Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  Evenimente  »  Diverse

Complicaţiile diabetului sunt tratate în echipă

Viața Medicală
Dr. Bogdan FLOREA vineri, 19 decembrie 2014

Congresul naţional de neuropatie diabetică şi picior diabetic, cu participare internaţională – Neurodiab 2014 – s-a desfăşurat recent la Bucureşti, iar participanţii au avut ocazia să asiste la sesiuni de prezentare a celor mai noi tehnici de diagnostic al neuropatiei diabetice, demonstraţii practice în domeniul microscopiei confocale de cornee şi al sistemelor de analiză cardiovasculară şi neuropatie autonomă. Discuţiile s-au axat pe importanţa abordării multidisciplinare a neuropatiei diabetice şi a piciorului diabetic, din perspectiva medicului diabetolog, neurolog, cardiolog, oftalmolog, chirurg vascular, nefrolog şi endocrinolog. De asemenea, a fost dezbătută şi necesitatea existenţei şi implicării specialistului în podiatrie în echipa multidisciplinară care îngrijeşte piciorul diabetic. Ediţia din acest an a evenimentului a cuprins şi dezbateri referitoare la provocările actuale în prevenţia, diagnosticul şi tratamentul neuropatiei diabetice şi piciorului diabetic, precum şi implicaţiile diabetului zaharat şi ale complicaţiilor asociate în chirurgia ortopedică.

 
 

Obiectivele NeuroDiab

Norina Gâvan, secretar general NeuroDiabSocietatea de Neuropatie Diabetică şi-a propus în primul rând să crească gradul de conştientizare în ceea ce priveşte neuropatia diabetică. În al doilea rând, NeuroDiab doreşte să asigure furnizarea de asistenţă corespunzătoare, dar şi promovarea dezvoltării de terapii eficiente pentru pacienţii cu diabet. Obiectivele sale sunt complexe: creşterea conştientizării problematicii neuropatiei diabetice; educarea publicului şi a furnizorilor de servicii medicale; sprijinirea pacienţilor prin crearea şi dezvoltarea unei platforme pentru informare, educare şi schimb de experienţe; îndemnarea legislaţiei, a agenţiilor guvernamentale şi a furnizorilor de servicii medicale de a oferi acoperire adecvată, grijă şi tratament pacienţilor cu neuropatie diabetică; încurajarea găsirii de resurse, a cercetării pentru înţelegerea cauzelor neuropatiei diabetice şi dezvoltarea de terapii cât mai eficiente.
 

Componenta vegetativă

   Îi încurajez pe medicii tineri să studieze în detaliu şi să înţeleagă mecanismele fine prin care operează sistemul nervos vegetativ, pentru a putea trata pacienţii cu afectarea acestei componente a sistemului nervos. Avem implicarea componentei vegetative în toate sistemele, de aceea şi multe simptome nespecifice au această origine. Componenta vegetativă este Prof. dr. Roy Freeman, Universitatea Harvard (SUA)capabilă să mimeze foarte bine: gândiţi-vă doar la senzaţiile descrise de pacient – ameţeală, oboseală, slăbiciune – pot avea originea practic de oriunde. Medicul curant trebuie să aibă în minte sistemul nervos vegetativ, chiar dacă nu este o parte obişnuită din pregătirea din rezidenţiat. În ceea ce priveşte partea de cercetare, componenta vegetativă a sistemului nervos devine subiect în multe specialităţi ca nefrologia, cardiologia, gastroenterologia etc.
   În dorinţa de a prezice evoluţia afecţiunii, de a găsi un biomarker, se poate apela atât la investigaţii foarte sofisticate, high tech, costisitoare, cât şi la metode mai puţin solicitante financiar, low tech, de tip ECG sau monitorizarea variabilităţii frecvenţei cardiace: în ambele feluri se poate aborda cercetarea în patologia sistemului nervos vegetativ.
   Ideal ar fi ca fiecare centru mare de diabet să aibă şi un laborator de testare a funcţiilor sistemului nervos vegetativ. Aşa ceva e greu de realizat, chiar şi în zona Boston avem un singur laborator care deserveşte o arie mult mai largă. Pentru o ţară ca România însă, unul-două laboratoare de explorări ale sistemului nervos vegetativ ar fi suficiente pentru început. Un an de clinică şi apoi un an de cercetare reprezintă o durată ideală pentru un start bun în pregătirea unui medic care să îşi dedice eforturile în această direcţie.

