau cord –,
hipertensiunea din bolile aortei, HTA perioperatorie.
Practic,
în această sesiune a fost prezentată o altă fațetă a HTA, alta decât cea
esențială cu afectarea de organ țintă. Potrivit prof. dr. Daniela Bartoș
(București), președinta acestui grup de lucru, s-a încercat atragerea atenției
asupra faptului că există și alte „substraturi ale HTA”, unele necesitând căutări
aprofundate pentru a fi evidențiate, întrucât constituie cauze de HTA
secundară. Unele au „sancțiune terapeutică, care vindecă HTA”, altele doar
ameliorează, cum este stenoza de arteră renală, unde „dacă se stentează artera
renală, se va ameliora prognosticul HTA și va scădea numărul de medicamente
administrate”.
Sesiunea
a fost moderată de prof. dr. Cătălina Arsenescu Georgescu (Iași) și de prof.
dr. Eduard Apetrei (București). Prof. dr. Cătălina Arsenescu Georgescu a vorbit
despre stenoza de arteră renală, generatoare de HTA, care, spune aceasta, nu
mai constituie o raritate. Metodele terapeutice actuale presupun angioplastia
cu balon sau cu stent, o tehnică aplicată frecvent, care însă a stârnit și
numeroase controverse legat de rezultatele pe termen lung: „Dacă inițial am
fost foarte entuziasmați cu privire la rezultatele intervenționale, ulterior
s-a văzut că pe termen lung va trebui adăugată și medicație antihipertensivă,
pentru un control eficient al tensiunii arteriale”, spune medicul ieșean.
Lucrurile
sunt foarte clare în privința câtorva cauze de stenoză de arteră renală, dar
„sunt mult discutate în privința cauzei prin ateroscleroză de arteră renală”.
În această situație, potrivit vorbitorului, se pune problema existenței
posibilității de a prezerva funcția renală, a preveni evoluția HTA și
complicațiile generate de existența unei ateroscleroze de arteră renală.
Aceasta spune că în cazul unei suspiciuni de stenoză aterosclerotică de arteră
renală, obligatoriu trebuie avute în vedere și determinări multivasculare:
afectare coronariană, afectare în teritoriu periferic și/sau în teritoriu
cerebrovascular. Concluzionând, aceasta a spus că este nevoie în continuare de
studii randomizate care să reunească mai multe cazuri pentru a demonstra „cât
de benefică este tehnica și cât de necesară este aplicarea angioplastiei și
evident a medicației” în această patologie.
O
patologie extrem de complicată, cu risc vital, este și disecția de aortă, ca o
complicație majoră a ignorării HTA, sau pur și simplu a evoluției unei HTA
severe. Prof. dr. Eduard Apetrei (București), s-a referit la aceste aspecte,
spunând că „la ora actuală există soluții terapeutice și tehnici operatorii
deosebit de avansate, din punct de vedere chirurgical sau intervențional”,
pentru rezolvarea acestor probleme.
Ținta
terapeutică în HTA a făcut obiectul unei sesiuni pro și contra, argumentele de
o parte sau de alta fiind prezentate de profesorii Maria Dorobanțu și Marius
Vintilă din București. Prof. dr. Maria Dorobanțu a promovat valorile HTA așa
cum reies din studiul SPRINT, publicat în noiembrie 2015 în New England
Journal of Medicine, în timp ce prof. dr. Marius Vintilă valoarea acceptată
în prezent la nivel european, adică 140/90 mm Hg, cu particularitățile legate
de diabet, boală cronică de rinichi.
Definiția
HTA rezistentă a fost modificată anul trecut, iar dr. Krzysztof Narkiewicz
(Polonia) a prezentat punctul de vedere al Societății europene de hipertensiune
(ESH) în această problematică. El a spus că dacă până acum se considera că
pacientul are HTA rezistentă doar dacă primea cel puțin trei grupe diferite de
medicamente antihipertensive din care unul să fie diuretic, acum se vorbește de
cinci grupe de medicamente și, mai mult, pe lângă noțiunea de HTA rezistentă, a
fost definită și HTA refractară. Această nouă noțiune se referă la HTA care nu
poate fi controlată corespunzător indiferent de medicația administrată.
