Neuropatia
diabetică afectează două treimi din românii diagnosticați cu diabet zaharat.
Este o cifră extrem de mare, având în vedere că prevalența acestuia este de
11,6%, conform studiului PREDATORR privind prevalența diabetului,
prediabetului, supraponderii, obezității, dislipidemiei, hiperuricemiei și
bolii cronice de rinichi, în România. În plus, în țara noastră au loc zilnic 62
de amputații în rândul celor cu diabet zaharat. Situația nu este mai roz nici
la nivel mondial, aproximativ un milion de pacienți cu diabet zaharat suferind
o amputație. Dintre acestea, o proporție de 80% sunt secundare apariției
infecțiilor sau ulcerațiilor piciorului. Neuropatia diabetică, boala arterială
periferică, deformarea piciorului, încălțămintea inadecvată predispun la
apariția ulcerațiilor, ceea ce impune acțiuni de educare a pacienților și o
abordare multidisciplinară a bolii. În acest context a avut loc, la București,
în perioada 19–21 octombrie, cel de-al cincilea Congres național de neuropatie
diabetică și picior diabetic – Neurodiab. Și de această dată au fost prezenți
lectori naționali și internaționali, implicați în mod direct în lupta cu
această boală cu multiple complicații debilitante.
Podiatria
și experiența din Michigan
Un
invitat constant al Societății de Neuropatie Diabetică, prof. dr. Rodica
Pop-Bușui (SUA) a fost prezentă cu două teme interesante: importanța podiatriei
în îngrijirea pacientului diagnosticat cu diabet zaharat și noile recomandări
ale Asociației americane de diabet (ADA) pentru neuropatia diabetică. Rodica
Pop-Bușui este profesor de medicină internă, endocrinologie și diabet,
codirector al Centrului de neuropatie diabetică de la Universitatea din
Michigan, SUA. Rodica Pop-Bușui a reamintit riscurile pacienților cu diabet
zaharat și cât de importantă este prevenția complicațiilor acestei boli.
Pacienții care prezintă o ulcerație la nivelul piciorului diabetic au un risc
al mortalității la cinci ani de 2,5 ori mai mare comparativ cu un pacient fără
această complicație. Mai mult de jumătate din ulcerele piciorului diabetic se
vor infecta, iar 20% din infecțiile moderate sau severe vor duce la amputație.
În plus, mortalitatea la cinci ani după amputație este de peste 70%. Dacă
amputația este inevitabilă, se preferă cea distală, aceasta fiind asociată cu o
mortalitate și morbiditate mai scăzute. Astfel, rolul podiatrului este
esențială în îngrijirea acestor pacienți.
Pentru
a demonstra acest lucru, invitata din SUA a prezentat o statistică din cadrul
centrului universitar în care lucrează. Înainte de instituirea podiatriei ca
specialitate în acest centru, rata amputațiilor non-traumatice majore ale
membrelor inferioare era de 0,004%, (între 2000 și 2005), iar după ce podiatrii
și-au început activitatea, proporția acestora a scăzut la 0,002% (între 2010 și
2015). În plus, cifrele care indicau numărul amputațiilor majore s-au redus
semnificativ. „Podiatrul trebuie să facă parte din echipa multidisciplinară
dedicată îngrijirii complicațiilor piciorului diabetic.”
Sănătatea
sexuală și diabetul zaharat
Conform
Organizației mondiale a sănătății (OMS), sănătatea sexuală este o „stare
fizică, emoțională, mentală și socială de bine în relație cu sexualitatea,
simpla absență a bolii, disfuncției sau intimității nu este suficientă”.
Sănătatea sexuală este o parte importantă a calității vieții și nu trebuie
neglijată. De aceea, este extrem de importantă evaluarea funcției sexuale la
pacienții cu diabet zaharat.