Neuropatia autonomă e periculoasă

   Faţă de ultima mea vizită din luna mai a acestui an, pot spune cu bucurie că am găsit o schimbare în bine, ceea ce este o mândrie. Remarc dedicarea unor medici români preocupaţi de a îmbunătăţi nu doar cunoştinţele aplicate în practica medicală, prin înfiinţarea Societăţii deProf. dr. Rodica Pop-Buşui, Universitatea Michigan (SUA)Neuropatie Diabetică, ci şi dornici de a schimba în bine aspecte din viaţa pacientului cu DZ. Diabetul zaharat reprezintă o epidemie în întreaga lume, aşa cum s-a dovedit  în România şi prin studiul epidemiologic efectuat prin Societatea Română de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice. Nivelul calităţii vieţii acestor pacienţi este determinat de prezenţa complicaţiilor. O glicemie crescută peste o anumită valoare nu este neapărat simptomatică, dar faptul că generează aceste complicaţii schimbă viaţa bolnavului. Dintre toate complicaţiile, neuropatia diabetică este clar asociată cu cea mai proastă calitate a vieţii, având o multitudine de semne şi simptome cu impact direct în viaţa de zi cu zi a bolnavului şi în capacitatea lui de a se odihni noaptea. Lupta împotriva acestei complicaţii este extrem de dificilă, dar importantă şi mă bucur să văd interes şi în România pentru aceste aspecte.
   Neuropatia autonomă este o componentă foarte importantă a neuropatiei diabetice, cu consecinţe majore în prognosticul bolnavilor. Este cu atât mai periculoasă cu cât este complet asimptomatică în stadiile iniţiale ale bolii, dar duce la risc de deces, boală coronariană ischemică, disfuncţie cardiacă. De asemenea, exisă dovezi în ceea ce priveşte legătura dintre neuropatia diabetică şi boala cronică de rinichi. Evoluţia tehnologiei, cu posibilitatea monitorizării glicemiei la intervale foarte scurte, şi modelele matematice permit analiza tendinţelor modificărilor glicemiei care au dovedit posibilitatea prezenţei afectării cardiace.
   Cât sunt de importante sunt laboratoarele de testare a funcţiei autonome în monitorizarea evoluţiei pacienţilor cu diabet zaharat? Astfel de laboratoare există în SUA. Succesul lor depinde de gradul de educare a doctorilor şi tipul de intervenţie pe care îl au la îndemână. Când posibilităţile terapeutice sunt relativ limitate, există şi o oarecare rezervă în a testa, pentru că mulţi gândesc „e mai bine să nu ştiu“. Evident că, atunci când eşti într-un mediu academic, lucrurile sunt diferite.
   Mai ales în faţa unei decizii de tratament sau proceduri noi necesare pentru bolnav, trebuie să fim foarte atenţi la riscul afecţiunii autonome, spre exemplu la introducerea unor agenţi cu risc mai mare de hipoglicemie sau la un pacient înaintea unei intervenţii chirurgicale. Anestezia, de exemplu, poate crea aritmii, dar există posibilităţi de caracterizare a riscului cardiac şi măsuri de prevenţie. Ca medic, e important să înţelegi, să evaluezi şi să previi.
   Sfatul meu pentru tinerii medici: în general, în viaţă, cheia succesului e foarte multă muncă. Nu trebuie să ne descurajăm, e foarte greu să obţii un rezultat spectaculos, mai ales când e vorba de o terapie. Dacă perseverezi, succesul vine. De multe ori, paşii noştri sunt mai prudenţi din respect pentru pacienţi. Evident, trebuie să avem în minte siguranţa pacienţilor: mai întâi, trebuie să nu facem rău şi mai apoi să facem bine.

Mecanisme elucidate

 Prof. dr. Aaron Vinik, Universitatea Eastern Virginia (SUA)  În 1982, eram mulţumiţi că punem diagnosticul de neuropatie diabetică, astăzi urmărim prezentări despre mecanismele moleculare, fiziopatogenia şi tratamentul afectării sistemului nervos vegetativ. Un subiect important a fost creierul la pacienţii cu DZ, s-a discutat despre afectarea barierei hemato-encefalice şi despre nivelul scăzut al dopaminei; reglarea acestuia prin bromocriptină reduce incidenţa evenimentelor macrovasculare. Am vorbit despre neuropatia cu afectarea fibrelor groase, iar important de reţinut în practica medicală este că la persoanele cu vârsta peste 65 de ani cu diabet zaharat, riscul căderilor este de 17 ori mai mare decât la nondiabetici. Este enorm, dacă ne gândim la fracturile de col femural, traumatismele cranio-cerebrale şi la costurile asociate acestor căderi. Apoi, am prezentat dovezile despre abilitatea de a face reversibilă neuropatia cu afectarea componentei autonome dacă se intervine prompt.
 

