Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  Evenimente  »  Diverse

Complicațiile neurologice ale diabetului zaharat, prevenție, screening și tratament precoce

Viața Medicală
Dr. Roxana DUMITRIU luni, 27 noiembrie 2017

     Neuropatia diabetică afectează două treimi din românii diagnosticați cu diabet zaharat. Este o cifră extrem de mare, având în vedere că prevalența acestuia este de 11,6%, conform studiului PREDATORR privind prevalența diabetului, prediabetului, supraponderii, obezității, dislipidemiei, hiperuricemiei și bolii cronice de rinichi, în România. În plus, în țara noastră au loc zilnic 62 de amputații în rândul celor cu diabet zaharat. Situația nu este mai roz nici la nivel mondial, aproximativ un milion de pacienți cu diabet zaharat suferind o amputație. Dintre acestea, o proporție de 80% sunt secundare apariției infecțiilor sau ulcerațiilor piciorului. Neuropatia diabetică, boala arterială periferică, deformarea piciorului, încălțămintea inadecvată predispun la apariția ulcerațiilor, ceea ce impune acțiuni de educare a pacienților și o abordare multidisciplinară a bolii. În acest context a avut loc, la București, în perioada 19–21 octombrie, cel de-al cincilea Congres național de neuropatie diabetică și picior diabetic – Neurodiab. Și de această dată au fost prezenți lectori naționali și internaționali, implicați în mod direct în lupta cu această boală cu multiple complicații debilitante.

 

Podiatria și experiența din Michigan

 

     Un invitat constant al Societății de Neuropatie Diabetică, prof. dr. Rodica Pop-Bușui (SUA) a fost prezentă cu două teme interesante: importanța podiatriei în îngrijirea pacientului diagnosticat cu diabet zaharat și noile recomandări ale Asociației americane de diabet (ADA) pentru neuropatia diabetică. Rodica Pop-Bușui este profesor de medicină internă, endocrinologie și diabet, codirector al Centrului de neuropatie diabetică de la Universitatea din Michigan, SUA. Rodica Pop-Bușui a reamintit riscurile pacienților cu diabet zaharat și cât de importantă este prevenția complicațiilor acestei boli. Pacienții care prezintă o ulcerație la nivelul piciorului diabetic au un risc al mortalității la cinci ani de 2,5 ori mai mare comparativ cu un pacient fără această complicație. Mai mult de jumătate din ulcerele piciorului diabetic se vor infecta, iar 20% din infecțiile moderate sau severe vor duce la amputație. În plus, mortalitatea la cinci ani după amputație este de peste 70%. Dacă amputația este inevitabilă, se preferă cea distală, aceasta fiind asociată cu o mortalitate și morbiditate mai scăzute. Astfel, rolul podiatrului este esențială în îngrijirea acestor pacienți.
     Pentru a demonstra acest lucru, invitata din SUA a prezentat o statistică din cadrul centrului universitar în care lucrează. Înainte de instituirea podiatriei ca specialitate în acest centru, rata amputațiilor non-traumatice majore ale membrelor inferioare era de 0,004%, (între 2000 și 2005), iar după ce podiatrii și-au început activitatea, proporția acestora a scăzut la 0,002% (între 2010 și 2015). În plus, cifrele care indicau numărul amputațiilor majore s-au redus semnificativ. „Podiatrul trebuie să facă parte din echipa multidisciplinară dedicată îngrijirii complicațiilor piciorului diabetic.”