Din
spectrul vast al complicațiilor diabetului zaharat fac parte și cele de la
nivelul aparatului urogenital, fie că e vorba de disfuncții sexuale masculine
(disfuncție erectilă sau de ejaculare, pierderea sau scăderea libidoului) sau
feminine (reducerea dorinței, scăderea excitabilității, dispareunia) ori
probleme ce țin de frecvența micțiunilor etc. La acești pacienți, explică în
prezentarea sa prof. dr. Nicolae Calomfirescu, este extrem de importantă
anamneza, în cadrul căreia, istoricul disfuncțiilor sexuale este destul de
dificil de obținut, pacientul considerând aceste probleme un subiect tabu și îi
este jenă să le discute cu medicul. Pe de altă parte, și medicul se poate simți
inhibat și nu întreabă pacientul dacă are genul acesta de simptome. După
anamneză, extrem de importante sunt examenul clinic, ecografia aparatului
genital, chestionare care să cuantifice disfuncția erectilă (IIEF –
international index of erectile function sau SHIM – sexual health inventory for
men), evaluarea vascularizației, profilul endocrinologic, anamneza cuplului.
Profesorul Calomfirescu a subliniat faptul că diabetul zaharat poate fi în
spatele unor simptome urogenitale, adeseori neglijate de pacient, acesta
ajungând tardiv la medic.
Consecințele
acumulării produșilor avansați de glicare
Societatea
de Neuropatie Diabetică a elaborat un studiu – „Corelații între autoflorescența
cutanată și măsurile de cuantificare ale neuropatiei diabetice
senzitivo-motorie” –, pe care l-a prezentat prof. dr. Ioan Vereșiu. Din grupul
de lucru al acestuia au făcut parte: dr. Alin Știrban, dr. Cosmina Bondor, dr.
Bogdan Florea, Norina Alinta Gâvan și prof. dr. Ioan Vereșiu. Ipoteza studiului
a pornit de la faptul că așa-numita „memorie” metabolică există și are
consecințe puternice asupra complicațiilor cronice ale diabetului zaharat.
Substratul acestei „moșteniri” metabolice poate fi legat de produșii avansați
de glicare (AGE – advanced glycation endoproducts). Profesorul Vereșiu a
reamintit procesul de formare a AGE (reacția Maillard), aceștia putându-se
acumula în diferite organe sau țesuturi (chiar și în piele). Concentrația lor
poate fi determinată prin măsurarea autoflorescenței cutanate (SAF – skin
autoflorescence) prin intermediul aparatului AGE Reader. Studiul, al cărui scop
a fost stabilirea corelațiilor între SAF și prezența neuropatiei diabetice, a
fost unul multicentric (au fost incluse opt centre din România), în care au
fost incluși 497 de pacienți cu diabet zaharat. Dintre aceștia, 6,6% aveau
diabet zaharat tip I, 93,4% diabet zaharat tip II, peste jumătate (51%) fiind
femei. Media de vârstă a fost de 60,5±9,1 ani cu o medie a hemoglobinei
glicozilate de 7,28±1,02. SAF a fost măsurat la nivelul antebrațului.
În
cadrul studiului, neuropatia diabetică a fost evaluată prin TCNS (Toronto
Clinical Neuropathy Score) care cuantifică simptomele existente și prezența
diferitelor deficite. Pe lângă acesta a fost utilizat și NSS (Neuropathy
Disability Score), care evaluează pe de-o parte simptomele și, pe de alta,
deficitele. Rezultatele studiului au confirmat în mare parte ipoteza de la care
s-a plecat. Se pare că SAF crește pe măsură ce neuropatia este mai severă. SAF
a fost mai mare la cei cu un scor TCNS mai mare (peste 5), adică la 237 de
pacienți. Corelații semnificative statistic s-au stabilit între SAF și durata
neuropatiei diabetice, durata diabetului zaharat și valoarea hemoglobinei
glicozilate (HbA1c). Prof. dr. Ioan Vereșiu a concluzionat: pacienții cu
neuropatie diabetică prezentau o acumulare crescută a AGE (cuantificată prin
SAF), creșterea cantității de AGE acumulate se însoțește cu progresia
neuropatiei diabetice, iar măsurarea SAF este o metodă facilă, non-invazivă,
ușor de utilizat pentru a identifica pacienții aflați la risc de a dezvolta
neuropatie diabetică.