Componenta autonomă în bolile cardiovasculare

   Cât de importantă este componenta autonomă în bolile cardiovasculare? Inervaţia autonomă intactă este necesară sănătăţii cardiovasculare, aşa devine evident că neuropatia autonomă are un rol foarte important. Este asociată cu Prof dr. Peter Kempler, Universitatea Semmelweiss, Budapesta (Ungaria)tahicardie, hipertensiune, hipotensiune ortostatică, funcţie ventriculară stângă anormală, prelungirea intervalului QT asociată cu extrasistole şi risc de moarte subită şi chiar cu riscul crescut de hipoglicemie severă; în plus, foarte important, neuropatia autonomă este asociată cu infarctul miocardic şi ischemia silenţioasă. Mai mult decât atât, pacienţii cu intoleranţă la glucoză au disfuncţie autonomă în aproape aceeaşi proporţie ca şi persoanele cu diabet. Mecanismul exact nu este perfect definit, dar caracteristică este afectarea fibrelor mici şi disfuncţia autonomă. Aceşti pacienţi au ritmicitatea circadiană diminuată, adică o uşoară hipertensiune arterială şi o aplatizare a reducerii tensiunii arteriale în timpul nopţii. Iar prognosticul poate fi nefavorabil – se ajunge ulterior la hipertrofie ventriculară stângă.
 

Cea mai costisitoare complicaţie

   Diabetul zaharat este categoric una din problemele medicale importante, care afectează peste 200 de milioane de persoane la nivel global, iar incidenţa sa creşte dramatic. În ambele forme de diabet, prevenirea complicaţiilor ca neuropatia, cardiopatia, nefropatia şi retinopatia rămân provocarea majoră. Cercetările viitoare ar trebui să Dr. Mitra Tavakoli, Universitatea Manchester (SUA)se concentreze pe mecanismele patogenice, tratament cât mai timpuriu, prevenţie.
   Neuropatia diabetică este cea mai comună şi mai costisitoare complicaţie a diabetului, ducând la simptomatologie dureroasă, ulceraţii la nivelul piciorului şi amputaţii în cazuri severe. Studiile pentru un diagnostic acurat, stabilirea progresiei şi cuantificarea recuperării în neuropatia diabetică au fost împiedicate de lipsa disponibilităţii unui marker surogat al distrugerii nervului, non-invaziv, reproductibil şi de încredere. Nu există o terapie aprobată de FDA pentru neuropatia diabetică. Grupul nostru din Manchester este pionier în utilizarea microscopiei confocale de cornee pentru diagnosticul neuropatiei diabetice. Datele preliminare publicate aduc un argument robust în favoarea acestei metode ca parametru surogat în neuropatia diabetică. Impactul clinic imediat al cercetării translaţionale este foarte încurajator, reprezintă un salt uriaş în ceea ce înseamnă capacitate de a diagnostica, de a monitoriza răspunsul terapeutic şi a stabili prognosticul la aceşti pacienţi.

Microscopie confocală corneană

Prof. dr. Dan Ziegler, Universitatea Düsseldorf (Germania)    Am realizat studii de microscopie confocală corneană la pacienţii cu diabet zaharat recent diagnosticat – aproximativ doi ani – şi am constatat o reducere cu 20% a fibrelor nervoase corneene, semnificativă faţă de grupul de control. Aşadar, metoda este capabilă să detecteze pierderea precoce a fibrelor nervoase din cornee la aceşti pacienţi. O altă descoperire a fost că numărul fibrelor nervoase din pielea membrului inferior s-au redus de asemenea, însă nu s-a putut determina o bună corelare între fibrele nervoase din piele şi cele din cornee. Acest fapt se poate datora populaţiei studiate, dar şi fiziopatologiei diferite a modificărilor corneei şi pielii, care se poate explica prin faptul că în cornee nu există vase sanguine, în timp ce la nivelul piciorului apare o microangiopatie, ceea ce face ca acestea să fie două entităţi foarte diferite.
 

