Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  Evenimente  »  Diverse

Complexitatea judecății în chirurgia cardiovasculară

Viața Medicală
Stud. Emma Ilinca SBÂRNEA luni, 28 noiembrie 2016
    Al doisprezecelea Congres național al Societății Române de Chirurgie Cardiovasculară s-a derulat, recent, la Poiana Brașov, fiind organizat în colaborare cu Societatea de Cardiologie și Societatea de Flebectomie. Evenimentul a reușit să adune nume mari pe plan național sau internațional ale chirurgiei cardiovasculare, cardiologiei și terapiei intensive, având ca scop crearea unei rețele interdisciplinare, facilitarea schimbului de opinii, idei și experiență în managementul bolnavilor cardiovasculari. „Organizarea acestui eveniment științific subliniază două idei pe care vreau să le promovez: colaborarea interdisciplinară, respectiv posibilitatea de a ne aduna cât mai mulți dintre cei care am provenit la un moment dat dintr-un trunchi comun, al unei specialități care s-a diversificat la un moment dat, dar păstrând astăzi acest mesaj de unitate“, este mesajul de bun venit al prof. dr. Vlad Anton Iliescu, președintele evenimentului și Societății Române de Chirurgie Cardiovasculară.
    Evenimentul a impresionat prin oferta științifică: 18 sesiuni de comunicări științifice, 31 de e-postere, 86 de lucrări, reunind mai bine de 400 de experți din peste 20 de centre naționale și internaționale. Sesiunile dedicate chirurgiei cardiace au atins subiecte de actualitate, precum provocările și complicațiile în această specialitate, terapiile non-farmacologice în insuficiența cardiacă, insuficiența cardiacă avansată, patologia coronariană, precum și noi metode de prevenire și management al complicațiilor infecțioase în chirurgia cardiacă. În cadrul întrunirilor dedicate specialiștilor din domeniul chirurgiei vasculare au fost abordate teme precum TEP, recidiva în boala ve­noasă cronică, aspecte tehnice în procedurile endovenoase, chirurgia venoasă profundă în recidivă, precum și patologia arterială periferică. Evenimentul a fost însoțit de o binevenită prezentare de carte, volumul „Varicose vein management: when recurrences become an issue“, al doctorului Michel Perrin, chirurg vascular în Lyon, Franța.

 

Anevrismectomia de ventricul stâng și înlocuirea de valvă mitrală

 