 

Sănătatea sexuală și diabetul zaharat

 

     Conform Organizației mondiale a sănătății (OMS), sănătatea sexuală este o „stare fizică, emoțională, mentală și socială de bine în relație cu sexualitatea, simpla absență a bolii, disfuncției sau intimității nu este suficientă”. Sănătatea sexuală este o parte importantă a calității vieții și nu trebuie neglijată. De aceea, este extrem de importantă evaluarea funcției sexuale la pacienții cu diabet zaharat.
     Din spectrul vast al complicațiilor diabetului zaharat fac parte și cele de la nivelul aparatului urogenital, fie că e vorba de disfuncții sexuale masculine (disfuncție erectilă sau de ejaculare, pierderea sau scăderea libidoului) sau feminine (reducerea dorinței, scăderea excitabilității, dispareunia) ori probleme ce țin de frecvența micțiunilor etc. La acești pacienți, explică în prezentarea sa prof. dr. Nicolae Calomfirescu, este extrem de importantă anamneza, în cadrul căreia, istoricul disfuncțiilor sexuale este destul de dificil de obținut, pacientul considerând aceste probleme un subiect tabu și îi este jenă să le discute cu medicul. Pe de altă parte, și medicul se poate simți inhibat și nu întreabă pacientul dacă are genul acesta de simptome. După anamneză, extrem de importante sunt examenul clinic, ecografia aparatului genital, chestionare care să cuantifice disfuncția erectilă (IIEF – international index of erectile function sau SHIM – sexual health inventory for men), evaluarea vascularizației, profilul endocrinologic, anamneza cuplului. Profesorul Calomfirescu a subliniat faptul că diabetul zaharat poate fi în spatele unor simptome urogenitale, adeseori neglijate de pacient, acesta ajungând tardiv la medic.

 

Consecințele acumulării produșilor avansați de glicare

 