Echipa are nevoie de podiatru

   În regiuni precum Europa de Est nu există însă un sistem structurat de educaţie în podiatrie, astfel că îngrijirea piciorului este acordată fie de asistente, fie, şi mai rău, de pedichiuriste, adică persoane fără pregătire medicală, care nu sunt conştiente de riscurile diabetului. Specialistul în podiatrie este un profesionist în sănătate instruit în îngrijirea piciorului, nu doar pentru persoanele cu diabet, ci şi pentru cele Dr. Vilma Urbancic, Universitatea Liubliana (Slovenia)cu alte boli care produc diformităţi ale piciorului, precum artrita reumatoidă.
   Pentru a rezolva această problemă şi a reduce prevalenţa amputaţiilor la pacienţii cu diabet, au fost iniţiate trei proiecte. Primul, numit „Step-by-Step“, a început în India şi Tanzania, cu susţinerea financiară a Federaţiei Internaţionale pentru Diabet (IDF); avea durata de doi ani, presupunând un curs de bază şi unul avansat, iar cei invitaţi să participe erau perechi de medici şi asistente. Mai apoi a apărut ideea unor cursuri de instruire de instructori, practic al doilea proiect în care câte o echipă din fiecare ţară-candidată era invitată să i se explice informaţiile din cursul „Step-by-Step“ şi felul în care să le predea mai departe, o altă parte a acestui curs fiind cea de implementare. Acest curs a fost organizat prima dată în Brazilia, în decembrie 2012, pentru întreaga zonă sud-americană, iar apoi, în 2013, în Trinidad-Tobago. Acum ne concentrăm pe Europa: în februarie 2015, se va desfăşura un curs de instruire pentru formatori la Bled, în Slovenia, cu participanţi din toate ţările est-europene, care apoi să organizeze cursurile „Step-by-Step“ în această regiune. Al treilea proiect este „Diabetic foot care assistant“, un curs de instruire pentru asistente sau alte persoane interesate în îngrijirea piciorului. Acest program a fost lansat oficial în 2008, iar până acum a fost implementat în Cehia şi Slovenia. Ca şi conţinut, nu există diferenţă între „Step-by-Step“ şi „Diabetic foot care assistant“, însă primul are şi componenta de implementare şi organizare a reţelei: dacă îl faci pe acesta, trebuie să şi negociezi cu autorităţile de sănătate, cu politicienii, iar unul din principalele obiective este obţinerea finanţării pentru astfel de activităţi.

Centrele de îngrijire a piciorului diabetic

 Dr. Helga Zeller-Stefan, Ambulatoriul de specialitate din Essen (Germania)  Este obligatoriu ca aceste centre să aibă anumite standarde. Cu zece ani în urmă, grupul de lucru pentru piciorul diabetic din Germania a hdezvoltat o procedură certificată, ca şi condiţii pentru centrele de îngrijire a piciorului diabetic. Cerinţele au impus existenţa atât a unui personal calificat multidisciplinar, cât şi a unor facilităţi obligatorii. 269 de centre au fost astfel autorizate până în 2012. Aspectul cooperării între diabetolog şi alte specialităţi (chirurg vascular, radiolog, ortoped etc.), ca şi colaborarea cu un podiatru, care este indispensabil într-o astfel de clinică, este vital. Titlul în nomenclatorul de profesii apărut ca „podiatru“ a fost protejat în Germania sub „Actul podiatriei“ din 2002, iar tratamentul podiatric este decontat de serviciile naţionale de sănătate. Se consideră că podiatrii ar trebui implicaţi şi în partea de prevenire a bolii, nu doar în tratamentul piciorului diabetic, ceea ce ar aduce beneficii considerabile.
 

13.000 de podiatri

  Echipa multidisciplinară cuprinde: diabetologii, chirurgii ortopezi, chirurgii vasculari, asistentele, medicii generalişti, dar şi podiatrii; aceştia au propriile aptitudini legate de debridarea rănilor, de reducerea presiunilor, iar uneori sunt primul punct de contact pentru Dr. Edward Jude, Universitatea Manchester (Anglia)pacienţi. Alţi specialişti se ocupă şi de multe alte probleme, însă podiatrii se ocupă doar de pacienţii cu probleme ale picioarelor, deci sunt uşor accesibili şi au toată expertiza necesară pentru a îngriji un pacient cu ulcer al piciorului.
  Cred că în România este nevoie de o specialitate precum podiatria, cu personal specializat, care să se ocupe zi de zi numai de acest aspect şi să capete expertiză în piciorul diabetic. Astfel de specialişti vor avea mai mult timp să educe pacienţii, să le explice ce trebuie şi ce nu trebuie să facă pentru a preveni apariţia ulcerelor.
   În Marea Britanie avem peste 13.000 de podiatri specialişti. Ei sunt implicaţi în screening, în identificarea pacienţilor cu risc de dezvoltare a ulcerelor piciorului, iar dacă acestea apar, ei debridează rana, o pansează, identifică infecţia rănii, reduc presiunea la nivelul respectiv, realizând de pildă mulaje cu contact total, după care urmăresc pacienţii în clinică. Unii podiatri se ocupă şi de biomecanică – evaluează presiunile asupra piciorului, după care pun la dispoziţie branţuri sau orteze pentru a reduce aceste presiuni.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.