În
continuare, echipa științifică a dorit să afle dacă fumatul influențează SAF la
pacienții cu neuropatie diabetică. Dr. Cosmina Bondor a prezentat rezultatele
obținute din continuarea studiului pe această temă. Astfel, cum s-a demonstrat
în prima parte a studiului, SAF a devenit o metodă non-invazivă de măsurare a
AGE, ca un marker al impactului hiperglicemiei sau stresului oxidativ, scopul
fiind evaluarea secundară a parametrilor care stabilesc relația dintre SAF și
neuropatia diabetică. Partea a doua a studiului, derulată în anul 2006, tot
multicentric, a analizat pacienți consecutivi cu vârste cuprinse între 30 și 75
de ani, cu diabet zaharat tip I sau II și index de masă corporală cuprins între
25 și 45 kg/m2. Criteriile de excludere au fost: HbA1c mai mare de
9,5%, fumător de peste 15 țigarete pe zi. Evaluarea neuropatiei
senzorio-motorie a fost realizată prin intermediul scorurilor NSS și NDS
(Neuropathy Disability Score). Iar pacienții care au fost diagnosticați cu
neuropatie senzorio-motorie au fost cei cu scor NSS mai mare sau egal cu trei
sau NDS mai mare sau egal cu trei.
Rezultatele
au arătat că din lotul inclus în studiu, într-o proporție de 12,9% erau
fumători, 58,7% fumau mai puțin de zece țigarete pe zi, iar timpul mediu de
fumat a fost de 22,92±11,05 ani. S-a observat că SAF era mai mare la cei care
fumau și aveau și NDS peste trei. Pacienții cu neuropatie diabetică
senzorio-motorie, fumători, aveau un scor mai scăzut la scala durerii
(3,62±2,76) comparativ cu nefumătorii (4,14±2,69), p<0.001. Datele au fost
analizate statistic prin testul Anova care a arătat că un scor NDS ≥3 și
fumatul au fost puternic asociate cu SAF (acumularea de AGE).
În
urma acestui studiu, se remarcă faptul că fumatul și prezența neuropatiei
diabetice senzorio-motorie se corelează cu un SAF crescut. Este nevoie ca investigațiile
acestor corelații să continuie, să se efectueze alte studii cu loturi și mai
mari de pacienți. O limită a studiului prezentat a fost aceea că nu a inclus
marii fumători.
Neuropatia
cardiacă autonomă și tensiunea arterială
Despre
riscul apariției neuropatiei cardiace autonome și corelația acestuia cu
tensiunea arterială la pacienții diagnosticați cu diabetul zaharat tip II, a
vorbit dr. Bogdan Florea (Cluj-Napoca), medic primar neurolog și membru
fondator al Societății de Neuropatie Diabetică și al Asociației de Podiatrie.
În acest studiu au fost incluși 33 de pacienți diagnosticați cu diabet zaharat
tip II și au fost utilizate scorurile NSS și NDS. A fost măsurată tensiunea
arterială sistolică și diastolică. Pacienții au fost investigați prin intermediul
unui echipament medical – Sudoscan – pentru evaluarea răspunsului galvanic al
epidermei. Această evaluare a putut fi folosită pentru a identifica riscul
apariției neuropatiei cardiace. Categoriile de risc cardiac au fost: fără risc
sau cu risc scăzut (≤25%), risc moderat (25–50%), risc crescut (>50%).
Lotul
studiat a cuprins bărbați (55%) și femei (45%) cu o medie a vârstei de
64,61±15,92 ani și o durată a prezenței diabetului de 12,85±9,25 ani. În urma
evaluării, 3% dintre ei nu au prezentat niciun risc, 21% aveau un risc crescut,
iar 76% prezentau un risc moderat.