     Societatea de Neuropatie Diabetică a elaborat un studiu – „Corelații între autoflorescența cutanată și măsurile de cuantificare ale neuropatiei diabetice senzitivo-motorie” –, pe care l-a prezentat prof. dr. Ioan Vereșiu. Din grupul de lucru al acestuia au făcut parte: dr. Alin Știrban, dr. Cosmina Bondor, dr. Bogdan Florea, Norina Alinta Gâvan și prof. dr. Ioan Vereșiu. Ipoteza studiului a pornit de la faptul că așa-numita „memorie” metabolică există și are consecințe puternice asupra complicațiilor cronice ale diabetului zaharat. Substratul acestei „moșteniri” metabolice poate fi legat de produșii avansați de glicare (AGE – advanced glycation endoproducts). Profesorul Vereșiu a reamintit procesul de formare a AGE (reacția Maillard), aceștia putându-se acumula în diferite organe sau țesuturi (chiar și în piele). Concentrația lor poate fi determinată prin măsurarea autoflorescenței cutanate (SAF – skin autoflorescence) prin intermediul aparatului AGE Reader. Studiul, al cărui scop a fost stabilirea corelațiilor între SAF și prezența neuropatiei diabetice, a fost unul multicentric (au fost incluse opt centre din România), în care au fost incluși 497 de pacienți cu diabet zaharat. Dintre aceștia, 6,6% aveau diabet zaharat tip I, 93,4% diabet zaharat tip II, peste jumătate (51%) fiind femei. Media de vârstă a fost de 60,5±9,1 ani cu o medie a hemoglobinei glicozilate de 7,28±1,02. SAF a fost măsurat la nivelul antebrațului.
     În cadrul studiului, neuropatia diabetică a fost evaluată prin TCNS (Toronto Clinical Neuropathy Score) care cuantifică simptomele existente și prezența diferitelor deficite. Pe lângă acesta a fost utilizat și NSS (Neuropathy Disability Score), care evaluează pe de-o parte simptomele și, pe de alta, deficitele. Rezultatele studiului au confirmat în mare parte ipoteza de la care s-a plecat. Se pare că SAF crește pe măsură ce neuropatia este mai severă. SAF a fost mai mare la cei cu un scor TCNS mai mare (peste 5), adică la 237 de pacienți. Corelații semnificative statistic s-au stabilit între SAF și durata neuropatiei diabetice, durata diabetului zaharat și valoarea hemoglobinei glicozilate (HbA1c). Prof. dr. Ioan Vereșiu a concluzionat: pacienții cu neuropatie diabetică prezentau o acumulare crescută a AGE (cuantificată prin SAF), creșterea cantității de AGE acumulate se însoțește cu progresia neuropatiei diabetice, iar măsurarea SAF este o metodă facilă, non-invazivă, ușor de utilizat pentru a identifica pacienții aflați la risc de a dezvolta neuropatie diabetică.
     În continuare, echipa științifică a dorit să afle dacă fumatul influențează SAF la pacienții cu neuropatie diabetică. Dr. Cosmina Bondor a prezentat rezultatele obținute din continuarea studiului pe această temă. Astfel, cum s-a demonstrat în prima parte a studiului, SAF a devenit o metodă non-invazivă de măsurare a AGE, ca un marker al impactului hiperglicemiei sau stresului oxidativ, scopul fiind evaluarea secundară a parametrilor care stabilesc relația dintre SAF și neuropatia diabetică. Partea a doua a studiului, derulată în anul 2006, tot multicentric, a analizat pacienți consecutivi cu vârste cuprinse între 30 și 75 de ani, cu diabet zaharat tip I sau II și index de masă corporală cuprins între 25 și 45 kg/m2. Criteriile de excludere au fost: HbA1c mai mare de 9,5%, fumător de peste 15 țigarete pe zi. Evaluarea neuropatiei senzorio-motorie a fost realizată prin intermediul scorurilor NSS și NDS (Neuropathy Disability Score). Iar pacienții care au fost diagnosticați cu neuropatie senzorio-motorie au fost cei cu scor NSS mai mare sau egal cu trei sau NDS mai mare sau egal cu trei.
     Rezultatele au arătat că din lotul inclus în studiu, într-o proporție de 12,9% erau fumători, 58,7% fumau mai puțin de zece țigarete pe zi, iar timpul mediu de fumat a fost de 22,92±11,05 ani. S-a observat că SAF era mai mare la cei care fumau și aveau și NDS peste trei. Pacienții cu neuropatie diabetică senzorio-motorie, fumători, aveau un scor mai scăzut la scala durerii (3,62±2,76) comparativ cu nefumătorii (4,14±2,69), p<0.001. Datele au fost analizate statistic prin testul Anova care a arătat că un scor NDS ≥3 și fumatul au fost puternic asociate cu SAF (acumularea de AGE).
     În urma acestui studiu, se remarcă faptul că fumatul și prezența neuropatiei diabetice senzorio-motorie se corelează cu un SAF crescut. Este nevoie ca investigațiile acestor corelații să continuie, să se efectueze alte studii cu loturi și mai mari de pacienți. O limită a studiului prezentat a fost aceea că nu a inclus marii fumători.

 

Neuropatia cardiacă autonomă și tensiunea arterială

 

     Despre riscul apariției neuropatiei cardiace autonome și corelația acestuia cu tensiunea arterială la pacienții diagnosticați cu diabetul zaharat tip II, a vorbit dr. Bogdan Florea (Cluj-Napoca), medic primar neurolog și membru fondator al Societății de Neuropatie Diabetică și al Asociației de Podiatrie. În acest studiu au fost incluși 33 de pacienți diagnosticați cu diabet zaharat tip II și au fost utilizate scorurile NSS și NDS. A fost măsurată tensiunea arterială sistolică și diastolică. Pacienții au fost investigați prin intermediul unui echipament medical – Sudoscan – pentru evaluarea răspunsului galvanic al epidermei. Această evaluare a putut fi folosită pentru a identifica riscul apariției neuropatiei cardiace. Categoriile de risc cardiac au fost: fără risc sau cu risc scăzut (≤25%), risc moderat (25–50%), risc crescut (>50%).
     Lotul studiat a cuprins bărbați (55%) și femei (45%) cu o medie a vârstei de 64,61±15,92 ani și o durată a prezenței diabetului de 12,85±9,25 ani. În urma evaluării, 3% dintre ei nu au prezentat niciun risc, 21% aveau un risc crescut, iar 76% prezentau un risc moderat.
     Scorul NDS a fost crescut la 14 pacienți, iar dintre aceștia nouă aveau neuropatie periferică cu severitate scăzută, patru aveau un grad moderat al neuropatiei și unul suferea de neuropatie severă. Riscul apariției neuropatiei cardiace a fost strâns legat de scorurile NDS, NSS. Tratamentul antihipertensiv a fost mai rar întâlnit în cazul pacienților cu un risc al neuropatiei cardiace de peste 50%, comparativ cu cei cu un risc mai mic de 50%. Riscul cardiac nu a fost corelat (semnificativ statistic) cu tensiunea arterială sistolică. Dr. Bogdan Florea a subliniat că evaluarea riscului neuropatiei cardiace prin intermediul Sudoscan este asociată cu tensiunea arterială diastolică, tratamentul antihipertensiv, scorurile NDS și NSS, dar nu cu tensiunea arterială sistolică.

