Este vorba despre leziunile peretelui vascular la nivelul crosei aortei, un segment de obicei neglijat fie de neurologi, fie de cardiologi, deoarece se plasează intermediar între patologia creierului şi a inimii. S-au adus noutăţi importante, sub forma unor tehnici de imagistică cerebrovasculară în care evidenţiem tocmai această origine a segmentelor arteriale cerebrale de unde pornesc circa 10–20% din cauzele care produc accidente vasculare cerebrale trombotice. O altă discuţie s-a făcut despre managementul şi tratamentul chirurgical al sectorului cerebrovascular în stroke. După cum se ştie, atât angiotomia, cât şi alte tehnici de arterioplastie, inclusiv terapia cu ultrasunete, care vizează trombusul intraarterial, sunt în mare dezvoltare la ora actuală; sunt tehnici împrumutate din teritoriul Cardiologiei care s-au dezvoltat foarte mult şi în România, astfel că la această Conferinţă au fost discutate rezultatele pe care le-am avut în ţara noastră comparativ cu alte zone în care se practică. Desigur, nu putea să lipsească prevenţia în stroke care anul acesta, atât în conferinţele europene, cât şi în cele americane a pus probleme noi. La modalităţile de prevenţie nu menţionez decât un singur lucru care devine semnificativ prin enunţarea sa şi anume: eforturile ce trebuie făcute pentru a renunţa la practici care nu s-au dovedit eficiente în combaterea stroke-ului şi care sunt consumatoare din punct de vedere economic. În ciuda progreselor extraordinare care s-au făcut în patologia cerebrovasculară, frecvenţa acestei boli, luând în consideraţie întreaga comunitate mondială, nu a scăzut. Cu toate că există zone în care s-a înregistrat o reducere de 4–5 ori, ca în SUA, în Europa de Vest a scăzut de 3–4 ori, sunt însă prea multe ţări în care morbiditatea şi mortalitatea sunt foarte mari. Conferinţa se situează într-o perioadă de discuţii foarte importante, atât pentru practica medicală, cât şi pentru cercetarea fundamentală. Din acest motiv, lucrările au abordat o mulţime de teme: sunt câteva sute de comunicări ştiinţifice care au venit prin Institutul Naţional de Neurologie şi Boli Neurovasculare pe care îl coordonez şi la centrele universitare din ţară care s-au angajat în măsura tehnologiei de care dispun. Dar foarte interesant este faptul că şi-au înscris participarea şi centrele de neurologie din mai multe judeţe din ţară. Ce rezultă din aceste lucrări este un lucru foarte important: lumea a conştientizat foarte bine la ora actuală, lucru ce nu s-a întâmplat în urmă cu ani de zile, importanţa orientărilor pe baza ghidurilor de practică medicală. Nu se întâmplă asta peste tot dar, oricum, se ţine seama de ele şi nu se mai practică terapii după păreri personale. Au învăţat de asemenea, toţi practicienii, mai ales neurovasculologii, că, deşi avem la dispoziţie ghidurile de bună practică medicală naţionale sau internaţionale, tratamentul şi managementul bolnavului cu stroke trebuie individualizat, aşa cum se practică în toată medicina de la Hipocrate încoace. Cu alte cuvinte, este vorba despre o corelare între orientările generale pe bază de dovezi din ghiduri şi cazul ca atare, ceea ce presupune o atitudine personală şi o decizie individuală care te obligă câteodată să depăşeşti ghidurile sau să nu te încadrezi în ele.
O problemă nouă priveşte crosa aortei, unde este o frecvenţă foarte mare a procesului de tromboză. Se poate spune chiar cea mai mare frecvenţă, lucru care s-a bănuit încă de la Virchow încoace. Însă numai în ultimul timp s-au luat măsuri din punct de vedere operaţional pentru a se stabili un diagnostic corect prin metode de vârf cum este angioCT şi angioRMN şi cum sunt şi alte tehnici de neurosonologie care vizualizează aceste zone. Din păcate însă, ele sunt greu abordabile în multe centre care nu au dotarea necesară. Această problemă trebuie rezolvată deoarece embolia arterială pleacă nu de la inimă, ci, adesea, de la butonul aortei pur şi simplu. Pentru asta s-au imaginat metode şi tehnici medicale şi chirurgicale specifice. În acest sens constatăm că embolia în ateroscleroză este principalul mecanism al bolii, după care urmează celelalte.