Prof.
dr. Daniela Bartoș a făcut o trecere în revistă a modalităților de măsurare a
tensiunii arteriale la cabinet, „pentru că s-au modificat puțin aceste
opțiuni”. Problema esențială este HTA de halat alb: „Ca să scadă incidența HTA
de halat alb, pacientul trebuie să fie așezat într-un loc liniștit, unde un
monitor de tensiune îi măsoară valoarea tensiunii arteriale din cinci în cinci
minute, timp de o jumătate de oră. Pacientul nemaifiind în fața medicului,
riscul de a apărea rezultatele false va fi mai mic”, a explicat aceasta.
O
nouă clasă în insuficiența cardiacă
Grupul
de lucru de insuficiență cardiacă (GL–IC) a dedicat o întreagă sesiune
noutăților aduse de ghidul din 2016 al Societății europene de cardiologie în
tratamentul insuficienței cardiace. Dr. Ruxandra Christodorescu (Timișoara),
președinta acestui grup de lucru, spune că a apărut o nouă clasă în cadrul insuficienței
cardiace cu funcție sistolică prezervată – midrange ejection fraction
(fracție de ejecție intermediară) –, care pune o serie de probleme practice și
„era nevoie de o lămurire”. De exemplu, spune aceasta, pentru tratamentul
insuficienței cardiace cu funcție sistolică păstrată nu există un tratament
care să dovedească clar o ameliorare a mortalității. Dar, nici această nouă
categorie nu are un tratament dedicat. „Atunci, de ce a mai fost nevoie de
introducerea unei noi categorii, care, de asemenea, nu are un tratament
dedicat?”, se întreabă medicul timișorean. S-au formulat totuși o serie de idei
potrivit cărora această nouă clasă a fost introdusă în perspectiva înțelegerii
trialurilor, registrelor și studiilor de insuficiență cardiacă și „se speră că
având o categorie mai bine definită, va putea include pacienți mai bine
selectați și cu terapii care se vor dovedi eficiente la o grupă sau la alta,
ori la ambele”.
O lucrare interesantă a avut prof. dr.
Vlad Iliescu (București), care a vorbit despre suportul circulator mecanic de
la acut spre cronic. Medicul bucureștean a făcut referire la o serie de noutăți
legate de dispozitivele de susținere ventriculară – dispozitive de susținere a
funcției ventriculare, fie ca tratament de lungă durată pentru pacienții cu
insuficiență cardiacă și funcție sistolică scăzută, fie ca bridging
pentru transplantul cardiac.
O
noutatea în cadrul lucrărilor acestui grup de lucru a fost organizarea unei
sesiuni dedicate tinerilor specialiști în insuficiență cardiacă – Heart failure
specialist of tomorrow (HoT). Este o idee preluată de la Asociația europeană de
insuficiență cardiacă, care și-a înființat o structură dedicată exclusiv
tinerilor cardiologi europeni care doresc să devină specialiști în IC. Sesiunea
a cuprins un calup de prezentări de cazuri cu IC acută și cronică întâlnite în
activitatea clinică, pe care moderatorii le-au discutat și analizat cu
participanții.
Prevenția
morții subite cardiace în România
Practica
clinică a fost cuvântul de ordine și în sesiunile Grupului de Lucru de Aritmii
(GL–A). Prima sesiune a venit cu noutățile aduse de ghiduri, cu aplicabilitate
în activitatea de zi cu zi a cardiologilor care activează în această arie
patologică. În această sesiune s-a prezentat ghidul de fibrilație atrială,
tratamentul farmacologic – lucrare susținută de conf. dr. Alina Scridon (Tg
Mureș) – și tratamentul ablativ, prezentat de dr. Mihaela Grecu (Iași). Dr.