 

Complicațiile neurologice în diabetul zaharat

 

     O prezentare interesantă a fost cea a dr. Tudor Lupescu (medic primar neurolog) care a vorbit despre neuropatiile focale din diabetul zaharat. Povara complicațiilor neurologice din diabetul zaharat este foarte mare. Polineuropatia distală senzorială simetrică este cea mai frecventă neuropatie întâlnită în cadrul acestei boli. A fost o prezentare teoretic, binevenită pentru toți medicii prezenți, implicați în îngrijirea pacientului cu diabet zaharat. Aceste modificări neurologice sunt de multe ori trecute cu vederea și rămân uneori nediagnosticate, fie că sunt urmarea diabetului sau au alte cauze. Clasificarea lor cuprinde polineuropatiile focale sau multifocale: mononeuropatii (afectează nervii cranieni III, IV, VI, VII, nervul median, nervul ulnar sau nervul fibular), radiculoplexoneuropatii (cervicale, toracale etc). Sau polineuropatiile generalizate: tipice sau atipice.
     Mecanismul mononeuropatiilor presupune afectarea nervilor ce prezintă un anumit grad de susceptibilitate (care prezintă alterări axonale sau anomalii microvasculare sau metabolice). Modificările trofice ale structurilor sau țesuturilor din jurul nervilor periferici pot fi un mecanism implicat în apariția sindromului de tunel carpian. În plus, orice neuropatie focală poate să apară în prezența unei polineuropatii simetrice.
     Dr. Tudor Lupescu a enumerat principalele forme de polineuropatii ce pot fi întâlnite în practica medicală curentă. Dintre acestea, sindromul de tunel carpian are o prevalență crescută la cei cu diabet zaharat (într-un studiu în care au fost incluși 1.284 de pacienți cu diabet zaharat tip II s-a arătat că intervențiile chirurgicale decompresive au fost de 4,2 ori mai frecvente la aceștia, comparativ cu populația generală, fără diabet zaharat).
    Diagnosticul acestor tulburări se realizează în urma examenului clinic, sau se pot efectua studii electrodiagnostice sau ecografia. În ceea ce privește managementul acestor pacienți dacă sunt asimptomatici, li se recomandă evaluarea periodică. Dacă simptomatologia este ușoară spre moderată, se va alege un tratament conservator (se va evita utilizarea excesivă a membrului afectat etc.). Decompresia chirurgicală este recomandată în ultimă instanță, când se epuizează toate metodele de tratament disponibile.
     O altă circumstanță frecventă la pacienții diabetici este neuropatia ulnară, la nivelul cotului.  Deseori poate fi vorba de forme severe, predominant cu afectare motorie și pierdere axonală. Apare la pacienții cu un diabet zaharat vechi. Debutul este insidios, putând fi prezentă inițial ca o parestezie la nivelul degetului patru și cinci. 25% dintre pacienți prezintă un debut brusc al acestei afecțiuni, cel mai adesea însemnând infarctul unui nerv. Tratamentul este conservator în formele ușoare și intervenția chirurgicală (frecvent cu rezultate proaste).
     Trebuie reținut faptul că aceste neuropatii focale sunt frecvente și este important să fie recunoscute de clinician. Dacă tratamentul este instituit precoce, sunt șanse extrem de mari ca recuperarea să fie totală. Dacă nu sunt recunoscute, acestea vor duce la apariția complicațiilor și a dizabilităților.
     Este important de adăugat că managementul acestor pacienți este dificil, inițial durerea nu răspunde la tratament, pacienții dau de cele mai multe ori vina pe medic, sunt nemulțumiți, schimbă medicii. În plus, diagnosticul lor nu este unul facil. De obicei, simptomatologia este pusă pe seama unei boli degenerative a coloanei vertebrale.