O altă concluzie care s-a putut trage este abordarea terapiei în stroke-ul cerebral acut în primele trei ore, acea fereastră terapeutică care s-a mai stabilit şi la congresele anterioare. Noi, având deja o experienţă mare, lucrăm din anii 1998, la doi ani după americani; europenii au început abia în anul 2003 să le accepte. Este vorba de fibrinoliza prin injectarea de substanţe care îndepărtează trombusul. Dacă în cardiologie utilizarea stenturilor şi alte procedee au înlocuit parţial această practică şi anume injectarea intravenoasă care distruge trombusul, în neurologie opţiunile se menţin. Dar iată că ultrasonografia a apărut ca o variantă în lizarea trombusului. Problema face obiectul unui studiu care trebuia să se încheie anul acesta, dar nu a fost terminat; se va mai prelungi şi să vedem ce rezultate va da. O altă problemă este cea a segmentului profilactic asupra căruia sunt nuanţe noi cu privire la variantele terapeutice. Foarte clar, toată lumea recunoaşte că putem influenţa, la ora actuală, doar factorii de risc – fumat, HTA, lipidemie, utilizarea drogurilor, alcoolism. Determinismul genetic nu poate fi influenţat, dar, cunoscându-l, bolnavul poate fi urmărit în profilaxia primară pe care nu orice ţară şi-o poate permite, deoarece este foarte costisitoare. Implicaţiile familiale şi genetice ale bolilor vasculare constituie o noţiune nouă, astfel că orice leziune identificată, fie la cap, la corp, fie la membre, te obligă să cercetezi toate cele trei segmente în egală măsură, fiind forţat să cunoşti întreaga patologie vasculară. În laboratorul nostru am folosit o investigaţie de explorare noninvazivă – angioRMN – care vizualizează întreg sistemul vascular, nu doar cerebral, ci şi coronarian şi al membrelor. Putem vizualiza printr-o singură expunere, cu sau fără contrast, întreaga patologie vasculară. Este un lucru nou, costisitor, este adevărat, dar ne scuteşte de alte zeci de investigaţii parţiale. Se poate astfel descoperi o obstrucţie arterială într-un loc care, deşi este asimptomatic, se manifestă printr-o boală cerebrală. Această abordare holistică era normal să apară în cele din urmă, după o evoluţie în timp semnificativă.
Discuţiile conferinţei s-au referit şi la problemele chirurgiei bolilor cerebrale vasculare, care se adresează segmentelor arteriale obstruate sau stenozate, în care intră şi anevrismele. Avem o experienţă relativ vastă cu tehnici dezvoltate foarte mult. Folosind tehnicile microchirurgicale, mortalitatea a scăzut până la 4% şi noi beneficiem de un centru în care letalitatea este comparabilă cu cea americană şi japoneză. Problema noastră este de ordin organizatoric, pentru că bolnavii nu vin la timp. Momentul prielnic pentru intervenţie în anevrism este plasat în primele trei zile, până se instalează spasmul, apoi este greu să mai intervii pe vasul care a sângerat. La sfârşitul conferinţei s-a prezentat o sinteză care să servească centrelor în care se operează anevrismul cerebral. Problema utilizării endarterectomiei şi a angioplastiei s-a cam rezolvat. Regula este următoarea: cele două metode nu se mai exclud, se completează. Totuşi, pe plan european, s-a arătat că între rezultatele celor două metode există diferenţe.
În continuare s-a arătat că datele experimentale în terapia accidentelor vasculare cerebrale nu pot fi încă translate de la animal la om. Şi asta datorită faptului că metodologiile care s-au folosit până acum în modelele experimentale nu au ţinut seama suficient de mult sau de corect de componenta arterială. Au mers mai mult pe cercetarea celulară, desigur importantă şi valoroasă dacă ne gândim doar la acea zonă de penumbră care salvează o mare parte din ţesutul cerebral atins. Dar componenta vasculară şi chiar bariera hematoencefalică nu prea au fost luate în seamă. Repet, la ora actuală, cercetările experimentale nu pot fi translate la om, ceea ce noi ne-am dorit de ani de zile, dar asta este o limită care face ca rezultatele terapeutice să nu fie încă aşa cum ne-am dori noi. Există însă o speranţă realizabilă încă în perioada unei generaţii şi anume că, în acut, cel care nu a putut să beneficieze de profilaxie primară sau secundară va putea fi salvat. Lucrurile vor fi în curând superpozabile cu ceea ce se obţine în infarctul miocardic. Soluţiile noninvazive vor putea să ducă la rezultate favorabile şi nu numai fibrinoliza, pe care o practicăm deja, din păcate numai la noi la Institut, atunci când ar trebui extinsă în toată ţară. Dar apar şi alte metode, printre care craniotomia decompresivă, intervenţii chirurgicale noi pentru creier sau administrarea altor substanţe utilizabile în acut.
Programul Conferinţei a fost extrem de vast; au fost înscrişi în jur de 1.000 de specialişti. Am avut posibilitatea să constat pentru prima dată că ne aflăm într-o situaţie din care nu mai ieşim, de fapt nici nu trebuie să ieşim, pentru că este obligatoriu ca o dată pe an, dacă nu mai des, grupe de lucru să se întâlnească şi să pună la punct o problemă legată de această boală vasculară atât de extinsă.