Dragoș Cozma (Timișoara) a vorbit despre ghidul de aritmii supraventriculare,
iar prof. dr. Dan Dobreanu (Tg. Mureș) despre terapia de resincronizare
cardiacă.
De
mare succes a fost însă sesiunea de cazuri clinice comentate, pornind de la o
electrocardiogramă. Subiectele practice, cazurile clinice s-au bucurat de o
mare popularitate la această conferință, „având în vedere că activitatea
noastră este destul de supraspecializată și nu foarte mulți cardiologi sunt
familiari cu tehnicile de tratament; ceea ce facem noi este destul de specific
și mai greu de digerat”, a explicat dr. Alexandru Deutsch, președintele
grupului de lucru.
În
aceeași notă s-a desfășurat și sesiunea de „cazuri clinice de coșmar”, o
sesiune înființată cu doi ani în urmă, în care s-au prezentat cazuri clinice
dificile ca diagnostic, evoluție și/sau tratament. Un alt subiect important în
acest domeniu este moartea subită, o sesiune fiind dedicată acesteia. „Moartea
subită cardiacă, din păcate nu este extrem de des luată în seamă de cardiologul
clinician, poate și din motive de finanțare; încă nu suntem la nivel european
în ceea ce privește prevenția morții subite cardiace”, a comentat dr. Deutsch.
Cu această ocazie a fost discutat și ghidul de aritmii ventriculare, apărut în
2015.
În
loc de concluzii
„Importantă pentru noi este reechilibrarea
raportului dintre preocupările strict academice, predominante până acum
trei-patru ani în programul conferințelor grupurilor de lucru, și cele cu efect
direct în starea de sănătate, cele educative în prevenția primară și secundară
a bolilor cardiovasculare”, a explicat dr. Gabriel Tatu-Chițoiu, președintele
SRC.
La
această conferință, pe latura academică s-a insistat pe noile achiziții în
terapie, cum ar fi anticoagulantele orale directe în fibrilația atrială:
„Această preocupare a noastră a fost inclusă într-un document pe care l-am
trimis atât ministrului sănătății, cât și președintelui CNAS, cu propunerea de
a fi incluse în listele de medicamente compensate. În momentul de față, România
este singurul stat din Comunitatea Europeană unde nu se compensează aceste
medicamente. La fel și în cazul noilor antiagregante plachetare, cum ar fi de
pildă ticagrelorul”, spune președintele SRC.
Din
punctul de vedere al practicii, acesta spune că a fost plăcut surprins să afle
că o colegă de la Focșani tratează „ca la carte” anemia feriprivă la pacienții
cu insuficiență cardiacă, în mod curent, administrând fier injectabil: „Un
subiect pe care eu l-am dezvoltat la conferința de la Sibiu ca fiind relativ
nou, dar pe care cei din sală nu numai că îl cunoșteau, ci îl și aplicau. Este
o metodă pe care noi, spre exemplu, la Spitalul de urgența nu o facem în mod
curent”.
Pentru
al treilea an consecutiv, întâlnirea de la Sibiu a prilejuit și organizarea
unui cros, de către Athletic Cardio Club, unul din „instrumentele de lucru” ale
SRC. La cros au participat elevi și cadre didactice de la liceele din Sibiu,
medici și nemedici. „Noi ne-am dorit acest cros ca o ștafetă de la Rășinari la
Sibiu, de exemplu, dar nu am reușit pentru că autoritățile locale încă nu
conștientizează beneficiile pentru comunitate și nu se implică”.
Tot
în această perioadă, mai exact în zilele de 5 și 6 mai, Fundația Română a
Inimii, și ea un „executiv” al SRC, a marcat Zilele insuficienței cardiace,
prin amplasarea în Piața Mare din Sibiu a unui cort, unde vizitatorii au putut
fi consultați și au primit recomandări de la medici. Totodată s-au distribuit
și broșuri informative pentru conștientizarea în rândul populației generale a
riscurilor pe care le implică insuficiența cardiacă.