 

Exercițiul fizic în prevenția neuropatiei diabetice

 

     Un subiect controversat a fost cel al activității fizice în prevenția și managementul neuropatiei diabetice. Multe studii au arătat că o activitate fizică de intensitate ușoară spre moderată poate preveni apariția neuropatiei diabetice. Bineînțeles, trebuie alese tipurile de exerciții. Dr. Daniel Cosma a punctat câteva aspecte interesante cu privire la acest subiect.
     Activitatea fizică îmbunătățește controlul glicemic și acțiunea insulinei, profilul lipidic, tensiunea arterială, coagularea, compoziția corporală, starea psihică. Intervențiile în schimbarea stilului de viață au fost studiate la pacienții cu neuropatie pre-diabetică. În urma unui studiu efectuat în 2008, aceste intervenții au fost benefice: s-a îmbunătățit indicele de masă corporală, metabolismul glucidic, a scăzut colesterolul. Alte studii au arătat că exercițiile aerobice pot preveni sau modifica evoluția neuropatiei diabetice. Exercițiile fizice în neuropatia diabetică nu pot însă elimina în totalitate simptomele neuropatiei periferice, dar pot preveni scăderea forței musculare și a flexibilității. Dr. Daniel Cosma a menționat și exercițiile care sunt interzise la acești bolnavi. De exemplu, sunt total interzise: joggingul, exercițiile pe stepper, plimbările foarte lungi sau alergarea pe bandă. Sunt indicate înotul, mersul cu bicicleta, vâslitul.
     La pacienții cu polineuropatie severă sunt interzise exercițiile cu greutăți. Aceștia au sensibilitatea alterată, nu-și simt picioarele, prezintă deformări ale picioarelor sau picior Charcot sau au un ulcer la nivelul piciorului. Sunt complicații care limitează acest tip de mișcări.
     Efectuarea exercițiilor aduce numeroase riscuri la pacienții cu neuropatie autonomă: ischemie miocardică silențioasă, hipoglicemie, intoleranță la căldură, hipotensiune posturală, instabilitate cardiovasculară și cardiorespiratorie, gastropareză, diaree etc. Neuropatia autonomă cardiacă limitează activitatea fizică, dar exercițiile aerobice de intensitate scăzută sau moderată poate îmbunătăți funcția autonomă.
     În ceea ce privește intensitatea exercițiilor fizice, trebuie spus că frecvența cardiacă nu este un indicator corect al acesteia. Se recomandă înotul, mersul pe bicicletă, ridicarea de greutăți mici (din șezut). Durata exercițiilor ține de toleranța fiecărui pacient (intensitatea ar trebui crescută dacă durata este foarte mică). Frecvența exercițiilor este la fel de importantă. Chiar dacă este vorba de o activitate fizică de scurtă durată, dacă aceasta este efectuată zilnic pacientul poate beneficia de pe urma ei.
     Pacienții cu neuropatie cardiacă autonomă ar trebui să evite exercițiile cu o intensitate crescută. De asemenea ar trebui să evite expunerea la temperaturi extreme. Ciclismul sau exercițiile aerobice în apă pot fi mai sigure pentru cei cu hipotensiune ortostatică. Alți factori importanți ar fi: încălzirea înainte de a efectua exercițiile, stabilirea unui program pentru acestea.