    Conf. dr. Horațiu Moldovan (București) a abordat chirurgia complicațiilor miocardice ale infarctului, capitol de chirurgie cardiacă clasică, încă văzut ca o provocare și un subiect mult controversat pentru majoritatea echipelor și serviciilor care îl abordează. Anevrismul de ventricul stâng este un defect transmural bine delimitat, localizat în cele mai multe cazuri antero-lateral și mai rar cu localizare posterioară. Indicațiile chirurgicale sunt recomandate în concordanță cu specificațiile ghidurilor actuale, sau mai bine spus completând limitele acestora când vine vorba de pacienți cu caracteristici particulare: insuficiență cardiacă rezistentă farmacologic, tulburări de ritm, foarte rar post-episoade tromboembolice atipice, regurgitare mitrală severă care produce hipertensiune pulmonară, precum și prezența lichidului pericardic în cantitate considerabilă. Explorările standard rămân ecografia transtoracică și cea esofagiană, care, însoțite de CT, dar și de avansările în domeniul ecocardiografic, permit ulterioara reconstrucție tridimensională, ce pune diagnosticul morfologic necesar chirurgului.
   Dintre cazurile prezentate, merită să ne concentrăm atenția asupra aceluia al unui pacient diabetic cu un anevrism gigantic de perete posterior, parțial trombozat, de dimensiuni uluitoare, mai mare decât cordul – „de dimensiunea unui cap de copil“, spunea conf. dr. Horațiu Moldovan. Pacientul prezenta un infarct acut de miocard produs prin ocluzie a arterei descendente anterioare. Acesta au avut un impact major asupra hemodinamicii ventriculului stâng, pendulând spre o insuficiență mitrală ischemică. În mod particular a fost evidențiat un tromb sub cuspa mitrală posterioară. S-a practicat o înlocuire de valvă mitrală cu o proteză mecanică inserată în poziție mitrală prin abord transventricular stâng precedat de ventriculotomie. După încheierea procedurii și suturarea ventriculului stâng, s-a realizat o revascularizare a miocardului apelându-se la artera mamară internă stângă. Pacientul a avut parte de o evoluție foarte bună după o monitorizare îndelungată.
    Al doilea caz expus a fost al unui pacient cu infarct miocardic postero-inferior la care s-a practicat angioplastie primară cu artera circumflexă, dezvoltând un anevrism postero-lateral de ventricul stâng. Intraoperator s-a excizat anevrismul, s-a înlocuit valva mitrală cu o proteză biologică, tot prin abord transventricular, aceeași tehnică și aceeași reconstrucție de ventricul stâng din Dacron și pericard. Evoluția a fost lent favorabilă.
    Nu mai puțin interesant a fost cazul unui pacient cu STEMI în antecedente, cu anevrism de ventricul stâng, regurgitare mitrală severă gradul IV prin mecanism ischemic și sindrom Dressler. Intraoperator s-a practicat o revascularizare miocardică chirurgicală cu bypass safen pe artera marginală respectivă, s-a înlocuit valva mitrală cu proteză mecanică clasică de această dată, și s-a efectuat o reconstrucție de ventricul stâng folosind același model compozit. De subliniat aici este că, deși funcția ventriculului din punct de vedere ecografic părea una încurajatoare, evoluția a fost greoaie, cu o depresie miocardică importantă.
    Mesajul de luat acasă a fost că, în cazul complicațiilor mecanice postinfarct de tipul anevrismului stâng, asociat cu o insuficiență mitrală, există indicație absolută de intervenție chirurgicală. Amânarea acestei operații predispune la un prognostic rezervat prin afectare miocardică și prin afectarea circulației pulmonare. Prognosticul imediat este determinat așadar de mărimea ventriculului stâng restant, și nu de mărimea anevrismului, motiv pentru care lectorul a încurajat abordarea anevrismelor cu dimensiuni mari cu aceeași speranță la reușită.
   Subiectul a fost de un real succes, încurajând la multe discuții, punând problema celei mai bune variante pentru abordarea acestei patologii, care să diminueze pe cât se poate riscurile majore ale intervenției, unul dintre ele fiind chiar ruptura de cord. Discuțiile au debutat cu întrebări adresate de dr. Bogdan Rădulescu (București), legate de pregătirea preoperatorie, viabilitatea miocardului în afara anevrismului, volumul ventriculului stâng restant și păstrarea aparatului subvalvular după înlocuirea valvulară mitrală. Astfel, am aflat că evaluarea miocardului prin RMN este întotdeauna utilă, însă în general întârzie rezolvarea unui asemenea caz. Funcția miocardului ventricular este bine apreciată și ecografic, dacă funcția sistolică este destul de evidentă. Volumul ventricular restant este „dictat“ de funcția ventriculului stâng. Aprecierea după alte criterii e destul de relativă, pentru că măsurătorile ecografice se fac cu cordul în sarcină, cu cordul în clinic, iar în cazul acestei intervenții cordul este flasc, oprit. Corespondența între cordul plin în funcție și cel flasc este dificilă, dar mai degrabă mai mic decât mai mare este concluzia la care se tinde. Cât despre păstrarea aparatului subvalvular, în aceste cazuri de anevrisme epigastrice inferioare, este aproape imposibilă, în cele trei cazuri prezentate acesta fiind tracționat complet, un compromis necesar.

 

Abordul minim invaziv în endocardita acută bacteriană a valvei mitrale

 

   Dr. Stanislav Rurac (București) a prezentat un caz cu o complicație întâlnită la 30% din cazurile de endocardită bacteriană: deteriorarea neurologică. Tratamentul chirurgical nu trebuie întârziat dacă afectarea neurologică nu este severă, în cazul unei infecții cardiace controlate, a abceselor sau când există un risc embolic. Pacientul în cauză a fost internat pentru un deficit motor de hemicorp stâng brusc instalat, cu un RMN cerebral ce arăta multiple zone de ischemie supraacută și acută în diferite zone cerebrale și ecografic cu o valvă mitrală ușor fibrozată, calcificare importantă protruzivă de inel mitral posterior, fără formațiuni sugestive de vegetații. La două zile de la internare, starea generală a pacientului s-a deteriorat și s-au descoperit hemoculturi pozitive cu stafilococ auriu. După aceasta, a fost transferat pe secția de terapie intensivă cu un status neurologic deteriorat progresiv și tetraplegie, iar ulterior s-au descoperit vegetații gigante, mobile la nivelul ambelor cuspe ale valvei mitrale. S-a stabilit indicația de tratament chirurgical de urgență cu abord minim invaziv, deși pacientul, din punct de vedere neurologic, era într-o stare destul de gravă. S-a folosit abordul de minitoracotomie dreaptă, bypass cardiopulmonar. Intraoperator s-a constatat o vegetație de aproximativ 20/10 mm atașată de ambele cuspe ale valvei mitrale, inelul posterior calcificat și un abces la nivelul aparatului subvalvular, atât pe cordaje, cât și pe mușchiul papilar. S-a practicat o excizie a valvei mitrale, a cordajelor tendinoase și protezarea valvei cu o proteză biologică. Evoluția a fost lent favorabilă cu monitorizare neurologică.
   Dr. Stanislav Rurac a susținut abordarea minim invazivă în cazurile cu afectare neurologică importantă. Abordul prin toracotomie minimă video-asistată poate fi o soluție cu rezultate bune pe termen scurt și lung. Datorită acestui fapt, este promotorul acestei metode de abordare a valvei tricuspide și a celei aortice, fapt subliniat de către conf. dr. Horațiu Moldovan. Acesta a ținut să pună accentul pe aspectul legat de evoluția pacientului care prezintă leziuni neurologice evidente cu sindrom neurologic instalat, fiind foarte greu de monitorizat în condițiile unei incizii foarte mari. Toracotomia minimă permite astfel o evoluție mult mai bună și mai rapidă, cu un sindrom inflamator perioperator mai mic, un lucru foarte important în endocardită.