Scorul
NDS a fost crescut la 14 pacienți, iar dintre aceștia nouă aveau neuropatie
periferică cu severitate scăzută, patru aveau un grad moderat al neuropatiei și
unul suferea de neuropatie severă. Riscul apariției neuropatiei cardiace a fost
strâns legat de scorurile NDS, NSS. Tratamentul antihipertensiv a fost mai rar
întâlnit în cazul pacienților cu un risc al neuropatiei cardiace de peste 50%,
comparativ cu cei cu un risc mai mic de 50%. Riscul cardiac nu a fost corelat
(semnificativ statistic) cu tensiunea arterială sistolică. Dr. Bogdan Florea a
subliniat că evaluarea riscului neuropatiei cardiace prin intermediul Sudoscan
este asociată cu tensiunea arterială diastolică, tratamentul antihipertensiv,
scorurile NDS și NSS, dar nu cu tensiunea arterială sistolică.
Complicațiile
neurologice în diabetul zaharat
O
prezentare interesantă a fost cea a dr. Tudor Lupescu (medic primar neurolog)
care a vorbit despre neuropatiile focale din diabetul zaharat. Povara
complicațiilor neurologice din diabetul zaharat este foarte mare.
Polineuropatia distală senzorială simetrică este cea mai frecventă neuropatie
întâlnită în cadrul acestei boli. A fost o prezentare teoretic, binevenită
pentru toți medicii prezenți, implicați în îngrijirea pacientului cu diabet
zaharat. Aceste modificări neurologice sunt de multe ori trecute cu vederea și
rămân uneori nediagnosticate, fie că sunt urmarea diabetului sau au alte cauze.
Clasificarea lor cuprinde polineuropatiile focale sau multifocale:
mononeuropatii (afectează nervii cranieni III, IV, VI, VII, nervul median,
nervul ulnar sau nervul fibular), radiculoplexoneuropatii (cervicale, toracale
etc). Sau polineuropatiile generalizate: tipice sau atipice.
Mecanismul
mononeuropatiilor presupune afectarea nervilor ce prezintă un anumit grad de
susceptibilitate (care prezintă alterări axonale sau anomalii microvasculare
sau metabolice). Modificările trofice ale structurilor sau țesuturilor din
jurul nervilor periferici pot fi un mecanism implicat în apariția sindromului
de tunel carpian. În plus, orice neuropatie focală poate să apară în prezența
unei polineuropatii simetrice.
Dr.
Tudor Lupescu a enumerat principalele forme de polineuropatii ce pot fi
întâlnite în practica medicală curentă. Dintre acestea, sindromul de tunel
carpian are o prevalență crescută la cei cu diabet zaharat (într-un studiu în
care au fost incluși 1.284 de pacienți cu diabet zaharat tip II s-a arătat că
intervențiile chirurgicale decompresive au fost de 4,2 ori mai frecvente la
aceștia, comparativ cu populația generală, fără diabet zaharat).
Diagnosticul acestor tulburări se
realizează în urma examenului clinic, sau se pot efectua studii
electrodiagnostice sau ecografia. În ceea ce privește managementul acestor
pacienți dacă sunt asimptomatici, li se recomandă evaluarea periodică. Dacă
simptomatologia este ușoară spre moderată, se va alege un tratament conservator
(se va evita utilizarea excesivă a membrului afectat etc.). Decompresia chirurgicală
este recomandată în ultimă instanță, când se epuizează toate metodele de
tratament disponibile.
O
altă circumstanță frecventă la pacienții diabetici este neuropatia ulnară, la
nivelul cotului. Deseori poate fi vorba
de forme severe, predominant cu afectare motorie și pierdere axonală. Apare la
pacienții cu un diabet zaharat vechi. Debutul este insidios, putând fi prezentă
inițial ca o parestezie la nivelul degetului patru și cinci. 25% dintre
pacienți prezintă un debut brusc al acestei afecțiuni, cel mai adesea însemnând
infarctul unui nerv. Tratamentul este conservator în formele ușoare și
intervenția chirurgicală (frecvent cu rezultate proaste).
Trebuie
reținut faptul că aceste neuropatii focale sunt frecvente și este important să
fie recunoscute de clinician. Dacă tratamentul este instituit precoce, sunt
șanse extrem de mari ca recuperarea să fie totală. Dacă nu sunt recunoscute,
acestea vor duce la apariția complicațiilor și a dizabilităților.
Este
important de adăugat că managementul acestor pacienți este dificil, inițial
durerea nu răspunde la tratament, pacienții dau de cele mai multe ori vina pe
medic, sunt nemulțumiți, schimbă medicii. În plus, diagnosticul lor nu este
unul facil. De obicei, simptomatologia este pusă pe seama unei boli degenerative
a coloanei vertebrale.
Exercițiul
fizic în prevenția neuropatiei diabetice
Un
subiect controversat a fost cel al activității fizice în prevenția și
managementul neuropatiei diabetice. Multe studii au arătat că o activitate
fizică de intensitate ușoară spre moderată poate preveni apariția neuropatiei
diabetice. Bineînțeles, trebuie alese tipurile de exerciții. Dr. Daniel Cosma a
punctat câteva aspecte interesante cu privire la acest subiect.
Activitatea
fizică îmbunătățește controlul glicemic și acțiunea insulinei, profilul
lipidic, tensiunea arterială, coagularea, compoziția corporală, starea psihică.
Intervențiile în schimbarea stilului de viață au fost studiate la pacienții cu
neuropatie pre-diabetică. În urma unui studiu efectuat în 2008, aceste
intervenții au fost benefice: s-a îmbunătățit indicele de masă corporală,
metabolismul glucidic, a scăzut colesterolul. Alte studii au arătat că
exercițiile aerobice pot preveni sau modifica evoluția neuropatiei diabetice.
Exercițiile fizice în neuropatia diabetică nu pot însă elimina în totalitate
simptomele neuropatiei periferice, dar pot preveni scăderea forței musculare și
a flexibilității. Dr. Daniel Cosma a menționat și exercițiile care sunt
interzise la acești bolnavi. De exemplu, sunt total interzise: joggingul,
exercițiile pe stepper, plimbările foarte lungi sau alergarea pe bandă. Sunt
indicate înotul, mersul cu bicicleta, vâslitul.
La
pacienții cu polineuropatie severă sunt interzise exercițiile cu greutăți.
Aceștia au sensibilitatea alterată, nu-și simt picioarele, prezintă deformări
ale picioarelor sau picior Charcot sau au un ulcer la nivelul piciorului. Sunt
complicații care limitează acest tip de mișcări.
Efectuarea
exercițiilor aduce numeroase riscuri la pacienții cu neuropatie autonomă:
ischemie miocardică silențioasă, hipoglicemie, intoleranță la căldură,
hipotensiune posturală, instabilitate cardiovasculară și cardiorespiratorie,
gastropareză, diaree etc. Neuropatia autonomă cardiacă limitează activitatea
fizică, dar exercițiile aerobice de intensitate scăzută sau moderată poate
îmbunătăți funcția autonomă.
În
ceea ce privește intensitatea exercițiilor fizice, trebuie spus că frecvența
cardiacă nu este un indicator corect al acesteia. Se recomandă înotul, mersul
pe bicicletă, ridicarea de greutăți mici (din șezut). Durata exercițiilor ține
de toleranța fiecărui pacient (intensitatea ar trebui crescută dacă durata este
foarte mică). Frecvența exercițiilor este la fel de importantă. Chiar dacă este
vorba de o activitate fizică de scurtă durată, dacă aceasta este efectuată
zilnic pacientul poate beneficia de pe urma ei.
Pacienții
cu neuropatie cardiacă autonomă ar trebui să evite exercițiile cu o intensitate
crescută. De asemenea ar trebui să evite expunerea la temperaturi extreme.
Ciclismul sau exercițiile aerobice în apă pot fi mai sigure pentru cei cu
hipotensiune ortostatică. Alți factori importanți ar fi: încălzirea înainte de
a efectua exercițiile, stabilirea unui program pentru acestea.
Riscul
de cădere nu trebuie neglijat
Conf.
dr. Bogdan Timar (Timișoara) a prezentat un studiu despre tulburările de
echilibru și riscul de cădere la pacienții cu neuropatie diabetică. Neuropatia
diabetică are un impact major asupra stării de sănătate a acestor pacienți,
tulburările de echilibru fiind frecvent întâlnite la pacienții în vârstă,
asociate posibil cu neuropatia diabetică. Ele pot deteriora suplimentar
prognosticul pacienților. Căderile au drept consecințe scăderea mobilității,
evitarea oricărui tip de activitate fizică, cresc mortalitatea și scad
independența acestor pacienți. De asemenea, în urma lor pot apărea răni care se
vindecă mai greu la pacienții cu diabet zaharat.
Studiul
prezentat de medicul timișorean a avut ca scop evaluarea unei posibile asocieri
între prezența și severitatea neuropatiei diabetice și tulburările de echilibru
și riscul de cădere în diabetul zaharat tip II. Au fost incluși 198 de pacienți
diagnosticați cu diabet zaharat tip II, cazuri consecutive, în majoritate de
sex masculin (80%), cu o medie de vârstă de 64 de ani. Neuropatia a fost
evaluată prin MNSI (Michigan Neuropathy Screening Instrument). Berg balance
scale (BBS), Timed up and go test (TUG) și Single leg stance time (SLST) au
fost utilizate pentru evaluarea echilibrului. 28,8% dintre pacienți prezentau neuropatie,
care a fost asociată cu o vârstă înaintată, un indice de masă corporală mai
mare, o rată mai mare a retinopatiei și prezența unei depresii mai severe.
Prezența neuropatiei diabetice a fost asociată cu o scădere semnificativă a
scorului BBS. Într-un model de regresie multivariat, s-a observat că vârsta
pacientului, severitatea neuropatiei diabetice și depresia sunt factori
predictori pentru riscul de cădere la pacienții cu diabet zaharat tip II.
Diabetul
zaharat și fragilitatea
Diabetul
zaharat și sarcopenia a fost subiectul abordat de dr. Anca Elena Crăciun.
Pentru a detecta fragilitatea se folosește o scală specială (FRAIL – fatigue,
resistance, aerobic, illness, loss of weight). Fragilitatea presupune existența
unei slăbiciuni musculare, scăderea activității fizice, epuizare, scădere în
greutate. În schimb sarcopenia (poate fi de asemenea prezentă la pacienții cu
diabet zaharat tip II) presupune o masă musculară scăzută, slăbiciune
musculară, performanță scăzută. Există mai multe grade ale bolii
(pre-sarcopenia, sarcopenia, sarcopenie severă), aspecte care trebuie
obligatoriu evaluate la acești pacienți. Prezența lor se leagă de riscul de
fractură. Pacienții diagnosticați cu diabet zaharat tip II, dezechilibrat
metabolic, cu tratament cu insulină sunt cei mai predispuși fracturilor. Există
o pierdere de masă osoasă. AGE se acumulează la nivelul osului și determină
alterări ale micro- și macroarhitecturii osoase. Activitatea fizică îi poate
ajuta pe acești pacienți, alături de o dietă bogată în antioxidanți, acizi
omega și un screening periodic al malnutriției.
Mesajul
transmis de majoritatea lectorilor este acela că pacientul cu diabet zaharat
tip II necesită o abordare multidisciplinară. În ciuda recomandărilor, medicii
prezenți au remarcat că, în România, colaborarea interdisciplinară se
realizează uneori dificil. În lipsa fondurilor, a aparaturii pentru diagnostic
și tratament, dar și absența acută de personal medical, specialiștii încearcă
să ușureze viața bolnavilor cu diabet zaharat, care asociază multiple riscuri
și complicații debilitante. Se fac eforturi pentru a ne putea alinia
standardelor internaționale.