 

Riscul de cădere nu trebuie neglijat

 

     Conf. dr. Bogdan Timar (Timișoara) a prezentat un studiu despre tulburările de echilibru și riscul de cădere la pacienții cu neuropatie diabetică. Neuropatia diabetică are un impact major asupra stării de sănătate a acestor pacienți, tulburările de echilibru fiind frecvent întâlnite la pacienții în vârstă, asociate posibil cu neuropatia diabetică. Ele pot deteriora suplimentar prognosticul pacienților. Căderile au drept consecințe scăderea mobilității, evitarea oricărui tip de activitate fizică, cresc mortalitatea și scad independența acestor pacienți. De asemenea, în urma lor pot apărea răni care se vindecă mai greu la pacienții cu diabet zaharat.
     Studiul prezentat de medicul timișorean a avut ca scop evaluarea unei posibile asocieri între prezența și severitatea neuropatiei diabetice și tulburările de echilibru și riscul de cădere în diabetul zaharat tip II. Au fost incluși 198 de pacienți diagnosticați cu diabet zaharat tip II, cazuri consecutive, în majoritate de sex masculin (80%), cu o medie de vârstă de 64 de ani. Neuropatia a fost evaluată prin MNSI (Michigan Neuropathy Screening Instrument). Berg balance scale (BBS), Timed up and go test (TUG) și Single leg stance time (SLST) au fost utilizate pentru evaluarea echilibrului. 28,8% dintre pacienți prezentau neuropatie, care a fost asociată cu o vârstă înaintată, un indice de masă corporală mai mare, o rată mai mare a retinopatiei și prezența unei depresii mai severe. Prezența neuropatiei diabetice a fost asociată cu o scădere semnificativă a scorului BBS. Într-un model de regresie multivariat, s-a observat că vârsta pacientului, severitatea neuropatiei diabetice și depresia sunt factori predictori pentru riscul de cădere la pacienții cu diabet zaharat tip II.

 

Diabetul zaharat și fragilitatea

 

     Diabetul zaharat și sarcopenia a fost subiectul abordat de dr. Anca Elena Crăciun. Pentru a detecta fragilitatea se folosește o scală specială (FRAIL – fatigue, resistance, aerobic, illness, loss of weight). Fragilitatea presupune existența unei slăbiciuni musculare, scăderea activității fizice, epuizare, scădere în greutate. În schimb sarcopenia (poate fi de asemenea prezentă la pacienții cu diabet zaharat tip II) presupune o masă musculară scăzută, slăbiciune musculară, performanță scăzută. Există mai multe grade ale bolii (pre-sarcopenia, sarcopenia, sarcopenie severă), aspecte care trebuie obligatoriu evaluate la acești pacienți. Prezența lor se leagă de riscul de fractură. Pacienții diagnosticați cu diabet zaharat tip II, dezechilibrat metabolic, cu tratament cu insulină sunt cei mai predispuși fracturilor. Există o pierdere de masă osoasă. AGE se acumulează la nivelul osului și determină alterări ale micro- și macroarhitecturii osoase. Activitatea fizică îi poate ajuta pe acești pacienți, alături de o dietă bogată în antioxidanți, acizi omega și un screening periodic al malnutriției.
     Mesajul transmis de majoritatea lectorilor este acela că pacientul cu diabet zaharat tip II necesită o abordare multidisciplinară. În ciuda recomandărilor, medicii prezenți au remarcat că, în România, colaborarea interdisciplinară se realizează uneori dificil. În lipsa fondurilor, a aparaturii pentru diagnostic și tratament, dar și absența acută de personal medical, specialiștii încearcă să ușureze viața bolnavilor cu diabet zaharat, care asociază multiple riscuri și complicații debilitante. Se fac eforturi pentru a ne putea alinia standardelor internaționale.

 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.