 

Heparina a împlinit 100 de ani

 

    Există foarte puține molecule care au trecut proba timpului, așa cum sunt aspirina, heparina, papaverina. „Viața medicamentului este una destul de scurtă, însă există și câteva miracole, unul dintre ele este cel legat de heparină“, afirma profesorul farm. Dumitru Lupuliasa în prezentarea sa, intitulată „100 de ani de la descoperirea heparinei“. Însă abia după 40 de ani de la descoperirea moleculei s-au evidențiat primele dovezi în legătură cu eficiența terapeutică în tromboza venoasă și arterială. În timp, a apărut și heparina calcică, iar din toate heparinele nefracționate există trei săruri importante: cea de sodiu, cea de calciu și cea de litiu, mai puțin utilizată și mai puțin cunoscută. Heparina este un medicament biologic, existând în momentul de față două tipuri de heparine, cea nefracționată cu cele trei tipuri de săruri și opt tipuri de heparine fracționate cu particularitățile acestora. Mecanismul de acțiune se realizează inhibând coagularea printr-o accelerare de o mie de ori mai mare a formării de antitrombină III.
    Efectele anticoagulante complementare ale heparinei constau în inhibiția funcției agregant-trombocitare, inhibarea factorilor V și VIII, stimularea secreției endoteliale, reducerea activității cofactorului VIIa, iar ca efecte metabolice s-au constatat stimularea eliberării lipoproteinlipazei din țesuturi, hidrolizarea trigliceridelor plasmatice, creșterea nivelului plasmatic al acizilor grași liberi. Printre indicații se numără profilaxia tulburărilor trombotice asociate chirurgiei generale sau ortopedice, tratamentul tulburărilor tromboembolice și prevenția coagulării în timpul hemodializei. Principala funcție a heparinei, pe lângă cea anticoagulantă, este apărarea antibacteriană și față de structuri străine organismului. Este prezentă și la mecanisme nevertebrate, deci cele care nu au sistem de coagulare al sângelui, are cea mai mare încărcare cu sarcină negativă dintre toate moleculele biologice cunoscute și este pe lista medicamentelor esențiale. Care este viitorul heparinelor? Cu siguranță, cercetările de dezvoltare vor merge mai departe, având în vedere posibilitatea de modelare structurală pe care structura de bază a heparinei nefracționate o oferă. Comparând biodisponibilitatea heparinei nefracționate de aproximativ 30% și a celei fracționate, care este de trei ori mai mare, respectiv 90%, dintr-o dată există un avantaj. Pe de altă parte, există avantajul că heparinele nefracționate nu necesită în mod obiectiv o dozare sau monitorizare foarte precisă comparativ cu heparinele fracționate. „Cu siguranță că heparinele cu greutate moleculară mică vor avea în continuare foarte multe lucruri de spus“, e de părere Dumitru Lupuliasa.

 

NOAC și tromboza venoasă profundă

 

    O prezență tânără și entuziastă la sesiunea pe tema patologiei venoase profunde a fost dr. Andreea-Olivia Ciobanu (București), care a vorbit despre noile anticoagulante orale. Boala tromboembolică reprezintă deja a treia cauză, ca frecvență, de boală cardiovasculară, după boala cardiacă ischemică și AVC, afectând aproape un milion de bolnavi anual în SUA și peste 750.000 de pacienți în Europa, unde determină o rată de deces mai mare decât numărul de decese cauzate de cancerele de sân, cancerele de prostată, accidentele rutiere și decesele determinate de HIV, la un loc. Povara din punct de vedere clinic și financiar se justifică prin complicațiile și evoluția posibil severă a trombozei venoase profunde și emboliei pulmonare. Până la 10% din pacienți repetă episodul tromboembolic în mai puțin de un an de la primul episod de tromboză venoasă, iar aproape o treime din pacienți fac sindrom posttrombotic în primii cinci ani de la episodul inițial de tromboză venoasă profundă, cu consecințe care pot fi devastatoare pentru viața pacientului, care necesită tratament medicamentos și îngrijiri medicale continue. Unii pacienți dezvoltă, ca urmare a episoadelor recurente de tromboză venoasă profundă și embolie pulmonară recurentă, hipertensiune pulmonară cronică. Cea mai gravă complicație este embolia pulmonară fatală.
    Până acum 60 de ani a existat o singură clasă de medicamente anticoagulante orale disponibilă, așa că a fost intens utilizată. Experiența este largă și s-au putut identifica nenumărate limitări, în ciuda eficienței, care fac acest tratament oral destul de dificil de administrat pentru anumite categorii de pacienți. Este vorba de timpul mare de înjumătățire, necesitatea monitorizării factorilor de coagulare și a dozării personalizate a tratamentului (fiecare pacient primește schema lui), precum și de o fereastră terapeutică îngustă. Nu este de neglijat, de asemenea, nici interacțiunea cu diverse alte medicamente sau cu alimentația care impune diverse precauții.
    Prin urmare, experiența cu anticoagulantele antivitamina K a dus la căutarea altor soluții, a altor ținte pe care să acționeze o nouă clasă de medicamente. Astfel, a apărut o nouă clasă de anticoagulante orale care acționează pe factorul Xa și factorul II din cascada coagulării. Există la ora actuală patru medicamente care și-au dovedit eficiența și siguranța în studii mari și care sunt în acest moment recomandate ca alternativă la tratamentul anticoagulant cu antivitamina K: inhibitorii de factor Xa, xapanii, respectiv a doua clasă de medicamente, pe factor II, dabigatranul. Scopul este de prevenire a trombozei venoase profunde, de prevenire a emboliei pulmonare, a recurențelor episoadelor de trombembolism și a prevenției apariției sindromului posttrombotic, și nu în ultimul rând, al decesului.
    S-au identificat și factorii de risc implicați în recurența episoadelor tromboembolice, recurență care poate să fie precoce, atunci când apare înainte să se termine tratamentul cu anticoagulantele orale sau tardivă, dacă apare după ce se termină tratamentul anticoagulant. Acești factori de risc sunt: prezența sindromului antifosfolipidic, cel puțin un episod de tromboză venoasă sau de trombembolism pulmonar în istoricul medical, tromboză reziduală, trombofilia ereditară. Experiența ultimilor ani a dus la descoperirea unor antidoturi cu efecte reversibile asupra dabigatranului, dar și a faptului că destul de rar este nevoie de administrarea unuia de urgență. Se poate astfel folosi în intervenții din chirurgia cardiacă de vascularizare de urgență, transplant, în neurochirurgie.

 

Medicina defensivă în chirurgia cardiovasculară

 

    Prof. dr. Grigore Tinică (de la Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. dr. George I. M. Georgescu“ din Iași) a pus pe tapet problematica medicinii defensive în chirurgia cardiovasculară. Conceptul există încă din anul 1800, de când a apărut și noțiunea de malpraxis, dar a avut un impact redus asupra practicii medicale până prin anii ʼ60 ai secolului trecut. În timp, însă, lucrurile s-au schimbat. Medicina defensivă se referă la deciziile clinice luate dintr-o dorință de autoprotejare, cuprinde situațiile când tratamentul medicilor implică mai multe teste, indicații, proceduri, decât ar fi fost necesare, respectiv evitarea tratamentului la pacienții considerați cu risc crescut. A crescut complexul medical ce îmbină etica medicală cu o etică a economiei de piață, independența profesională, precum și implementarea unor noi metode de diagnostic și tratament. Printre reacțiile medicilor la această situație se numără abandonul parțial sau total al sistemului sau schimbarea specialității. Un alt fenomen este dat de creșterea asigurării răspunderii profesionale pentru malpraxis de către medic, nu de către spital. Conform datelor disponibile în Statele Unite, 80% din cadrele medicale practică medicina defensivă, ceea ce duce la costuri suplimentare de peste 46 de miliarde de dolari anual.
    În România, malpraxisul face obiectul unor procese penale și civile. Răspunderea medicului în România încă nu este foarte bine delimitată, iar în paralel există destule influențe politice care determină scurgeri financiare în sistem, explică profesorul, care a făcut și diferite conexiuni între medicina defensivă și exodul medicilor. De asemenea, mediatizarea incisivă a problemelor din sistemul medical înrăutățește situația medicinii defensive. Punând accentul pe colaborarea interdisciplinară, discuția stârnită de profesorul Grigore Tinică a ajuns și la posibilitatea asocierii unor reprezentanți legali în cadrul echipelor inimii („heart team“).

 

 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC